Danışman Öğretim Üyesi:Yrd.Doç.Dr.Selda TEKİNER

Travmalı Hastaya Yaklaşım !

➢ Minör TravmalarArş. Gör. Dr. Duygu İlke YILDIRIM

Sunum Planı❖ Travma nedir ? !❖ Geriatrik travma !❖ Pediatrik travma !❖ Çocuk istismari ve ihmali !❖ Psikolojik travma !❖ Yanıklı hastaya yaklaşım !❖ Kafa travmasına yaklaşım !❖ Birinci basamakta ekstremite kırıklarına yaklaşım

Travma • Travma nedir ?

• Multipl travma nedir ?

• Travma hastasına yaklaşımda hedefler nelerdir ?

➢ -Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi

➢ -Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi et ● ABCDE yaklaşımı

➢ Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite

edilmesi

İkincil Bakı• AMPLE

• – A: Alerjiler

• – M: Medikasyonlar

• – P: Önceki hastalıklar

• – L: Son yenen yemek ve saati

• – E: Yaralanma öncesi olaylar

Kimleri Kurtarabiliriz?1. Faz: Prehospital Dönem !2. Faz: Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) ‘‘ALTIN SAATLER’’ !3. Faz: Geç Dönem. Günler, haftalar.

(Yoğun Bakım Dönemi)

Minör Travmalar➢ Etkilenen yaşa göre; ✓ Geriatrik Travma -1540 hasta -790 Erkek hasta -750 Kadın hasta -Yaş ort : 73,9 -1368 olgu lokal travma hastası -172 olgu multıpl travma hastası

*Yeni Tıp Dergisi – 2013 ;30(2):100-104 Tanrıkulu Y.

Geriatrik Travma

❖ En fazla etkilenen vücut bölgesi: Ekstremiteler !

❖ Lokal doku travmalarında en sık: Yumuşak doku travması !❖ Multipl travma vakalarında en sık: Ekstremite ve baş-boyun travması !!

Geriatrik Travma• Erkek travma hasta sayısı daha yüksek bulunuyor..

Neden ? !• Hasta sayısının en yoğun olduğu aylar Haziran, Temmuz ve Eylül.. Neden? !

• Travmanın en sık nedeni: - Düşmeler .. Neden ? (Fiziksel isitismar ? )

Pediatrik Travma• Travmalı hastaya yaklaşımda temel

prensipler sunlardır: !➢ Önce yaşamı en çok tehdit eden

nedene müdahale et !! !✓ Kesin tanının konulamaması ✓ Ayrıntılı öykü alma isteği !Yapılması gereken tedavinin uygulanmasında gecikmeye neden olmamalı !

-Textbook of Pediyatric Emergency Medicine, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000: 71-82 , 1249-58 -Minor Head Injury in Children. Pediatrics 1999; 104: URL

Pediatrik Travmada Önemli Noktalar §Hipotermi riski çok !.. Neden? §Çocuklardan öykü almak daha zor !§ Agız içi yumuşak dokular (dil, tonsiller gibi) agız boşluğuna göre daha büyük !§ Küçük çocuklarda oksiput daha çıkıntılı !

• Yanlış uygulanan resusitasyon

• En sık multisistem travmaları

• Anatomik farklılıklar:

§Çocukların vücut kitle indeksleri

daha küçük

§Çocukların yağ dokuları ve elastik

bağ dokuları daha az

Primary care approach in child abuse and neglect

Birinci basamakta çocuk istismarı ve ihmaline yaklaşım

(Türk Aile Hek.Derg.2011;15(4):178-183 )

Birinci basamakta çocuk istismarı ve ihmaline yaklaşım

• Çocuk istismarının tipleri: ➢ Fiziksel istismar ➢ Cinsel istismar ➢ Duygusal istismar ➢ İhmal !

• Amaç: ➢ Çocuk istismarı ve ihmalini birinci basamak bakış açısıyla tartışmak ve bu konuda öneriler getirebilmektir.

Fiziksel İstismar• ABD’nde fiziksel istismar sıklığı 5-20/1,000

dolayındadır. !

• Ülkemizde birçok ülkede olduğu gibi ,fiziksel istismar sağlık kayıtlarına gereğince girmemektedir. !

• En çok 4-8 yaşındaki çocuklara yönelik olan fiziksel istismar yaş ilerledikçe azalmaktadır. !

