B ö l üm Temel El Cerrahisi İlkeleri p DERMAN a t i K ...I. Anatomi II. Karpal İnstabiliteler III. Extensor Tendon Yaralanmaları IV. Flexor Tendon Yaralanmaları V. Aşırı Kullanım

818 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Hüseyin Bilgehan Çevik

Temel El Cerrahisi İlkeleri

I. AnatomiII. Karpal İnstabilitelerIII. Extensor Tendon YaralanmalarıIV. Flexor Tendon YaralanmalarıV. Aşırı Kullanım SendromlarıVI. Distal Radyoulnar Eklem, Triangular Fibrokıkırdak Kompleks (TFCC) ve El Bilek ArtroskopisiVII. Tırnak ve Parmak Ucu YaralanmalarıVIII. Akut Kompartman SendromuIX. Kompresyon NöropatileriX. OsteonekrozlarXI. Dupuytren KontraktürüXII. El Cerrahisinde Atelleme Teknikleri

I. AnatomiA. Extensor Anatomi1. Elin 6 tane extensor(dorsal) kompartmanı vardır. (Şekil 1) (Tablo 1)2. Extensor retinaculum: El bileğinde extensor tendonların bowstringini engeller. • El bileği dorsal kompartmanlarını sarar.• 1. dorsal kompartmanda APL ve EPB tendonları bulunur. EPB, APL’ye göre daha ul-nar taraftadır.• 2. dorsal kompartmanda ECRB ve radialinde ECRL tendonları bulunur. El bileği se-viyesinde EPL tendonu ECRB tendonuna göre daha ulnar taraftadır.• EPL ve EPB arasında cilt üzerinde görülebilen alana enfiye çukuru (snuff box) adı ve-rilir. Yani 1. ve 3. dorsal el bilek kompartmanları arasında bulunur.

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3507 Received: 12.04.2015 Accepted: 05.05.2015 Published Online: 11.05.2015Corresponding Author: Hüseyin Bilgehan Çevik, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araş-tırma Hastanesi, Cevizli, Kartal, İstanbul, Türkiye.

Derman Tıbbi Yayıncılık 819

Temel El Cerrahisi İlkeleriTemel El Cerrahisi İlkeleri


• PİN 4. dorsal kompartmanın tabanından seyreder.

Şekil 1. El bileği dorsal extensor kompartmanlar

3. Juncturae tendinum: Elde ekstansör tendonlar arasındaki bağlantıları sağlar. Prok-simal tendon yaralanmalarını maskeleyebilir.4. Sagittal bantlar: MKF eklem ekstansiyonuna yardım eder, ekstansör mekanizmayı santralize eder ve volar plate’e bağlar.5. Santral slip: Midfalanks basisine yapışır, PİF ekstansiyonuna yardım eder.6. İnterosseöz ve lumbrikal kaslar extensor mekanizmaya yardım ederler.7. Lateral bantlar: Terminal ekstansör tendonu oluşturup distal falanks basisine ya-pışırlar.8. Transverse retinacular ligament: Lateral bantların dorsal subluksasyonuna engel olur.9. Triangular ligament: Lateral bantların volar subluksasyonuna engel olur.10. Oblik retinacular ligament (Landsmeer): PİF ve DİF’in beraber ekstansiyonuna yardım eder.Grayson/Cleland ligamentleri: Nörovasküler bundleler etrafındaki volar ve dorsal li-gamentler.

B. Flexor Anatomi1. FDP: DİF eklem fleksiyonu yapar. MKF ve PİF fleksiyonuna yardım eder. 2. FDP ha-riç, hepsinin önkolda tek bir kas karnı vardır.

Tablo 1. Dorsal el bilek kompartmanları ve olası patolojiler

Kompartman İçerik Patoloji

1 APL, EPB De quervein tenosinovoti

2 ECRL, ECRB Extensor tendinit (intersection sendromu)

3 EPL Distal radius fraktürü sonrası Lister’s tüberkülü seviyesinde rüptür, Davulcu tendiniti

4 EDC, EIP Extensor tenosinovit

5 EDM Spontan rüptür (RA, Vaughn-Jackson sendromu)

6 ECU Extensor tendinit, ECU subluksasyonu

820 Derman Tıbbi Yayıncılık

Temel El Cerrahisi İlkeleri Temel El Cerrahisi İlkeleri


2. FDS: PİF eklem fleksiyonu yapar. MKF fleksiyonuna yardım eder. Önkolda her biri-nin ayrı kas karnı vardır. 5. FDS %20 insanda bulunmaz.3. FDP tendonu proksimal falanks seviyesinde FDS’yi split ayırarak yüzeyelleşir. Bu çatallanmaya Campers Chiasm adı verilir. 4. Flexor tendon kılıfları MKF eklem distaline kadar devam eder.

Şekil 2. Flexor retinaculum ve flexor tendonlar.

5. Flexor tendonların vasküler desteği iki yolla olur• Sinovyal kılıftan difüzyonla. (MKF eklem proksimalinde daha önemli)• Direkt vasküler destek6. Her falanksta 5 adet annular pulley (dairesel) (A1-A5) ve 3 adet cruciate pulley (çapraz) (C1-C3) bulunur. (Şekil 11)• Flexor tendon bowstringini temelde engelleyenler A2 ve A4 pulleylerdir.7. 1. falanksta 2 adet annular pulley’i ve bu ikisinin arasında 1 adet oblik pulleyi bu-lunur.8. Karpal tünel (Şekil 3): karpal kemikler ve TCL (Şekil2) arasında bulunan tüneldir. İçinde n. medianus ve 9 adet flexor tendon (FPL, 4 FDS ve 4 FDP) bulunur.• TCL radialde skafoid tüberkülüne ve trapezium’a, ulnarde pisiform ve hamatum’a tutunur.




Şekil 3. Karpal Tünel ve Guyon Kanalı

• Karpal tünelde en radialde FPL bulunur.• 3. ve 4. FDS’ler, 2. ve 5. FDS’lere göre daha volarde bulunurlar.• El bileği fleksiyonunda karpal tünel hacmi azalır.

9. Guyon kanalı (Şekil 3): N. ulnaris ve a. ulnaris’i içerir. Çatısını volar karpal ligament, tabanını TCL oluşturur. Radialinde hamatum’un kancası, ulnarinde psiform ve ADM kası bulunur.10. Linburg bulgusu: 1. falanksın hiperfleksiyona gelmesiyle 2. falanksın hiperekstan-siyona gelmesidir. Önkolda FPL ve 2. FDP arasındaki bağlantı nedeniyle olur. (%25-30 unilateral, %5-15 bilateral)11. PL: %80-85 insanda bulunur. Üst ekstremite tendon grefti için temel kaynaktır.12. FCR ve FCU: Primer el bilek flexorleridir. FCR 2. metakarp basisine ve FCU pisiform’a yapışır.

C. İntrinsik Anatomi (Şekil 4)1. 4 adet dorsal interosseöz kas ve 3 adet palmar interosseöz kas bulunur. Dorsal-ler falanks abdüksiyonu yaparken, palmarler falanks addüksiyonu yaparlar. (4 D-AB, 3 P-AD)• N. ulnaris tarafından innerve edilirler.• MKF fleksiyonuna ve interfalangeal ekstansiyona yardımcı olurlar.2. Lumbrikal kaslar FDP tendonlarının radial yüzlerinden orjin alırlar ve transverse metakapal ligamentlerin volarinden geçerek extensor radial lateral bantlara yapı-şırlar.• Extensor radial lateral bantlar aracılığıyla interfalangeal eklem ekstansiyonuna katkıda bulunurlar. Falanks ekstansiyonu sırasında flexor tendonu kasarak bu tendo-nun distalindeki kısmının gevşemesini sağlarlar.• Radialdeki 2 lumbrikal n. medianus ile innerve edilirler. (1. ve 2. lumbrikal kas)• Ulnardeki 2 lumbrikal n. ulnaris ile innerve edilirler. (3. ve 4. lumbrikal kas)




Şekil 4. İntrinsik kaslar. (1-lumbrikal kaslar, 2-dorsal interosseöz kaslar, 3-palmar interosseöz kaslar)

D. Nörovasküler Anatomi1. Elin duyusal innervasyonu n radialis, medianus ve ulnaris tarafından sağlanır. (Şe-kil 5)2. N. medianus: Pronator teres, FDS, FCR, PL ve radial 2 lumbrikal kası innerve eder.• AİN: FPL, 2.-3. FDP ve pronator quadratus’u innerve eder.• Palmar cutaneous dalı: distal el bilek flexor kıvrımında PL ve FCR arasında bulunur.• Rekürren motor dalı: APB, opponens pollicis ve FPB’nin yüzeyel başını innerve eder.3. N. ulnaris: FCU, 4.-5. FDP ve ulnar 2 lumbrikal kası innerve eder.• Derin motor dalı: hipotenar ve interosseöz kasları, adductor pollicis’i ve FPB’nin de-rin başını innerve eder.

Şekil 5. Elin duyu dermatomları.

4. Martin-Gruber anastomozları: n. medianus ve n. ulnaris arasındaki çapraz varyas-yonlar. (toplumun %15’inde görülür)5. N. radialis: brachialis’in lateral kısmı(n. musculocutaneous ile birlikte), triceps, an-coneus, brachioradialis ve ECRL’u innerve eder.• Iki ana dala ayrılır; Yüzeyel duyu dalı ve PİN.• PİN’in terminal dalı 4. extensor kompartmanın tabanında yer alır.6. El a. ulnaris ve a. radialis ile beslenir.




7. A. ulnaris yüzeyel palmar arch’ın ana arteriyken a. radialis ise derin palmar arch’ın ana arteridir. Başparmak da a. radialis’in dalı olan a. pollicis principalis ile beslenir.8. Her iki arch tüm 5 falanksın beslenmesini sağlar. İki arterden biri proksimalden yaralanacak olursa diğer sağlam olan arter bu arch’lar aracılığıyla elin perfüzyonu-nu sağlar.9. Allen testi: a. ulnaris ve a. radialis’e uygulanan eşzamanlı bası sırasında hastaya elini birkaç kez yumruk yapıp açması söylenir. Sırasıyla bir arter serbest bırakılarak elin pembeleşmesi gözlenir. Testin pozitif olması falankslarda arteryal dolaşım ol-maması anlamına gelir.

E. Karpal Kemik Anatomisi1. 8 karpal kemik 2 sıra halinde bulunur. (Şekil 6)

Şekil 6. Karpal kemiklerin anatomisi.

2. Proksimal sırayı skafoid, lunatum ve triquetrum oluşturur. Bu 3 karpal kemik el bi-leğinde konveksitesi yukarıya bakan elips şeklinde bir eklem yüzü meydana getirirler. Bu bölge direkt grafide Gilula çizgisi olarak tanımlanır. El bileği radial deviasyonu ile fleksiyona ve ulnar deviasyonu ile ekstansiyona gelirler.3. Os scaphoideum ile os lunatum, distal radiusun facies articularis carpea adı ve-rilen eklem yüzü ile temas etmektedir. Os triquetrum ile ulna’nın distal ucu arasında TFCC bulunmaktadır.4. Distal sırayı trapezium, trapezoid, capitate ve hamatum oluştururlar. Tek bir ke-mikmişcesine beraberce hareket ederler. Distal yüzleri metakarpal kemikler ile ek-lem yapar5. Pisiform ise FCU içinde bulunan bir sesamoid kemiktir. El bileği palmar medialin-de görülen eminentia medialis adı verilen kabartıyı oluşturur.6. Dart atıcısı pozisyonu: el bileği ekstansiyonda ve radial deviyasyondayken, fleksi-yona ve ulnar deviyasyona gelmesi. Bu hareket midkarpal eklemde olur ve proksimal sıra daha immobildir.

