BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis akan menguraikan Asuhan Keperawatan pada

An. S dengan kejang demam di Ruang Luqman Rumah Sakit Roemani Semarang.

Dalam uraian bab ini penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan mulai

dari pengkajian sampai dengan evaluasi, mulai tanggal 10 Mei 2007 sampai

dengan 14 Mei 2007.

A. Pengkajian.

1. Biodata.

a. Identitas klien

Nama : An. S

Umur : 10 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Diagnosa medis : kejang demam

No register : 222925

b. Identitas penanggungjawab.

Nama : Ny. S.

Umur : 35 tahun.

Alamat : Gubuk 02/07 Purwodadi.

Hubungan dengan klien : Ibu kandung.

42

2. Riwayat Kesehatan.

a. Keluhan Utama.

Klien selama kurang lebih 1minggu batuk, pilek, kejang 6 kali selama

10 menit. Setelah kejang klien suhu tubuhnya panas sampai 40,10C.

b. Riwayat Penyakit Sekarang.

Klien datang dengan keluhan kejang demam, kejang sebanyak 6 kali

kurang lebih selama 10 menit. Sebelum kejang dalam keadaan sadar,

waktu kejang klien tidak sadar timbul suhu tubuh tinggi kurang lebih

1,5 jam setelah kejang, Klien sadar muntah, minta BAB, BAB cair,

berampas, dibawa ke Rumah Sakit Roemani Semarang ke UGD dalam

keadaan lemah. Kemudian disarankan dirawat di Ruang Anak Luqman

Rumah Sakit Roemani Semarang, datang ke ruangan dengan keadaan

lemas sudah terpasang infus RL 20 tetes / menit mendapat terapi syrup

Paracetamol 1 sendok syrup TD: 100/80mmHg nadi 100 kali / menit

suhu 400C mendapat bantuan O2 ( 3 liter ), RR: 24 kali/menit.

c. Riwayat Penyakit Dahulu.

Menurut keterangan keluarga klien belum pernah menderita penyakit

kejang seperti ini, biasanya cuma demam dan sembuh setelah minum

obat turun panas dari Puskesmas atau dokter praktek terdekat.

d. Riwayat Penyakit Keluarga.

Dalam keluarga klien tidak ada riwayat kejang, hipertermi dan stroke.

43

Genogram Keluarga

X

P

Keterangan:

: Laki-laki : Sudah Menikah

: Perempuan X : Sudah Meninggal

P : Pasien : Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

a. Riwayat Alergi.

Anak tidak punya riwayat alergi.

b. Riwayat Imunisasi.

Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapat imunisasi secara

lengkap antara : BCG, DPT, I, II, III, Hepatitis B, I, II, III, IV dan

campak.

c. Riwayat Tumbuh Kembang.

Klien hanya bisa miring kanan dan ke kiri pada umur 4 bulan,

tengkurap umur 5 bulan, gigi mulai tumbuh umur 7 bulan. Pada umur

10 bulan anak dapat duduk sendiri, tetapi sebelumnya harus dibantu.

44

Umur 12 bulan anak mulai belajar berjalan dan umur 18 bulan sudah

dapat mengucapkan beberapa kata dan anak mulai diajarkan toilet

training.

h. Riwayat Kehamilan dan Persalinan.

1) Prenatal.

Selama hamil ibu tak pernah menderita penyakit yang berarti,

selama hamil ibu memeriksakan kehamilan ke bidan terdekat dan

selama mendapat suntikan TT dua kali, klien merupakan anak

kedua.

2) Natal.

Klien dilahirkan di rumah dengan pertolongan bidan pada umur

kehamialn 9 bulan secara spontan, persalinan berjalan normal,

dengan berat badan lahir 330 gr, panjang 48 cm.

3) Pos natal.

Pada waktu lahir keadaan tubuh normal, tidak ada kelainan.

4) Riwayat imunisasi.

Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi

secara lengkap antara lain: BCG, DPT, I, II , III, Hepatitis, B, I ,II,

II dan campak.

3. Pola Kesehatan Fungsional.

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.

45

Menurut ibu klien kesehatan adalah sangat penting karena merupakan

anugerah dari Tuhan yang perlu dijaga dan disyukuri, bila klien sakit

ibu klien selalu memeriksakan ke tempat kesehatan terdekat.

b. Pola nutrisi dan metabolik.

Ibu klien mengatakan sebelum dirawat di Rumah Sakit anaknya batuk

pilek makan 3 kali sehari, pagi sebelum berangkat sekolah, siang

sehabis pulang sekolah dan makan malam sehabis sholat manghrib,

makan buah kalau ada. Minum sehari 7 – 8 gelas air putih.

