BAB II (-o-).doc

7/18/2019 BAB II (-o-).doc

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-o-doc 1/36

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fisiologi Klinis Hati

2.1.1 Anatomi Hati

Hati adalah organ terbesar dalam tubuh manusia, beratnya sekitar 1,6 kg

pada pria dan 1,4 kg pada wanita, atau sekitar 2% dari berat badan orang dewasa.

Letaknya di bawah diafragma pada sisi kanan atas perut, bagian anterior dan

posterior dilindungi oleh tulang rusuk. Hati terbagi dalam dua belahan utama,

kanan dan kiri (orth!Lewis, 2""#$. ermukaan hati halus, mengkilat dan

berwarna merah ke&oklatan. ada permukaan atas berbentuk &embung dan

terletak di bawah diafragma, sedangkan permukaan bawah tidak rata dan

memperlihatkan lekukan fisura transversus. 'i bawah permukaan ini terdapat

ginal kanan, gaster, pankreas dan usus (ear&e, 2""2$. )natomi hati dapat dilihat

seperti gambar 2.1 di bawah ini.

Gambar 2.1 Anatomi hati (Glenn an S!san Tole" 2##$%

Hati terdiri atas dua lobus, yaitu lobus kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi

menadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan yang tidak

terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi menadi segmen medial dan lateral oleh

ligament falsiformis yang terlihat dari luar. 'i hepar, ligament falsiformis

melintasi diafragma sampai ke dinding abdomen bagian depan. ermukaan hati

dilapisi oleh peritoneum *iseralis, ke&uali daerah ke&il pada permukaan posterior

yang melekat langsung pada diafragma. +eberapa ligament yang berada dalam

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


7

peritoneum membantu menyokong hati. 'i bawah peritoneum terdapat aringan

ikat padat yang disebut sebagai kapsula Glisson, yang melapisi seluruh organ.

+agian paling tebal kapsula ini terdapat pada portal hepatis yang membentuk

rangka untuk &abang *ena portal, arteri hepatika dan saluran empedu. Portal

hepatis adalah fisura pada hati tempat masuknya *ena portal dan arteri hepatika

serta tempat keluarnya duktus hepatika (Lindseth, 2""$.

2.1.2 Str!&t!r 'i&ros&oi& Hati

-etiap lobus hati terbagi menadi struktur!struktur yang disebut sebagai

lobulus, yang merupakan unit mikroskopik dan fungsional. -etiap lobulus

merupakan badan heksagonal yang terdiri atas lempengan!lempengan sel hati

(hepatosit$ yang berbentuk kubus, tersusun radial mengelilingi *ena sentralis yang

mengalirkan darah dari lobulus. ada setiap sisi lobulus terdapat &abang *ena

portal, arteri hepatika dan kanalikuli empedu (+aradero et al , 2""$.

'i antara hepatosit terdapat kapiler!kapiler yang disebut sebagai sinusoid,

yang merupakan &abang *ena portal dan arteri hepatika. idak seperti kapiler lain,

sinusoid dibatasi oleh sel fagositik atau sel kupffer. -el kupffer merupakan sistem

monosit!makrofag, dan fungsi utamanya adalah menelan eritrosit, leukosit yang

telah mati, mikroorganisme dan benda asing yang masuk ke dalam hati bersama

darah. -eumlah "% dari semua makrofag dalam hati adalah sel kupffer,

sehingga hati merupakan salah satu organ penting dalam pertahanan melawan

in*asi bakteri dan agen toksik (Lindseth, 2""$.

-el!sel hati menghasilkan empedu kemudian dialirkan melalui kanalikuli.

/analikuli merupakan saluran!saluran halus yang nantinya bergabung menadi

saluran besar, yaitu duktus hepatikus kiri dan kanan. 'uktus hepatikus kiri dankanan bergabung menadi duktus hepatikus komunis. 'uktus hepatikus komunis

bergabung kemudian menadi duktus sistikus. 0elalui duktus sistikus ini, empedu

masuk ke dalam *esika felea. mpedu uga keluar dari *esika felea melalui duktus

sistikus kemudian ke duktus koledukus (common bile duct $. 'uktus koledukus ini

bermuara ke dalam duodenum. mpedu yang terdapat pada duodenum akan

membantu dalam pen&ernaan dan absorpsi lemak (+aradero et al , 2""$.

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


8

-truktur yang mengandung *ena porta, arteri hepatika dan kanalikuli

empedu disebut uga sebagai triad porta, seperti yang terlihat pada gambar 2.2

berikut ini

Gambar 2.2 Histologi Hati (Gartner" P. )eslie an James ). Hiatt" 2##*%

'i dalam sinusoidal hati terdapat sel stellanta yang berguna untuk

menyimpan retinoid, yang merupakan deri*at *itamin ). 0elalui proses inflamsi

yang khas dan kompleks, sel stellanta bertransformasi menadi miofibroblast yang

mampu mensekresi kolagen ke ruang sinusoidal dan mengatur tekanan portal

dengan &ara berkontraksi ataupun relaksasi. -el stellanta dapat uga terlibat dalam

proses fibrosis pada hati (sao, 2""3$.

2.1.+ Sir&!lasi Hati

)rteri hepatika, yang keluar dari aorta memberikan seperlima darahnya

kepada hati, darah ini mempunyai keenuhan oksigen % sampai 1""%. 5ena

portal yang terbentuk dari *ena linealis dan *ena mesentrika superior,

mengantarkan empat perlima darahnya ke hati, darah ini mempunyai keenuhan

oksigen hanya "% sebab beberapa oksigen telah diambil oleh limpa dan usus.

'arah *ena portal ini membawa ke hati 7at makanan yang telah diabsorpsi oleh

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


9

mukosa usus halus (ear&e, 2""2$. 5ena portal bersifat unik karena terletak di

antara dua kapiler, yang satu terletak dalam hati dan yang lainnya dalam saluran

&erna. -aat memasuki hati, *ena portal ber&abang!&abang yang menepel

melingkari lobulus hati. 8abang!&abang ini kemudian memper&abangkan *ena!

*ena interlobularis yang melintasi lobulus!lobulus. 5ena!*ena ini kemudian

membentuk sinusoid yang beralan di antara lempengan hepatosit dan bermuara

dalam *ena sentralis. 5ena sentralis dari beberapa lobulus bersatu membentuk

*ena sublobularis yang selanutnya menyatu dan membentuk *ena hepatika.

8abang!&abang terhalus arteri hepatika uga mengalirkan darahnya ke dalam

sinusoid, sehingga teradi &ampuran darah arteri dari arteri hepatika dan darah

*ena dari *ena portal (Lindseth, 2""$.

Gambar 2.+ Sistem Portal Heati& ()inseth" 2##,%

'arah dibawa dari lambung, usus, limpa, dan pankreas ke dalam sinusoid

hati. 5ena hepatika mengalirkan darah ke *ena &a*a inferior. empat anastomosis

yang elas antara sirkulasi hepatik dan sirkulasi sistemik adalah melalui *ena

esofagea (&abang portal$ yang beranastomosis dengan *ena a7igos (&abang

sistemik$ *ena paraumbilikalis dalam ligamentum teres hepatis berasal dari

&abang kiri *ena portal dan berhubungan dengan *ena!*ena superfisial dinding

anterior abdomen (&abang sistemik$ pada daerah umbilikus *ena rektalis superior

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


10

atau *ena hemoroidalis (&abang portal$ beranastomosis dengan *ena rektalis

media dan inferior (&abang siatemik$ &abang!&abang portal yang menuu ke usus,

pankreas dan hati beranastomisis dengan *ena diafragmatika, *ena renalis, dan

lumbalis (&abang sistemik tidak terlihat$. ada hipertensi portal dan penyakit hati

kronis, darah dapat mengalir balik dalam *ena!*ena ini dan akan dipirau di sekitar

hati melalui tempat!tempat anastomosis (Lindseth, 2""$. -irkulasi hati dapat

terlihat seperti gambar 2.3 di atas.

ada hati yang normal *olume besar darah mengalir tanpa gangguan, tapi

di berbagai penyakit hati tahanan pembuluh darah akan meningkat dan ke&epatan

darah akan terhambat. -irosis hati akan mengakibatkan sinusoid akan menyempit

dan menadi terluka karena peningkatan perlawanan terhadap aliran darah

sehingga tekanan pada *ena portal naik atau teradinya hipertensi portal.

eningkatan tekanan portal akan menyebabkan pembentukan *arises dan asites,

yang akhirnya dapat menimbulkan sindrom hepatorenal. 0emperlambat aliran

*ena portal uga meningkatkan risiko dalam thrombosis *ena porta, yang mungkin

menambah parah dalam disfungsi hati (orth!Lewis, 2""#$.

2.1.- F!ngsi hati

9ungsi hati berkaitan erat dengan proses metabolik tubuh, khususnya

mengenai pengaruh atas makanan dan darah. 'alam tabel berikut akan dibahas

tentang fungsi utama hati (+aradero et al , 2"" Lindseth, 2"" orth!Lewis,

2""#$.

Table II.1 F!ngsi Utama Hati

F!ngsi Keterangan

embentukan dan kskresi

mpedu

:aram empedu penting untuk pen&ernaan dan absorpsi lemak serta

*itamin larut lemak di dalam usus0etabolisme :aram dan igmen

mpedu

+ilirubin (pigmen empedu utama$ merupakan hasil akhir

metabolisme peme&ahan eritrosit yang sudah tua, proses konugasi

berlangsung dalam hati dan diekskresikan ke dalam empedu

0etabolisme /arbohidrat Hati berperan penting dalam mempertahankan kadar glukosa darah

normal dan menyediakan energi untuk tubuh

:lukogenesis 0onosakarida dari usus halus diubah menadi glikogen dan disimpan

dalam hati

:likogenolisis 'ari depot glikogen ini glukosa dilepaskan se&ara konstan ke dalam

darah

)an!tan Tabel II.1 F!ngsi Utama Hati

:lukoneogenesis Hati uga mampu mensintesa glukosa dari protein

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


11

dan lemak

0etabolisme, -intesis dan enyimpanan rotein rotein serum yang disintesis oleh hati adalah

albumin, globulin alfa dan beta (gama globulin

tidak$. 9aktor pembekuan darah yang disintesis oleh

hati adalah fibrinogen (;$, protrombin (;;$ dan faktor

5, 5;;, ;<, dan <. 5itamin / merupakan faktor yang

penting dalam sintesis semua faktor ini, ke&uali

faktor 5 dan disimpan dalam bentuk asam amino.

embentukan =rea =rea dibentuk semata!mata dalam hati dari ammonia

(H3$, kemudian dieksresi dalam urin dan feses. H 3

dibentuk dari deaminasi asam amino dan kera

bakteri usus terhadap asam amino.

