BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Vaskulitis adalah isitiah yang digunakan untuk peradangan dan nekrosis

pembuluh darah, bisa arteri, vena atau keduanya. Vaskulitis dapat lokal atau sistemik,

dapat pula primer atau sekunder untuk proses penyakit lain. Pembuluh darah kecil

(seperti kapiler, arteriol dan venula), pembuluh darah berukuran sedang (seperti

pembuluh darah visceral, termasuk ginjal, koroner atau arteri hepatik) dan pembuluh

darah besar (aorta dan pembuluh darah besar) bisa juga terkena. Karena sistem organ

yang terkena, vaskulitis pembuluh darah berbagai ukuran, sehingga menimbulkan

presentasi klinis yang bervariasi. Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa vaskulitis

mungkin timbul tanpa tanda-tanda atau gejala kulit, terutama dalam kasus vaskulitis

serebral. Infiltrasi sel-sel inflamasi dengan penghancuran selanjutnya dinding

pembuluh darah klasik ditunjukkan dalam hampir semua vaskulitis. Namun,

gambaran histopatologi tertentu tergantung pada jenis dan ukuran pembuluh darah

yang terkena.1

Banyak vaskulitis dipicu oleh berbagai agen antigen, seperti infeksi atau obat,

atau yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari seperti jaringan ikat,

pembuluh darah atau inflamasi saluran cerna bagian bawah, myelodysplastic atau

keganasan lainnya.1

1

Sedangkan yang dimaksud dengan vaskulitis nekrotikans adalah . kondisi

yang jarang ditemukan dimana terjadi peradangan pada pembuluh darah Peradangan

ini dapat mengganggu aliran darah normal, yang menyebabkan kerusakan pada kulit

dan otot termasuk juga terjadi nekrosis, kematian dari jaringan dan organ. Inflamasi

ini juga dapat mempengaruhi kerusakan pembuluh darah. Penyakit ini jarang dan

tidak diketahui penyebabnya. Tetapi autoimun dianggap sebagai salah satu penyebab

terjadinya vaskulitis nekrotikans.2

Prevalensi jenis vaskulitis nekrotikans di Amerika Serikat adalah sekitar 3 /

100.000 penduduk untuk granulomatosis dengan polyangiitis (granulomatosis

Wegener), 3 / 100.000 untuk polyarteritis nodosa, 26 / 100.000 untuk arteritis sel

raksasa, dan 1 / 100.000 untuk Takayasu arteritis. Untuk ini saja contoh kecil dari

vaskulitid dipilih, prevalensi gabungan lebih dari 30 / 100.000 penduduk. Sekitar

100.000 orang Amerika per tahun dirawat di rumah sakit untuk perawatan vaskulitis.

Sedangkan untuk penelitian di Indonesia belum didapatkan.3

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan adalah untuk mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi,

patofisiologi, gejala klinis, klasifikasi, diagnosis, diagnosis banding, terapi ,

komplikasi dan prognosis dari vaskulitis nekrotikans.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Vaskulitis nekrotikans adalah istilah yang digunakan untuk peradangan

dinding pembuluh darah, yang mengenai pembuluh darah berukuran besar.4

Vaskulitis nekrotikans ini dapat mempengaruhi pembuluh darah pada setiap bagian di

tubuh. Efek dan seberapa besar kerusakan yang distimbulkan dari vaskulitis

nekrotikans ini tergantung pada pembuluh darah yang terkena.4

Gambar 2.14

3

Gambar 2.24

2.2 Epidemiologi

Sindrom vaskulitis jarang terjadi. Insiden tahunan secara keseluruhan

diperkirakan antara 10 dan 42 kasus per juta per tahun. Takayasu arteritisa (TA) lebih

besar terjadi pada wanita muda. Penyakit Kawasaki dan Henoch Schonlein purpura-

adalah jenis yang paling umum dari vaskulitis anak, dan arteritis temporal (giant cell

