BAB IILAPORAN KASUS
Identitas PasienNama: Ny. IUmur: 54 tahunJenis kelamin:
PerempuanAlamat: Desa BanyuBiruPendidikan: SLTAPekerjaan: Ibu Rumah
TanggaStatus perkawinan: MenikahBangsa/suku: Indonesia/ JawaTanggal
diperiksa: 22 juni 2014
Keluhan UtamaPenglihatan kedua mata terasa kabur
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poliklinik mata RSUD
Ambarawa dengan keluhan penglihatan terasa kabur pada kedua mata
sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan pandangan kabur timbul perlahan
awalnya tidak mengganggu, namun lama kelamaan mengganggu
penglihatan jarak dekat. Pasien lebih senang membaca agak dijauhkan
meskipun saat melihat jauh agak buram. Pasien juga mengaku kegiatan
haria membaca Koran terganggu sehingga harus agak dijauhkan dan
mengernyitkan mata agar lebih jelas saat membaca. Pasien juga
mengeluh mata pedas, nrocos, cepat lelah atau pegal. Pasien mengaku
baru pertama kali berobat ke poli mata. Pasien pernah menggunakan
kacamata sebelumnya, namun pasien lupa dengan ukuran kacamata nya
tersebut.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mempunyai
keluhan/sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma pada mata (-)
Riwayat alergi (-) Riwayat penyakit Hipertensi (-) Riwayat penyakit
DM (-) Riwayat operasi mata (-)
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga dengan
riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat PengobatanSelama sakit, pasien memakai obat tetes mata
(INSTO) yang dibeli sendiri oleh pasien. Setelah obat ini dipakai,
keluhan dirasakan masih menetap
Riwayat KebiasaanPasien sering menggosok mata (-), kemasukan
benda asing (-).
Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran:
compos mentisTanda-tanda vital Tekanan darah: 130/90 mmHgNadi: 78
x/menitFrekuensi pernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,30CStatus
lokalisKepala: tidak ada kelainanTelinga: tidak ada kelainanMulut:
tidak ada kelainanLeher: tidak ada kelainanParu-paru: dalam batas
normalJantung: dalam batas normalEkstremitas: tidak ada
kelainan
Status OftalmologisODOS
PalpebraEdema (-), hiperemi (-), benjolan (-), ptosis (-),
entropion (-), ektropion (-),pseudoptosis (-), trikiasis (-),
xantelasma (-)Edema (-), hiperemi (-), benjolan (-), ptosis (-),
entropion (-), ektropion (-),pseudoptosis (-), trikiasis (-),
xantelasma (-)
KonjungtivaPerdarahan (-), injeksi konjungtiva (-), injeksi
siliar (-), secret (-), jaringan fibrovaskuler (-)Perdarahan (-),
injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), secret (-), jaringan
fibrovaskuler (-)
KorneaJernih, abrasi (-), sikatrik (-), keratik presipitat (-),
infiltrate (-), ulkus (-), arkus senilis (-), pericorneal vascular
injeksi (-)Keruh (-), abrasi (-), sikatrik (-), keratik presipitat
(-), infiltrate (-), ulkus (-), arkus senilis (-), pericorneal
vascular injeksi (-)
Chamber Okuli AnteriorKedalaman (N), hifema (-), hipopion (-),
flare (-)Kedalaman (N), hifema (-), hipopion (-), flare (-)
Iris/pupilBulat, diameter 3 mm, reflex cahaya (+)Bulat, diameter
3 mm, reflex cahaya (+)
LensaJernih, dislokasi lensa (-), afakia (-), pseudoafakia
(-)Jernih, dislokasi lensa (-), afakia (-), pseudoafakia (-)
Visus6/306/20
Gerakan bola mataBebas ke segala arah, nyeri gerak (-)Bebas ke
segala arah, nyeri gerak (-)
FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan
Pemeriksaan RefraksiOD : S +1.00 C -0.50 A 95OS : S +0.75 C
-0.50 A 100
Visus KoreksiOD : S +0.75 = 6/12OS : S +0.50 = 6/12ADD +2.25
Diagnosis KerjaODS Hipermetropi Presbiopi
PenatalaksanaanResep kacamata sesuai koreksi
PrognosisDubia ad bonam