II. KARPAL İNSTABİLİTELER1. Tanım olarak el bileği hareketleri sırasında radius, karpal kemikler ve metakarp-lar arasındaki olağan yük aktarımı (kinetik) ve hareketin sağlanmasındaki yeteneği-nin (kinematik) bozulmasıdır.




2. Karpal kemiklerin malalignmentının olması veya disfonksiyonun olması her zaman karpal instabiliteye neden olmaz. Hastanın işlevleri sırasında ortaya çıkan fonksiyo-nel yakınmaları olmalıdır.3. Klinikte el bilek ağrısı, hareket kısıtlılığı ve güçsüzlükle görülür.4. Tedavi edilmezse dejeneratif artrite neden olabilir.5. Taleisnik Sınıflaması: İnstabilite dinamik veya statik olabilir. Statik instabilite di-rekt grafilerde tespi edilebilirken, dinamik instabilite stres grafilerinde veya floros-kopide tespit edilebilir.6. Dobyns Sınıflaması: • Disosiyatif karpal instabilite (CID): aynı sıradaki karpal kemikler arasındaki instabi-lite.(VISI,DISI gibi)• Disosiyatif olmayan karpal instabilite (CIND): karpal sıralar arasında olan instabili-te.(midkarpal, radyokarpal instabilite gibi)• Kombine karpal instabilite (CIC): el bileği perilunat instabilitesi ve diğer kompleks instabilitelerdir.(CID ve CIND beraberliği)• Adaptif karpal instabilite (CIA): el bileği karpal kemiklerinin dizilimini kötü yönde et-kileyerek oluşan karpal instabilite. (distal radius fraktürü malunionu gibi)7. Dorsal intercalated segment instability (DISI):• En sık görülen karpal instabilite DISI’dir. (Şekil 7)• Skafolunat ligament yetmezliği vardır.• Dorsal bağlar volar bağlardan daha güçlüdürler.• Patofizyoloji: Skafolunat ligament yetmezliği ile os scaphoideum hiperfleksiyona gelir. Os lunatum’un anterior yüzü dorsal yüzünden daha dar olduğundan os lunatum hiperekstansiyona gelir. Bu sırada lunotrikuetral ligamentte de yetmezlik olmadığın-dan os triquetrum da ekstansiyona gelir.• Etioloji: travma, inflamatuar artrit• FM: dorsal el bilek ağrısı (özellikle stres altında), kavrama gücünde azalma görüle-bilir.

Şekil 7. DISI MRG




• Watson testi: Skafoid tüberküle dorsal bası yapılırken el bileği ekstansiyon-ulnar de-viyasyondan, fleksiyon-radial deviasyona alınır. Os scaphoideum sublukse veya dis-loke olur. Bası kaldırıldığında os scaphoideum redükte olur ve ağrıyla beraber klank sesi alınır. Bilateral ağrısız klank sesi testin negatifliğini gösterir.• X-Ray: kortikal yüzük bulgusu, artmış skafolunat açı (>70 derece), genişlemiş skafo-lunat aralık (>3 mm)(Terry Thomas belirtisi)• Yumruk pozisyonu verilerek çekilmiş direkt A-P grafilerde her iki el bileği karşılaştı-rılır. Etkilenmiş tarafta skafolunat aralıkta genişleme görülebilir.(stres grafisi)• MRG en iyi görüntüleme yöntemidir.• Skafolunat ligamentin değerlendirilmesinde artroskopi altın standarttır. Bağın hem direkt değerlendirilmesinin yapılabilmesi hem de dinamik testlerin işlem sırasında yapılabilmesi nedeniyle çok değerli tanı ve tedavi yöntemidir. Skafolunat ligamentin yapısal yaralanması en iyi radiokarpal eklemden görüntülenebilirken, skafolunat ins-tabilite en iyi midkarpal eklemden yapılan (el bileği proksimal-distal sıra arası) art-roskopi ile karar verilir. Midkarpal artroskopik değerlendirme ile Geissler bir sınıfla-ma oluşturmuştur. (Tablo 2)

• Tedavi: instabilite derecesine göre karar verilir. - Parsiyel yaralanmalar konservatif takip veya artroskopik debritman- Akut yaralanmalar primer onarım için en uygun gruptur.- Gecikmiş tedavide (8 hafta) dorsal kapsulodesis ile beraber veya tek başına skafo-lunat aralığın açık redüksiyonu yapılarak pinlenir.- Skafolunat ligament rekonstrüksiyonu için tendon veya kemik-retinakulum-kemik greftleri kullanılabilir.• Skafolunat ilerlemiş çökme (SLAC): Eklem dejenerasyonu olan kronik statik instabilite. Watson ve Ballet tarafından 3 evre tanımlanmıştır. (Tablo 3) Radyoskafo-id ve kapitolunat etkilenmişken radyolunat eklem etkilenmemiştir. Tedavisinde radi-al stiloidektomi, proksimal sıra karpektomi, skofoid eksizyonu’ dört köşe füzyon, to-tal el bilek füzyonu seçenekleri bulunur.

8. VISI:• İkinci en sık görülen karpal instabilite.

Tablo 2. Geissler tarafından yapılan artroskopik skafolunat instabilite sınıflaması.

Derece Artroskopik Bulgu

1. derece Skafolunat ligamentin yapısal bozulması (atenüasyon)

2. derece Skafolunat alanda basamaklaşma, skafolunat alanda artroskopik probun genişliğinden daha az geniş-leme

3.derece Skafolunat alanda basamaklaşma, skafolunat alanda artroskopik probun genişliğinden daha fazla ge-nişleme (probun skafolunat alanda os scaphoideum ve os lunatum arasında zorlanmadan döndürülmesi)

4.derece Skafolunat alanda basamaklaşma, skafolunat alanda 2.7 mm’lik artroskopik kameranın midkarpal alan-dan radiokarpal alana kolayca geçebilmesi (drive-through bulgusu)

Tablo 3. Watson ve Ballet tarafından yapılan SLAC el bileği sınıflaması.

Evre Radyografik Görünüm

I Radial stiloid ve distal skafoid bölgesinde dejenerasyon

II Tüm distal radius eklem bölgesinde dejenerasyon

III Os capitatum ve os lunatum eklem yüzünde dejenerasyon




• Lunotrikuetral ligament yetmezliği.• Volar el bilek ligamentleri dorsallerden daha güçlüdür.• Patofizyoloji: Lunotrikuetral ligament yetmezliği ile os lunatum skafolunat ligament aracılığıyla os scaphoideum ile birlikte fleksiyona gider. Bu sırada os capitatum da hiperekstansiyona gelerek os lunatumu fleksiyona zorlar. Fakat; in vitro çalışmalar-da lunotrikuetral ligamentin tek başına yaralanmaları ile statik VISI oluşturulama-mış, lunotrikuetral ligament ile beraber dorsal radiotrikuetral, ulnotrikuetral ve triku-etrohamat ligamentlerin birlikte yaralanması ile VISI oluşturulabilmiştir. Aynı durum DISI için de geçerlidir. Sonuçta; DISI ve VISI oluşması için birden fazla ligament ha-sarı gerekmektedir. • FM: ulnar taraf el bilek ağrısı, lunotrikuetral makaslama testi• X-Ray: Lateral direkt grafilerde skafolunat açı azalmıştır (normali 30°-60°) ve A-P direkt grafilerde os lunatum ile os triquetrum arasındaki mesafede genişleme (Gilu-la arkında bozulma) görülebilir.• MRG patolojiyi saptayabilir.• Tanı için artroskopi altın standarttır.• Tedavi: direkt volar lunotrikuetral ligament tamiri, FCU tendon augmentasyonu, lu-notrikuetral artrodez ve eşzamanlı ulnokarpal impaksiyon sendormu olanlarda ulnar kısaltma osteotomisi seçenekleri bulunur.

9. Midkarpal CIND:• Ağrılı veya ağrısız el bileğinde klank sesi-hissi bulunur.• Çoğu hastada genel bir ligamentöz esneklik söz konusudur.• Genelde travma hikayesi yoktur.• Radial veya ulnar deviyasyon sırasında proksimal sırada ani kayma olabilir.• Konservatif takip ön planda düşünülmelidir. Cerrahi tedavide midkarpal füzyon liga-ment tamirine tercih edilmelidir.

10. Radyokarpal CIND:• Nadir görülür, yüksek enerjili travma denenli olur.• İntrakarpal yarlanma, akut CTS, kompartman sendromu veya diğer major musku-loskeletal travmalar ile birlikte görülebilir.• İnferiyor ark yaralanması (inferior arc): herhangi bir karpal bölge etkilenmeden, ra-diokarpal eklemden ilerleyen yaralanmalar.• Volar dislokasyon, dorsal dislokasyona göre daha ciddidir.• Tek başına ligamentöz olabileceği gibi radial ve/veya ulnar stiloid fraktürü ile bir-liktelik gösterebilir.• Eğer stiloid fraktür stabilitesinin sağlanması tek başına yeterliyse ARİF uygulanır. Eşlik eden ligamentöz yaralanmalar veya muskuloskeletal travmalar varsa aynı za-manda onarılırlar.

11. CIA: distal radius malalingmentı tedavi edilir.12. Perilunat İnstabilite (CIC):• Lunatum’un Poirier aralığına doğru çıkıkları görülmektedir (Poirier aralığı; capita-tum ve lunatum arasındaki eklem yüzeylerini içeren alandır. Bu aralık üzerinde karpal kemikleri stabil halde tutan ekstrensek ligamentler bulunur. Bu yüzden, bu aralık gö-receli olarak zayıf bir bölgedir). Fakat genellikle tüm karpal kemikler lunatum’dan sıy-rılarak dorsal yönde hareket eder ve bu patolojiye perilunat çıkık adı verilir.




• Etiyoloji: yüksek enerjili travmalar (yüksekten düşme, motorlu araç kazası) • Patofizyoloji: Perilunat instabilite oluşabilmesi için el bileği yaralanması belli bir sıra izlemelidir. El bileği, yaralanma esnasında dorsifleksiyonda ve ulnar deviasyon-da olmalıdır. Tüm karpal kemiklerin birbirleriyle olan ilişkisinde, supinasyona doğru yer değişimine zorlayan bir kuvvet olmalıdır.• Acilde yaklaşık %25 vaka atlanmaktadır.• Yaralanma el bileğinin radial bölgesinde başlamaktadır. Kuvvet aktarımı devam edi-yor ise yaralanma midkarpal aralıktan ulnar tarafa doğru geçmektedir(saat yönünün tersi). Mayfield deneysel ortamda bu kuvvet aktarımını tanımlamış ve buna ilerleyici tarzda perilunat instabilite adını vermiştir. Mayfield bu instabiliteyi birbirini izleyen dört evreye ayırmıştır (Tablo 3).• Büyük ark yaralanması (greater arch): karpal kemik fraktürünün eşlik ettiği perilu-nat yaralanmalar (en sık trans-skafoid)• Küçük ark yaralanması (lesser arch): sadece intrensek ve ekstrinsik ligament yara-lanmasının eşlik ettiği perilunat yaralanmalar • Tedavi: Hızla tedavi edilmesi önerilmektedir. Acilde ilk saptandığında kapalı redük-siyon denenmelidir. Kapalı redüksiyonun başarılı olması sadece cerrahi girişimi erte-leyebilir. Kapalı redüksiyon tek başına tedavi seçeneği değildir. Eğer redükte olmaz-sa acil cerrahi girişim gereklidir.