arteritis) umumnya terjadi pada pasien usia lebih dari 55 tahun. Vaskulitis pembuluh

darah kecil, terjadi pada semua umur, tetapi etiologi yang mendasari berbeda antara

anak dan orang dewasa yang lebih tua.5

4

Gambar 2.3

2.3 Etiologi

Etiologi terjadinya vaskulitis nekrotikans masih belum diketahui, tetapi telah

diketahui bahwa sistem imun mempunyai peranan yang besar pada kerusakan

jaringan akibat vaskulitis. Sistem imun yang normalnya melindungi organ tubuh pada

vaskulitis menjadi hiperaktif karena dirangsang oleh stimulus yang belum diketahui

mengakibatkan terjadinya inflamasi. Ketika inflamasi ini terjadi, maka akan terjadi

perubahan pada dinding pembuluh darah seperti penebalan dan penyempitan yang

pada akhirnya dapat menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Sumbatan pembuluh

darah yang berat akan berdampak pada jaringan yang diperdarahi oleh pembuluh

darah tersebut, menimbulkan gangguan perfusi dan distribusi nutrisi ke jaringan,

terjadi iskemi, bahkan kematian jaringan.5

5

2.4 Patogenesis

Pembuluh-pembuluh darah bisa dipengaruhi oleh beberapa proses, termasuk

sindrom hiperkoagulabilitas, vasospasme Raynaud, proliferasi myointimal dengan

oklusi (misal: skleroderma), oklusi embolik, displasia kongenital atau yang didapat

(acquired) (misal: sindrom Marfan, displasia fibromuskular), aterosklerosis, dan

inflamasi. Kerusakan vaskular dan penataan ulang dihasilkan oleh kontribusi

penyerangan sel-sel imun dan dinding pembuluh darah yang merespon. Dinding

pembuluh darah merespons terhadap cedera yang bisa regeneratif dan maldaptif.6

Pembuluh-pembuluh darah yang ditargetkan oleh gangguan inflamasi

memiliki cara-cara terbatas untuk merespons terhadap cedera: permeabilitas yang

meningkat bisa mengarah pada edema dan purpura, penipisan dinding pembuluh bisa

mengarah pada pembentukan aneurisme atau perdarahan, dan proliferasi intimal atau

trombosis bisa menyebabkan stenosis atau oklusi dengan ischemia atau infarksi

jaringan.6

Beberapa mekanisme patogenetik telah terlibat dalam pembentukan proses

vaskulitis. Deposisi kompleks imun telah ditemukan terkait dengan sindrom-sindrom

vaskulitis, khususnya yang melibatkan pembuluh-pembuluh kecil. Antigen-antigen

terlibat dalam proses seperti obat, makanan, infeksi (seperti hepatitis B dan C,

endokarditis bakteri), dan antigen endogen atau tumor. Kompleks imun memicu

sebuah respons inflamasi dengan partisipasi produk-produk aktivasi komplemen,

neutrofil, dan limfosit.6

6

Antibodi-antibodi sitoplasmik antineutrofil (ANCA) ditemukan dalam

vasculitides pembuluh-pembuluh kecil seperti granulomatosis Wegener (WG),

sindrom Churg-Strauss (CSS), dan poliangitis mikroskopis (MPA). Apakah ANCA

berpartisipasi langsung dalam patogenesis vaskulitis ini masih diperdebatkan.6

2.5 Gejala Klinis

Karena kondisi ini mengenai pembuluh darah, maka gejala mungkin terjadi

pada berbagai bagian tubuh. Tidak ada sekumpulan gejala pasti yang

mengindikasikan pada vaskulitis nekrotikans.7

Mungkin dapat memperlihatkan gejala inisial tanpa pemeriksaan medis.

Diantaranya adalah :

Lemah

Berat badan turun

Demam

Menggigil

Gejala yang lain meliputi anemia dan leukositosis yang dapat telihat pada

pemeriksaan darah.