• 20 yaş ve altındaki annelerin çocuklarına daha çok fiziksel istismar uyguladıkları saptanmıştır.

Fiziksel İstismar • Okul öncesi çocuklarına Vücut Koruma Kursu

uygulanmış. !

• Bu çocukların kendini ‘iyi’ insan olarak tanımlayıp uygunsuz isteklerde bulunanları potansiyel suçlu olarak görebilme kapasiteleri kurs öncesi ve sonrasında değerlendirilmiş.

!• Kurs öncesinde çocukların ‘iyi’ insanların uygunsuz

isteklerini anlamakta güçlük çektiği,ancak haftada 2 gün birer saat olan toplam 12 saatlik kurs sonrasında ‘iyi’ ve ‘kötü’ insanların uygunsuz isteklerini algılamalarının arttığı gözlenmiştir.

Fiziksel kötüye kullanım için tipik bulgular

• Öykü ile uyumlu olmayan kırıklar

• Farklı odaklarda ve farklı iyileşme evrelerinde saptanan multipl kırıklar

• <1y femur kırıkları

• >2y öykü ile uyumsuz multipl iç organ yaralanmaları

• Çocukta kırık veya kayıp dişler olması

• Yüksek olmayan yerden düşme anamnezi+kafatası kırığı+intrakraniyal kanama

• Kırmızı biber,pul biber gibi cezalandırma için kullanabilecek ev içi maddelerin aspirasyon

• Öyküyle uyumsuz eldiven-çorap tarzı daldırma yanıklar

• Alt ekst. ve kalçada ki yanıklar

Cinsel İstismar• Vakaların yalnızca %15’inin bildirildiği düşünülmektedir. Bildirilen Gerçek yaygınlık Kadın:%6-62 %12-17 Erkek: %3-39 %5-8 !

❖ Kız çocuklarının %25’inin,erkek çocuklarının ise %15’inin ergenlik öncesinde cinsel istismara maruz kaldığı bildirilmektedir.

!❖ Bu rakam ülkemizde %9-18’dir. !❖ Boşanma,şiddet,alkol ve madde kullanımı olan ailelerde

cinsel istismar daha sık görülmektedir.

Cinsel İstismara Yatkın Aile Özellikleri

• 1.Baskın ve koşulsuz söz tutma isteyen ana baba modeli

!• 2.Cinsel sorunlar !• 3.Sosyal izolasyon !• 4.Rol çatışması !• 5.Alkol ve madde kötüye kullanımı !• 6.Yadsıma

Cinsel İstismar Bulguları• Uyku bozuklukları !• Kabuslar !

• Fobiler !• Bedensel yakınmalar !• Korku tepkileri !• Dikkat eksikliği !• Hiperaktivite bozukluğu !• İkincil enürezis ve enkoprezis !• Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar

Cinsel kötüye kullanım için tipik bulgular

• Açıklanamayan perine yırtığı ve/veya çürük, yırtılmış himen, perine siğilleri, vajinal akıntı

!• Çocukta cinsel yolla bulaşan bir

hastalık saptanması !

• Perianal ve perineal bölgede açıklanamayan eritem,ödem,fissür !

• Gebelik

Duygusal istismar ve ihmal❑ Aşırı bağlılık !❑ Parmak emme !❑ Uyurgezerlik

!❑ Yeme problemleri !❑ Okul başarısında azalma !❑ Yalnız yatmaktan korkma !❑ Evden kaçma

• Duygusal istismar,sözel istismar,fiziksel olmayan ancak çok ağır olan cezalar ya da tehditleri içerir.

!• Duygusal ihmal de ise, yeterli

duygusal destek sağlamamak,ilgi ve sevgi göstermemek ve çocuğun şiddetle karşı karşıya kalmasına izin vermek yer alır. !

• Sağlık ve sosyal sorunları görmezden gelmek,doğal karşılamak,sorun olarak görmemek çocuk ihmalidir.

Çocuğa öğretilecek bilgiler• Cinsel organlarına dokunan bir

büyük ile ilgili ‘sır’ saklamamaları öğretilmelidir.

!• Cinsel yönden kötüye

kullanmaya kalkışan biriyle karşılaştıklarında ‘yüksek sesle bağırmaları’ öğretilmelidir.

!• Kime ve nasıl anlatacakları

öğretilmelidir. !• Cinsel organların anatomik

isimleri doğru olarak öğretilmelidir.