• ARİF: Dorsal veya volar yaklaşımla yapılabilir. Ligament tamiri, dorsal kapsulode-sis, proksimal sıra ve midkarpal eklem pinlenmesi birlikte uygulanır. Eğer akut CTS’na neden olmuşsa TCL gevşetmesi gerekir. Cerrahi sonrası 2-3 hafta alçıda takip edilir.• Geç tanı, tedavi başarı sonuçlarını kötü yönde etkiler.

III. Extensor Tendon Yaralanmaları1. Tanımlamalar, tedavi seçenekleri ve rehabilitasyon yaralanma zonlarına göre be-lirlenir. (Şekil 8)2. En çok 3. extensor tendon yaralanması görülür.3. Eğer yaralanma tendon genişliğinin %50’sinden az ise ve dirence karşı ekstansi-yon varsa primer tamire gerek yoktur. Erken kontrollü hareket yapışıklığı önler.

4. Extensor tendon zonları:• Zon 1 Yaralanması (Mallet Finger-Çekiç Parmak)- Terminal extensor tendonun DİF eklem veya distalinde yaralanması.- Genelde ekstansiyondaki falanksın ani ve güçlü fleksiyonu nedenli olur.- DİF ekstansiyona getirilemez ve parmak ucu fleksiyondadır.- Osseöz veya non-osseöz olabilir. (Şekil 9)

Tablo 4. Mayfield tarafından tanımlanan ilerleyici perilunat instabilite evreleri.

Evre El bileği içerisindeki ilerleyici patoloji

I Skafolunat ligamentin rüptürü

II Midkarpal çıkık (genellikle dorsal yönde ve Poirier aralığına doğru)

III Lunotrikuetral ligamentin rüptürü

IV Lunatumun çıkığı (genellikle volar yönde)




Şekil 8. Ekstansöre tendon yaralanmalarında cerrahi zonlar.

- Konservatif tedavide; akut dönemde (<12 hafta) tespit edilirse DİF eklem ekstansi-yonda 6 hafta tam zamanlı atel ve sonrasında 4-6 hafta yarı zamanlı atel uygulanır.- Atel uygulamasında hiperekstansiyondan cilt nekrozuna neden olabileceği için ka-çınılmalı.- Relatif cerrahi endikasyon: Distal falanksın sublukse olması veya kemik fragmanın eklem yüzeyinin >%50 içermesi.- Cerrahide DİF eklemin pinlenmesi, ekstansiyon önleyici pinleme veya kemik frag-man eklem yüzeyinin >%50 olması halinde ARİF yapılabilir.

Şekil 9. X-ray, Osseöz ve Non-osseöz mallet finger.




- Kronik dönemde (>12 hafta) eklem elastikiyetini kaybetmemiş ve artrit yoksa atel uygulanabilir, kontraktür gelişmiş ise sık aralıklarla dinamik atel uygulanması veya tenodermodez yapılabilir.- Geç dönemde başvuran hastalarda lateral bantların dorsal subluksasyonu ve PİF eklem hiperekstansiyonu nedenli kuğu boynu deformitesi gelişebilir. (Resim 1) Sant-ral slip tenotomi veya spiral oblik retinakular ligament rekonstrüksiyonu tedavide uy-gulanabilir.- Ağrılı, katılık gelişmiş ve artrit olan DİF eklem artrodez ile tedavi edilebilir.

Resim 1. Kuğu boynu deformitesi

• Zon 2 Yaralanması- Midfalanks seviyesinde olan yaralanma.(başparmak için proksimal falanks seviye-sinde)- Genelde ezilme yaralanması veya direkt laserasyon nedenlidir.- Parsiyel yaralanmalar(<%50) lokal yara bakımı ve erken mobilizasyon ile takip edi-lir.• Zon 3 Yaralanması (Boutonniere (düğme iliği ) deformitesi)- PİF eklem seviyesinde (santral slip) olan yaralanma.(başparmak için MKF eklem se-viyesinde)

Resim 2. Kronik Boutonniere deformitesi cerrahisi.




- Açık yaralanmalar eğer mümkünse primer onarılır.- Kapalı yaralanmalar Elson testi ile değerlendirilir. Falanks masa kenarına PİF ek-lem seviyesinden 90 derece fleksiyonda konularak ve midfalanksın ekstansiyonuna karşı konularak değerlendirilir. Hastaya parmağını ekstansiyona getirmesi söylendi-ğinde santrak slip sağlam ise DİF eklem yumuşakça hareket ettirilebilir. Eğer santral slip yaralanması varsa lateral bantlar distal falanksı ekstansiyona getireceklerinden DİF eklemin katı-oynamaz halde olduğu tespit edilir.- Akut düğme iliği deformitesi santral slip yaralanması ve lateral bantların volar sub-luksasyonu nedenli olur. Böylece DİF eklem hiperekstansiyonda görülür.- Kapalı yarlanmalara sadece PİF eklem ekstansiyonda tam zamanlı en az 6 hafta atel ve sonrasında 4-6 hafta yarı zamanlı atel uygulanır. (MKF ve DİF eklemler ser-best!)- Kronik düğme iliği deformitesine başlangıçta sık aralıklarla dinamik atel uygulan-ması yapılarak eklem hareketi sağlandıktan sonra terminal extensor tenotomi, PİF eklem volar plate gevşetmesi veya santral slip rekonstrüksiyonu uygulanabilir. (Re-sim 2)- Ağrılı, katılık gelişmiş ve artrit olan PİF eklem artrodez ile tedavi edilebilir.• Zon 4 Yaralanması- Proksimal seviyesinde olan yaralanma.(başparmak için 1. metakarp seviyesinde)- Tedavisi zon 2 yaralanmalarla aynı algoritmaya göre uygulanır.- Bu zondaki yaralanmalardan sonra yapışıklık görülme ihtimali fazladır.• Zon 5 Yaralanması- MKF eklem seviyesinde olan yaralanma.(başparmak için KMK eklem seviyesinde)- Tendon genişliğinin >%50 yaralanması cerrahi onarım gerektirir.- MKF eklem seviyesinde tendon yaralanmaları kavga ısırığı nedenli olabilir. Cerra-hi debritman gerektirir. Açık yaraya gecikmiş kapama veya gevşek sütür uygulanır. Kültürde ağız florasında bulunan Eikinella corrodens en sık elde edilen organizmadır. Kültür spesifik antibiyoterapi uygulanmalıdır.- Sagittal bant yaralanması fleksiyondaki falanksın zorlu ekstansiyonuyla olur. En sık 2. falanksta görülür. Güçlü radial ligamentlerin rüptürü extensor tendon subluksas-yonuna/dislokasyonuna neden olabilir. MKF eklem aktif ekstansiyona gelmes pasif olarak gelir. Hasta MKF eklem ekstansiyonda başvurur. Akut yaralanmalar (<3 haf-ta) MKF eklem 4-6 hafta ekstansiyonda atel ile takip edilir. (MKF ekleme fleksiyonda atel uygulanmasının tek istisnası)• Zon 6 Yaralanması- Metakarpal seviyedeki extensor tendon yaralanması.- Eşlik eden yüzeyel ven ve sinir yarlanması olabilir.- Tendon genişliğinin >%50 yaralanması cerrahi onarım gerektirir.- Post operatif dönemde erken kontrollü hareket önerilir. Eşlik eden osseöz patolo-ji yoksa prognozu iyidir.• Zon 7 ve 8 Yaralanması- El bileği seviyesinde zon 7 yaralanmalar ve distal önkolda muskulotendinoz bileşke-lerde zon 8 yaralanmalar görülür.- Zon 7 yaralanmalara extensor retinakulum yaralanması da eşlik ediyorsa post ope-ratif yapışıklık görülme ihtimali artar.- Extensor retinakulum bowstringi önlemek için muhakkak onarılmalıdır.- El bileği ekstansiyonda MKF eklem parsiyel fleksiyonda 3 hafta statik immobilize edilir. Sonrasında kontrollü hareket verilir.




- Bu iki zondaki yaralanmaların tedavi sonuçları zon 4,5,6 kadar başarılı değildirler.

IV. Flexor Tendon Yaralanmaları1. Tanımlamalar, tedavi seçenekleri ve rehabilitasyon yaralanma zonlarına (Verdan Zonları) göre belirlenir. (Şekil 10)2. Eşlik eden nörovasküler yaralanmalar sıktır.3. Yaralanmayı direkt incelemek yerine önce elin dinlenim pozisyonu ve pasif el bilek ekstansiyonu-fleksiyonunda tenodez etkisi incelenilmeli.4. Tenodez etksisi; flexor tendon yaralanmalrında DİF ve PİF eklem ekstansiyonadır-lar. El bileğinin pasif olarak ekstansiyonunda bu pozisyonda değişim görülmez. Buna karşılı¨yaralanmamış elde el bileğinin pasif ekstansiyonu ile tenodez etkisiyle zorun-lu olarak falankslarda fleksiyon görülür.5. Özellikle çoklu falanks yaralanmalarında tüm falankslarin tüm eklemleri ayrı ayrı muayene edilmeli.

Şekil 10. Flexor tendon yaralanmalarında Verdan cerrahi zonları.

6. 3. 4. ve 5. FDP’ler ortak kas karnına sahip olduklarından muayeneleri tek tek ve di-ğerleri ekstansiyondayken yapılmalıdır.7. 5. FDS %25 bulunmaz.8. Standart tedavi yaklaşımı; tendon genişliğinin >%60’ını içeren yaralanmanın ilk 3 haftasında (tercihen ilk 7-10 günde) hem tendon gövde onarımı hem de epitendi-noz onarımdır.9. Flexor tendon tamirinde temel teknikler:• Onarım alanı kateden sütür sayısı, onarım gücüyle doğru orantılıdır. (önerilen 6-8 sütür)• Sütür materyalinin kalınlığının artması onarım sahasındaki boşluğu azaltır ve ona-rımın gücünü artırır.• Kilitli sütür tekniği onarım sahasındaki boşluğu azaltır.• Epitendinoz onarım, onarım sahasındaki boşluğu azaltır ve onarımın gücünü %10-50 artırır.• Longitudinal uygulanan sütürün transvers uygulanacak komponenti, kesik tendon ucundan uzaklığı 0.7-1.2 cm olmalıdır.• Tendon gövdesine uygulanan sütürün dorsal yerleşimli olması onarımın gücünü ar-tırır.• Flexor tendon kılıf onarımının, flexor tendon onarımında etkisi yoktur.




Şekil 1. Flexor pulley sistemi.