Dengan perjalanan penyakit ini, gejala dapat memburuk dan lebih bervariasi.

Gejala yang spesifik tergantung pada bagian tubuh yang terpengaruhi. Dapat pula

timbul gejala nyeri, lesi, ulkus dan perubahan warna pada kulit. Biasanya lesi timbul

pada bagian lengan.7

7

Pada beberapa kasus , terdapat kondisi dimana gejala yang ditimbulkan pada kulit

hanya sedikit. Tetapi terdapat gejala berupa kerusakan ginjal atau perdarahan pada

paru – paru. Dan jika otak terpengaruhi mungkin akan menimbulkan gejala berupa

kesulitan menelan, berbicara dan bergerak.7

Tergantung pada ukuran dan lokasi pembuluh darah yang terlibat. Vaskulitis bisa

terbatas pada kulit, atau mungkin sistemik dan melibatkan sendi, ginjal / paru- paru,

usus dan system saraf. Gejala pada kulit berupa purpura teraba, sering kali nyeri dan

biasanya pada kaki bagian bawah atau bokong.8

Gambar 2.3 tempat predileksi vaskulitis8

2.6 Pemeriksaan Fisik

Ciri adalah purpura teraba. Istilah ini menggambarkan petechiae teraba yang

hadir sebagai merah cerah, makula batas tegas dan papula pada pusat, seperti titik

perdarahan (karena kerusakan koagulasi atau trombositopenia, petechiae tidak

teraba). Lesi tersebar, dan terutama terlokalisasi pada kaki bagian bawah dan

pergelangan kaki tetapi dapat menyebar ke bokong dan lengan. Stasis memperburuk

8

atau endapan lesi. Lesi purpura tidak pucat (dengan slide kaca). Awalnya merah,

kemudian berubah ungu dan bahkan hitam di pusat.9

2.7 Diagnosis

Vaskulitis pembuluh darah besar (systemic necrotizing vasculitis)

Gejala konstitusional : demam, lemas, berat badan turun

Nodul, ulkus, plak predominan ; purpura teraba.

Nyeri sendi, nyeri otot

Kelaianan pada paru, ginjal dan system saraf10

2.8 Klasifikasi

9

Large vessel vasculitis (predominantly an arteritis ; terminology :

systemic necrotizing vasculitis)10,11,12

Systemic forms

Cutaneous venulitis

Lethal midline granuloma

Terajdi pada onset usia 45 tahun. Perbanding laki- laki dan perempuan 3 :1.

Lymphomatoid granulomatosis

Diagnosis : batuk, sesak dan nyeri dada. Demam, lemah. Macula atau papula

berwarna pink atau nodul berukuran besar atau ulkus.

Arteritis Sel giant (temporal) Arteritis granulomatosa pada aorta dan

cabang utama dengan predileksi cabang ekstrakranial arteri karotis serta

sering pada arteri temporal. Biasanya penyakit ini diderita oleh pasien diatas

50 tahun dan sering dihubungkan dengan polimialgia rematik. Arteritis sel

raksasa mempengaruhi arteri berukuran sedang pada orang tua. Kehilangan

penglihatan dapat terjadi jika tidak diberikan prednisolon. Pasien datang

dengan kelembutan kulit kepala karena keterlibatan arteri temporalis yang

dapat berkembang menjadi nekrosis kulit kepala.

Takayasu’s arteritis

Inflamasi granulomatosa pada aorta dan cabangnya. Biasanya diderita oleh

pasien usia kurang dari 50 tahun. Tidak ada: detak nadi pada a.karotis,

radialis, ulnaris .Klinis non-spesifik

10

Polyarteritis nodosa

Inflamasi dan nekrosis arteri kecil maupun sedang tanpa gromerulonefritis

ataupun vaskulitis di arteriole, kapiler maupun vena. Poliarteritis nodosa

ditandai dengan vasculitis nekrotikans arteri berukuran sedang. Hal ini jarang

terjadi dan menimpa pria usia tua .

