B ¶ l ¼m Travmal± Hastaya Yakla±m ve Ortopedik .ISS, maksimum puan± olan ... (geni kullan±ml±

  • View
    215

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of B ¶ l ¼m Travmal± Hastaya Yakla±m ve Ortopedik .ISS, maksimum puan±...

  • 86 Derman Tbbi Yaynclk Derman Tbbi Yaynclk 1

    zgr Baal

    Travmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik Aciller

    TRAVMALI HASTAYA YAKLAIMHayat ve/veya ekstremiteyi tehdit eden, hastanede yat gerektirebilen yaralanma-lar travma olarak tarif edilir. Trkiye statistik Kurumunun(TK) verilerine gre 2014 te lmlerin en sk 4. nedeni travmaya bal lmlerdir. gvenliinin ska tartl-d, her yl 13000 den daha fazla insann trafik kazalarnda hayatn kaybettii l-kemizde travma hastalarnn gelimi lkelere gre ok daha fazla olduu aikar-dr. 2013 verilerine gre Trkiye de 0 - 50 ya alt lmlerin ak ara en sk nede-ni travma ve zehirlenmelerdir. TK in zehirlenmeleri bu gruba dahil etmi olmasna anlam veremedik. Trafik kazas ve i kazalarna ilikin net verilereyse ulalamam-tr. Dnya genelinde 14 - 24 ya aras lmlerin % 80 i travmaya baldr. Hastane-ye yat gerektiren lmcl olan ya da olmayan yaralanmalarda en yksek risk gru-bu 65 ya bireylerdir.

    ekil 1. Trafik kazas sonucu Tip IIIC, ak sakrum krkl politravmatize olguyu grmektesiniz.

    Kit

    ap B

    lm

    DERM

    AN

    DOI: 10.4328/DERMAN.3503 Received: 12.04.2015 Accepted: 12.04.2015 Published Online: 27.04.2015Corresponding Author: zgr Baal, Orthopaedics and Traumatology Department, Sleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T.: +90 2462119356 GSM: +905413048338 F.: +90 2462112830 E-Mail: dr.ozgurb@gmail.com

  • Derman Tbbi Yaynclk 87

    Travmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik AcillerTravmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik Aciller

    Derman Tbbi Yaynclk 2

    Travmatik lmlerin %40-50 santral sinir sistemi yaralanmalaryla, %30-40 he-morajiyle ilgilidir. Kazalara bal olmayan travmalar %31 oranndadr ve bunlarn %63 n intahar, %37 sini ise cinayetler oluturur. Trafik kazalarnn tm yaralan-malar iindeki yeri ise % 35 civarndadr.

    ekil 2. Total ampute olarak acil poliklinie gelen yaralanma.

    MORTALTE VE ALTIN SAATTravma Sonras lmn An:1. Kanama ve Nrolojik Nedenlere Bal Dakikalar inde Gelien lmler(% 50)2. Nrolojik Hasara Bal Gnler inde Gelien lmler(%30)3. Enfeksiyon ve MODS a Bal Haftalar inde Gelien lmler(%20) ALTIN SAAT: Hastanedeki lmlerin %60 i Golden Hour denilen 1-2 saatlik dilim-de gerekleir. Bu saat, havayolunun salanmasndan ak kra mdahaleye kadar uzanabilen bir sre olabilir.

    HASTANE NCES BAKIM VE TRAJ: Hzlca deerlendir! Triaj doru uygula Uygun mdahaleyi yap (A-B-C-D): Bu sralama C-A-B-D olarak tekrar revize edil-mi tartmal bir konudur. Sirklasyon 1. srada tutulmakta ve ilk olarak kardiyopul-moner ressitasyon (CPR) nerilmektedir.[1] Hzlca merkeze ta

    TRAJIN KOMPONENTLER1. Hzl karar vermeFizyolojik, anatomik, yaralanma trne gre..