0etabolisme Lemak Hidrolisis trigliserida, kolesterol, fosfolipid, dan

lipoprotein (diabsorbsi dari usus$ menadi asam

lemak dan gliserol.-intesis /olesterol dan enimbunan Lemak Hati memegang peran utama dalam sintesis

kolesterol, sebagian besar diekskresi dalam empedu

sebagai kolesterol atau asam kolat.

enimbun 5itamin dan 0ineral 5itamin larut lemak (),',,/$ disimpan dalam hati,

uga *itamin +12, tembaga serta besi.

0etabolisme -teroid Hati menginaktifkan dan mensekresi aldosterone,

glukokortikoid, estrogen, progesterone dan

testosteron.

'etoksifikasi Hati bertanggung awab atas biotransformasi 7at!7at

berbahaya (misalnya obat$ menadi 7at!7at yang tidak

berbahaya yang kemudian diekskresi melalui ginal.:udang 'arah dan 9iltrasi -inusoid hati merupakan sirkulasi darah yang

mengalir kembali dari *ena &a*a (gagal antung

kanan$, kera fagositik sel kupffer membuang bakteri

dan debris dari darah.

2.2 Tina!an Sirosis Hati

2.2.1 /e0inisi

/ata sirosis pertama kali dikemukakan oleh Laenna& pada tahun 1#26

yang diambil dari bahasa :reek (latin$ “Kirrhos” yang artinya orange atau warna

kuning ingga pada hati (-tragand et al, 2""#$. -irosis hati merupakan penyakit

hati menahun yang ditandai dengan proses peradangan, nekrosis sel hati, usaha

regenerasi dan penambahan aringan ikat difus dengan terbentuknya nodul yang

mengganggu susunan lobulus hati. odul!nodul ini dapat berukuran ke&il

(mikronodular$ atau besar (makronodular$ (arigan, 2""4$.

Hati yang sehat mampu meregenerasi sebagian besar selnya sendiri.

/etika menadi rusak akibat sirosis stadium akhir, hati tidak bisa lagi se&ara

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


12

efektif menggantikan sel yang rusak. rognosis yang buruk pada sirosis hati

teradi karena tingginya insiden komplikasi, termasuk dekompensasi fungsi hati

(asites, ikterus, ensefalopati, hipertensi portal dan perdarahan *arises$, dan

pengembangan kearah hepato cellular carcinoma (0inino et al, 2""# :uang!

8hen et al 2"12$.

2.2.2 iemologi

-irosis termasuk 1" besar penyebab kematian di dunia barat . 0eskipun

terutama disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol (>obbins, 2""$. ada tahun

2""" di )merika -erikat sirosis menadi penyebab kematian ke!12. enyakit li*er

tersebut teradi pada 3.6 per 1""" orang dewasa di )merika -erikat dan membawa

26.""" lebih kematian (-tragand et al , 2""#$. 'ata pre*alensi sirosis hati di

;ndonesia belum ada, hanya laporan!laporan dari beberapa pusat pendidikan saa.

'ari data tahun 2""4 di >- 'r. -ardito ?ogyakarta, umlah pasien sirosis hati

berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam dalam kurun

waktu 1 tahun. 'i medan dalam kurun waktu 4 tahun dari 1.14 pasien yang

dirawat di bagian penyakit dalam, didapatkan 1.12# pasien penyakit hati (%$

(uranah, 2""6$. ada pengamatan se&ara klinis diumpai #1 pasien sirosis hati

(2,%$. erbandingan pria dan wanita 2,2@1. 'ari hasil biopsi ternyata kekerapan

sirosis mikronodular dan makronodular hampir sama (1,6@1,3$ (arigan, 2""4$.

2.2.+ tiologi

emi&u utama yang mengakibatkan sirosis hati adalah peradangan yang

menyebabkan nekrosis dan fibrogenesis. )papun penyebab kerusakannya,

gambaran akhir umumnya sama, dalam kaitan ini, maka dapat disebutkan hal!halyang menadi penyebab dari sirosis, antara lain

2.2.+.1 Heatitis A ir!s (HA%

ermasuk dalam klasifikasi *irus dengan transmisi se&ara enterik. idak

memiliki selubung dan tahan terhadap &airan empedu. 5irus ini ditemukan

didalam tina. +erbentuk kubus simetrik dengan diameter 2A2# nm, untai

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


13

tunggal (single stranded$, molekul >) linier@ , termasuk pi&orna*irus,

subklasifikasi hepato*irus. 0enginfeksi dan bereplikasi pada primata non!

manusia dan galur sel manusia. 0asa inkubasi 1!" hari, (rata!rata 3" hari$.

ersebar di seluruh dunia dengan endemisitas yang tinggi terdapat di negara!

negara berkembang. 5irus ini diserap melalui usus ke&il dan diangkut oleh aliran

darah portal atau yang lebih sering melalui empedu dan masuk ke feses. enularan

teradi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi feses penderita

hepatitis ), misalnya sayuran, buah!buahan yang tidak dikelola atau dimasak

sempurna ('/-, 2""$

2.2.+.2 Heatitis B ir!s (HB%

;nfeksi kronis hepatitis *irus enis + dan enis non ) non +, dielaskan

melalui lima tahap berikut namun belum tentu berurutan dan durasi. Tahap

pertama yaitu tahap toleran imun ditandai dengan H+e)g positif, tingginya

tingkat replikasi *irus (H+5 ') serum tinggi$ , transaminase normal, minimal

atau tidak ada tanda peradangan hati serta tidak ada atau berkembang dengan

lambat kearah fibrosis. Tahap kedua, tahap pembersihan imun ditandai dengan

H+e)g positif, tetapi tingkat replikasi *irus lebih rendah, karena adanya antibodi

yang dinamakan )nti!Hbe. Tahap ketiga, karier H+5 tidak aktif atau dalam

keadaan laten (fase kontrol kekebalan tubuh$ akibat adanya anti!H+e yang

ditandai dengan tingkat H+5 ') serum sangat rendah (B2 """ ;= C ml$ atau

tidak terdeteksi dan transaminase normal. Tahap keepat teradinya substitusi

nukleotida dalam prainti atau daerah inti dari hasil genom H+5 dalam *arian

H+5 yang tidak mampu untuk mengekspresikan H+e)g, atau melakukannya

pada tingkat yang sangat rendah. 9ase ini ditandai dengan H+e)g negatif,fluktuasi transaminase dan kadar H+5 '), inflammation yang signifikan dan

fibrosis progresif. >endahnya tingkat hepatitis + immunoglobulin 0 merangsang

keluarnya antibodi anti!H+& ;g0 yang dapat dideteksi. Tahap kelima, ;nfeksi

H+5 adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kasus!kasus di mana

pasien telah membersihkan antigen tetapi memiliki deteksi plasma H+5 ').

-erologisnya adalah H+s)g negatif, antibodi permukaan hepatitis + (Hbs)g$

positif dan anti!H+& positif (-pearman et al , 2"13$.

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


14

2.2.+.+ Heatitis 3 ir!s (H3%

H85 disebabkan oleh *irus >) untaian tunggal. asien yang terinfeksi

membentuk antibodi anti!H85 yang dapat dideteksi dalam serum melalui

immunoassay. H85 menimbulkan lebih dari "% kasus hepatitis akibat transfusi

produk darah di amerika serikat. enyakit ini uga teradi akibat penyalahgunaan

obat, penerima transplant, dan di dalam unit dialisis ginal. 0asa inkubasi

ber*ariasi antara 2 minggu sampai 6 bulan. H85 mempunyai gambaran klinis

yang hampir sama dengan H+5, ke&uali insiden hepatitis kronik yang lebih tinggi

pada hepatitis 8, yang teradi pada "% pasien yang terinfeksi (8handrasoma dan

8li*e >. aylor, 2""$.

2.2.+.- Al&ohol

)lkohol menadi salah satu penyebab sirosis hati dengan hipertensi portal

dengan mekanisme sebagai berikut, etanol diabsorbsi dengan baik di usus halus,

kemudian akan dimetabolisme oleh )'H (Gastric Alcohol Dehdrogenase$

membentuk asetaldehid yang merupakan molekul sangat reaktif. ada akhirnya,

asetaldehid mengalami dehidrogenasi menadi asetat aldehida ()L'H$.

)setaldehida memediasi kerusakan hepatosit sehingga oksigen reaktif akan

mengaktifasi sel kuffer. Lalu sitokin diproduksi untuk mengakti*asi sel stellata.

-el stellata memproduksi kolagen serta matriks ekstraseluler berlebih, kemudian

tumbuh menadi aringan ikat, hepatosit akan menyusut sedangkan produksi

kolagen meningkat. ada akhirnya teradi perubahan hepatosit dan berkembangmenadi sirosis hati beserta komplikasinya, salah satu komplikasinya adalah

hipertensi portal (9au&i et al , 2""#$.