Gejala yang ditimbulkan berupa : lemah, demam dan berat badan turun.

Purpura yang teraba, nodul, ulkus dan plak. Nyeri sendi dan nyeri otot. Dapat

juga menimbulkan kelainan pada paru, Sistem Saraf Pusat dan ginjal.

Mucocutaneous lymph nodes syndrome ( Kawasaki disease)

Arteritis pada arteri kecil, sedang maupun berat yang berhubungan dengan

sindrom nodus limfatikus mukokutaneus, termasuk juga arteri koronaria, aorta

maupun vena. Biasanya terjadi pada anak anak

Wegener’s granulomatosis

Inflamsi granulomatosa traktus respiratorius yang berhubungan dengan

vaskulitis nekrosis pada pembuluh darah kecil maupun sedang.

Glomerulonefritis necrotizing adalah yang paling umum. Granulomatosis

Wegener adalah vaskulitis granulomatosa yang jarang namun berpotensi fatal

yang penyebabnya tidak diketahui.

Gejala yang ditemukan berupa : Malaise, obstruksi hidung, sinusitis dan

rhinitis, glomerulonefritis, keterlibatan paru-paru pernapasan atas dan, pada

50% kasus, vaskulitis kulit ditemukan.

Allergic granulomatous angiitis of Churg – Strauss

11

Suatu vaskulitis nekrotikans yang dianggap sebagai varian poliarteritis nodusa.

Inflamasi granulomatosa dan eosinofolia pada traktus respiratorius disertai

vaskulitis nekrosis pada pembuluh darah kecil dan sedang yang berhubungan

dengan eosinofilia dan asma.

2.8 Pemeriksaan penujang

Urinslisis

ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies)

Biopsy

X-ray13

2.9 Diagnosis Banding

    Diagnosis banding vaskulitis sistemik sering mencakup koagulopati yang

berbeda dan bersamaan, keganasan yang tidak diketahui asal usulnya, atau

infeksi, khususnya abses dalam, hepatitis virus, atau endokarditis bakteri.

Sehingga, sebuah pendekatan yang diarahkan untuk menunjukkan bentuk

vaskulitis tertentu harus diupayakan, disamping menunjukkan alternatif-alternatif

spesifik13

2.10 Terapi

12

Vaskulitis nekrotikans diobati dengan kortikosteroid. Kortikosteroid ini

diberikan dalam banyak kasus. Obat-obat ini membantu mengurangi peradangan.

Pada awalnya, dosis steroid akan tinggi, tetapi obat kemudian akan berkurang

secara bertahap sesuai dengan kondisi penyakit yang mulai membaik .Prednisone

20-40mg/ hari dalam dosis terbagi atau penggunaan kortikosteroid dosis tinggi

misalnya, prednisone dalam dosis 1 mg per kg per hari atau melalui intra vena

misalnya, metilprednisolon dengan dosis 1 g per hari selama tiga hari pada pasien

yang memiliki keterlibatan organ berat atau mengancam jiwa .14

Jika gejala tidak membaik atau sangat berat, mungkin juga perlu untuk

menggunakan siklofosfamid (Cytoxan) dengan dosis 2mg/kgbb/hari biasanya

diberikan, obat kemoterapi yang digunakan untuk mengobati kanker yang telah

terbukti efektif dalam mengobati beberapa bentuk vaskulitis. Obat ini akan terus

diberikan bahkan setelah gejala hilang. Perhatian khusus diberikan untuk

penderita dengan syaraf, jantung, paru-paru dan keterlibatan ginjal. Selain itu

sebuah obat baru, rituximab, (Rituxan) dapat digunakan sebagai pengganti

Cytoxan tetapi masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk pemakainnyan.15

2.11 Komplikasi

Kerusakan permanen pada struktur atau fungsi dari daerah yang

terkena

Infeksi sekunder dari jaringan nekrotik.