Selama dirawat di Rumah Sakit klien mengatakan malas makan habis

separuh porsi. Diit yang dianjurkan oleh dokter, diit lunak, sayur, lauk

dan satu buah.

c. Pola eliminasi.

Ibu klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari warna kuning,

Konsistensi lembek, BAK kurang lebih 4 – 6 kali sehari warna kuning

jernih. Ibu klien mengatakan BAB 3 – 4 kali sehari konsistensi cair

bercampur ampas, tidak ada darah, BAK klurang lebih 4 – 5 kali sehari

dengan warna kuning tidak ada lendir maupun darah.

d. Pola istirahat dan tidur.

Sebelum dirawat di Rumah Sakit ibu klien mengatakan biasa tidur jam

21.00 dan bangun jam 05.30, selain itu juga biasa tidur siang kurang

lebih 1 – 2 jam. Selama dirawat di Rumah Sakit ibu klien mengatakan

frekuensi tidur pasien tidak mengalami perubahan.

46

e. Pola persepsi sensasi dan kognitif.

Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran dan

dalam memahami atau menerima peran masih baik, hanya dalam

berkomunikasi masih dalam keadaan lemah dapat berkomunikasi

dengan pelan.

f. Pola hubungan dengan orang lain.

Hubungan dengan keluarga, perawat, maupun orang lain tidak ada

masalah baik selama dirawat di Rumah Sakit maupun di rumah. Klien

masih mampu berkomunikasi dengan baik walaupun dengan nada yang

begitu pelan. Orang yang paling dekat adalah ibu.

g. Pola mekanisme koping.

Klien mengatakan dalam mengahadapi masalah orang yang diajak

untuk memecahkan masalah adalah ibunya.

h. Pola nilai keperawatan dan keyakinan.

Keluarga beragama islam dan selalu menjalankan ibadah sholat 5

waktu orang tua menginginkan anaknya menjadi anak yang sholeh.

i. Pola Persepsi.

Harapan klien dan ibu klien semoga anaknya cepat sembuh agar dapat

berangkat sekolah dan berkumpul bersama teman-temannya lagi.

4. Pemeriksaan Fisik.

Dilakukan pada tanggal: 10 Mei 2007.

Keluhan Utama : Lemah.

Kesadaran : Composmetis.

47

GCS : E4 M6 V5.

TTV : TD: 110/80 mmHg, N: 99 kali/menit, RR: 38

kali/menit, S: 40,10C, BB: 26 kg, TB: 120 cm.

Kepala : Mesochepal.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

rambut tampak kotor,

Hidung : Tidak ada polip, terpasang O2 ( 3 liter ), tidak ada

napas cuping hidung.

Telinga : Telinga sedikit kotor, tidak ada serumen

pendengaran baik.

Mulut : Bibir kering, gigi patah satu waktu kejang, lidah

sedikit kotor, tidak ada peradangan tonsil, mulut

sedikit bau, ada luka di lidah waktu kejang

tergigit.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

nyeri tekan.

Dada : Simetris, sterin fremitus kanan : kiri, konfigurasi

normal, bunyi tidak ada gallop.

Abdomen : Datar, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak

ada pembesaran hepar, Klien merasa mual dan

mau BAB terus.

Ekstremitas catas : Terpasang infus RL 20 tetes/menit kekuatan otot

atas 4/4 bawah 4/4 dari (0 – 5).

48

Kulit : Sawo matang, kulit sedikit kotor, kuku pendek,

Genetalia : Tidak terpasang DC, tidak ada luka.

5. Data Penunjang.

Tanggal 10 Mei 2007.

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hematologi

Haemoglobin 11, 8 12 – 16 g/dl

Lekosit 10,100 4, 00 – 11,00 /mm3

Trombosit 236.000 150.000 – 45.000 /mm3

Hematokrit 34, 3 35 – 55 %

Eosinofil 1 1 – 5 %

Basofil 1 0 – 2 %

N. segmen 70 36 – 66 %

Limfosit 24 22 – 40 %

Monosit 4 22 – 40 %

LED - 0 – 85 mm/jam

Eritrosit 3, 65 4,00 – 6,20 juta/mm3

MCV 94 80 – 100 UM3

MCH 32 26 – 34 pg

MCHC 34 31 – 35 g/dl

Analisis

N. Segmen 70 36 – 66 %

Monosit 4 22 – 40 %

49

Eritrosit 3, 65 4,00 – 6,20 juta/mm3

Therapy

Injeksi : - Kalmoxilin 3 x 500 mg.