10. Tendon bowstringini engellemek için falankslarda A2 ve A4 pulleyler, başparmak-ta oblik pulley korunmalıdır. (Şekil 11)11. Onarım sonrası tendon rerüptür olasılığı en fazla 3. haftada görülür ve en sık sü-tür düğüm alanlarındadır.12. Genel olarak erken kontrollü hareket tendon ekskürsiyonunu artırır, yapışıklığı azaltır ve onarımın gücünü artırır. Post operatif aktif fleksiyon protokolünü uygula-mak için en az 4 gövde sütürü ve epitendinoz sütür ile onarım gerekir.13. Çocuklarda erken kontrollü hareket mümkün olmayacağından 3-4 hafta alçı ile immobilizasyon gereklidir.14. İntrinsik olarak tendon iyileşmesini direkt olarak tendon fibroblastları (tenosit-ler) sağlar. Ekstrinsik iyileşme tendon kılıf hücreleri ve vasküler yapılarla sağlanır, fa-kat sınırlıdır.15. Tendon iyileşmesini biyomekanik uyarı etkiler. Erken post operatif mobilizasyo-nun tendon onarım gücünü ve yapışıklığı arttırdığı birçok çalışmada kanıtlanmıştır.16. Flexor tendon zonları:• Zon 1 Yaralanması (jersey finger):- Parmak ucu ve midfalankstaki FDS insersiosu arasındaki alan.- Genelde kapalı olarak FDS insersiosu distalinde FDP avülsiyonu şeklinde olur.- Yaralanma mekanizması: elin kavrama anında DİF eklemin ekstansiyona zorlanması- %75 4. falanks etkilenir.- Jersey finger Leddy ve Packer tarafından 3 tip olarak tanımlanmıştır; Tip I: tendon avuç içine kaçar. İlk 7-10 gün içerisinde onarım gerektirir. Tip II: tendon PİF eklem seviyesindedir. Cerrahi ilk 6 hafta içinde uygulanmalıdır. Sağlam olan vinculalar tendonun PİF eklem proksimaline kaçmasını engeller. Tip III: tendon kemik parça ile kopmuştur. Cerrahi ilk 6 hafta içinde uygulanmalıdır.- FDP’nin insersiosundan 1 cm veya daha fazla uzaklaşması DİF eklem fleksiyon kont-raktürünü ve quadrigia riskini artırır.- Quadrigia fenomeni: 3. 4. 5. FDP tendonları aynı kas karnına sahip olduklarından herhangi birinin distalindeki pozisyon değişimi eşlik eden falankslarda fleksiyona ve önkolda ağrıya neden olacaktır.- Kronik yaralanmalarda PİF eklem fleksiyonu varsa haliyle takip edilebilir veya DİF eklem artrodezi yapılabilir. PİF eklem fleksiyonu yoksa 2 aşamalı tendon rekonstrük-siyonu uygulanabilir.




• Zon 2 Yaralanması (no man’s land):- Midfalankstaki FDS insersiosu ve A1 pulley veya distal palmar kıvrım arasında-ki alan.- Bu zonda hem FDP hem FDS tendon yaralanması olabilir.- Yaralanma anındaki elin pozisyonuna göre cilt kesisiyle tendon kesi seviyesi uyum-suzluk gösterebilir.- Hem tendon gövde onarımı hem de epitendinoz onarım yapılarak erken kontrollü mobilizasyona başlanılmalıdır.- Tarihsel olarak bu bölge yaralanmalarına dijital nörovasküler yaralanmaların eş-lik etmesi ve post operatif dönemde sıkça yapışıklık olması nedeniyle bu alana “no man’s land” adı verilmiştir.- Cerrahi tedavi sonrası %50 hastada ortalama 3 ay sonra aktif hareket açıklığını ar-tırmak için tenoliz yapılması gerekir.- Cerrahi onarım sonrası atel uygulaması el bileği 30 derece fleksiyonda, MKF eklem 60 derece fleksiyonda ve DİF-PİF eklemler ekstansiyonda yapılır.• Zon 3 Yaralanması:- A1 pulley veya distal palmar kıvrım ve TCL distali (karpal tünel distal sonu) arasın-daki alan.- Zon 2 yaralanmalara göre post operatif sonuçlar daha başarılıdır.- Bu zonda, lumbrikal kaslar FDP tendonlarının radilalerinden köken alır.• Zon 4 Yaralanması:- TCL altındaki alan (karpal tünel).- Sıklıkla n. medianus yaralanması eşlik eder.- TCL bowstringi önlemek için muhakkak onarılmalıdır.• Zon 5 Yaralanması:- TCL proksilmali ve muskulotendinoz bileşke arasındaki alan.- Direkt onarımı iyi sonuç verir. Esasen iyi sonuç eşlik eden sinir yaralanmalarına bağlıdır.17. FPL yaralanmaları:• Zon 1 Yaralanması: PİF eklem distalindeki yaralanmalar• Zon 2 Yaralanması: MKF ve PİF eklem arasındaki yaralanmalar.• Zon 3 Yaralanması: Thenar bölgedeki yaralanmalar.18. Post operatif rehabilitasyon:• En sık kullanılan post operatif rehabilitasyon protokolleri; Duran ve Kleinart proto-kolleridir.• Kleinart protokolü: Dinamik atelleme, yani aktif falanks ekstansiyonuna ve pasif fa-lanks fleksiyonuna izin verir.• Duran protokolü: Hasta uyumuna bağımlıdır. Çünkü hastanın sağlam eli pasif fa-lanks fleksiyonu için kullanılacaktır.• Her iki protokolde de aktif fleksiyon 6 hafta kısıtlanır.• Her iki protokolün uygulanması için tendon tamirinin en az 4 gövde sütürü ile ya-pılması gerekir.19. Flexor tendon rekonstrüksiyonu:• Başarısız primer onarımlardan sonra veya tedavi edilmemiş kronik durumlar için endikedir.• Gereklilikleri: uygun cilt, duyu sorunu olmayan falanks, yeterli dolaşım ve pasif tam hareket açıklığı.• Çoğunlukla 2 aşama şeklinde yapılır;




I. aşama: geçiçi silikon (Hunter) rod implante edilir, distali sabitlenir ve proksimalinin serbest olarak kaymasına izin verilir.II. aşama: en az 3 ay sonra tam eklem jhareket açıklığının olduğu ve silikon rod etra-fında tendon kılıfının oluşmasından sonra yapılır. Silikon rod çıkarılarak tendon otog-refti ile primer onarım yapılır. Ekstrasinovyal tendon grefti olarak plantaris veya PL tendonları kullanılabilir. İntrasinovyal tendon grefti olarak FDS tendonu kullanılabilir.

V. Aşırı Kullanım Sendromları1. Stenozan Tenosinovit (Tetik Parmak)• En sık >50 yaş kadın populasyonda görülür.• İnflamatuvar artrit ve diyabetes mellitus hastalarında sıklığı artar.• Tekrarlayan kavrama hareketinin bir sonucu olduğu düşünülüyor.• Flexor tendon kılıfındaki inflamasyon flexor tendonun düzgün kayıcı hareketini en-gellemesiyle ortaya çıkıyor.• A1 pulley üzerinde ağrı ve hassasiyet ile karakterizedir.• Tedavi edilmezse stenozan tenosinovit parmakta takılma ve kilitlenmeye neden olabilir.• Yetişkinlerde en sık 4. falanks etkilenir.• Çoğu perkütan olarak flexor tendon kılıfına uygulanan kortikosteroid enjeksiyonu-na iyi yanıt verir.• Cerrahi dışı tedaviye yanıt alınamadığında; cerrahi olarak A1 pulley gevşetilmesi uygulanır.• Pediatrik tetik parmak en sık başparmakta görülür. Genelde PİF eklemde fikse flek-siyon deformitesi şeklinde başvurur. Yetişkinlerin aksine patoloji tendondadır ve ten-donda Notta nodülü adı verilen kalınlaşma vardır. Cerrahi olarak A1 pulley gevşet-mesi uygulanır.• A1 pulley gevşetmesi ile tetik parmak giderilemezse; A3 pulley gevşetilmesi veya FDS rezeksiyonu gerekebilir.2. De Quervein Tenosinoviti• 1. extensor kompartmanı etkileyen aşındırıcı ve dejeneratif durum.• En sık orta yaş kadın populasyonda görülür. Postpartum dönemde, golf oyuncula-rında veya raket sporu yapanlarda görülme sıklığı normal populasyondan fazladır.• El bileği dorsoradilainde hassasiyet, şişlik ve krepitasyon görülebilir.• Finkelstein testi ve/veya Eichoff manevrası ile 1. extensor kompartmanda gerginlik artar ve semptimlar eksajere olur.• Finkelstein testi: Hastanın başparmağını kavrayıp ele ulnar deviyasyon yaptırdığı-mızda ağrıda artış testin pozitif olduğunu gösterir.• Eichoff manevrası: Hasta başparmağını yumruğunun içine alır ve elini ulnar tarafa çevirdiğinde ağrıda artış testin pozitif olduğunu gösterir.• Cerrahi dışı tedaviler: istirahat, aktivite modifikasyonu, başparmak destekli atel, NSAİİ ve 1. extensor kompartmana kortikosteroid enjeksiyonu ( kortikosteroid enjek-siyonu başarısı >%80)• Cerrahi dışı tedavilerin başarısız olması halinde cerrahi olarak 1. extensor kompart-manın gevşetilmesi uygulanabilir.• 1. extensor kompartmanda anatomik varyasyonlar ile karşılaşılabilir. En sık görü-lenleri; hastaların 1/3’ünde 1. extensor kompartmanın tenosinovite neden olabilecek şekilde septum ile bölündüğü saptanmıştır. APL birden fazla tendona sahip olabilir. EPB ayrı bir kompartman olarak seyrediyor olabilir.




• Cerrahi girişimin komplikasyonları: n. radialis’in yüzeyek duyu dalının iatrojenik ya-ralanması, tendon subluksasyonu, kompleks bölgesel ağrı sendromu, tenosinovitin tekrarlaması

3. İntersection Sendromu (Bugaboo El Bileği)• 1. ve 2. extensor kompartmanların birbirlerini çaprazladıkları yerde olan tenosinovit veya bursit. (APL ve EPB tendonları ECRL ve ECRB tendonlarını çaprazlar)• Kürek kullananlarda, ağırlık kaldıranlarda, golf oyuncularında sıklığı fazladır.• El bileğide radyokarpal eklemin 4-5 cm proksimalinde hassasiyet, şişlik ve krepi-tasyon görülebilir.• Cerrahi dışı tedaviler: istirahat, soğuk uygulama, atel, NSAİİ ve 2. extensor kom-partmana kortikosteroid enjeksiyonu• Cerrahi dışı tedavilerin başarısız olması halinde cerrahi olarak 2. extensor kompart-manın gevşetilmesi veya inflame bursanın eksizyonu uygulanabilir.

4. Akut Kalsifik Tendinit• Tekrarlayan zorlu el bileği fleksiyonu sonrası görülebilir.• En sık FCU tendonunda, ikinci en sık FCR tendonunda görülür.• Akut başlangıçlı el bileği ağrısı, şislik ve enfeksiyonu andıran kızarıklık saptanır.• Direkt grafide yumuşak kalsiyum depozitleri saptanabilir.• Genelde kısa süreli oral steroid uygulamasına veya yüksek doz NSAİİ ile beraber so-ğuk uygulama ve immobilzasyona iyi yanıt verir.

5. ECU Tendiniti ve Subluksasyonu• ECU tendonu distal ulna dorsalindeki oluğunda onu sıkıca saran fibrooessoz kılıfı ile bulunmaktadır.• Genelde raket sporlarıyla uğraşan sporcularda görülür.• MRG’de hipertrofi, parsiyel longitudinal yırtıklar veya yaygın artmış sinyal dansite-si görülebilir.• Cerrahi dışı tedaviler: istirahat, aktivite modifikasyonu, atel, NSAİİ ve kortikostero-id enjeksiyonu• ECU tendonunun travmatik subluksasyonu el bileğinin zorlu hipersupinasyonu ve ul-nar deviyasyonu nedeniyle olabilir.• ECU tendon kılıfının rüptürüne bağlı distal ulna üzerindeki oluğundan sublukse olu-yorsa, ulna başı üzerinde hissedilen ve işitilen bir atlama şikayeti bulunur. FM’de hi-persupinasyondaki el bileği ekstansiyondan ulnar deviyasyon ve fleksiyona alınarak provake edilebilir.• Akut dönemde tanı konulursa el bileği pronasyonda ve hafif radial deviyasyonda uzun kol alçı uygulanabilir.• Kronik vakalarda primer tendon kılıfı onarımı veya altındaki extensor retinakulum rekonstrüksiyonu yapılabilir.• Vakaların ~%50’de eşlik eden TFCC yırtığı görülür.