Glomerulosclerosis

13

Gagal ginjal16

2.12 Prognosis

Tergantung pada penyakit yang mendasari. Dalam varian idiopatik, beberapa

episode dapat terjadi selama bertahun-tahun. Biasanya sembuh sendiri, tetapi

kerusakan permanen pada ginjal dapat terjadi.16

1. Quo at Vitam : at Bonam

2. Quo at Sanam :at Bonam

3. Quo at Kosmetika : at Bonam

14

BAB III

KESIMPULAN

Vaskulitis nekrotikans adalah istilah yang digunakan untuk peradangan

dinding pembuluh darah, yang mengenai pembuluh darah berukuran besar.

Sindrom vaskulitis jarang terjadi. Insiden tahunan secara keseluruhan

diperkirakan antara 10 dan 42 kasus per juta per tahun. Takayasu arteritisa

(TA) lebih besar terjadi pada wanita muda. Penyakit Kawasaki dan Henoch

Schonlein purpura-adalah jenis yang paling umum dari vaskulitis anak, dan

arteritis temporal (giant cell arteritis) umumnya terjadi pada pasien usia lebih

dari 55 tahun.

Etiologi terjadinya vaskulitis nekrotikans masih belum diketahui, tetapi telah

diketahui bahwa sistem imun mempunyai peranan yang besar pada kerusakan

jaringan akibat vaskulitis.

Beberapa mekanisme patogenetik telah terlibat dalam pembentukan proses

vaskulitis. Deposisi kompleks imun telah ditemukan terkait dengan sindrom-

sindrom vaskulitis, khususnya yang melibatkan pembuluh-pembuluh kecil.

Antigen-antigen terlibat dalam proses seperti obat, makanan, infeksi (seperti

hepatitis B dan C, endokarditis bakteri), dan antigen endogen atau tumor.

Kompleks imun memicu sebuah respons inflamasi dengan partisipasi produk-

produk aktivasi komplemen, neutrofil, dan limfosit. Antibodi-antibodi

15

sitoplasmik antineutrofil (ANCA) ditemukan dalam vasculitides pembuluh-

pembuluh kecil seperti granulomatosis Wegener (WG), sindrom Churg-

Strauss (CSS), dan poliangitis mikroskopis (MPA).

Tergantung pada ukuran dan lokasi pembuluh darah yang terlibat. Vaskulitis

bisa terbatas pada kulit, atau mungkin sistemik dan melibatkan sendi, ginjal /

paru- paru, usus dan system saraf. Gejala pada kulit berupa purpura teraba,

sering kali nyeri dan biasanya pada kaki bagian bawah atau bokong.

Ciri adalah purpura teraba. Istilah ini menggambarkan petechiae teraba yang

hadir sebagai merah cerah, makula batas tegas dan papula pada pusat, seperti

titik perdarahan (karena kerusakan koagulasi atau trombositopenia, petechiae

tidak teraba). Lesi tersebar, dan terutama terlokalisasi pada kaki bagian bawah

dan pergelangan kaki tetapi dapat menyebar ke bokong dan lengan. Stasis

memperburuk atau endapan lesi. Lesi purpura tidak pucat (dengan slide kaca).

Awalnya merah, kemudian berubah ungu dan bahkan hitam di pusat

Diagnosis meliputi gejala konstitusional : demam, lemas, berat badan turun,

nodul, ulkus, plak predominan ; purpura teraba, nyeri sendi, nyeri otot, dan

kelaianan pada paru, ginjal dan system saraf

Klasifikasi : Systemic forms, cutaneous venulitis, lethal midline granuloma,

Lymphomatoid granulomatosis, Arteritis Sel giant (temporal), Polyarteritis

nodosa, Mucocutaneous lymph nodes syndrome ( Kawasaki disease),

Wegener’s granulomatosis, Allergic granulomatous angiitis of Churg –

Strauss

16

Pemeriksaan penujang ,Urinslisis, ANCA (antineutrophil cytoplasmic

antibodies), Biopsy, X-ray

Diagnosis banding vaskulitis sistemik sering mencakup koagulopati yang

berbeda dan bersamaan, keganasan yang tidak diketahui asal usulnya, atau

infeksi, khususnya abses dalam, hepatitis virus, atau endokarditis bakteri.