2.2.+., Pen4!mbatan aliran eme!

ada keadaan ini teradi sumbatan (obstruksi$ total atau parsial dari aliran

empedu dan komponen!komponennya dari mulai sel hati (kanalikulus$ sampai ke

duodenum. ?ika teradi obstruktif berkepanangan dapat menimbulkan kerusakan

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


15

struktur hati terutama hepatosit yang akan diikuti dengan menurunnya fungsi

sintesis hati khususnya sintesis albumin. /adar albumin plasma dapat menurun

ika sudah teradi keadaan kerusakan hati lanut (sirosis bilier$. Hal ini teradi

karena pada keadaan obstruktif yang lebih lanut akan teradi kerusakan hati yaitu

nekrosis hepatoselular, proliferasi sel!sel epitelial duktus biliaris, akti*asi sel!sel

stellanta yang diikuti dengan fibrosis hati (uan7a, 2"13$.

2.2.+.5 In0e&si arasit 4ang &ronis 4ait! s&istosomiasis

-&histosomiasis hati merupakan hasil dari granulomatosa host. 0ediasi

sel, ketika timbulnya sistem kekebalan tubuh terhadap telur antigen dari -.

0ansoni, yang berkembang kearah fibrosis irre*ersibel dan mengakibatkan

hipertensi portal yang parah. elur tetap dapat hidup di hati selama 3 minggu.

erutama, telur yang menyebabkan seseorang mengakti*asi sel helper tipe 1

(h!1$ untuk menanggapi telur antigen. amun, hal ini biasanya berkembang

untuk mengakti*asi h!2 yang dominan pada sistem kekebalan tubuh terhadap

antigen telur. /emudian teradi rekrutmen eosinofil, pembentukan granuloma dan

fibrogenesis hati (lba7 and :amal, 2"12$.

2.2.- Klasi0i&asi Sirosis

-e&ara mikroskopik sirosis hati umumya dibagi atas tiga bagian yaitu

golongan mikronodular, makronodular dan sirosis biliaris (+radely et al , 2""$.

2.2.-.1 Sirosis 'i&rono!lar

-irosis 0ikronodular disebut uga sebagai sirosis portal ditandai dengan

pita fibrotik tebal teratur yang menghubungkan pembuluh portal dengan *ena

hepatika, dan disertai nodul!nodul regeneratif ke&il. Hati pada awalnya membesar dengan tepi rata namun akhirnya mengkerut akibat fibrosis progresif. -eringkali

disebabkan oleh alkohol.

2.2.-.2 Sirosis ma&rono!lar

-irosis makronodular atau disebut uga sirosis pas&anekrotik lebih arang

ditemukan dan ditandai oleh pita fibrosis yang kasar dan tidak teratur dan

hilangnya struktur normal serta nodul regenerati*e yang besar. ?enis ini diyakini

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


16

biasanya teradi setelah hepatitis *irus disertai nekrosis yang luas. Hati membesar

dan bentuknya sangat tidak teratur akibat besarnya nodul.

2.2.-.+ Sirosis Biliaris

-irosis +iliaris lebih arang ditandai dengan fibrosis di sekitar duktus

intrahepatik yang melebar. +isa teradi setelah kolangitis kronis dan obstruksi

bilier atau idiopatik (primer$.

2.2., Patogenesis

eningkatan atau perubahan sintesis kolagen dan aringan penghubung

yang lain atau komponen membran basal dari matriks seluler terlibat dalam

pembentukan fibrosis li*er dan patogenesis dari sirosis (Lingappa D guyen,

2""6$. 9ibrosis li*er sering mun&ul dalam 3 tahap (i$ sebagai respon imun, (ii$

sebagai bagian dari proses penyembuhan luka, (iii$ pada respon terhadap agen

fibrinogenesis. Hepatitis + *irus (H+5$ dan spesies !chistosoma adalah &ontoh

agen penyebab teradinya fibrosis dan proses imunologis. /arbon tetraklorida

(88l4$ dan hepatitis ) yang menyerang dan membunuh hepatosit se&ara langsung

adalah &ontoh agen yang menghasilkan fibrosis sebagai dari bagian penyembuhan

luka. ada respon imun dan penyembuhan luka, fibrosis dipi&u se&ara tidak

langsung oleh efek sitokinin yang dikeluarkan oleh sel yang mengelami inflamasi.

+eberapa senyawa seperti etanol dan besi dapat menyebabkan fibrosis primer

dengan se&ara langsung meningkatkan transkripsi gen pembentuk kolagen

sehingga meningkatkan umlah aringan penghubung yang disekresikan oleh sel

(Lingappa D guyen, 2""6$.

-el penyimpan lemak (liposit$ bertanggung awab atas mekanisme dari peningkatan fibrogenesis dalam system retikuloendotel li*er. -ebagai respon

terhadap sitokin, liposit berdiferensiasi dari sel yang tidak aktif, dimana *itamin )

disimpan menadi miofibroblas yang akan kehilangan kapasittas untuk

menyimpan *itamin ). miofibroblas ini menadi aktif dalam produksi matriks

ekstraseluler. -irosis hepatik mun&ul dalam dua tahap. ahap pertama ditandai

oleh suatu perubahan dalam komposisi matriks ekstraseluler dari non"cross"

linked, non"fibril"forming collagen menadi kolagen yang lebih rapat dan menuu

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


17

cross"linked . ada tahap ini kerusakan li*er masih bersifat re*ersible. ahap kedua

adalah pembentukan dari kolagen cross"linked subendotel, poliferasi sel!sel

mioepitel, dan distorsi dari struktur li*er dengan penempakan regenerasi nodul.

ahap kedua ini sifatnya irre*ersible (Lingappa D guyen, 2""6$.

ahap akhir dari peyakit hati kronis ditandai berdasarkan tiga karakteristik,

yaitu (i$ +ridging 9ibrous -epta dalam bentuk pita halus atau aringan parut lebar

yang menggantikan lobulus, (ii$ odul parenkim yang terbentuk oleh regenerasi

hepatosit, dengan ukuran ber*ariasi dari yang sangat ke&il (kurang dari 3 mm$

hingga sangat besar (beberapa sentimeter$, (iii$ kerusakan struktur hati se&ara

keseluruhan, yang ditandai dengan distorsi per&abangan pembuluh hepatik dan

gangguan aliran darah portal (>obbins, 2""$. atogenesis hati dapat dilihat pada

gambar 2.4.

Gambar 2.- Petogenesis Sirosis (Ho&ins J" 2#1-%

2.2.5 Komli&asi Sirosis

+ila penyakit sirosis berlanut progresif maka gambaran klinis, prognosis

dari pengobatan tergantung pada seberapa besar komplikasi fundamental yang

teradi. +erikut dua kelainan yang fundamental pada sirosis hati, yaitu kegagalan

fungsi hati dan hipertensi portal.

2.2.5.1 Kegagalan F!ngsi Hati

/egagalan fungsi hati akan ditemukan dikarenakan teradinya perubahan

pada aringan parenkim hati menadi aringan fibrotik dan penurunan perfusi

aringan hati sehingga mengakibatkan nekrosis pada hati. /egagalan fungsi hati

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


18

akan timbul ensefalopati hepatik, spider ne*i, alopepsia pektoralis, eritema

palmaris, atrofi testis, ginekomastia, ikterus, (arigan, 2""4$.

2.2.5.2 Hiertensi ortal

Hipertensi portal timbul apabila mekanisme kompensasi tidak serasi lagi

akibat meningkatnya se&ara patologis, baik aliran darah portal ke hati ( for#ard

hpothesis$ maupun tahananya (back#ard hpothesis$. )kibatnya timbul kolateral

porto sistemik se&ara spontan, sebagai usaha untuk menurunkan tekanan sistem

portal maupun *ena portalnya. /omplikasi hipertensi portal dapat menimbulkan

splenomegali, pemekaran pembuluh darah *ena esofagus atau kardia, &aput

mendusae, hemoroid, *ena kolateral pembuluh perut, anemia, leukopenia,

trombositopenia (arigan, 2""4$. +ila penyakit berlanut maka dari kedua

komplikasi tersebut dapat timbul komplikasi yang lain. /omplikasi sirosis hati

dapat dilihat dari gambar 2. berikut.

Gambar 2., 'a6am7ma6am &omli&asi aa sirosis hati

(8obbins et al" 2##*%

A. Gastroesophageal Varices Bleeding

5arises gastroesofagus adalah pelebaran pembuluh darah di gaster atau

esofagus yang teradi semakin besar. e&ahnya *arises tersebut akan

menimbulkan perdarahan. 5arises teradi pada hampir "% pasien dengan

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


19

sirosis hati. 5arises gastroesofagus merupakan akibat langsung hipertensi

portal karena peningkatan tahanan aliran portal dan peningkatan aliran darah

yang masuk ke *ena portal. eningkatan tekanan portal (hipertensi portal$

menyebabkan dilatasi pembuluh darah terutama yang berasal dari *ena a7igos,

yang kemudian menyebabkan *arises. 5arises teradi ika terdapat peningkatan

perbedaan tekanan antara *ena portal dan *ena hepatika lebih dari 1" mmHg.

5arises akan semakin berkembang akibat peningkatan aliran darah ke tempat

*arises dan teradi ruptur. 0enurut 'ib et al menuliskan tiga hal yang

membuat risiko perdarahan *arises gastroesofagus, yaitu (1$ peningkatan

hipertensi portal@ kerusakan hati yang ditimbulkan penyakit, asupan makanan,

asupan etanol, irama sirkadian, olahraga fisik dan peningkatan tekanan

intraabdomen (2$ faktor yang melemahkan dinding *arises, seperti asam

asetilsalisilat dan obat golongan );- (3$ infeksi bakteri yang dapat

membuat perdarahan awal dan berulang (0inano and :uadalupe, 2"11$.

B. Asites

)sites adalah akumulasi &airan di dalam rongga peritoneum. /ata asites

berasal dari bahasa yunani askites dan askos yang berarti kantong atau perut.