- Vicilin 3 x 30 mg.

- Revolan 2 x 100 mg.

Peroral : - Puyer 3 x 1 bungkus.

- Syrup paracetamol bila panas.

- Luminal 10 mg.

Infus : RL 20 tetes / menit.

Diit : Lunak, bubur nasi, lauk, sayur, 1 buah.

B. Analisa Data.

1. Ds : Ibu klien mengatakan anaknya batuk, pilek, suhu tubuh panas.

Do : - Wajah klien tampak merah.

- Mata cekung suhu badan klien 40,10C, Nadi 88 kali/menit, TD:

110/80 mmHg, RR: 38 kali/menit.

- Batuk pilek sudah tidak tampak.

Problem : Hipertermi.

Etiologi : Proses infeksi.

2. Ds : Ibu klien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit klien

mengalami kejang 6 kali selama 10 menit disertai dengan

demam tinggi.

Do : Anak tampak lemas, terpasang infus RL 20 tetes / menit. Wajah

tampak tegang, gigi patah 1 waktu kejang.

50

Problem : Resiko terjadi kerusakan sel otak.

Etiologi : Kejang.

3. Ds : Ibu klien mengatakan anaknya kurang lebih 1 jam setelah kejang

muntah dan BAB 1hari 3 kali.

Do : Feses terlihat cair, warna kuning, berampas, membran mukosa

kering.

Problem : Resiko kurangnya volume cairan dan elektrolit.

Etiologi : Sering buang air besar dan muntah.

4. Ds : Ibu klien mengatakan anaknya rewel ingin pulang dan gelisah.

Do : Klien tampak gelisah, merintih ingin pulang.

Problem : Kecemasan.

Etiologi : Hospitalisasi yang baru.

51

Infeksi ekstrakranial

Pusat termorequalator

Meningkatkan Tremostat

Perubahan fisiologi

Peningkatan suhu tubuh dalam batas normal

Demam

Penurununan Mengubah Keseimbangan Evoporasi kondisi tubuh membran sel neuron (keringat meningkat)

Rawat inap RS melepaskan muatan BAB dan Muntah

listrik yang besar

Hospitalisasi Kejang Gangguan pemenuhan cairan

Kecemasan Resiko kerusakan Dehidrasi

sel otak

Resiko kurangnya

volume cairan dan elektrolit

C. Pathway Keperawatan Kasus

52

D. Diagnosa Keperawatan.

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi atau inflamasi.

2. Resiko terjadi kerusakan sel otak berhubungan dengan kejang.

3. Resiko kurangnya volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan sering

buang air besar dan muntah.

4. Kecemasan berhubungan dengan dampak hospitalisasi yang baru.

E. Perencanaan Keperawatan.

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi atau inflamsi.

a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24

jam tidak terjadi hipertermi.

b. Kriteria hasil: Suhu tubuh normal ( 36 – 370C ), klien tidak demam,

klien tampak nyaman.

c. Intervensi:

1) Kaji tanda dan gejala adanya peningkatan suhu tubuh dan

penyebabnya.

Rasional: Untuk mengidentifikasi pola demam klien.

2) Monitor TTV, suhu tiap 6 jam sekali.

Rasional: Untuk acuan mengetahui kesadaran umum klien.

3) Anjurkan klien banyak minum 2 – 2,5 liter/24 jam.

Rasional: Menurunkan suhu tubuh mengakibatkan penguapan

tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan

cairan yang banyak.

53

4) Monitor intake dan output.

Rasional: Untuk mengetahui ketidak seimbangan tubuh.

5) Anjurkan untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat.

Rasional: Untuk menurunkan suhu tubuh.

6) Memberi tindakan keperawatan kompres air hangat dan

menyarankan pada ibu klien untuk memberi kompres sebagai

penanganan pertama bila suhu tubuh anaknya tidak normal.

Rasional: Untuk menurunkan suhu tubuh.

2. Resiko terjadi kerusakan sel otak. berhubungan dengan kejang.

a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24

jam tidak terjadi terjadi kerusakan sel otak dan tidak

terjadi komplikasi.

b. Kriteria hasil: Tidak ada tanda-tanda kejang, peredaran darah lancar,

suplay oksigen lancar, komplikasi otak tidak terjadi,

kerusakan sel otak tidak terjadi.

c. Intervensi:

1) Atur kepala dan beri bantal yang empuk, beri posisi yang nyaman.