• Cinsel organları yaralandığı ya da hastalandığında,yalnız doktorların ya da ana-babanın dokunabileceği öğretilmelidir.

!!• Kendini cinsel açıdan kötüye

kullanmak isteyene ‘hayır’ demek öğretilmelidir.

!!• Rahatsız olacakları herhangi bir

biçimde ,kendilerine dokundurtmama hakkına sahip oldukları öğretilmelidir.

GATA-Çocuk Psikiyatrisi ABD Ders Notları

Ne yapmalıyız?• Çocuk hastaneye yatırılmalı !• Tüm bulgular kaydedilmeli,fotoğrafları çekilmeli !• Kadın hastalıkları ve doğum, psikiyatri, nöroloji ve

radyoloji konsültasyonu istenmeli !• Adli olgu olarak bildirimi yapılmalı !

Psikolojik Travma• Su sesi !• Şifalı su banyoları !• Farklı makamlarda musiki eserleri !• Güzel kokular

Yanıklı hastaya yaklaşım

• Sıklık sırasına göre yanıklar nelerdir ?

-Alev yanığı -Kaynar su ile yanık -Kimyasal yanık -Elektrik yanığı -Radyasyon yanığı

Yıl: 2011 Ay: 7 Cilt: 9 Özel Sayı 1Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi

Hastane Öncesi Yaklaşım!

• A, B, C... !• Yanık merkezine sevk

o Analjezik

o Üstü örtülür

o Oksijen

o Monitorize

o Nazogastrik ?

o Foley ?

Acil Serviste Bakım• A, B, C..

o Oksijen, o Monitorizasyon o Entübasyon !

• Sıvı tedavisi o Parkland formülü (4xkgxyanık yüzeyi) o Brooke formülü (3xkgxyanık yüzeyi) !

• Ringer laktat • İzotonik

!• Sıvı verilme hızı:

o Yarısı ilk 8 saatte, o Kalanı: 16 saatte

Yanıklı hastada hospitalizasyon endikasyonları

• <10y veya >50y hastalarda %10’dan fazla 2º yanık Diğer yaşlarda %20 den fazla 2ºyanık

• Yüz, eller, ayaklar, genital bölge, perine ve önemli eklemlerde 2º ve 3º yanık

• %5’den fazla 3º yanık

• Elektrik yanıkları • Kimyasal yanıklar • İnhalasyon

yanıkları !! Önemi nedir?

• Yanık+Travma

• Yanık+Ek hastalık

Tedavide doğru olan nedir?• Proflaktik antibiotik?

-Evet? Hangisi?

-Hayır? !

• Bülleri patlatalım mı? -Evet? Neden?

-Hayır? !

• Pansuman ne ile? -Diş macunu, yoğurt?

-Nitrofurazon (furacin), silver sülfadiazin (silverdin)?

Kafa travmasına yaklaşım• Minör kafa travması ne zaman

majör baş ağrısına yol açar? -Travmatik beyin hasarı nedir? -Hafif TBH -Orta TBH -Ağır TBH

Minor head trauma-when does it become major headache? March 2013 Vol.31 No:3

Genel prensipler• CT !!! • Hastanın yaşı ve gerekli diğer tıbbi bilgileri • Yaralanmanın mekanizması • Etkilenen bölge • Bilinç düzeyi • Özgeçmiş/Soygeçmiş • Diğer yaralanmalar • Birlikte görülen semptomlar

Genel prensipler• İlk Değerlendirme A-B-C • Vital Bulguların Değerlendirilmesi • AVPU + Mininörolojik Muayene !Mini nörolojik muayene: 1. Bilinç durumu2. Pupiller Fonksiyon 3. Lateralize ekstremite güçsüzlüğü

Genel prensipler• Skalp muayenesi

• Kafatası kırıkları

Klinik Bulgular• Baş ağrısı

• Amnezi

• Baş dönmesi

• Kulak çınlaması

• Diplopi ve görmede bulanıklık

• Düşük amplitüdlü tremor

• Depresyon ve emosyonel labilite

OLGU SUNUMU• 2 Aylık infant • 2 Saat sonra muayene de GKS:11 • Skalp şişliği (az) • Yumuşak fontanel • Çocuk istismarı bulgusu yok Tanı:Kafa travması İntrakraniyal ARTIŞ BULGUSU YOK !