)sites adalah salah satu komplikasi penting pada pasien sirosis hati. 'alam

kurun waktu 1" tahun seak diagnosis ditegakkan, sekitar "% pasien sirosis

mengalami komplikasi berupa asites. )da 3 hipotesis yang yang menyebabkan

teradinya asites, yaitu (:iefer, 2"11$@

(1$ Hipotesis $nderfilling , )sites terbentuk karena sekuestrasi &airan yang

tidak memadai pada pembuluh darah splanknik akibat peningkatan

tekanan portal dan penurunan %ffective Arterial &lood 'olume ()+5$.Hal tersebut mengakibatkan akti*asi sistem renin!angiotensin!aldosteron

dan sistem persarafan simpatis sehingga teradi retensi air dan garam.

(2$ Hipotesis (verflo# +erdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena

ketidakmampuan ginal dalam mengatasi retensi garam dan air, yang

berakibat tidak adanya penurunan *olume. 'asar teori ini adalah kondisi

hiper*olemia intra*askular yang umum diumpai pada pasien dengan

sirosis hati.

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


20

(3$ Hipotesis *asodilatasi arteri perifer, hipotesis ini adalah hipotesis terbaru

yang merupakan gabungan dari kedua hipotesis sebelumnya. Hipertensi

portal menyebabkan *asodilatasi arteri perifer, dan berakibat penurunan

)+5. -esuai dengan peralanan alami penyakit, terdapat peningkatan

eksitasi neurohumoral, dan peningkatan retensi natrium oleh ginal

sehingga *olume plasma meningkat. =rutan keadian antara hipertensi

portal dan retensi natrium ginal belum elas. Hipertensi portal uga

menyebabkan peningkatan kadar nitrat oksida itrat oksida (E$

merupakan mediator kimia yang menyebabkan *asodilatasi pembuluh

darah splanknik dan perifer. /adar E pada arteri hepatika pasien asites

lebih besar daripada pasien tanpa asites. eningkatan kadar epinefrin dan

norepinefrin, dan hipoalbuminemia uga berkontribusi dalam pembentukan

asites. Hipoalbuminemia mengakibatkan penurunan tekanan onkotik

plasma sehingga teradi ekstra*asasi &airan plasma ke rongga peritoneum.

'engan demikian, asites arang teradi pada pasien sirosis tanpa hipertensi

portal dan hipoalbuminemia.

3. Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP%

-+ teradi karena berkembangnya infeksi pada &airan asites,

mikroorganisme patogen pada &airan peritoneum berasal dari saluran &erna.

ada keadaan sirosis dengan hipertensi portal akan teradi enteropati sehingga

bakteri yang ada dalam saluran &erna masuk ke dalam &airan asites karena

perforasi e)udate dan transudate. 'isamping itu &airan asites merupakan

&airan plasma yang mengandung protein sehingga baik untuk media

pertumbuhan bakteri patogen, diantaranya enteroba&teri&eae ( %. coli*, bakterigram negatif, kelompok entero&o&&us ('ipiro et al , 2""#$

asien dengan -+ biasanya tidak ada tanda infeksi tetapi beberapa

pasien mungkin menunukkan tanda!tanda sepsis dan shok, ensefalopati, atau

kerusakan fungsi hati. )ngka kematian -+ tanpa pengobatan adalah sebesar

lebih dari "%, tetapi dapat dikurangi menadi kurang dari 2"% dengan

diagnosis dini dan pengobatan. -+ terlihat pada sekitar 12% dari pasien

yang dirawat di rumah sakit dengan sirosis dan asites. -+ di&irikan oleh

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


21

adanya sel!sel neutrofil dalam &airan asites (2"CFl$ atau kultur &airan asites

positif (+endtsen et al , 2"12$.

/. Sinrom Heato 8enal (SH8%

-indrom hepatorenal merepresentasikan disfungsi dari ginal yang

dapat diamati pada pasien yang mengalami sirosis dengan komplikasi asites.

-indrom ini diakibatkan oleh *asokonstriksi dari arteri ginal besar dan ke&il

sehingga menyebabkan menurunnya perfusi ginal yang selanutnya akan

menyebabkan penurunan lau filtrasi glomerulus. 'iagnosa sindrom

hepatorenal ditegakkan ketika ditemukan kliren kreatinin kurang dari 4"

mlCmenit atau saat serum kreatinin lebih dari 1, mgCdl, *olume urin kurang

dari "" mLCd dan natrium dalam urin kurang dari 1" mGCL (/opa&o*a,

2"12$.

. Heati& nse0aloati (H%

nsepalopati hepatikum merupakan suatu kelainan neuropsikiatri

yang bersifat re*ersibel dan umumnya didapat pada pasien dengan sirosis hati

setelah mengeksklusi kelainan neurologis dan metabolik. 'eraat keparahan

dari kelainan ini terdiri dari deraat " (subklinis$ dengan fungsi kognitif yang

masih bagus sampai ke deraat 4 dimana pasien sudah atuh ke keadaan koma.

atogenesis teradinya ensefalopati hepatik diduga oleh karena adanya

gangguan metabolisme energi pada otak dan peningkatan permeabelitas

sawar darah otak. eningkayan permeabelitas sawar darah otak ini akan

memudahkan masuknya neurotoin ke dalam otak. eurotoin tersebut

diantaranya, asam lemak rantai pendek, mer&aptans, neurotransmitter palsu(tyramine, o&topamine, dan beta! phenylethanolamine$, amonia, dan gamma!

aminobutyri& a&id (:)+)$. /elainan laboratoris pada pasien dengan

ensefalopati hepatik adalah berupa peningkatan kadar amonia serum (-askara

dan -uryadarma, 2"12$.

F. Karsinoma Heatosel!ler (KHS%

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


22

/H- adalah salah satu enis keganasan hati primer yang paling sering

ditemukan dan banyak menyebabkan kematian. 'ari seluruh keganasan hati,

#"!"% adalah /H-. +eberapa faktor patogenesis karsinoma hepatoseluler

telah didefinisikan baru!baru ini. Hampir semua tumor di hati berada dalam

konteks keadian &edera kronik (chronic in+ur$ dari sel hati, peradangan dan

meningkatnya ke&epatan perubahan hepatosit. >espons regeneratif yang

teradi dan adanya fibrosis menyebabkan timbulnya sirosis, yang kemudian

diikuti oleh mutasi pada hepatosit dan berkembang menadi karsinoma

hepatoseluler. H+5 atau H85 mungkin ikut terlibat di dalam berbagai

tahapan proses onkogenik ini. 0isalnya, infeksi persisten dengan *irus

menimbulkan inflamasi, meningkatkan perubahan sel, dan menyebabkan

sirosis. -irosis selalu didahului oleh beberapa perubahan patologis yang

re*ersibel, termasuk steatosis dan inflamasi, baru kemudian timbul suatu

fibrosis yang ire*ersibel dan regenerasi nodul (-iregar, 2""$.

2.2.* Prognosis Sirosis

rognosis sirosis sangat ber*ariasi dan dipengaruhi oleh seumlah faktor,

diantaranya etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit yang

menyertai. +eberapa tahun terakhir, metode prognostik yang paling umum dipakai

pada pasien dengan sirosis adalah sistem klasifikasi 8hild!ur&otte!ugh. -istem

klasifikasi 8hild!ur&otte!ugh dapat dilihat pada tabel 2.2. -istem klasifikasi

8hild! ur&otte!ugh dapat memprediksi angka kelangsungan hidup pasien

dengan sirosis tahap lanut. 'imana angka kelangsungan hidup selama setahun

untuk pasien dengan kriteria 8hild!ugh ) adalah 1""%, 8hild!ugh + adalah

#"%, dan 8hild!ugh 8 adalah 4% (-askara dan -uryadarma, 2"12$.

Tabel II.2 Sistem Klasi0i&asi 3hil7T!r6otte7P!gh

ParameterS&or

1 2 +

)sites idak )da 0inimal -edang!+erat

nsefalopati idak )da 0inimal!-edang -edang!+erat

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


23

+ilirubin (mgCdl$ B 2," 2!3 I 3

)lbumin (gCdl$ I 3, 2,#!3, B 2,#

Jatktu rotombinC

;> (detik$

1!3 atau ;>B

1,

4!6 atau ;> 1,!

2,3

I 6 atau ;> I

2,3

2.2.$ Pemeri&saan Fisi&

emeriksaan fisik hati dimaksudkan untuk mengetahui se&ara langsung

tanda!tanda penyakit hati yang terdapat pada anggota tubuh pasien, tanpa bantuan

alat. emeriksaan fisik tersebut antara lain (arigan, 2""4$@

2.2.$.1 Pemeri&saan Hati

erkiraan besar hati, biasanya hati membesar pada awal sirosis, bila hati

menge&il artinya prognosis kurang baik atau adanya hepatitis berat atau nekrosis

hati masif. +esar hati normal selebar telapak tangannya sendiri (!1" &m$. ada

sirosis hati, konsistensi hati biasanya kenyal atau firm, pinggir hati biasanya

tumpul dan ada sakit tekan pada perabaan hati.

2.2.$.2 Pemeri&saan )ima

embesaran limpa diukur dengan dua &ara, yaitu@ (1$ !chuffner , hati

membesar ke medial dan ke bawah menuu umbilikus (- ;!;5$ dan dari umbilikus

ke sisi kanan (- 5!5;;;$. 8ara (2$ acket , bila limpa membesar kearah bawah saa

(- 5!5;;$.

2.2.$.+ Per!t an &stra abomen

ada perut dapat menunukkan asites yang ditandai dengan kondisi perutmembesar dengan pelebaran *ena!*ena periumbilikalis (caput mendussae$ dan

terbentuknya sirkulasi kolateral portal yang luas.

2.2.$.- 'anis0estasi i l!ar er!t

erhatikan adanya spider ne*i pada tubuh bagian atas, bahu, leher, dada,

pinggang, dan tubuh bagian bawah. erlu diperhatikan adanya eritema palmaris,

ginekomastia, dan atrofi testis pada pria, bisa uga diumpai hemoroid. enilaian

keadaan mental dan fungsi neurologi, sedikit kemerosotan intelek dan perubahan

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


24

kepribadian, adanya flapping tremor pada tangan (asteriksis$ atau hingga teradi

koma.

