Baş ve Yüz Ağrısı

Dr. Sıtkı Sarper Sağlam

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi

Acil Tıp Kliniği

Beyin

Salata

KELLE

Başağrısı ile gelen beyin ölümü Baş ağrısı şikayetiyle geldi, beyin ölümü gerçekleşti !!!

Adana Yurt Mahallesi’nde oturan Anadolu İletişim Meslek Lisesi Gazetecilik Bölümü 11’inci sınıf öğrencisi Deniz Kalaağası, 6 Ağustos’ta evinde odasında dinlenirken başında şiddetli ağrı başladı. Genç kız, aniden yükselen ağrıya dayanamayınca çığlık attı. Annesi Öznur Kalaağası (56), fenalaşan kızını Dr. Aşkım Tüfekçi Devlet Hastanesi’ne götürdü. Genç kız, durumunun ağırlaşması üzerine, Adana Numune Araştırma ve Uygulama Hastanesi’ne sevk edildi. Yoğun bakıma alınan genç kızın beyin damarında tıkanıklık olduğu belirlendi ve hemen ameliyata alındı. Yoğun bakıma alınan Deniz’in 6 gün sonra beyin ölümü gerçekleşti. Kızının en büyük hayalinin gazetecilik yapmak olduğunu belirten anne, “İletişim Lisesi’ni kazandığında çok mutlu olmuştu. Ancak okulunu bile bitiremeden, bu acı olayı yaşadı” diye konuştu. ‘Makineye bağlı yaşasın’ Gazetecilik hayali kuran genç kızın beyin ölümünün gerçekleştiği ailesine bildirilip, organ bağışı önerildi. Anne Öznur Kalaağası, organ bağışını kabul etmedi. Acılı anne, “Ben yıllarca onun bir saçının teline zarar gelmesin diye mücadele ettim. Şimdi organlarının vücudundan sökülüp alınmasına nasıl izin verebilirim. Bir umut bekliyoruz” dedi.

Kaynak: VATAN GAZETESİ

Ecel geldi cihana,baş ağrısı bahane!

Kafasında 64 Yıldır Bir Kurşun

Taşıyormuş

77 yaşındaki Çinli kadının baş ağrıları, 64 yıldır beyninde bulunan

kurşun cerrahlar tarafından çıkarılınca sonunda dindi.

Görünüşe göre Jin Guangying; 13 yaşındayken 2. Dünya savaşı sırasında gerilla olan babasına malzeme kaçırırken yaralanmış. Kurşun önce yanındaki kişinin kolundan geçtiği için Jin'e isabet ettiğinde ölmesine neden olmamış. Jin ameliyattan beri baş ağrılarının mucizevi bir şekilde kaybolmasını kutluyor ve ucuz ağrı kesicileri suçlamayı bıraktı.

BAŞAĞRISI Tüm acil servis başvurularının %4 ünü oluşturur.

Amerikada yaklaşık 5 milyon kişi

Migren tipi başağrısının prevelansı Kadın %17, Erkek %5’tir.

Çoğu, benign primer başağrılarından oluşur

%3.8 kadarı ciddi ya da sekonder bir patolojiden kaynaklanır.

Sınıflandırma

Primer başağrısı sendromu

migren,

gerilim tipi b.a.,

küme tipi b.a.

Sekonder başağrısı sebepleri

Sınıflandırma

Acil tıpçılar genellikle başağrısı ile gelen hastada yaşamı tehdit eden sebeplere odaklanırlar.

Başağrısının yaygın sebepleri aşağıda

listelenmiştir.

Patofizyoloji

Beyin parankimi, ağrıya duyarsızdır.

Ağrının orjini, büyük kraniyel damarlardan, proksimal intrakraniyel damarlardan ve dura materden kaynaklanır.

Anterior damarlar, trigeminal (V-1) sinirin oftalmik dalından inerve olur.

Posterior fossa ise C2 spinal sinirden inerve olur.

American College of Emergency Physicians (ACEP)

başağrısı hastalarını 4 ana grupta değerlendirmiştir.