Rasional: Mengarahkan ekstremitas dengan hati-hati menurunkan

resiko trauma secara fisik ketika klien kehilangan kontrol

terhadap otot volunter.

2) Longgarkan pakaian pada daerah leher atau dada dan abdomen.

Rasional: Untuk fasilitasi usaha bernafas atau ekspansi dada.

54

3) Lakukan tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

Rasional: Mencatat keadaan posiktal dan waktu penyembuhan pada

keadaan normal.

4) Kolaborasi pemberian tambahan O2.

Rasional: Dapat menurunkan hipoksia serebral sebagai akibat dari

sirkulasi yang menurun atau oksigen sekunder terhadap

spasme vaskuler.

5) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

Rasional: Obat anti kejang yang dapat menstabilkan membran sel.

3. Resiko kurangnya volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

seringnya buang air besar dan cair.

a. Tujuan : Keseimbangan cairan dapat dipertahankan dalam

batas normal, tidak terjadi mual muntah, BAB dalam

konsistensi normal.

b. Kriteria hasil : Membran mukosa lembab, turgor elastik, berat badan

tidak menunjukkan penurunan.

c. Intervensi :

1) Mengkaji frekuensi defekasi, karakteristik jumlah dan factor

pencetus.

Rasional: Menetukan kebutuhan dan kehilangan cairan.

2) Mengkaji TTV.

Rasional: Membantu mengkaji kesadaran klien.

3) Mengkaji status hidrasi, mata, turgor kulit dan membran mukosa.

55

Rasional: Menetukan kehi;angan dan kebutuhan.

4) Anak diistirahatkan.

Rasional: Meningkatkan sirkulasi.

5) Kolaborasi dengan pemberian cairan parenteral.

Rasional: Meningkatkan konsumsi yang lebih.

6) Pemberian obat anti diare yang lebih, anti epileptik, dan anti piretrik

sesuai dengan program.

Rasional: Menurunkan pergerakkan usus dan muntah.

4. Cemasan berhubungan dengan dampak hospitalisasi.

a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam

rasa cemas anak berkurang atau hilang.

b. Kriteria hasil: Anak kooperatif, anak tidak rewel.

c. Intervensi :

1) Instruksikan agar orang tua tetap menemani anaknya..

Rasional: Diharapkan rasa aman dan nyaman anak terpenuhi.

2) Gunakan komunikasi theraupeutik.

Rasional: Diharapkan anak bisa kooperatif dan anak tidak rewel.

3) Berikan therapi bermain sesuai usia.

Rasional: Diharapkan klien tidak rewel ingin pulang.

4) Ciptakan suasana yang aman dan nyaman.

Rasional: Diharapkan klien dapat istirahat dengan tenang.

56

F. Catatan Keperawatan.

No Tgl/

jam

No

Dx

Tindakan keperawatan Respon

1

10/4/07

07.00

08.00

08.15

08.40

08.50

09.00

1

2

3

4

3

1

Anamnesa ibu klien.

Mengkaji keluhan

utama klien

Mengkaji BAB dan

muntah klien

Mengganti alat tenun.

Membantu menyuapi

klien

Kolaborasi pemberian

obat oral.

- Puyer 3 .1

- Paracetamol 0,5

sendok makan

S: Ibu klien mengatakan anaknya

sudah satu minggu batuk, pilek,

kejang 6 X selama 10 menit

setelah kejang badananaknya

menjadi panas, muntah dan diare.

O: Ibu kooperatif.

S: -

O: Klien tampak lemah

S: Klien mengatakan sudah tidak

muntah, tapi masih BAB 1 hari 3x

lembek, tidak berampas.

O: Klien tampak lebih segar. BAB 1

hari 3 x, lembek.

S: Klien mengatakan sarung

bantalnya basah, kena air

kompres.

O: Tempat tidur rapi dan bersih,

klien tampak nyaman

S: Klien mengatakan mulutnya pahit.

O: Klien makan habis ½ porsi

S: Klien mengatakan tidak pahit.

O: Obat masuk tidak ada tanda

alergi.

57

2

10.00

10.30

11.00

11.10

11.30

12.00

11/5/07

07.00

08.20

2

1

1

2

2

4

4

3

Memberikan posisi

yang nyaman.

Memberi kompres air

kran.

Monitor tanda vital.

Kolaborasi pemberian

O2

Memberikan terapi.

- Vicilin 3 x 500

mg(IV).

- Revolan 2 x 100 mg

(IV).

- Luminal 10 mg

Memberikan

lingkungan yang

tenang dan

menganjurkan untuk

istirahat.