2.2.9 Pemeri&saan )aboratori!m

emeriksaan laboratorium merupakan deteksi awal dan langkah untuk

menentukan manaemen terapi penyakit hati. es ini sering disebut Ktes fungsi

hatiK, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan fisik memainkan peranan penting

untuk menafsirkan fungsi hati. emeriksaan fungsi hati dapat dilakukan dengan

penguian kapasitas hati untuk mengangkut senyawa anion organik dan untuk

memetabolisme obat, tes deteksi &edera pada hepatosit (tes en7im serum$ serta tes

kapasitas biosintesis li*er.

2.2.9.1 Peng!ian Kaasitas Hati !nt!& 'engang&!t Anion nogen an

'etabolisme :bat

A. Bilir!bin

eningkatan bilirubin dapat disebabkan karena peningkatan produksi,

berkurangnya ekskresi bilirubin karena obstruksi saluran empedu dan

berkurangnya metabolisme. eningkatan produksi sebagai akibat obstruktsi

li*er diikuti oleh peningkatan en7im li*er lainnya (alkaline phosphatase dan

:: $. ada mekanik obstruksi pada penyakit hati "% diantaranya adalah

con+ugated bilirubin. -erum bilirubin normal adalah 3 sampai 1 molCl.

?aundi&e dapat terdeteksi ika hasil diatas 4" molCl. 'ibutuhkan &ahaya

matahari untuk mendeteksi aundi&e minimal. Hiperbilirubinemia bisa

menandakan penyakit hepatobilier atau hemolisis. 'apat dipakai sebagai

petunuk penyakit hepatobiliari atau hemolisis. erdapat 3 enis bilirubin, yaitu

(hapa dan )nu, 2""$@1. &ilirubin total diukur sebagai umlah yang bereaksi setelah penambahan

alkohol dalam 3" menit. /isaran normal adalah ",2!", mgCdl (2!1

FmolCL$. Hal ini sedikit lebih tinggi 3!4 umolCL pada laki!laki

dibandingkan dengan perempuan.

2. &ilirubin direct merupakan fraksi yang larut dalam air. Hal ini diukur oleh

reaksi dengan dia7otisasi asam sulfanilat dalam 1 menit dan ini

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


25

memberikan hasil con+ugated bilirubin. /isaran normal ".3mgCdl (,1

FmolCL$.

3. &ilirubin indirect , fraksi ini dihitung dengan selisih dari bilirubin total dan

langsung dan merupakan ukuran fraksi uncon+ugated bilirubin.

B. Bilir!bin Urin

)danya bilirubin dalam urin mengindikasikan penyakit hepatobiliari.

+ilirubin tak terkonugasi erat kaitannya pada albumin dan tidak disaring oleh

glomerulus, dengan demikian tidak ada dalam urin. -eumlah bilirubin

terkonugasi terukur dalam serum hanya ditemukan di penyakit hepatobiliari.

es dengan reagen dia7o mudah digunakan dan dapat mendeteksi kadar ke&il

1!2 molCL (hapa dan )nu, 2""$.

3. Urobilinogen

'i dalam usus, bilirubin diubah menadi urobilinogen yang kemudian

diekskresikan oleh ginal dalam bentuk urin. =robilinogen memberikan warna

kuning pada urin, sedangkan urobilinogen dan bilirubin memberi warna

kuning pada tina atau feses. eningkatan urobilinogen dalam urin merupakan

indikator yang sensitif adanya disfungsi hepatoseluler baik kompensasi sirosis

atau penyakit hati ganas. ada awal hepatitis *irus urobiliogen mun&ul dalam

urin. /adarnya meningkat bila teradi hemolisis, sedangkan pada ikterus

kolestatik urobilinogen tidak ada dalam urin. =robilinogen memberikan reaksi

ungu untuk reagen ehrli&h aldehid (hapa dan )nu, 2""$.

2.2.9.2 Tes /ete&si 3eera aa HeatositA. Aminotrans0erase

enguian banyak en7im serum diusulkan sebagai ukuran kerusakan

hepatoseluler. 'iantaranya serum glutamate oksaloasetat (-:E$ dan serum

glutamate piruvat (-:$ transaminase (minotransferase$ terbukti paling

praktis. -:E terdapat pada semua aringan tubuh, khususnya dalam hati dan

otot rangka. -: terutama terdapat dalam hati dan dalam umlah yang

sedikit dalam ginal dan otot rangka. Jalaupun banyak pemeriksaan

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


26

menunukkan bahwa besar dan lamanya peningkatan en7im serum seaar

dengan luas kerusakan sel hati (yaitu nekrosis atau perubahan permeabilitas

sel$. Hubungan kuantitatif yang tepat tidak dapat dibuat pada sebagian besar

keadaan klinik. -erum normal 0engandung kurang dari !6" iCL untuk laki!

laki dan !4" iCL pada perempuan (;sselba&her , 2"""$.

B. Al&aline Fos0atase

)lkaline fosfatase merupakan en7im hati yang dapat masuk ke saluran

empedu. 0eningkatnya kadar alkali fosfatase teradi apabila ada hambatan

pada saluran empedu. Hambatan saluran empedu dapat disebabkan adanya

batu empedu atau penyempitan pada saluran empedu. Harga normal pada

orang dewasa adalah 1 A 142 CL sedangkan pada anak usia " hingga 12

tahun adalah 14 A 3" CL (hapa dan )nu, 2""$.

3. Gamma7gl4tam4l transetiase

:amma!glytamyl transpeptidase (::$ adalah en7ime yang terdapat

pada hepatosit dan sel epitel biliari. :: mungkin tinggi pada penyakit hati.

+iasanya lebih menyerupai obstruksi biliari daripada kerusakkan hati. ::

pada laki!laki adalah sekitar 11 ! " CL sedangkan :: pada perempuan

sebesar ! 32 CL. emeriksaan ini harus dilakukan pada pasien dengan

abnormalitas alkali fosfatase, sebagai identifikasi dari kelainan hepar. ::

serum adalah indikator sensitif dari penyakit hepatobiliari ('ipiro et al , 2""#$.

2.2.9.1 Tes Kaasitas Biosintesis )i;er

A. Alb!min)lbumin merupakan protein plasma terbanyak dalam tubuh manusia.

/adarnya berkisar antara 3,!, gCdL dan merupakan 6"% dari seluruh protein

plasma. /adar albumin darah merupakan hasil ke&epatan sintesis hati dikurangi

ke&epatan degradasi dan distribusi albumin kedalam ruang intra dan ekstra

*askuler. -intesa albumin terutama dihati yaitu sebanyak !12 gChari pada

orang dewasa normal dan merupakan 2% dari total protein hati setiap hari.

/atabolisme albumin teradi di sel hati, dimana sebanyak M 1% albumin yang

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


27

sudah tua usianya akan diurai kembali menadi berbagai komponen asam

amino yang kemudian siap digunakan untuk berbagai sintesis protein yang

dibutuhkan tubuh. -isanya sebanyak 4"!6"% di sel otot dan kulit. 'istribusi

albumin teradi di dalam pembuluh darah maupun di luar pembuluh darah

(&airan intertitial$. ada sirosis hati akan diumpai rendahnya produksi albumin

('ipiro et al , 2""#$.

B. <a&t! Protrombin

rotrombin (faktor ;;$, faktor 5;;, ;< dan < merupakan faktor

koagulasi yang dihasilkan oleh hati dimana dalam pembentukannya

memerlukan *itamin /. 5itamin / ini pun dihasilkan di hati. )dapun peranan

*itamin / pada tahap karboksilasi gugus gamma glutamil. Jaktu protrombin

pertama kali diperkenalkan oleh Nui&k tahun 13 dimana prinsip

pemeriksaan ini, mengukur lamanya waktu yang dibutuhkan dalam detik

untuk pembentukan fibrin dari plasma sitrat, setelah penambahan

tromboplastin aringan dan ion kalsium dalam umlah optimal. Hasil

pemeriksaan waktu protrombin tergantung dari beberapa hal seperti

pengambilan bahan, penanganan bahan pemeriksaan, ma&am reagen yang

dipakai dan teknik ('ipiro et al , 2""#$.

2.+ Tina!an Hiertensi Portal

2.+.1 /e0inisi

Hati orang dewasa normalnya mendapat perfusi sekitar 1"" ml darah

permenit. /ira!kira dua pertiga aliran darah hati dan setengah suplai oksigen

dilakukan oleh *ena portal, sisanya berasal dari arteri hepatika. 'alam keadaannormal, tekanan dalam *ena portal sangat rendah, yaitu 1" mmHg!1 mmHg,

karena resistensi *askuler dalam sinusoid hati uga rendah. >egenerasi noduler

dan perubahan susunan lobulus hati yang mengalami sirosis, mengakibatkan

peningkatan restensi *askuler dalam *ena portal dan peningkatan tekanan *ena

portal (hipertensi portal$ disebabkan karena gangguan aliran darah (;sselba&her ,

2"""$.

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


28

Hipertensi portal ditandai dengan peningkatan tekanan portal atau Portal

Presure Gradient (:$. : yaitu perbedaan tekanan antara *ena portal dan

*ena &a*a inferior, yang mewakil perfusi hati dengan darah portal. eningkatan

tekanan portal menyebabkan kosekuensi lain, seperti splenomegali, pertumbuhan

aringan kolateral portal sistemik yang dapat berakibat hematemesis dan melena

serta pengembangan keadaan sirkulasi hiperkinetik. Hipertensi portal menadi

signifikan ketika : meningkat diatas 1" mmHg A 12 mmHg dan keadaan ini

sifatnya mentap di atas harga normal (+er7iggoti et al, 2"13$. :ambar 2.6 berikut

menelaskan tentang keadaan hipertensi portal yang menyebabkan splenomegali

dan aringan kolateral yang membpass aliran *askuler.