Minor head trauma-when does it become major headache? March 2013 Vol.31 No:3

Acil BT için gerekli bulgular• Bilinç düzeyinin bozuk olması !• İntrakraniyal basınç artışını gösteren bulgular !• Fokal nörolojik bulgular !• Penetrasyon yaralanmaları

TEDAVİNİN AMACI• Olay anında primer hasar oluşmuştur • Hastayı sekonder hasardan korumak ve hayatta

tutmak Ortak Hatalar -Aile istiyor, bir grafinin ne zararı olur ??? -Bu hastanın bilinci kapalı hemen BT’ye gitsin ?? -Hipotansiyonu var, konsültan cerrah “Bir de beyin cerrahı görsün” dedi !!!

Yapılmış yayınlara göre yüksekten düşme olgularının

incelenmesi

Assesment of fall from high level patients according to publications

Tıp Araştırmaları Dergisi:2008:6(3):175-180

Amaç • Travma vakaları hem hızlı

hem de doğru teşhislerin konulmasının aynı anda en önemli olduğu tıbbi vakalardır.

!• Bu çalışmanın amacı

yüksekten düşme sonucu meydana gelen travmayla ilgili yayınlar incelenerek yüksekten düşme vakalarında öne çıkan ve tanı sürecinde ilk akla gelmesi gereken ve aynı zamanda gözden kaçmaması gereken durumların netleşmesine katkıda bulunmaktır.

• Anahtar kelime olarak ‘yüksekten düşme’ kullanıldı. !

• Turkmedline’da bu konuda 41,Pubmed’de 2002 makale tarandı.

!• Farklı tıp dergileri analiz

edildi.

Gereç ve Yöntem

Bulgular-1• Tibia plato kırıklarının etyolojisinde 42 hasta

değerlendirilmiş . !• 34 olgu ile ilk sırayı trafik kazaları almıştır.Sırasıyla

yüksekten düşme,direkt travma ve spor yaralanmalarının kırığa neden olduğu saptanmıştır. !

• Türkiye’nin Güney Doğu Anadolu Bölgesi’nde, evlerin damından düşme yaygındır. !

• Yapılan çalışmada ;4 senelik bir dönemde ,ortalama yaş:18 olarak bulunmuş,vakaların %49,4’ü <10 yaş ve %81,5’u <30 yaş saptanmıştır.

Bulgular-2• Ortalama düşme yüksekliği 4,5 metre olarak saptanmıştır. !

• Mortalite oranı %5,8 olarak saptanmıştır. !

• En sık yaralanma kafa yaralanması (%45,1) olup künt abdominal travma oranı ise %6 olarak saptanmıştır. !

• Literatürde yayınlanmış olan makaleler incelendiğinde;yüksekten düşmelere bağlı travma sonucu yaralanan organa göre yapılan sınıflamalar, bu hastalara yaklaşımda önemli bir yer tutmaktadır.

Bulgular-3• Yüksekten düşmelerin değerlendirildiği bir çalışmada,

ortalama yükseklik 4 metre olarak saptanmış. !

• Düşme, erkeklerde bayanlara göre daha fazla gözlenmiş ve lumbar kırık %15, pelvis kırığı %38, aşağı bacak kırığı %20 oranında gözlenmiştir. !

• Multipl organ yetmezliği, kazayla yüksekten düşen vakalarda daha fazla gözlenmiştir.(%8) !

• Multipl organ yetm. ve beyin hasarı en sık gözlenen ölüm nedenleridir.

Bulgular-4• Bursa’da yapılmış başka bir çalışmada da ,major

yaralanmalar %57 ile kafa, %16 ile ekstremite, %11 ile karın travması şeklindeydi. !

• Benzodiyazepin kullanımıyla femur kırıklarına sebep olabilen düşmelerin görülebileceğini belirten bir çalışmada, düşmelerin daha çok doza bağımlı olarak gerçekleştiği belirtilmiştir. !

• Benzodiyazepinlerin kısa veya uzun ömürlü olmasının düşme açısından dozdan daha önemsiz olduğu belirtilmiştir.

Tartışma▪ A İlk Muayene 1.Bilinç düzeyinin kontrolü 2.Solunumun değerlendirilmesi 3.Dolaşımın değerlendirilmesi 4.Büyük kanamaların ve boyun omurlarının

değerlendirilmesi ▪ B Nakil kararı ve kritik girişimler ▪ C İkinci Muayene 1.Vital bulgular 2.Hastanın anamnezi 3.Tam fizik muayene 4.İlave bandajlama ve atelleme 5.Sürekli monitorizasyon Bunlar Temel Travma Yaşam Desteğinin ABC’sidir.