VI. Distal Radyoulnar Eklem, Triangular Fibrokıkırdak Kompleks Ve El Bile-ği ArtroskopisiA. Anatomi1. DRUE’de fikse ulna üzerinde radius dönmesiyle pronasyon ve supinasyon hareket-leri gerçekleşir.




2. Ulnar varyans ulna başı eklem yüzeyi ile distal radius lunat fossa arsındaki mesa-fedir. (Şekil 12) Ulnanın radiusa göre uzun olması pozitif ulnar varyans, kısa olması negatif ulnar varyans olarak isimlendirilir. (Tablo 4)

Şekil 12. Ulnar varyans ve ölçüm seviyeleri.

3. Önkol nötral pozisyondayken çekilen A-P direkt grafide ölçüm yapılır. (omuz ab-düksiyondayken, dirsek 90˚ fleksiyonda önkol nötral pozisyonda kaset üzerine yer-leştirilir.)4. Pronasyonda relatif pozitif ulnar varyans, supinasyonda relatif negatif ulnar var-yans vardır.

Ulnar Varyans Uzunluk farkı (ulnar-radial uzunluk) Distal radius ile el bileğine aktarı-lan yük Distal ulna ile el bileğine aktarılan yükNötral 0 (<1mm) %80 %20Pozitif (Şekil 14) +2.5 mm %60 %40Negatif -2.5 mm %95 %5

5. TFCC, DRUE’i stabilize eder ve aksiyel yükün %20’sini iletir.Tablo 5. Ulnar varyans

Ulnar Varyans Uzunluk farkı (ulnar-radial uzunluk)

Distal radius ile el bileğine aktarılan yük

Distal ulna ile el bileğine aktarılan yük

Nötral 0 (<1mm) %80 %20

Pozitif (Şekil 14) +2.5 mm %60 %40

Negatif -2.5 mm %95 %5




Şekil 14. Pozitif ulnar varyans.

6. TFCC komponentleri: dorsal ve volar radyoulnar ligamentler, ulnokarpal eklem dis-ki, menisküs, ECU tendon kılıfı, ulnolunat ve ulnotrikuetral ligamentlerin orijinlerini içerir.7. TFCC’in derin ve yüzeyel lifleri bulunur. Derin liflerinden ulnar foveaya yapışana li-gamentum subcruentum denir.

B. TFCC Yırtıkları1. Travmatik ve dejeneratif olarak 2 sınıfta incelenir. (Tablo 5)2. Kompleks içerisindeki spesifik lokasyona göre Palmer tarafından subgruplara ay-rılmıştır.3. MRG ile TFCC patolojisinin lokasyonu belirlenebilir. (Şekil 15)4. Tüm akut travmatik TFCC yırtıkları başta NSAİİ ve immobilizasyonla takip edil-melidir.




Şekil 15. MRG de TFCC lezyonu.

5. Eğer cerrahi dışı tedavi semptomları geçirmede başarısız olursa el bilek artrosko-pisi ile ve/veya açık cerrahi onarım önerilir.6. Tip 1 Travmatik TFCC Yırtıkları:• En sık görülen yırtık tipi.• Tip 1A santral yırtıklarda eğer semptomatik ise yırtık olan bölgenin avasküler ol-ması nedeniyle uygulanacak artroskopik debridman genellikle faydalı ve yeterlidir.• Debritman 2-3 mm periferik zon bırakılarak yapılmalıdır.• Pozitif ulnar varyansın eşlik etmesi halinde tedaviye artroskopik ulna başı rezeksi-yonu ya da ulna kısaltma osteotomisi eklenebilir.• Tip 1B, 1C ve 1D yırtıklar periferik yırtık olmaları nedeniyle trombolin etkisinin kay-bı saptanmaktadır. • Trombolin etkisi; artroskopik muayene sırasında TFCC’nin normalde alınan hafif gerginliğinin kaybolması durumu olarak tanımlanmaktadır.• Tip 1B yırtıklar artroskopik veya açık cerrahi onarıma uygun yırtıklardır. Eşlik eden ulnar stiloid fraktürü varsa eşzamanlı olarak tespit veya eksize edilmelidir.• Tip 1C yırtıklar artroskopik veya açık cerrahi onarıma uygun yırtıklardır.• Tip 1D yırtıklar genelde radial avülsiyon ile beraber olduklarından, radiusun tespi-tine iyi yanıt verirler.7. Tip 2 Dejeneratif TFCC Yırtıkları:• Tip 2 dejeneratif TFCC yırtıkları pozitif ulnar varyans, artmış ulnokarpal yüklenme ve ulnokarpal impaksiyon sendromu(ulna başının proksimal karpal sıraya dayanma-sı nedenli) ile ilişkilidirler.• Hastalar kavramayla ve önkol rotasyonuyla artan ulnar el bilek ağrısı ile başvurur-lar.• MRG’de TFCC yırtığı tespit edilebileceği gibi sadece fokal artmış sinyal densite-si saptanabilir.




• Cerrahi tedavini amacı ulnokarpal yüklenmeyi azaltmak.• DRUE artrozu yoksa en sık uygulanan prosedür ulna kısaltma osteotomisidir.• Eşlik eden TFCC yırtığı artroskopik veya açık cerrahi ile debride edilir.Tip TanımlamaTip 1 Travmatik1A Santral perforasyon veya yırtık1B Ulnar avülsiyon±ulna stiloid fraktürü1C Distal avülsiyon (ulnotrikuetral ve ulnolunat ligament orijinlerinde)1D Radial avülsiyon (dorsal ve/veya volar radyoulnar ligamentlerle beraber)Tip 2 Dejeneratif2A TFCC aşınması2B 2A+lunatum/ulna kondromalazisi2C TFCC perforasyonu+lunatum/ulna kondromalazisi2D 2C+lunotrikuetral ligament yırtığı2E 2D+ulnokarpal ve DRUE artriti

C. DRUE İnstabilitesi ve Post-Travmatik Osteoartriti1. DRUE İnstabilitesi• Akut DRUE dislokasyonu (Şekil 16) tek başına veya diğer bazı yaralanmalar (ulnar stiloid fraktürü, Galeazzi kırıklı çıkığı, Essex-Lopresti yaralanması…) ile beraber ola-bilir. • İzole yaralanmalar kapalı redüksiyon ve immobilizasyon ile takip edilebilir.• ECU tendonunun interpozisyonu kapalı redüksiyonu engelleyebilir.

Tablo 6. TFCC yırtıkları sınıflaması.

Tip Tanımlama

Tip 1 Travmatik

1A Santral perforasyon veya yırtık

1B Ulnar avülsiyon±ulna stiloid fraktürü

1C Distal avülsiyon (ulnotrikuetral ve ulnolunat ligament orijinlerinde)

1D Radial avülsiyon (dorsal ve/veya volar radyoulnar ligamentlerle beraber)

Tip 2 Dejeneratif

2A TFCC aşınması

2B 2A+lunatum/ulna kondromalazisi

2C TFCC perforasyonu+lunatum/ulna kondromalazisi

2D 2C+lunotrikuetral ligament yırtığı

2E 2D+ulnokarpal ve DRUE artriti




Şekil 16. X-ray lateral direkt grafide DRUE instabilitesi,

• Eşlik eden distal ulna fraktürü veya TFCC yırtığı açik veya artroskopik cerrahi ge-rektirecektir.• Galeazzi kırıklı çıkığında, radius diafiz fraktürü tespiti sonrası DRUE değerlendirilir. Anstabil DRUE, TFCC tamirini veya geçici olarak önkol yarı supinasyondayken hemen eklem proksimalinden radyoulnar pinlemeyi gerektirir.• Kronik DRUE instabilitesi nedenleri: distal radius malunionu, ulnar stiloid nonunio-nu, TFCC veya ligamentöz yapılarda devamlılığın bozulması.• Kronik DRUE instabilitesi tanısını koymak güç olabilir. El bilek ekleminin nötralde, supinasyonda ve pronasyonda iken alınmış BT kesitleri diğer el bileği ile karşılaştır-malı olarak değerlendirilmesi gerekebilir.• İnstabiltenin nedeninin TFCC’de veya ligamentöz yapılarda yetersizlik nedenli oldu-ğu saptanırsa bu yapıların tamiri endikedir. Ciddi distal radius malunionu olan hasta-larda pozitif ulnar varyansı elde etmek için düzeltme osteotomileri gerekebilir.

2. DRUE Post-Travmatik Osteoartriti• Çoğunluğu konservatif yöntemlerle takip edilir.• Birçok cerrahi seçenek bulunmaktadır. Bunlar; Darrach prosedürü (distal ulna rezek-siyonu), hemirezeksiyon veya interpozisyon artroplastileri, DRUE artrodezi, Sauve-Kapanji prosedürü, ulna başı protezi…

D. El Bileği Artroskopisi• Açıklanamayan veya tanı konulamayan el bileği ağrılarında endikedir.• Cerrahi endikasyonları: TFCC yırtıkları, osteokondral yaralanmalar, eklem içi ser-best cisimler, parsiyel interkarpal ligament yaralanmaları ve ganglionlar.• Distal radius ve skafoid fraktürleri cerrahsinde eklem yüzeyi rekonstrüksiyonu veya değerlendirilmesi için kullanılabilir.• Traksiyon kulesi kullanılır.• En sık komplikasyonu yüzeyel duyu sinirlerinin yaralanmasıdır.




VII. Tırnak ve Parmak Ucu Yaralanmaları• Acil serviste en sık karşılaşılan el yaralanmaları parmak ucu yaralanmalarıdır.• En sık 2. parmakta görülür.• Tırnak, tırnak yatağı, yumuşak doku ve/veya distal falanks fraktürleri (tuft) şeklin-de olabilirler.• Genelde distal falanks fraktürleri (tuft) tırnak yatağı tamiri sonrası redükte olurlar. Fakat büyük deplase fragmanların ek olarak pinlenmesi de gerekebilir.• Tırnak yapısı: (Şekil 17)- Tırnak, tırnak katlantısının proksimalindeki germinal matrixin ürettiği keratinden meydana gelir. Germinal matrix tırnak uzamasının %90’ından sorumludur.- Tırnağın tam altındaki tabaka ise steril matrix olarak adlandırılır ve tırnak kalınlı-ğının artması için keratin desteği sağlar. Tırnağın esasen düzgün uzamasından so-rumludur.

Şekil 17. Tırnak ve parmak ucu yapısı.

- Beyaz hilal benzeri tırnak üzerindeki lanula; steril matrix ve germinal matrix sınırı-nı oluşturur.- Hyponychium: tırnak distal sınırında enfeksiyonlara karşı bariyer olan keratinize cilt dokusudur.- Eponychium (cuticle): proksimal tırnak katlantısının distal sınırıdır. Tırnak rengini üreten hücreleri sağlar.- Paronychium: lateral tırnak katlantılarını/sınırlarını oluşturur.