Gambar 2.5 Keaaan Hiertensi Portal (Ho&ins J" 2#1-%

2.+.2 iemologi

ada orang dewasa penyebab hipertensi portal dapat dikatakan selalu

dikaitkan dengan sirosis hati, meskipun beberapa penyebab lain dapat menadi

penyebab meningkatnya tekanan portal ini. 'i )merika -erikat #% penyebabhipertensi portal adalah sirosis hati, dan sebagian besar disebabkan oleh

alkoholisme. 'i 8ekoslawakia, sirosis hati dilaporkan sebagai penyebab

hipertensi portal hampir pada "% kasus. Hipertensi portal idiopatik sendiri

banyak dilaporkan di ;ndia dan ?epang. 'i ;ndonesia, hipertensi portal non sirotik

pernah dilaporkan beberapa kali, diduga pre*alensinya di bawah %

(/usumobroto, 2""4$.

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


29

2.+.+ tiologi

+eberapa faktor dapat menadi penyebab dari hipertensi portal,

diantaranya penyebab dari presinusoidal, intra hepatik dan kenaikan aliran darah

ke sistem portal ()nonim, 2""#$.

2.3.3.1 resinusoidal

1. -umbatan *ena portal ekstra hepatik

a. rombosis intrinsik akibat@

! -epsis neonates

! rombosis akibat kehamilan

! enyakit darah@ polisitemia *era, meilofibrosis

! il anti hamil

b. rombosis ;ntrinsik akibat @

! umor pankreas

! enyakit kelenar ode

! ankreatitis

2. -umbatan *ena portal intra hepatik

/elainan pada *ena portal atau di dalam sinusoid hepar@

! enyakit retikuloendotelia

! -arkoidosis, skistosomiasis, fibrosis hati kongenital

! /era&unan arsen, kuprum, *enilklorida

! /era&unan obat!obat seperti 6!mer&aptopurine, a7athioprine

! )kibat transplantasi ginal

2.3.3.2 ;ntra Hepatik

1. -irosis hati, nodul non sirotik, penyakit *eno!oklusif

2. -indrom budd 8hairi (sumbatan *ena hepatika$2.3.3.3 /enaikan aliran darah ke sistem portal

1. 9istula arterio *ena

2. /enaikan darah ke limpa

2.+.- Klasi0i&asi Hiertensi Portal

-herlo&k membagi hipertensi portal berdasarkan penyebabnya menadi

dua, yaitu@

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


30

2.3.4.1 resinusoidal dimana tekanan intrasplanik meningkat, sedangkan tekanan

*ena hepatik masih normal ()nonim, 2""#$.

2.3.4.2 ;ntrahepatik dimana teradi peningkatan tekanan dari *ena intrsplanik dan

*ena hepatik ()nonim, 2""#$.

2.+., Pato0isiologi Hiertensi Portal

eningkatan resistensi terhadap aliran darah dibagian portal dapat timbul

pada berbagai keadaan, yang dapat dibagi menadi tiga, yaitu penyebab prahati,

intrahati, dan pas&a hati. enyebab prahati yang utama adalah trombosis oklusif

dan penyempitan *ena portal sebelum pembuluh ini ber&abang!&abang di dalam

hati. -plenomegali masif uga dapat mengalihkan darah dalam umlah besar ke

dalam *ena lienalis. enyebab pas&ahati yang utama adalah gagal antung kanan

yang parah, perikarditis konstrikti*a, dan obstruksi aliran keluar *ena hepatika.

enyebab intrhati yang dominan adalah sirosis yang merupakan penyebab

sebagian besar kasus hipertensi portal. enyebab intrahati yang paling arang

adalah skistosomiasis, perlemakan masif, penyakit granulomatosa difus dan

penyakit yang mengenai mikrosirkularis portal, misalnya hiperplasia regeneratif

nodular (>obbins et al, 2""$.

Hipertensi portal timbul apabila mekanisme kompensasi tidak serasi lagi

akibat peningkatan resistensi *askular intrahepatik dan peningkatan aliran darah

melalui sistem portal. >esistensi intrahepatik meningkat melalui 2 &ara yaitu

se&ara mekanik dan dinamik. -e&ara mekanik resistensi berasal dari fibrosis yang

teradi pada sirosis, sedangkan se&ara dinamik berasal dari *asokontriksi *ena

portal sebagai efek sekunder dari kontraksi aktif *ena portal dan septa

miofibroblas, untuk mengaktifkan sel stelata dan sel!sel otot polos. onus*askular intra hepatik diatur oleh *asokonstriktor (norepineprin, angiotensin ;;,

leukotrin dan trombioksan )2$ dan diperparah oleh penurunan produksi

*asodilator (seperti nitrat oksida$ (+er7igotti et al, 2"13$.

)kibat dari sirosis timbul kolateral porto!sistemik se&ara spontan, sebagai

usaha untuk menurunkan tekanan sistem portal. amun meskipun pintasan porto!

sistemik timbul se&ara spontan, tekanan portal tetap tinggi, akibat teradinya

keadaan hiperdinamik sirkulasi splanknik maupun sistemik, yang menyebabkan

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


31

makin meningkatnya aliran darah *ena portal. imbulnya keadaan sirkulasi yang

hiperdinamik ini dipengaruhi oleh meningkatnya kadar *asodilator endogen dalam

darah (circulating endogenous vasodilator $ dan menurunnya kepekaan terhadap

*asokonstriktor (/usumobroto, 2""4$. :ambar 2. menelaskan tentang

patofisiologi hipertensi portal.

Gambar 2.* Pato0isiologi Hiertensi Portal (Ber=igotti et al " 2#1+$

2.+.5 Komli&asi Hiertensi Portal

+ila hipertensi portal berlanut se&ara progresif maka didapatkan

gambaran klinis diantaranya timbulnya asites, *arises esofagus, perdarahan

hemoroid dan splenomegali.

)sites merupakan penimbunan &airan en&er intraperitoneal yang

mengandung protein. 9aktor utama patogenesis asites adalah peningkatan tekanan

hidrostatik pada kapiler usus (hipertensi portal$ dan penurunan tekanan osmotik

koloid akibat hipoalbuminemia. 9aktor lain yang berperan adalah retensi natriumdan air serta peningkatan sintesis dan aliran limfa hepatik (ri&e et al, 2""$.

-aluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal

terdapat pada esofagus bagian bawah. )liran darah melalui saluran ini ke *ena

&a*a menyebabkan dilatasi *ena!*ena tersebut (varises esofagus$. 5arises ini

teradi pada sekitar "% penderita sirosis lanut. erdarahan pada *arises ini

sering mengakibatkan kematian (ri&e et al, 2""$.

Hipertensi Portal

Peningkatan Retensi

Vaskuler Hepatik

Peningkatan Aliran

Portal

Perubahan Struktur Peningkatan Tekanan Penurunan Produksi

NO dan Vasodilatasi

Fibrosis Trombosis Endogenus Vasokonstriktor

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


32

-irkulasi kolateral uga melibatkan *ena super*isial dinding abdomen, dan

timbulnya sirkulasi ini mengakibatkan dilatasi *ena!*ena sekitar umbilikus (kaput

medusa$. -istem *ena rektal membantu dekompensasi tekanan portal sehinga

*ena!*ena berdilatasi dan dapat menyebabkan berkembangnya hemoroid interna.

erdarahan dari hemoroid yang pe&ah biasanya tidak hebat, karena tekanan di

daerah ini tidak setinggi tekanan pada esofagus kerena arak yang lebih auh dari

*ena portal (ri&e et al, 2""$. -plenomegali pada sirosis dapat dielaskan

berdasarkan kongesti pasif kronis akibat aliran balik tekanan darah yang lebih

tinggi dari *ena lienalis (ri&e et al, 2""$.

2.- Penatala&sanaan Terai

enanggulangan hipertensi portal hanya diarahkan pada usaha!usaha untuk

mengatasi penyulit yang timbul, misalnya perdarahan saluran makan bagian atas

dengan ()nonim, 2""#$@

2.-.1 Tina&an ar!rat meli!ti

-. indakan umum seperti@ resusitasi, kumbah lambung dengan air es,

hemostatik, sterilisasi usus, antasida dan &imetidin atau ranitidin,

klisma tinggi atau lavement.

. indakan khusus meliputi

! 0edi& intensif @ la*as es dan *asopresin intragastrik, hemostatik

*asopresin intra*ena, tomponade balon, skleroterapi endoskopik,

sklerosis *arises transhepatik

! +edah darurat @ operasi pintas atau non pintas

2.-.2 Tina&an ang&a anang aat ber!a1. -e&ara medik dengan pemberian @ penyekat beta, somatostatin atau

analognya, skleroterapi (Trans+ugulan /ntrahepatic Portal !tein

!hunt $.

2. +edah seperti @ operasi atau operasi non pintas.

2., Terai non Farma&ologi

2.,.1 Balon Tamonae

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


33

+alon tamponade ada dua ma&am yaitu L tube yang mempunyai balon

lambung terutama untuk perdarahan *arises kardia dan fundus -b tube terdiri dari

dua balon pada lambung dan esofagus, terutama untuk perdarahan *arises

esofagus. fekti*itas menghentikan perdarahan pada pemasangan pertama

berkisar !2%, perdarahan ulang teradi 24!6"% kasus dan angka kematian

antara 2"!6"% (/usomobroto, 2""4$.

2.,.2 S&lerosis arises nos&oi& (S%

enyuntikan bahan sklerotik langsung pada *arises esofagus lewat bantuan

endoskopik sebenarnya sudah diperkenalkan seak tahun 13. -5 dikerakan

atas indikasi pengobatan darurat guna menghentikan perdarahan esofagus, dan

untuk angka panang men&egah teradinya perdarahan berulang. fekti*itas

menghentikan perdarahan antara #4!1""%, sedangkan perdarahan berulang sekitar

6,!43% (/usomobroto, 2""4$.