Parmak kırıkları ve çıkıkları• El kırıkları hiç tedavi

edilmezse DEFORMİTE ile !• Aşırı tedavi edilirse

SERTLİKLE !• Kötü tedavi edilirse hem

DEFORMİTE hem SERTLİKLE

El, El Bileği Kırıkları: Ortopedik Yaklaşım Dr. A. M. DEMİRTAŞ Ortopedi ve Travmatoloji AD,El Cerrahisi BD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA

Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics 2008;1(1):19-29

Radyolojik inceleme• 3 yönlü grafi gereklidir: -Posterior-anterior(PA),oblik ve lateral grafiler

Temel tedavi ilkeleri• Kırığın lokalizasyonu

• Kırığın şekli

• Açısal ve rotasyonel deformiteler,

kısalma olması

• Kırığın açık veya kapalı olması

• Yumuşak doku yaralanmalarının

birlikteliği

Tedavi• Erken ve tam hareket !• MCF 90º fleksiyonda !• PİF ve DİF eklemler tam

ekstansiyonda !• Daha çok konservatif tedavi !• Kırık sonrası rehabilitasyon

Edinburg Pozisyonu

Distal falanks kırıkları• Elin en sık kırılan bölgesi !!!

• Tüm el kırıklarının %45-50 sini oluşturur.

• Tırnak yatağı yaralanması ile birliktelik gösterir

• Tedavisinde basit bir atelleme yeterlidir

Çekiç parmak (Mallet finger)

• Distal falanksın dorsal eklem yüzünü ilgilendiren kırıktır

• Ekstansör tendon yapışma yerini ilgilendirir

• Genellikle konservatif tedavi tercih edilir

• Atelleme süresi daha uzundur (4-6hf)

Birinci basamakta el ve el bileği şikayetleri

o Medial epikondilit veya golfçü dirseği

o El bileğinin ekstansör kaslarıyla ön kolun pronatör kaslarının aşırı kullanımından

o Lateral epikondilit veya tenisçi dirseği

o ECRB tendonunun tekrarlayan aşırı kullanımından

o Atel+istirahat

Olekranon bursiti• Travma,darbe,dirseğe

gelen darbeler

• Uzamış basınç

• Enfeksiyon; Açık dirsek kırıkları, böcek ısırmaları, cilt kesileri

• Hastalıklar: RA, Gut

El ve el bileği şikayetleri• Karpal tünel sendromu: • Lokal sebepleri:Fleksor

retinakulum kalınlaşması,

• RA, Osteoartrit, Osteofit,Tenosinovitler,Neoplazmlar ve tendon travmasıdır

• Tanı: Klinikle konur. • Tedavi: Konzervatif ve

Cerrahi tedavi

• Dupuytren kontraktürü: • Fleksör kontraktürü • >65y erkeklerin %25’inde

görülür. • Genetik • Alkole bağlı karaciğer

hastalığı, epilepsi, diyabet • Tedavi: semptomatiktir. • Palyatif tdv.de: Steroid ve

kollajenaz enjeksiyonu • Cerrahi tdv:Fasiektomi

Ayak ve ayak bileği yakınmaları• En yaygın ayak problemi

transvers ark çökmesidir.(%80 )

• Tipik ayak bileği burkulmaları

plantar fleksiyon pozisyonunda

ayağın içe dönmesi durumudur.

• En kolay yaralananlar: yan

stabilize edici bağlardır.

Ayak ve Ayak Bileği Yakınmalarının Birinci Basamakta Yönetimi Primary Care Management of the Foot and Ankle Problems Cahit ÖZER, Melis TANER Aile Hekimliği AD, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, HatayTurkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(4):61-6

Sık görülen ayak,ayak bileği sorunları• En sık: Ayak burkulmaları

• En zor tedavi: Tendon yaralanmaları

• Aşil Tendonu: en sık travma ve en sık rüptür

• Morton Nöroma:İnterdijital sinirin mekanik bası sonucu gelişen dejeneratif nöropatisidir. o En sık 3. ve 4. metatarsal başlarının arasına

yerleşir.(Hipoestezi, parestezi)

o Konzervatif (metatarsal ped) ya da cerrahi

Geçmişten günümüze..

!59

Teşekkürler ..

TRAVMASIZ GÜNLER DİLERİM..