Mengganti alat tenun

Mengkaji BAB klien.

S: Klien mengatakan lebih nyaman.

O: Posisi kepala 30 – 450 klien

tampaktenang.

S: -

O: Klien tampak tenang.

S: -

O: TD 110/70 mmHgN: 88 x/menit,

RR 30x/menit, suhu: 38,50C.

S: Klien mengtakan tidak sesak.

O: O2 2 liter.

S: Klien mengatakan sakit.

O: Obat masuk dan tidak terdapat

tanda alergi

S: -

O: Klien mau istirahat, Keluarga

tampak senang.

S: Klien mengatakan “terima kasih”.

O: Tempat tidur bersih dan rapi.

S: Klien mengatakan perutnya sudah

tidak sakit lagi dan BAB 1 hari 2

x konsistensi lembek.

O: Klien sudah tampak ceria. BAB 2

x sehari konsistensi lembek.

58

3

08.30

08.40

08.50

09.00

09.10

09.20

12.00

12/5/07

21.00

23.00

06.30

07.00

3

1,2

3

1

1

3

4

4

3

4

1

Membantu personal

hygiene.

Mengukur tanda-tanda

vital

Membantu memberi

makan

Kolaborasi pemberian

obat oral.

Puyer

Kolaborasi pada klien

untuk banyak minum

air putih untuk

keseimbangan suhu

tubuh.

Membantu

memberikan makan.

Memberikan

lingkungan yang

tenang dan

mengajurkan untuk

istirahat.

Memotivasi klien

untuk istirahat

Mengganti cairan infus

Membantu

memandikan klien

bersama ibunya.

Membagikan obat pagi

“puyer”

S: Klien mengatakan mulutnya

perih.

O: Mulut bersih dan tidak berbau.

S: -

O: TD 100/80 mmHg N: 88

x/menit, RR 30 x/menit, suhu:

380C

S: Klien mengatakan sudah lapar.

O: Klien makan 1 porsi masih 5

sendok

S: Klien mengatakan pahit.

O: Obat masuk dan tidak terdapat

tanda alergi.

S: Klien mengatakan “terima kasih”.

O: Klien tampak kooperatif.

S: Klien mengatakan terima kasih

O: Klien menghabiskan makanan

dan mau makan buah.

S: Klien mengatakan sudah

mengantuk.

O: Klien tampak tidur lelap.

S: Klien mengatakan panas.

O: Klien tampak gelisah.

S: -

O: RL: 20 tetes/menit masuk melalui

tangan kanan

S: Klien mengatakan mau mandi di

kamar mandi saja.

O: Klien kooperatif, klien tampak

59

bersih, ibu merasa senang.

S: Klien mengucapkan terima kasih.

O: Klien tampak segar dan

tersenyum lebar.

60

G. Evaluasi.

No Tanggal No Dx Evaluasi

1

2

3

12/05/2007

13/05/2007

14/05/2007

1

2

3

S: Ibu klien mengatakan anak masih panas.

O: Suhu 379 0C, klien sudah tampak tenang,.

A: masalah teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi.

Beri dan anjurkan klien minum banyak,

anjurkan klien memakai pakaian tipis dan

menyerap keringat, ciptakan suasana yang

nyaman (atur ventilasi), awasi suhu dan nadi

tiap 6 jam.

S: Ibu klien mengatakan anaknya tidak mengalami

kejang lagi.

O: Tidak ada tanda-tanda kejang , suplai oksigen

mencukupi, peredaran darah lancar.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Pertahankan intervensi.

Bila kejang tidurkan klien di tempat yang rata,

miringkan kepala, pasang supit lidah,

longgarkan pakaian yang mengikat, beri

oksigen sesuai indikasi, melaksanakan program

kolaborasi untuk pemberian obat anti kejang.

S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak BAB

terus dan sudah tidak muntah.

O: BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek tidak

berampas, turgor kulit elastis, membran

mukosa lembab, minum banyak.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Pertahankan intervensi.

- Pantau pola makan

61

4

14/05/2007

4

- Kaji turgor kulit, banyak istirahat, kaji

pemberian cairan, kolaborasi pemberian

obat anti diare.

S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah

tenang, tidak rewel mau pulang.

O: Klien kooperatif , tamapak tenang, klien

tamapak segar tersenyum lebar dapat istirahat

dengan tenang.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Pertahankan intervensi.

Instruksikan orang tua tetap menemani

anaknya, gunakan komunikasi terpeotik,

ciptakan suasana yang aman dan nyaman.

62