2.,.+ )igasi arises nos&oi& ()%

L5 ini dikerakan dengan alat khusus yang dapat dipakai untuk

menghisap permukaan *arises kemudian mengikatnya dengan tali karet (rubber

band $. 8ara ini mirip dengan ligase hemoroid. L5 pertama diperkenalkan

pertama kali pada tahun 1#6, sedangkan di >-=' 'r. -utomo baru di&oba pada

awal tahun 14. +eberapa laporan menunukkan hasil yang memuaskan bahkan

dibandingkan dengan -, &ara ini lebih unggul (/usomobroto, 2""4$.

2.,.- Trans!g!lar Intraheati& Porto7Sistemi& Sh!nt (TIPSS%

;-- dilakukan bila setelah skleroterapi tetap teradi perdarahan atau bilateradi perdarahan *arises dari lambung. 8ara ini lebih efektif untuk men&egah

perdarahan berulang dibandingkan dengan terapi endoskopi. ;-- dapat

menurunkan tekanan portal se&ara &epat namun sekitar 6"% stent akan tertutup

dalam waktu 3!12 bulan, sehingga prosedur ini merupakan terapi sementara. -alah

satu kerugian ;-- adalah kemungkinan teradinya ensefalopati hepatik pada

2% penderita. /ontarindikasi alat ini adalah pembentukan *ena potal dan

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


34

gangguan koagulasi yang tidak dapat dikoreksi (Lope7!0ende7 and 0isael,

2""6$.

2.5 Terai Farma&ologi

2.5.1 :bat 4ang men!r!n&an te&anan ortal

eningkatan aliran *ena portal dan adanya *asodilatasi splanknik dapat

diperbaiki se&ara farmakologi melalui penggunaan *asokonstriktor splanknikus.

'alam studi hemodinamik eksperimental dan proof"of"&on&ept, obat ini telah

terbukti dapat menurunkan tekanan portal. 5asokonstriktor efektif yang digunakan

dalam pengobatan kronis hipertensi portal yaitu, nonselektif O!adrenergik

(-++$. -edangkan *asokonstriktor yang efektif dalam terapi akut *arises

perdarahan yaitu, *asopresin dan somatostatin beserta analog sintetik masing!

masing (ripathi and eter, 2"13$.

2.5.1.1 Non Sele&ti0 >7blo&er (NSBB%

-++ adalah obat yang paling banyak die*aluasi dan digunakan dalam

pengobatan kronis hipertensi portal. 0ekanisme kera dengan &ara memblokade

kedua reseptor O!1 dan O!2. +lokade reseptor O!1 dapat menurunkan aliran portal

melalui penurunan &urah antung, blokade reseptor O!2 menurunkan aliran portal

melalui *asokonstriksi splanknik dengan melawan akti*itas reseptor P!adrenergik.

-eperti yang diharapkan, -++ (propranolol, nadolol$ menurunkan H5: ke

tingkat yang lebih besar penurunan yaitu, pengurangan H5: men&apai kurang

dari 12 mm Hg atau pengurangan lebih dari 2"% dari H5: awal. dibandingkan

dengan selektif O!1 adrenergik bloker (atenolol, metoprolol$ dan lebih disukai

dalam pengguanaan terapi. /urangnya korelasi antara penurunan denyut antung

pada saat setelah menggunakan propranolol (efek O!1$ dan penurunan H5:adalah bukti lebih lanut bahwa efek O!2 memainkan peran yang lebih penting

(0inano and :uadalupe, 2"11$.

-++ paling banyak digunakan adalah propranolol dan nadolol.

enggunaan -++ dikaitkan dengan 'osis propranolol yang direkomendasikan

untuk pengobatan hipertensi arteri untuk pasien sehat adalah empat kali sehari.

ada pasien sirosis, metabolisme obat lebih lambat sehingga dosisnya dua kali

sehari sudah &ukup. 'osis awal adalah 2" sampai 4" mg se&ara oral dua kali

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


35

sehari dan meningkat se&ara bertahap sampai maksimal 16" mg dua kali sehari.

'osis awal yang rendah (2" mg$ di&adangkan untuk pasien dengan tekanan arteri

rata!rata rendah. 'alam banyak penelitian >8, dosis telah disesuaikan untuk

memperoleh penurunan denyut antung sebesar 2%, namun karena perubahan

dalam denyut antung tidak memprediksikan penurunan tekanan portal, maka

pedoman baru!baru ini telah merekomendasikan penyesuaian -++ ke dosis

toleransi tertinggi atau pengukuran detak antung dari " sampai dengan

beatsCmin (0inano and :uadalupe, 2"11$.

adolol memiliki waktu paruh panang dan dapat digunakan sekali sehari

yang dapat meningkatkan kepatuhan pasien . 'osis awal adalah 2" sampai 4" mg

oral sekali sehari. 'osis maksimumnya 24" mg sekali sehari dengan &ara yang

sama seperti yang dielaskan untuk propranolol . adolol mungkin memiliki efek

samping yang lebih sedikit daripada propranolol karena tidak melewati sawar

darah otak, meskipun penelitian lebih lanut belum dilakukan (0inano and

:uadalupe, 2"11$.

fek samping yang paling sering berhubungan dengan -++ dilaporkan

dalam sirosis ringan, kelelahan, dan sesak napas. +eberapa efek samping

menghilang setelah pengurangan dosis. 'alam ui klinis, efek samping dapat

menyebabkan penghentian -++ pada sekitar 1% pasien. 'alam sebuah

penelitian yang membandingkan preferensi pasien antara -++ dan ligasi (terapi

endoskopi$, lebih dari setengah pasien menyukai ligasi karena -++ terkait sisi

efek samping. -elain itu, sampai dengan 1% dari pasien mungkin memiliki

riwayat (sinus bradikardia, insulin!dependent diabetes$ atau kontraindikasi mutlak

untuk -++, seperti penyakit paru obstruktif, gagal antung, penyakit katup aorta,

kedua dan ketiga deraat blok antung atrio *entrikular, dan insufisiensi arteri perifer (0inano and :uadalupe, 2"11$.

2.5.1.2 asoresin

5asopresin menyebabkan *asokonstriksi splanknik dan sistemik. )kibat

*asokonstriksi splanknik teradi penurunan aliran darah portal dan tekanan portal

yang menyebabkan ketegangan pada dinding *arises (-oemoharo dan -tephanus,

2""$. enggunaan infus ",4 unit *asopressin per menit yang terus menerus

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


36

melalui *ena perifer dapat mengakibatkan penurunan atau penghentian sementara

perdarahan *arises. 'osis *asopresin kemudian diturunkan se&ara perlahan!lahan

dan dihentikan 4# am setelah perdarahan berhenti. enurunan &urah antung

sementara, aritmia antung, dan retensi air dapat mengakibatkan pemakaian

*asopresin membahayakan terhadap penderita dengan penyakit iskemik antung

(0ende7 and 0isael, 2""6$.

2.5.1.+ Somatostatin

-omatostatin dengan dosis 2" mg dimasukkan sebagai ;5 bolus, yang

diikuti dengan pemberian 2" mg per am, dapat menghentikan perdarahan. +ila

diberikan infus se&ara terus!menerus selama hari, ternyata hasilnya sama efektif

dengan skleroterapi darurat untuk menghentikan perdarahan dan men&egah

perdarahan kembali setelah hari. Ebat *asoaktif dapat diberikan segera setelah

pasien masuk rumah sakit dan dapat dilanutkan sampai hari setelah tindakan

endoskopi (skleroterapi atau ligasi$, bila resiko perdarahan kembali besar

(-oemoharo dan -tephanus, 2""$.

2.5.2 :bat 4ang men!r!n&an retensi aliran arah

5asodilator seperti nitrat, pra7osin, &lonidine, angiotensin re&eptor blo&ker

()>+$ dan inhibitor angiotensin!&on*erting en7im ()8;$ telah mengakibatkan

penurunan yang signifikan pada H5:. 'alam sebuah penelitian, obat diberikan

selama hari atau lebih menghasilkan penurunan H5: rata!rata adalah sekitar

1%. amun, obat ini tidak hanya bertindak atas sirkulasi intrahepatik, namun

uga memberikan suatu efek *asodilatasi pada sirkulasi sistemik yang

menyebabkan hipotensi arteri. 'alam beberapa studi, hubungan langsung telahditunukkan antara penurunan tekanan arteri dan penurunan H5:. Hal ini

menunukkan bahwa *asodilator menurunkan tekanan portal terutama melalui

penurunan aliran darah portal sebagai refleks *asokonstriksi splanknikus yang

teradi sebagai respons terhadap arteri hipotensi. 0emburuknya *asodilatasi uga

dapat menyebabkan penurunan lebih lanut dalam *olume efektif aliran darah

arteri, dengan gangguan akibat retensi natrium dan *asokonstriksi ginal (0inano

and :uadalupe, 2"11$.