1.Şüpheli kritik başağrılı ya da sekonder başağrısı

düşünülen hastaların acil tanı ve tedavisi

2.Benign ve geri dönüşümlü sekonder başağrısı sebeplerinin

tanı ve tedavisi

3.Primer başağrısı sendromlarının efektif tedavisini

sağlamak

4.Hastaları uygun bölüme refere etmek ve bütün

taburcu edilecek hastaların gerekli izlemini sağlamak

HİKAYE

BAŞAĞRISININ KARAKTERİ

BAŞLANGICI

YERİ

İLİŞKİLİ SEMPTOMLAR

DİĞER DURUMLAR

AİLE ÖYKÜSÜ

Başağrısının Karakteri

İlk şiddetli baş ağrısı,

daha kötü baş ağrısı,

birkaç gün içinde kararlı kötüleşme olması,

önceki baş ağrısına göre süresi, şiddeti ya da ilişkili

semptomlar açısından önemli farklılıklar olması

Sorular sorular…

Grip nezle olamıyorum Gönderilme zamanı: 10.08.2011 12:16:10

Soru: İyi günler. 1,5 senden beri hasta olmadım ama sürekli seyreden baş ağrılarım var, sinüzit olmuş olabilir miyim? Her banyo sonrası saçım ıslakken başım ağrıyor, grip aşısı olmadım, sağlıklı besleniyorum, terliyken ceryanda bile kalıyorum, üstüm açık uyuyorum vb. ama olamadım, neden?

Doktorumonline.com

Sorular sorular…

2-3 senedir başım çok falaket ağrıyor sürekli deil ama…beyin damarlarımdan başlayıp arka tarafa doğru gidiyor 17 yaşındayım ve çok korkuyorum..doktora gttm ama birşey bulamadlar geçen ay tekrar gttim 5 tane tahl istediler sonuçları bekleyemedn dayanamayp geldim..sizde yardım istyorm acaba ne olabilir nolr yardm edn

Kaynak: sagliksiz.net

Prof. Dr. Özeren, zaman zaman nükseden şiddetli baş ağrılarına rağmen 18 yıl aralıksız görev yaptığı üniversite hastanesinde MR bile çektirmedi.

Özeren, 1 Mayıs 2008’de hastanedeki meslektaşlarına “Öyle başım ağrıyor ki bugüne kadarkilere hiç benzemiyor” dedi. Bunun üzerine meslektaşları Özeren’in ailesindeki genetik geçişi hatırlatarak, tetkik yaptırması için ısrar etti. Güçlükle ikna edilen Özeren’in beyin MR’ı çekildi.

Özeren, filmi incelediğinde kendi teşhisini koydu. Hastalığı, halk arasında “beyinde baloncuk” olarak bilinen “anevrizma” idi.

ÖZEREN BEYİN FİLMİNİ GÖRÜNCE İNANAMADI

Aynı gün aynı bölümde görev yaptığı profesör arkadaşıyla yemek yiyen Özeren, daha sonra, moralinin bozuk olduğunu, başının da ağrıdığını söyleyerek evine gitti, kısa bir süre sonra eşi üniversite hastanesini arayarak Ali Özeren’in birdenbire yere yığıldığını söyleyerek yardım istedi.

TEŞHİSTE GEÇ KALINDI

Ali Özeren, 1 Mayıs 2010’da ikinci yılını dolduracağı, halk arasında “baloncuk” adıyla bilinen, tıp çevrelerinde ise hastaya yaşattığı hayati tehlike nedeniyle “pimi çekilmemiş el bombası” olarak tanımladığı, büyük bölümü doğumsal kaynaklı olan anevrizma (beyin damarlarının zayıf noktasında oluşan bir nevi baloncuk) teşhisiyle yattığı yoğun bakımda, midesine takılan PEG cihazı sayesinde ancak “mama” ile beslenebiliyor.

GÜNDE 3 PAKET SİGARA İÇİYORDU

Başlangıcı

Ani başlangıçlı baş ağrısı olması, özellikle efor

sırasında başlaması (öksürük, dışkılama, vb dahil),

intrakraniyal patolojinin bir belirleyicisidir ve bu tür

baş ağrılarının % 25 kadarı subaraknoid

kanamadan kaynaklanır

Yeri

Baş ağrısının lokalizasyonu spesifik değildir ve tanı

için itibar edilmemelidir.

Migren, genelde tek taraflı,

Gerilim tipi baş ağrısı ise bilateraldir

tersi de doğru olabilir.

Occipitonuchal bölgedeki başağrısı Subaraknoid

Kanama için tipiktir. Buna rağmen bu yerleşimin

pozitif prediktif değeri sadece %16’dır.

İlişkili Semptomlar

Senkop öyküsü, bilinç seviyesi, konfüzyon, boyun ağrısı ya da sertlik, kalıcı görme bozukluğu, ateş ve nöbet öyküsü.

Görme kaybı ya da göz küresinde ağrı; Glokom ya da İritis.