Sehingga, sebuah pendekatan yang diarahkan untuk menunjukkan bentuk

vaskulitis tertentu harus diupayakan, disamping menunjukkan alternatif-

alternatif spesifik

Vaskulitis nekrotikans diobati dengan kortikosteroid, Prednisone 20-40mg/

hari dalam dosis terbagi. mungkin juga perlu untuk menggunakan

siklofosfamid (Cytoxan) dengan dosis 2mg/kgbb/hari

Kerusakan permanen pada struktur atau fungsi dari daerah yang terkena,

Infeksi sekunder dari jaringan nekrotik, Glomerulosclerosis, Gagal ginjal

Prognosis tergantung pada penyakit yang mendasari. Dalam varian idiopatik,

beberapa episode dapat terjadi selama bertahun-tahun. Biasanya sembuh

sendiri, tetapi kerusakan permanen pada ginjal dapat terjadi

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Gota CE, Brian FM. Systemic Necrotizing vaskulitis. Dalam : Wollf K.

Fitzpatrick Dermatology. Edisi ke 7. New York : McGraw Hill Companies;

2008.h.1606-15

2. Necrotizing Vasculitis. (2011). National Library of Medicine - National Institutes

of Health. Retrieved July 19, 2012, from

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000432.htm

3. Center of Vasculitis Care and Research. (2014). Cleveland Clinic.

http://my.clevelandclinic.org/orthopaedics-rheumatology/departments-centers/

rheumatic-immunologic-diseases/vasculitis.aspx

4. Graham, Brown, Burns T. 2005.Lectures Notes on Dermatology. Erlangga:

Jakarta. Hal 125-26

5. Stone JH. Classification and epidemiology of systemic vasculitis. In: Firestein

GS, Budd RC, Gabriel SE, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology . 9th ed.

Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012:chap 87

6. Churg, Jason. (1994). Systemic necrotizing vasculitis. Cardiovascular Pathology,

3 (3). Retrieved July 19, 2012, from

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/1054880794900302

7. Bloch DA, Michel BA, Hunder GG: the American College of rheumatology 1990

criteria for the classification of vaskulitis. Patient and methods.

18

8. Sams, William Jr. (1980). Necrotizing Vasculitis (abstract). Journal of the

American Academy of Dermatology, 3(1). Retrieved July 19, 2012, from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6105169

9. Wollf K. Ricard AJ, Dick S .Vaskulitis. Dalam : Fitzpatrick’s Color Atlas &

Clinical Dermatology. Edisi ke 5. New York : McGraw Hill Companies; 2007 :

411-416

10. Conn DL. Update on systemic necrotizing vasculitis. Mayo Clin Proc.

1989;64:535–43.

11. James WD, Timothy GB, Dirk ME. Vaskulitis. Andew’s diseases of the skin.

Edisi ke 11.San Francisco: Saunder Elsevier,2011

12. Savage CO, Harper L, Adu D: Primary systemic. Lancet 349: 553-8, 1997

13. Cox NH, Jorizzo JL. 2004. Vaskulitis: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C,

editor. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke 7.Blackwell:Massachuse

14. Djuanda A. 2009. Vaskulitis Kutis: Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti.

Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.Edisi 4. Balai Penerbit FKUI:Jakarta, h.337-8

15. Gawkrodger DJ. Vasculitis dan ther reactive erytemas. Dalam: Dermatology An

illustrated Colour Text. Edisi ke 3. USA : Elsevier; 2002. Page 1745-46

16. Weydan CM, Goronzy JJ : medium and large vessel vasculitis. N Engl J Med 337

: 1512-13. 1997

19