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


37

2.5.+ :bat 4ang men!r!n&an te&anan ortal an retensi aliran arah

enggunaan *asodilator saa saat ini tidak dianurkan. amun demikian,

baru!baru ini dalam ui meta analisis, dari data pasien yang menggunakan )>+

dan penghambat angiotensin!&on*erting en7im menunukkan bahwa, pada pasien

dengan sirosis 8hild ), obat tersebut dapat mengurangi tekanan portal dengan

efek samping yang minimal. /ombinasi *asodilator intrahepatik dan hasil

*asokonstriktor splanknikus dalam efek mengurangi tekanan portal pertama kali

ditunukkan dalam sebuah studi hemodinamik. -tudi ini dilakukan pada pasien

dengan sirosis dimana dengan penambahan nitrogliserin pada terapi *asopresin

menyebabkan penurunan H5: lebih &epat. engamatan ini menunukkan bahwa

pengurangan H5: disebabkan oleh nitrat yang dihasilkan dari penurunan

resistensi intrahepatik. fek ini uga telah diamati ketika ;-0 atau pra7osin

dikombinasikan dengan -++ , dengan pengurangan H5: sekitar 2"% sampai

24% dengan terapi kombinasi, dibandingkan dengan terapi -++ sendiri (1%$.

ingkat penurunan H5: dengan -++ dan ;-0 adalah 44%, tingkat yang

auh lebih tinggi dari yang diamati dengan -++ saa (3 %$. amun, kombinasi

ini dikaitkan dengan efek samping yang lebih, yaitu retensi &airan atau geala

hipotensi. 8ar*edilol adalah nonselektif O!blo&ker dengan akti*itas yang lemah

pada akti*itas adrenergik anti!P1 (*asodilator$ dan oleh karena itu bertindak

sebagai kombinasi -++ dan *asodilator. /etika digunakan dengan dosis 2

sampai 3" mg per hari, telah dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam

H5: (16% !1%$ (0inano and :uadalupe, 2"11$.

2.5.- Sasaran Teraiada table 2.3 berikut akan menelaskan tentang dosis obat untuk

menurunkan tekanan dan resitensi pembuluh darah portal serta pen&egahannya

untuk perdarahan *ari&eal beserta sasaran pengobatan yang di&apai (0inano and

:uadalupe, 2"11$.

Tabel II.+ Terai Farma&ologi Hiertensi Portal

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


38

:bat /osis Sasaran Terai

ropranolol )wal@ 2"!4" mg dua kali

sehari se&ara oral

0aksimal@ 16" mg dua kali

sehari se&ara oral

1. 'itingkatkan sampai toleransi

maksimum atau H> "! kali

per menit

2. 'ilanutkan tanpa dihentikan

dan tidak perlu untuk tindak

lanut :'

adolol )wal@ 2"!4" mg satu kali

sehari

0aksimal@ 24" mg sehari

1. 'itingkatkan sampai toleransi

maksimum atau H> "! kali

per menit

2. 'ilanutkan tanpa dihentikan

dan tidak perlu untuk tindak

lanut :'-omastostatin )wal@ 2" g se&ara ;5

bolus (bisa diulang ika

teradi perdarahan pada am

pertama$.

emeliharaan@ dilanutkan

hingga 2"!"" gChari

untuk kali dosis terbagi

!

;sosorbidmononitrat )wal@ 1" mg tiap malam

se&ara oral

0aksimal@ 2" mg dua kali

sehari

1. Hanya digunakan kombinasi

dengan -++

2. 0eningkat sampai dosis

maksimal toleransi atau !istolic

&lood Pressure lebih dari

mm Hg

5asopresin dan

itrogliserin

! ", unitCmenit dengan

infus intra*ena

! 4" gCmenit se&ara ;5

! 1" mg dalam 24 am

se&ara transdermal

1. Harus selalu dugunakan dengan

nitrogiserin untuk menghindari

komplikasi iskemik

2. 0aksimal durasi 24 am

dengan dosis yang palingrendah.

3. ?arang digunakan

2.* Pengg!naan Proranolol

ropranolol merupakan golongan O!bloker yang pertama kali

digunakan dalam klinik. 0empunyai akti*itas stabilisasi membran. )danya

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


39

subtituen &in&in naftil yang lebih banyak terletak pada posisi P dibanding posisi O

menyebabkan kelarutan propranolol dalam lemak tinggi (-iswandono et al , 2"""$.

+erikut struktur kimia propranolol yang mempengaruhi mekanisme keranya.

Gambar 2.$ Str!&t!r Kimia Proranolol (Ash!tosh" 2##*%

2.*.1 'e&anisme Kera

0ekanisme kera propranolol dengan &ara memblokade kedua reseptor O!1

dan O!2. +lokade reseptor O!1 dapat menurunkan aliran portal melalui penurunan

&urah antung, blokade reseptor O!2 menurunkan aliran portal melalui

*asokonstriksi splanknik dengan melawan akti*itas reseptor P!adrenergik.

engaruh propranolol pada H5: adalah dengan pengurangan sampai dengan

31%. amun, sekitar sepertiga pasien tidak memiliki respon hemodinamik

terhadap propranolol, meskipun studi aliran darah a7igos, menunukkan bahwa

semua pasien memiliki pengurangan aliran porto kollateral. /eberhasilannya

propranolol dalam ui klinis a&ak (>8$ yaitu, hanya dengan mengurangi tekanan

portal se&ara sederhana dapat melindungi pasien terhadap perdarahan *arises.

erdarahan *arises merupakan suatu komplikasi hipertensi portal paling berat

dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi (ripathi and eter, 2"13 0inano

and :uadalupe, 2"11 -etyoboedi et al , 2""6$.

2.*.2 Fama&oinami&

0ekanisme kera non selektif O!adrenergik bloker (kelas ;; antiaritmia$

yaitu dengan &ara mengeblok se&ara kompetitif respon O!1 dan O!2 adrenergik

yang mengakibatkan penurunan denyut antung, kontraktilitas miokard,

penurunan tekanan darah, dan kebutuhan oksigen miokard. onselektif O!

adrenergik blo&kers (propranolol, nadolol$ mengurangi tekanan portal dengan

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


40

memproduksi *asokonstriksi splanknik (efek O !2$ sehingga mengurangi aliran

darah portal (-weetman, 2""$.

2.*.+ Farma&o&ineti&

ropranolol diabsorpsi dengan baik melalui saluran &erna. ada pemberian

oral efek pengeblokan pada adrenoreseptor O selama 1 hingga 2 am. Lama

keranya tergantung pada formulasi sediaan, untuk sediaan immediate realease

mempunyai lama kera selama 6!12 am, sedangkan untuk formulasi e)tended

release mempunyai lama kera yang &ukup lama, yaitu sekitar 24 ! 2 am.

ropranolol terdistribusi luas dalam tubuh, karena sifat kelarutan dalam lemak

tinggi, propranolol mampu melewati plasenta, dan sebagian ke&il tersekresi dalam

)-;. 5olume distribusinya sekitar 4 LC/g orang dewasa. ropranolol mempunyai

ikatan protein yang kuat, pada bayi baru lahir sekitar 6#% dan pada orang dewasa

"%. 0etabolisme utamanya dihati untuk menadi senyawa yang aktif ataupun

tidak aktif. +ioa*ailbilitas propranolol sekitar 3",% sampai 4"%. Jaktu paruh

eliminasi pada neonatus dan bayi kemungkinan akan teradi kenaikkan waktu

paruh. ada anak!anak sekitar 3,!6,4 am, pada orang dewasa dengan formulasi

sediaan immediate realease 3!6 am dan pada sediaan e)tended realease #!1" am.

ropranolol terekskresi dalam urin sekitar 6, sampai % (La&y et al , 2""$.

2.*.- 0e& Saming

/ardio*askular@ insufisiensi arterial, bradikardia, penyakit antung

kongestif, hipotensi, gangguan kontraktilitas miokardial, trombosis arteri

mesenterikus (arang$, >aynaudQs syndrome, perburukan gangguan konduksi )!5

susunan saraf pusat@ amnesia, katatonia, gangguan kognitif, konfusi, depresi, pusing, emosi labil, fatigue, halusinasi, hipersomnolen, insomnia, letargi, psikosis,

*ertigo, mimpi yang elas dermatologik@ alopesia, eritema multiforme, dermatitis

eksfoliati*a, erupsi psoriasiformis, eksaserbasi psoriasis, ruam, -te*ens!?ohnson

syndrome, nekrolisis epidermal toksik, urtikaria endokrin D metabolik@

hiperglikemia, hiperkalemia, hipoglikemia (uga menyamarkan tanda!tanda

hipoglikemia, seperti takikardia$ gastrointestinal@ kram perut, konstipasi, diare,

rasa tidak nyaman pada epigastrium, kolitis iskemik, mual, muntah

7/18/2019 BAB II (-o-).doc


41

genitourinarius@ impotensi, eyronieQs disease hematologik@ agranulositosis,

purpura nontrombositopenik, purpura trombositopenik hepatik@ peningkatan

en7im hepar neuromuskular@ miopati, miotonia, parestesia, kelemahan otot

okular@ gangguan *isual respiratorius@ bronkospasme, dyspnea, laringospasme,

faringitis, gangguan pernapasan, mengi lain!lain@ reaksi anafilaktikC anafilaktoid,

ekstremitas dingin, reaksi hipersensiti*itas, -L!like syndrome (arto -. 'a*id,

2""3$.

2.5., /osis

erapi profilaksis dimulai dengan penggunaan propranolol 1" mg dua kali

sehari, dan dititrasi dengan penurunan denyut antung 2"% sampai 2%, detak

antung harus sekitar sampai 6" denyut per menit, atau teradinya efek samping

yang serius .

erapi pen&egahan perdarahan berulang dapat diberikan propranolol 2"

mg tiga kali sehari (atau nadolol, 2" sampai 4" mg sekali sehari$ dan dititrasi

se&ara mingguan untuk men&apai denyut antung sampai 6" denyut per menit

atau detak antung 2% lebih rendah dari tingkat denyut antung awal. asien

harus dipantau untuk efek samping gagal antung, bronkospasme, atau intoleransi

glukosa (ripathi and eter, 2"13 0inano and :uadalupe, 2"11$.

2.5.5 Seiaan :bat i Pasaran

ropranolol (:enerik$ 1" mg dan 4" mg +lo&ard ('upa$ 1" mg dan 4"

mg 8orbeta (-anbe 9arma$ tablet salut selaput 1" mg 9armadral (ratapa

irmala$ tablet salut selaput 1" mg dan 4" mg ;nderal ()stra Rene&a$ tablet salut

gula 1" mg, dan 4" mg Liblok (Holi$ 1" mg, 2" mg dan 4" mg ropade ('ea0edi&a$ 1" mg dan 4" mg (+E0, 2""#$.

Documents

BAB II (-o-).doc