  • 88 Derman Tbbi Yaynclk

    Travmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik Aciller Travmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik Aciller

    Derman Tbbi Yaynclk 3

    Gen hastalarda kan basnc, kalp hz, solunum says, bilin ve vcut ssndaki de-iimler zaman alabilir.Komorbid faktrler:ya,kronik hastalk, ila,alkol alimi..2. Numaral skorlama sistemlerinin kullanm(glaskow koma skoru =GKS vb..)Multitravmal hastaya abuk ve sistematik yaklalmal, mmkn olan en ksa srede en yakn multidisipliner merkeze ulatrlmaldr. 3. Acil entubasyon endikasyonunun belirlenmesi 1. GKS < 8 (airway kullanlamyor)2. Ventilasyon ihtiyac (solunum arresti)3. Airway uygulanamayan durumlar4. nhalasyon yaralanmas, boyunda hematom..5. Solunum saysnn 10 dan az olmas4. Eksternal kanama kontrol5. ntravenz svlarn balanmas6. kincil baki(transport esnasnda)Batan ayaa muayene (head-to-toe)7. Ekstremite travmasmmobilizasyon - kanama kontrol8. AmputasyonlarAmpute uzvun temizlenmesi ve tanmas

    TRAVMA PUANLAMA SSTEMLER1.FZYOLOJK SKORLAMA>APACHE

    ekil 3. Apache II skorlama sistemi

  • Derman Tbbi Yaynclk 89

    Travmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik AcillerTravmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik Aciller

    Derman Tbbi Yaynclk 4

    >SIRS SKORU2.ANATOMK SKORLAMA>GLASGOW KOMA SKALASI>AIS: ABBREVIATED INJURY SCALE>ISS: INJURY SEVERITY SCORE3.KOMBNE SSTEMLER>TRISS: TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE>HARM: HARBORVIEW ASSESSMENT FOR RISK OF MORTALITY 4.DER SKORLAMALAR> TASH: TRAUMA ASSOCIATED SEVER HEMORRAGE SCORE: >TESS : TRAUMA EMBOLIC SCORING SYSTEM (TESS)>MGAP: GKS NN MODFKASYONU

    APACHE puanlamas hastann ya, fizyolojik parametreleri, kandaki Na+, K+, Hemo-tokrit, Ph, Kreatinin gibi parametreleri kullanr. Bunun iin gelitirilmi programlara verileri girerek hesaplamak gerekir.

    INJURY SEVERITY SCORE(ISS)oklu yaralanma mortalitesini gsterirken AS tekli yaralanma mortalitesi hakknda bilgi verir. ISS, maksimum puan olan vcut blgesindeki MAS puannn kareleri toplamdr. 1 ile 75 arasnda bir deer alr.

    ekil 4: ISS, TRISS, RTS puanlama sistemleri

    Bu vcut blgeleri; BA&BOYUN YZ TORAKS ABDOMEN PELVS EKSTREMTELER

  • 90 Derman Tbbi Yaynclk

    Travmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik Aciller Travmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik Aciller

    Derman Tbbi Yaynclk 5

    > Alt blgenin en yksek 3 AS skorunun kareleri toplam = ISSNISS: (new)ISS nin modifikasyonudur. Ayn anatomik blgede olan en nemli ya-ralanma yerinin AS skoru kareleri toplamdr.NISS, sakalm gstermede ISS den stndr.[2]

    GLASKOW KOMA SKORUBu skorlama sistemi ilk olarak 1974 ylnda Glascow niversitesinde tarif edilmitir. Bilin durumunu balangta ve sonraki deerlendirmelerde gvenilir ve objektif ola-rak kaydetmeyi amalayan bir yntemdir. Hasta skalann kriterlerine gre deerlendirildiinde hastaya 3 (derin bilin kaybna iaret eder) ile 14 (orijinal skalaya gre) ya da 15 (geni kullanml dzeltilmi skala-ya gre) arasnda puanlar verilir.

    GKS balangta kafa travmalarnda bilin seviyesini deerlendirmek iin kullanlsa da artk gnmzde ilkyardm, 112 acil ve her trl akut medikal ve travma hastala-r iin kullanlr. Ayrca hastanelerde youn bakm nitelerindeki kronik hastalar mo-nitrize etmek iin de kullanlr. Bu skalada en dk 3 puandr ve hastann komada olduunu gsterir. 3-8 puan ara-s ok ciddi nrolojik hasar iaret eder, hasta perikomadadr. Bu hastalara acil ent-basyon ve mdahale gerekir. 8-13 puan, hastann stupor halinde olduunu gsterir. 13-14 puan konfuze, 15 puan oryante olarak yorumlanr.

    TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) SKORU: Multitravmal hastalarda akut kanama nedeniyle verilen youn kan transfzyonuna bal muhtemel koaglopatinin nlenmesi nemlidir. 0 -28 aras puan verilir. Haya-t tehdit eden oklu travma ve hemoraji varlnda erken masif tranfzyon kararn vermeye yardmc olur.[3]

    Tablo 1. Glaskow Koma Skalas

    1 2 3 4 5 6

    Gz

    ler

    Yantsz, a-myor

    Arl uyaran ile aabiliyor (ar-l uyaran kesin-likle yz blge-sine uygulanma-mal)

    Szle aabiliyor Spontan ak ve normal olarak hareketli

    N/A N/A

    Verb

    al

    (Sz

    el Y

    ant

    )* Ses yok Tanmlanama-yan kelime ve sesler kartyor

    Uygun olmayan kelimeler kulla-nyor fakat ke-limeler tek tek seilebiliyor

    Sorulara kon-fze bir biim-de yant vere-biliyor

    Hasta oryante, yan ve ismini biliyor ve doru syleyebiliyor

    N/A

    Mot

    or

    Hareket yok Deserebre pos-tr, ekstansor yant

    Dekortike pos-tr, anormal fleksiyon

    Arl uyaran-dan ekerek ya-nt verir

    Arl uyaran ve-ren ekstremiteyi hareket ettire-rek ary lokali-ze eder

    Komutlara uya-rak ekstremi-telerini hareket ettirir

  • Derman Tbbi Yaynclk 91

    Travmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik AcillerTravmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik Aciller

    Derman Tbbi Yaynclk 6

    ekil 5. TASH skorlamas

    TESS(The Toronto Extremity Salvage Score): Ciddi yaralanmas olan hastalarda semptomatik derin ven trombozu ve fatal/ non-fatal pulmoner emboli geliimi hakknda risk belirler. Travma sonras lmler arasn-da 3. srada masif pulmoner emboli yeralmaktadr.Bu nedenle DVT ve PTE gelime ihtimalinin ngrlmesi ve ayrc tan iin nemlidir.[4] Multitravma olmadan basit dmeler sonucu venz tromboemboli ve DVT geliimi bilinmektedir. ekil 6 da ben-zer bir olguyu grmektesiniz. Yine de bu tr skorlama sistemleri ile yksek risk gru-bu belirlenebilir.

    ekil 6. Dme sonucu gelien femoral derin ven trombozu ve arteriyel oklzyon

  • 92 Derman Tbbi Yaynclk

    Travmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik Aciller Travmal Hastaya Yaklam ve Ortopedik Aciller

    Derman Tbbi Yaynclk 7

    MGAP: Mechanism, Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure (MGAP) scoring system. GKS nin modifikasyonu olan bu sistem hastane mortalitesini ngrmek iin tarif edilmitir.[5]Chawda ve ark. yaptklar bir almada en popler (ISS,TRISS) skorlama sistemle-rinin de gnmzde ideal skorlama sistemi olmad sonucudur. nceden varolan morbidite riskleri, ya, immnolojik farkllklar ve farkl genetik yatknlklar gibi e-itli faktrler ideal skorlamay zorlatrmaktadr. Kullanlabilir ideal bir skorlama sis-temi gelinceye kadar mevcut puanlama sistemlerinin herhangi birini kullanarak risk belirlemeliyiz.[6]

    MESS (Mangled Extremity Severity Score): Ciddi yaralanm alt ekstremitenin kurtarlma ihtimaline gre belirlenmi bir risk analizidir. Ciddi yaralanm alt ekstremitede MESS saysal bir deer salar. 7den byk pu-anlar amputasyonla daha yksek olaslkla ilikili olmasna ramen, uzvun karmak beslenme yaps ve hastaya bal faktrler dnldnden bu tr skorlar sadece birer aratr. Amptasyon kararn vermek ve hastaya bunu anlatmak her zaman ko-lay olmayabilir. rnein ocuklarda amptasyon karar hem zor hem de adli sorum-lukluk gerektirir.

    Behdad ve ark. ocuk ya grubunda yaptklar bir almada MESS, erken dnemde uzuv koruyucu cerrahi ya da amputasyon kararnda %73 sensitif ve %54 spesifik ol-duu sonucuna varmtr.[7] Skorlar yararl, ancak amputasyon iin tek gsterge de-ildir.

    Tablo 2. MESS: Mangled Extremity Severity Score

    Komponentleri: Aklama Puanlama

    iskelet ve yumuak doku yarlanmas

    dk enerjili basit krk 1

    orta enerjili ak ya da ok paral krk 2

    yksek enerjili yakn mesafeden ateli silah, ezici yaralanma 3

    ok yksek enerjili sttekine