A. Tırnak Yatağı Yaralanmaları:• Tırnak altı alanın <%50’sinde bulunan hematom tırnak kaldırılmadan tedavi edilebi-lir. Tırnağın steril iğne yardımıyla birkaç adet delinmesiyle hematom drene edilebilir.• Tırnak altı alanın >%50’sinde bulunan hematom varlığında ise tırnak kaldırılarak tırnak yatağındaki yaralanmanın onarılması gerekir. En iyi sonuçlar akut onarım ile sağlanır. Antibiyotik profilaksisi ve tetanoz aşısı gerekir.- Onarım sırasında muhakkak dijital blok yapılmalıdır. Geçici turnike amacıyla pen-rose dren kullanılabilir.- Eğer tırnak yatağından tamamen ayrılmış ise betadine ile tamamen temizlenilme-lidir.- Steril ve/veya germinal matrix yaralanmaları cerrahi büyüteç kullanılarak 6.0 veya




daha küçük emilebilir sütür ile onarılmalıdır.- Onarım sonrasında germinal matrixden tırnağın düzgün uzamasını sağlamak ama-cıyla eponychial katlantının açık kalması için betadine ile temizlenmiş tırnak, alümin-yum folyo veya ıslak pansuman ile atelleme yapılabilir.• Eğer önemli ölçüde tırmak matrix kaybı varsa split thickness matrix grefti kullanıla-bilir. (örnek kaynak ayak 2. parmağı)• Tırnak yatak deformiteleri, özellikle tırnak bombelenmesi tırnak yatak onarımından sonra veya ezilme(crush) yaralanmlar sonrasında sıkça görülebilir.• Hasta bu tür yaralanmalar sonrasında yaklaşık bir yıl boyunca parmak ucu hiper-sensitivitesi veya soğuk intoleransı açısından bilgilendirilmelidir.• Hasta yaşına bağlı olarak yeni tırnağın uzaması ~3-6 ay sürecektir.

B. Parmak Ucu Yaralanmaları• Tedavide temel prensipler; parmak uzunluğunun korunması, pulpa hassasiyetinin korunması, eklem kontraktürlerinin önlenmesi ve ağrısız olarak parmağın kullanıla-bilmesi.• Kemik ekspozisyonu olmayan parmak ucu yaralanmalarında:- Eğer parmak ucunun <1cm² ‘sini içeriyor ise sekonder iyileşmeye bırakılabilir.- Full thickness deri greftleri de kullanılabilir.• Kemik ekspoze olan parmak ucu yaralanmalarında:- Volar oblik yaralanmalarda cross finger flap veya thenar flap uygulanabilir.- Cross finger flap (Şekil 18); komşu parmak dorsalindeki cilt ve ciltaltı doku parate-non yüzeyinden kaldırılarak yaralanmış parmak ucu için alan oluşturuur. Donor ala-nı split thickness cilt gefti ile kapatılır. 2-3 hafta sonra parmaklar birbirinden ayrılır.

Şekil 18. Cross finger cerrahisi illustrasyonu.

- Thenar flap (Şekil 19); volar oblik yaralanmalar için en iyi tekniktir. Flap başparmak proksimal katlantısına paralel olarak kaldırılır. 2-3 hafta sonra flap ayırılır. Olası en sık komplikasyonu donor alanında hassasiyet ve PİF eklem kontraktürüdür.




Şekil 19. Thenar flap cerrahisi illustrasyonu.

• Transverse veya dorsal oblik yaralanmalarda:- V-Y Atasoy Flap’i; distal falanks volarinden V şeklindeki flap parmak ucuna ilerleti-lerek tespit edilir ve Y şeklinde alan onarılır. - Bu yaralanmalarda kemik kısaltması yapılarak volarden yumuşak dokuyla örtüm sağlanabilir.- Yaralanma veya uygulanan prosedür nedeniyle FDP tendon insersiosu bozularak lumbrikal-plus parmağa neden olabilir.- Lumbrikal plus parmak; FDP tendonunun çekmesi nedeniyle lumbrikaller aracılığıy-la extensor mekanizmada gerginlik oluşturur ve paradoksal olarak aktif parmak flek-siyonunda interfalangeal eklem ekstansiyonu oluşur. Radial lateral bantların gevşe-tilmesiyle tedavi edilebilir.• Transverse veya volar oblik başparmak yaralanmalarında:- Moberg flap; başparmağın tüm volar yüzü nörovasküler bundle’larla beraber ayrıla-rak distale ilerletilerek tespit edilir. Olası en sık komplikasyonları flap nekrozu ve baş-parmak interfalangeal eklemde kontraktür gelişmesidir.• Pediatrik distal parmak ucu amputasyonlarında kopan parça vasküler onarım yapıl-maksızın yerine dikilir. Özellikle <6 yaş için uygulanır. Fakat aile bu tedavinin başarı-sız olabileceği hakkında bilgilendirilmelidir.

VIII. AKUT KOMPARTMAN SENDROMU• Osteofasyal kompartmanlar içindeki interstisiyel doku basıncının fizyolojik olma-yan seviyelere çıkmasıdır.• Önkol kompartmanları (3):- Dorsal- Volar (derin kaslar en fazla basınca maruz kalır)- Mobil wad (brachioradialis, ECRL ve ECRB)• El kompartmanları (10):- Thenar- Hypothenar- Adductor pollicis- 4 dorsal interosseöz- 3 volar interosseöz




Şekil 20. Suprakondiler humerus fraktürü X-ray’i.

• Kompartman sendromu tanısı esasen klinik olarak konulur. El ezilme yaralanmaları (Resim 3), çoklu fraktürler ve venöz dönüşü engelleyen durumlarda şuphelenilmelidir.

Kompartman Sendromu Patofizyolojisi1. Artmış kompartman basıncı2. Venöz dönüşün azalması3. Kapiller geçirgenlikte artış4. Artmış kompartman içi basınç5. Azalmış arteryel kan akımı6. Azalmış doku oksijenizasyonu7. Geri dönüşümlü iskemi8. Geri dönüşümsüz iskemi • Çocuklarda en sık nedeni suprakondiler humerus fraktürleridir. (Şekil 20)• Şüpheli olgularda veya uyumsuz hastalarda kompartman basıncı ölçülmelidir.• Fizik muayenede en sensitif bulgu; pasif hareketle ağrıdaki artıştır.• 5P bulgusu: Pain (ağrı), Paresthesia (parestezi), Pallor (solukluk), Pulselessness (na-bızsızlık), Paralysis (paralizi). Ağrı dışındaki bu bulgular kompartman sendromunun geç dönem bulgularıdır.• Tedavide etkilenen kompartmanlara acil fasyatomi uygulanır.- Önkol fasyatomilerinde 3 kompartman üzerine 3 ayrı cilt insizyonu yapılır.- El fasyatomileri 5 insizyondan yapılabilir. El dorsalinden yapılan 2 insizyonla 5 in-terosseöz ve adductor pollicis kompartmanları gevşetilebilir. Thenar ve hypothenar bölgelere ayrı insizyonlar yapılır.




Resim 3. Ezilme yaralanması sonrası elin kompartman sendromu

• En önemli prognostik faktör kompartman sendormu nedeninin başlama anı ile cer-rahi müdahale arasındaki zamandır.• Akut kompartman sendromu tanısının atlanması veya tedavi edilmemesi durumun-da uzun dönemde Wolkman iskemik kontraktürü ve fibroz kas dokusu sekelleriyle kar-şılaşabiliriz.

IX. Kompresyon Nöropatileri• Duyusal, motor veya kombine olabilen kronik durumlardır.• Etkilenen bölgede başlangıçta hassas dokunma, basınç ve vibrasyon duyularında kayıp olurken sonrasında ağrı ve sıcaklık hissi kaybı görülür.• Artmış intranöral ödem micravasküler kompresyona neden olarak nöral iskemiye yol açacaktır ve böylece parestezi gelişir.• Devam eden kompresyon demyelizasyon, fibrozis ve aksonal kayba neden olur. Bu değişikliklerle 2 nokta diskriminasyonunda bozulma, güçsüzlük ve paralizi ortaya çı-kabilir.• Semptomlar: özellikle geceleri olan elle tutulan cisimleri düşürme, güçsüzlük veya sakarlık olabilir.• Etiyoliji: sistemik (diabetes mellitus, alkolizm, renal yetmezlik, Raynaud fenomeni), inflamatuar (RA, enfeksiyon, gut, tenosinovit), sıvı imbalansı (gebelik, obezite), ana-tomik (sinovyal fibrozis, tendon anomalisi, median arter, fraktür deformitesi), kitle (ganglion, lipom, hematom)• Güçsüzlük şikayeti olan hastalarda kas güçlerini tek tek değerlendirmek gerekir.• Nörosensorial testler tüm dermatomlara ve periferal sinir dağılım bölgelerine uy-gulanır. (Semmes-Weinstein monofilament ölçümü, 2 nokta diskriminasyon ölçümü ve her sinire uygun provakatif testlerin değerlendirilmesi)• EMG (elektromyelografi): istemli kasılma sırasındaki kasın elektriksel aktivitesini ölçer. Erken evre nöropatilerde yanlış negatiflik oranı yüksektir.• Kompresyon nöropatilerinde tedavi planlaması hasta hikayesi, şikayeti, elektro-tanısal testlere göre yapılır.




A. Nervus Medianus1. Karpal Tünel Sendromu (CTS)• Üst ekstremitede görülen en sık kompresyon nöropatisidir.• Karpal tünelin normal basıncı 2.5 mmHg’dır. >20 mmHg olduğunda epinöral kan akımı azalır ve sinirde ödem başlar. >30 mmHg olduğunda sinir iletimi yavaşlar.• Yetişkinlerde CTS’nun en sık nedeni idiyopatik iken çocuklarda mukopolisakkaridoz-lardır. Anatomik varyasyon(kalıcı median arter, küçük karpal kanal, kas anomalileri, ekstrinsik bası etkisi yapan kitleler) nedenli de görülebilir.• Sistemik risk faktörleri: obezite, gebelik, tiroit hastalıkları, kronik böbrek yetmezli-ği, inflamatuvar artropatiler, vitamin eksiklikleri, alkolizm, ileri yaş, el bileğini titreşi-me veya sürekli basıya maruz bırakan meslek…• Akut CTS; travma, enfeksiyon veya yüksek enerjili travmalar sonrasında görülebilir. Tedavide acil dekompresyon gerektirirler.• CTS provakatif testleri: Durkan, Tinel, Phalen. (en sensitifi Durkan)• Önce büyük duyu lifleri etkileneceğinden hassas dokunma ve vibrasyon hissinde azalma görülür. Sonrasında bası devam ettikçe daha küçük lifeler de etkilenerek sı-caklık ve ağrı hassasiyetinde de azalma görülür.• Denervasyon ilerledikçe elde thenar atrofiye neden olabilir.• CTS tanısı için elektrodiagnostik testler klinik tanıya yardımcı olurlar.• Ayırıcı tanı: servikal radikülopati, brakiyel pleksopati, torasik outlet sendromu, pro-nator sendrom…

Tedavi:- Cerrahi dışı tedavide NSAİİ, aktivite modifikasyonu ve gece ateli kullanılabilir.- Tek kortikosteroid enjeksiyonu ile 6 hafta sonrasında %80 rahatlama saptanırken, fakat 1 yıl sonrasında %20 olarak saptanır. Kortikosteroid enjeksiyonu sonrası yanı-tın yetersiz olması kötü prognostik bulgudur ve cerrahi sonrası başarı şansı bu has-talarda daha az beklenir.- Cerrahi tedavide TCL gevşetilir. Endoskopik, mini-açık veya açık cerrahi olarak uy-gulanabilir.- Açık cerrahide insizyonun, ulnar tarafa daha yakın olması ile Guyon kanalındaki ul-nar nöravasküler yapılar ve radialde kalmasıyla n. medianus’un rekürren motor dalı hasarlanabilir.- Endoskopik karpal tünel gevşetmesi ile daha az skar izi, kısa sürede kavrama gücü-nün kazanılması ve hasta memnuniyeti elde edilir. Uzun dönem sonuçlarda açık cer-rahilerle farksızdır. Açık cerrahilere göre komplikasyon oranı görece daha fazladır.(TCL’nin tam gevşetilememesi, nöropraksi gibi)- İnsizyon hattında görülen post operatif ağrı 4 aya kadar devam edebilir. Pre ope-ratif döneme göre hasta pinch gücünü yaklaşık 6 haftada, kavrama gücünü yakala-şık 3 ayda kazanır.- Cerrahi tedavi sonrası semptomlarda gerileme olmaması durumunda düşünülmesi gerekenler; TCL’ın tam gevşetilmemesi, iatrojenik n. medianus yaralanması, gözden kaçırılmış başka bir n. medianus nörapati nedeni (double-crush fenomeni), yer kapa-layıcı kitle (hematom, ganglion gibi)

2. Pronator Sendrom• Kol veya önkol seviyesinde n. medianus kompresyonu nedenli meydana gelir.• Potansiyel kompresyon nedeni olan yapılar: Struthers ligamenti, bisipital aponöroz,




pronator teres 2 başı, FDS aponörotik arkı.• Fizik muayenede CTS’dan farklı olarak önkol proksimal volarinde ağrı ve n. media-nus palmar duyu dalı dermatomunda his kusuru görülür. • Provakatif manevralar uygulanır. Bunlar; önkol supinasyondayken dirsek fleksiyonu-na karşı konulur (bisipital aponöroz), dirsek ekstansiyondayken önkol pronasyonuna karşı konulur (pronator teres), 2. parmak PİF eklem fleksiyonuna karşı konulur (FDS).• Elektrotanısal testler tanıda genelde yetersiz kalırlar.• Cerrahi dışı tedavide NSAİİ, aktivite modifikasyonu ve gece ateli kullanılabilir.• Cerrahi dışı tedavinin başarısız olması durumunda cerrahi olarak n. medianus bası-sı olan yere gevşetme uygulanır.

3. Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu (AİN)• FPL, 2. ve/veya 3. parmaklarda FDP ve pronator quadratusta motor kayıba neden olan kompresyon nöropatisidir.• Duyusal bozukluk olmaz.• Hastadan OK işareti yapması istenerek FPL ve 2. FDP değerlendirilir.• Tam fleksiyondaki dirsekte hastadan önkolunu pronasyona getirmesi istenilerek pronator quadratus değerlendirilir.• Elektrotanısal testler tanıya yardımcı olabilirler.• Çoğu hastada tedaviye gerek kalmadan şikayetler geriler.• Cerrahi dışı tedavide aktivite modifikasyonu ve dirsek 90˚ fleksiyonda atel uygu-lanabilir.• Semptomların ilk 6 ayında uygulanan cerrahi gevşetme sonrası en iyi sonuçlar alı-nır.

B. Nervus Ulnaris1. Kübital Tünel Sendromu• Üst ekstremitede görülen 2. en sık kompresyon nöropatisidir.• Kübital tünel: zeminini medial kollateral ligament ve dirsek eklem kapsülü, duvarla-rını medial epikondil ve olekranon, çatısını FCU fasyası ve Osborne ligamenti oluş-turur.• Potansiyel kompresyon nedeni olan yapılar: Struthers kemeri, triceps medial başı, medial intermüsküler septum, Osborne ligamenti, anconeus epitrochlearis, FCU ka-sının iki başı, FDS proksimal aponörozu• Diğer potansiyel kompresyon nedenleri: tümörler, ganglionlar, osteofitler, heteroto-pik ossifikasyonlar, medial epikondil nonunionları, yanıklar, cubitus varus-valgus de-formiteleri• Hastalar n. ulnar dermatomunda(4. parmağın ulnar yarısı ve 5. parmak ve elin ulnar dorsali) parestezi şikayeti ile başvururlar.• Dirsek fleksiyon ekstansiyonu yapılarak n. ulnaris’in medial epikondildeki oluğunda subluksasyonunu değerlendirilmelidir.• Fizik muayene bulguları:- Froment bulgusu: hastanın adductor pollicis güçsüzlüğüne bağlı olarak yan kavra-mada başparmağın lateral kenarı yerine kompensatuar olarak parmak ucunu (FPL) kullanması- Wartenberg bulgusu: hastanın 5. parmağını parmağını kapatamaması- İnterosseöz ve/veya 1. web aralığında atrofi.- Ulnar pençe el: 4. ve 5. parmaklarda pençeleşme.




• Tanı ve prognozda elektrotanısal testlerden fayda görülür.• Cerrahi dışı tedavide NSAİİ, aktivite modifikasyonu ve gece ateli kullanılabilir.• Cerrahi tedavide dekompresyon, n. ulnaris’in anterior transpozisyonu ve medial epi-kondilektomi uygulanabilir. (istatiksel olarak dekompresyon ve transpozisyon arasın-da cerrahi sonuç olarak anlamlı fark bulunamamıştır)• Motor denervasyon gelişmeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

2. Ulnar Tünel Sendromu• Guyon kanalında n. ulnaris’in kompersyon nörapitisidir.• En sık nedeni ganglion kistidir. Diğer nedenleri; travma, hamatum non-union’u, a. ulnaris trombozu.• Ulnar tünel 3 zonda incelenir;- Zon 1: n. ulnaris bifurkasyonu öncesidir ve hem duyusal hem motor semptomlara neden olur- Zon 2: derin motor dalı içerir ve sadece motor semptomlara neden olur- Zon 3: distal duyusal dalları içerir ve sadece duyusal semptomlara neden olur• Neden olan patolojiye yönelik MRG (ganglion), BT (travma, hamatum fraktürü), doppler USG (a. ulnaris trombozu) gibi görüntüleme yöntemlerinden etiyolojiye yö-nelik faydalanılabilir.• Tedavi başarısı etiyolojinin saptanıp ona yönelik tedavi uygulanabilmesine bağlıdır.• Cerrahi dışı tedavide NSAİİ, aktivite modifikasyonu ve istirahat ateli kullanılabilir.• Cerrahi tedavide nedene yönelik n. ulnaris dekompresyonu uygulanır.• Eşlik eden CTS varlığında TCL gevşetilmesi n. ulnaris dekompresyonu için yeter-li olacaktır.

C. Nervus Radialis1. Nervus Radialis Kompresyonu• Genelde humerus travması veya cerrahi yaklaşım nedenlidir. Nadiren triceps’in la-teral başı tarafından komprese olabilir.• Cumartesi gecesi sendromu: çeşitli nedenlerle (alkolizm, intoksikasyon) hastanın baygın şekilde yatarken kol medialine bası (sandalye sırtı gibi) olması sonrası gelişir. Hasta sonrasında kendine geldiğinde düşük elle uyanır.• EMG tanıya yardımcı olabilir.• Eğer 3 ay içerisinde semptomlarda düzelme görülmezse eksplorasyon endikasyo-nu doğar.

2. Posterior İnterosseöz Sinir (PİN) Kompresyon Sendromu• Hastada lateral dirsek ağrısı ve distal kaslarda güçsüzlük görülebilir.• Aktif el bilek ekstansiyonunda el bileği ECRL etkisiyle radiale deviye olur. Çünkü ECRL daha proksimalden n. radilais ile innerve olur.• PİN’in innerve ettiği kaslar: ECRB,supinator, EİP, ECU, EDC, EDM, APL, EPB, EPL• Hastada dorsal el bilek ağrısı görülebilir. ( dorsal el bilek kapsülü duyusunu sağla-yan terminal duyu dalları nedenli)• EMG tanıya yardımcı olabilir.• Kompresyona neden olabilecek anatomik bölgeler: brachioradialis’in fasyal ban-dı, Henry’nin rekürren bağı, Frohse arkı (en sık bölge, supinator’un proksimali), supinator’un distal kısmı• PİN felci, extensor tendon rüptüründen el bileği tenodez testi ile ayırt edilmelidir.




• Cerrahi dışı tedavide NSAİİ, aktivite modifikasyonu ve istirahat ateli kullanılabilir.• Eğer 3 ay içerisinde semptomlarda düzelme görülmezse eksplorasyon endikasyo-nu doğar.• Cerrahi tedavide nedene yönelik PİN dekompresyonu uygulanarak başarı şansı %85’tir.

3. Radial Tünel Sendromu• Motor ve duyusal disfonksiyon olmaksızın lateral dirsek ve radial önkol ağrısı ile ka-rakterizedir.• Ağrıyı provaka etmek için 2. parmak ekstansiyonuna veya önkol supinasyonuna kar-şı konulur ve eğer radial tünel bölgesinde ağrı olursa test pozitif kabul edilir.• Lateral epikondilin distal anteriorunda hassasiyet gözlenebilir.• PİN de etkilenmesine ve aynı bölgelerde kompresyon olabilmesine karşın elektro-tanısal testler tipik olarak normal sonuç verir.• Cerrahi dışı tedavide 1 yıla kadar NSAİİ, aktivite modifikasyonu ve istirahat ate-li kullanılabilir.• Cerrahi dekompresyon sonrası başarı şansı PİN sendromuna göre daha düşük-tür(%50-80)

3. Wartenberg Sendromu (Cherialgia Parestetika)• N. radialis’in duyusal dallarının kompresyon nöropatisidir.• Önkol pronasyonu ile brachioradialis ve ECRL arasında sıkışma nedenli semptom-lar ortaya çıkar.• El dorsoradialinde ağrı, uyuşma ve parestezi görülebilir.• Dirence karşı zorlu önkol pronasyonu ile semptomlar tetiklenebilir.• Cerrahi dışı tedavide NSAİİ, aktivite modifikasyonu ve istirahat ateli kullanılabilir.• Eğer 6 ay içerisinde semptomlarda gerileme gözlenmezse, cerrahi dekompresyon gerekir.

D. Torasik Outlet Sendromu1. Vasküler• Subklavyen ven veya anevrizma kompresyonu nedenlidir.• Adson testi: hasta boynu hiperekstansiyonda ve kolu nötral pozisyondayken, başını etkilenen tarafa çevirmesiyle, her nefes alışında a. radialis’te nabzın azalması ya da kaybolması subklavyen arter basısına işaret eder.• Duplex USG, vasküler torasik outlet sendromu tanısı için >%90 sensitivite ve spe-sifiteye sahiptir.

2. Nörojenik• Plexus brachialis’in trunkus inferior ‘unda sıkışma nöropatisidir.• Hikaye veya fizik muayenede sıkça gözden kaçar. Hastalarda kolay yorulma veya tüm üst ekstremitede parestezi görülebilir, fakat nonspesifiktir.• Elektrotanısal testler genelde tanıya yardımcı olmazlar.• Roos testi: hastaya her iki elini “teslim oluyorum” pozisyonunda başı üzerinde tutar-ken parmaklarını açıp kapaması söylenerek yapılır. Pozitif olduğu zaman semptom-lar bir dakika içinde ortaya çıkar.• Alt servikal vertebralarda servikal bir kosta veya Pancoast tümörü dışlanması için gerekli grafiler çekilmelidir.




• Cerrahi tedavide nedene yönelik dekompresyon uygulanır.

X. Osteonekrozlar1. Kienböck Hastalığı (Lunatum’un İdyopatik Osteonekrozu)• İlerleyici bir hastalıktır.• Lunatum’un fragmantasyonu ve kollapsı ile karakterizedir.• En sık 20-40 yaş aralığındaki erkeklerde görülür.• İdyopatiktir. Olası etiyolojide multifaktöriyel etmenler yer alır; lunatum’un geomet-risi, kan desteğinin anatomik değişkenliği, venöz staz nedenli intraosseöz basınç ar-tışı, azalmış radial inklinasyon.• Klinik bulgular; dorsal el bilek ağrısı, hafif ödem, hareket kısıtlılığı, güçsüzlük.• Başlangıçta normal olabilen direkt radyografilerde, hastalık ilerledikçe lunatum sklerozu veya kollapsı görülebilir. (Şekil 21)• Genç yetişkinlerde negatif ulnar varyans ile birlikte; açıklanamayan, ısrarcı, aktivi-teyle ilişkisiz dorsal el bilek ağrısı şüphe uyandırmalı ve MRG ile değerlendirilmelidir.

Şekil 21. Kienböck hastalığı X-ray ve MR görüntüleri.,

• Erken evre hastalıkta MRG’de T1 ve T2 sekansta lunatum boyunca yaygın düşük sinyal intensitesi görülebilir. T2 sekansta artmış sinyal intesitesi ise artmış revaskü-larizasyonu işaret eder.• Lichtman sınıflamasına göre 4 evrede incelenir. (Tablo 7)• Tedavi Lichtman sınıflaması ve ulnar varyansa göre belirlenir.- Evre 1’de 3 ay alçı ile immobilzasyon uygulanır. Fakat cerrahi dışı tedavinin uzun dönem sonuçları kısıtlıdır.

Tablo 7. Kienböck Hastalığı’da Lichtman sınıfalaması.

Evre Bulgu

I Direkt grafiler normal, manyetik rezonans görüntülemede azalmış intensite

II Direkt grafide lunatumda skleroz (+), yükseklik kaybı (–)

III Lunatumun eklem yüzünde çökme (+)

A Karpal dizilim ve yükseklik normal

B Kapitatumun proksimale migrasyonu, skafoid kemik fleksiyonu (yüzük bulgusu), skafolunat açı >60°, karpal yükseklikte azalma (+)

IV Lunatumun eklem yüzünde çökme, midkarpal ve radiokarpal artroz




- Radyografik anomaliler saptanan (>evre 2) hastalarda cerrahi tedavi endikedir.- Cerrahi tedavi öncesi hastanın el bilek eklemi seviyesi değerlendirilmelidir.

2. Preiser Hastalığı (Skafoid’in İdyopatik Osteonekrozu)• Eğer bilinen geçirilmiş skafoid fraktürü öyküsü yoksa el bilek ağrısı şikayetiyle çe-kilen direkt grafide saptanması zordur.

Şekil 22. MRG de Geçirilmiş skafoid fraktürü sonrası skafoid avasküler nekrozu.

• Ortalama görülme yaşı 45.• Tipik hasta şikayeti dorsoradial el bilek ağrısıdır.• MRG ile saptanabilir. (Şekil 22)• Başlangıç tedavisi olarak immobilizasyon uygulanır.• Cerrahi tedavide core dekompresyon, küretaj, grefonaj, vaskülerize kemik grefti, proksimal sıra karpektomi, skafoid eksizyonu, total el bilek artrodezi uygulanabilir.

XI. Dupuytren Hastalığı• Etiyolojisi bilinmeyen benign fibroproliferatif bir hastalıktır.• Sitokin aracılı olarak normal fibroblastların myofibroblastlara dönüşmesi ile süreç başlar. Dupuytren fasyasında baskın hücre tipi myofibroblastlardır ve bu hücrelerin kontraktil özellikleri anormal ve aşırıdır.• Aynı zamanda dokuda tip 3 kollajen/tip 1 kollajen oranında ve serbest oksijen radi-kallerinda artma saptanır.• Tipik olarak palmar fasyada bir nödül şeklinde başlar, ilerleyici tarzda MKF eklem-leri ve sonrasında parmakları etkileyen fleksiyon kontraktürü halini alır.• Etkilenen fasyal yapılar: pretendinöz bantlar, natatory ligamentler, spiral bantlar, retrovasküler bantlar, Grayson ligamanetleri, lateral dijital kılıflar. (Cleland ligament-leri dupuytren hastalığında tutulmazlar)• Parmakların etkilenme sıklık sırasıyla 4.parmak, 5.parmak, 3.parmak, 1.parmak ve 2.parmak’dır.• Predispozan faktörler olarak sigara kullanımı, alkolizm, epilepsi, kronik akciğer has-talıkları, tuberküloz, AIDS, kronik karaciğer hastalıkları gösterilebilir.




• Bu hastalığa eşlik eden el dışı kontraktürlerin görüldüğü lokalizasyonlar; penis (Pey-roni hastalığı), ayağın plantar yüzü (Ledderhose hastalığı). Bu hastalıklarda da histo-patolojik süreç benzerdir.

• Cerrahi dışı tedavi genelde başarısız sonuçlanır.• Dupuytren hastalığı proliferatif, involusyonel ve rezidüel olmak üzere 3 evrede in-celenir. (Tablo 7)• Cerrahi tedavide:- Endikasyonlar: Huston testi (el ayasını düz bir zemine tamamen oturtamamk), >30˚ MKF eklem fleksiyon kontraktürü veya herhangi bir PİF eklem kontraktürü.- Cerrahide limitli fasiyektomi uygulanır. Limitli denilmesinin denmesi kontraktürün açılması için sadece gerektiği kadar uygulanmasındandır. Total fasiyektomi yüksek komplikasyon oranlarından ötürü önerilmemektedir. - İatrojenik dijital sinir yaralanma ihtimali %7’dir.- Beklentisi düşük olan ileri yaşlı hastalarda veya orta şiddetdeki kontraktürlerde perkütan aponörotomi uygulanabilir.- Cerrahi sonrası eğer cilt defektleri gelişirse; Z plasti, V-Y flap, full-thickness cilt grefti uygulanabilir.• Cerrahi tedavi sonrası en sık komplikasyon hematomdur. Uzun dönem takipte %50’ye kadar rekürrens görülebilir.• Rekürrensin engellenmesinde veya geciktirilmesinde cerrahi sonrasında elin eklem hareket açıklığının korunmasına ve kazanılmasına yönelik fizik tedavi, ekstansiyon düzeltmesinin devamını sağlamak için dinamik atelleme uygulanılmalıdır.

XII. El Cerrahisinde Atelleme Teknikleri1. Flexor Tendonlar• Zon 1-3 flexor tendon onarımlarından dorsal sinerjistik bilek ateli önerilir. Karpome-takarpal eklem 30˚ fleksiyonda, MKF eklem 60˚ fleksiyonda, DİF ve PİF eklemler ise ekstansiyondadırlar. Erken kontrollü hareket için Kleinert ateli (Şekil 23) kullanılabilir.

Şekil 23. Kleinert ateli

Tablo 8. Dupuytren kontraktürü Luck evrelemesi

Evre

Proliferatif Evre Myofibroblastların baskın olduğu hiperselülerite. Gap formasyonlarıyla beraber vaskülaritede ar-tış. Minimal ekstraselüler matriks.

İnvolusyonel Evre Yoğun myofibroblast ağı. Tip3 kollajen/tip1 kollajen oranında artış.

Residual Evre Fibrositler kaybolarak baskın hücre olarak yerini myofibroblastlara bırakır.




2. Extensor Tendonlar• Mallet Fingero DİF eklemi ekstansiyonda sabitlemek amacıyla statik parmak ateli uygulanır. (Şe-kil 24)

Şekil 24. Mallet finger ateli

• Düğme İliği Deformitesi (Boutonniere) ve Santral Slip Yaralanmasıo PİF eklemi ekstansiyonda sabitleyen parmağı içine alan atel ile tedavi edilir. (Şe-kil 25)

Şekil 25. Boutonniere ateli

• Sagittal Bant Rüptürüo Eli içine alan MKF eklem tam ekstansiyonda ve nötral abdüksiyon/addüksiyonda P1 bloking ateli ile sabitlenir. PİF ve DİF eklem aktif hareketine izin verilir.• Proksimal Bölgelero MKF eklem 30˚ aktif fleksiyona izin veren dinamik MKF eklem ekstansiyon yardım-cı ateli zon 5-7 ekxtensor tendon onarımları sonrası uygulanır. (Şekil 26)

Şekil 26. Dinamik MKF eklem yardımlı ekstansiyon ateli

• Kronik Kuğu Boynu Deformitesio PİF eklem hiperekstansiyonunu azaltan ve volar plağı destekleyen oval ateller (yü-zük şeklinde) uygulanır.




3. Tendinopatiler• De Quervein Tenosinovitio El bileği ulnar deviasyonu, başparmak fleksiyon/addüksiyon hareketlerini kısıtlayan fakat interfalangeal eklemleri serbest bırakan ön koldan başparmağa uzanan atel-ler uygulanır. (Şekil 27)

Şekil 27. Başparmak destekli el bilek ateli

• Tetik Parmako Aktif tetiklenmenin kontrolü için ele uzanan PİF eklemi sabitleyen ateller önerilir.• İntersection Sendromuo 2. Dorsal kompartmandaki kasların inflamasyonunu azaltmak için ön kola uzanan, el bileği hafif ekstansiyonda ve başparmak interfalangeal eklem serbest olacak şe-kilde atellenir.• Lateral Epikondilit (Tenisçi Dirseği)o Bilek ekstansiyonu sırasında ECRB’in yarattığı kuvvetin tersi güç uygulayabilecek ateller ya da ekstansor kasların yapışma yerindeki moment kolunu kısaltmak/yerini değiştirmek amaçlı dirsek bantı (Şekil 28) kullanılır.

Şekil 28: Lateral epikondilit bantı

• Medial Epikondilit (Golfçü Dirseği)o Medial epikondil çevresinde ağrı tarifleyen hastalarda nötral pozisyonda el bileği istirahat ateli önerilir. (Şekil 29)

Şekil 29. El bileğini nötral pozisyonda istirahate alan atel




Kaynaklar1. ASSH Manuel of Hand Surgery, Warren C. Hammert, 20142. Review of Orthopaedics, Mark D. Miller, 20143. TOTBİD Dergisi, 20104. Sobotta Atlas of Human Anatomy, 13th English edition, R. Putz, R. Pabst5. Campbell’s Operative Orthopaedics, Hand Surgery, 12. Edition, S. Terry Canale, James H. Beaty6. Green’s Operative Hand Surgery, 6. Edition

El Cerrahisi Kısaltma ve AçıklamalarFDP: flexor digitorum profundusFDS: flexor digitorum superficialisFPL: flexor pollicis longusTCL: transverse carpal ligamentPL: palmaris longusFCR: flexor carpi radialisFCU: flexor carpi ulnarisAPB: abductor pollicis brevisAPL: abductor pollicis longusFPB: flexor pollicis brevisADM: abductor digiti minimiEPB: extensor pollicis brevisECRL: extensor carpi radialis longusECRB: extensor carpi radialis brevisEDC: extensor digitorum communisEIP: extensor indicis propriusAnnular pulley: dairesel makaraCruciate pulley: çapraz makaraMKF: metakarpofalangealPİF: proksimal interfalangealDİF: distal interfalangealKMK: karpometakarpalBowstring: tendonun boğum yapmasıAİN: anterior interosseos nerve (n. medianus dalı)PİN: posterior interosseos nerve (n. radialis dalı) TFCC: triangular fibrokıkırdak kompleksCID: carpal instability dissociativeCIND: carpal instability nondissociativeVISI: volar intercalated instabilityDISI: dorsal intercalated instabilityCIC: carpal instability combinedCIA: carpal instability adaptedFM: fizik muayeneSLAC: scapholunat advanced collapseCTS: carpal tunnel syndrome, karpal tünel sendromuARİF: açık redüksiyon internal fiksasyonNSAİİ: non-steroidal anti inflamatuvar ilaçRA: romatoid artritDRUE: distal radyoulnar eklem

Documents

B ö l üm Temel El Cerrahisi İlkeleri p DERMAN a t i K ...I. Anatomi II. Karpal İnstabiliteler III. Extensor Tendon Yaralanmaları IV. Flexor Tendon Yaralanmaları V. Aşırı Kullanım