Çene klaudikasyonu Temporal Arteriti,

Nazal konjesyon ve yüzde ağrı Sinüziti

Migren Tanısında Şifre

POUNDing (zonkluyor) P=Pulsatil - zonklamalı O=hOur 4-72 saat U=Unilateral N=N/V nausea vomiting D=Disabling (kişiyi devre dışı bırakması) 4/5 = migren LikelihoodRatio (kişinin

migren olma olasılığı) 24 kat artmış. JAMA. 2006;296(10):1274-1283. doi:

10.1001/jama.296.10.1274

Hikayede Diğer Durumlar

İlaç kullanımı nitroglycerin, uzun süreli analjezik kullanımı, MAO inhibitörleri, antikoagülan kullanımı

Kafa Travması hikayesi

Toksik madde inhalasyonu

Komorbid durumlar sorgulanmalıdır:

Malignensi, AIDS, HT, Koagülopatiler

Aile Öyküsü

Migren tipi başağrısı, ailesinde migren ya da taşıt tutma hastalığı olanlarda daha sık ortaya çıkar.

SAK sıklığı, ailesinde (1. 2 . Derece) rüptüre intrakraniyel anevrizma olan bireylerde normal popülasyona göre 4 kat artmıştır.

Fizik Muayene

Genel görünümde ya da vitallerde bir anormallik varsa ciddi bir patoloji olduğu yönünde uyarıcı olmalıdır.

Ateş; menenjit, sinüzitte, Subaraknoid Kanamada da görülebilir.

Tansiyon: HT emergency

Fizik Muayene

Baş boyun:

Temporal arter pulsasyonunun azalması, hassasiyet, Temporomandibuler eklemde hassasiyet: Temporal Arterit.

Göz muayenesi: akut glokom, görme kaybı ile giden durumlar, üveit..

Fundoskopi: preretinal hemoraji (SAK)

Preretinal subhyaloid kanama

Üst tarafı düz, alt tarafı konveks

hemoraji.

Fizik Muayene

Dikkatli nörolojik muayene.

Bilinç durumu, Kranial sinirler, motor

muayene, serebellar muayene,

yürüyüş refleksler.

Herhangi bir anormallik:

GÖRÜNTÜLEME

ÖZELLİKLİ DURUMLAR

GEBELİK

Migren

Preeklampsi-eklampsi

Sinüs ven trombozu

YAŞLILAR

Yeni başlayan başağrısı, sekonder b.a. olabilir ancak yine de EN MUHTEMEL neden primer başağrısıdır.

HIV

Primer SSS lenfoması, Toxoplasma. Yeni gelişen nöbet, >3 gün başağrısı, bilinç değişikliği

REHBERLER NE DİYOR?

ACEP, ◦ A GRUBU KANIT YOK

◦ B GRUBU: Yeni gelişen fokal nörolojik defisit, ani başlangıçlı başağrısı, HIV+ hastada yeni başlayan başağrısında GÖRÜNTÜLEME öneriyor.

◦ C GRUBU: >50yaş yeni başağrısı ve normal nör.muay.

◦ Primer başağrısı yönetiminin tatminkar yapılamadığı durumlarda ya da intrakraniyel basıncın artmadığı beyin tm. Hsatalarında mutlaka taburculuk sonrası Nöroloji izlem önerilmeli.

TANI YÖNTEMLERİ - BT

Kontrastsız Beyin BT ilk tercih.

Özellikle BBT(-) olan SAK dışında

Akut SAK’ta en iyi tanı yöntemi BBT.

Küçük lezyonların gösterilmesinde

kontrastlı Bt öneriliyor.

Tanısı kontrastsız BT ile konulmuş

SAK’nın coil ya da kliplenmesi

amacıyla multidetector BT faydalı.

İCA’DA ANEVRİZMA VE

COİL İLE KAPATILMASI

LOMBER PONKSİYON

Menenjit şüphesi veya BT(-) SAK

şüphesinde…

KİBAS şüphesi varsa LP öncesinde BT

çekilmelidir. Eğer NM normal, bilinç açık,

papilödem yoksa; KİBAS ekarte

edilebilir.. Ancak, papilödem gelişmesi

intrakraniyel basıncın artmasıyla her

zaman korele olmadığından ve

papilödem tanısı koymak görece zor

olduğundan mutlaka önce BT

çekilmelidir.

Grade 0: NORMAL OPTİK DİSK. GRADE 5: AĞIR DERECE

PAPİLÖDEM

TANI YÖNTEMLERİ- MRI

MR’IN, BBT’DEN DAHA FAYDALI OLDUĞU DURUMLAR:

-DİFFÜZ AKSONAL YARALANMA,

-KÜÇÜK PARANKİMAL KANAMALARDA

-İZODENS SUBDURAL KANAMALARDA

-BİRÇOK TÜMÖRDE

Diffüs aksonal yaralanma

YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER – SUBARAKNOİD KANAMA

Başvuru anında hastaların yarıdan fazlasında vital, bilinç, nörolojik

muayene normaldir.

Ani başlangıçlı, en şiddetli başağrısı.

İlk tanı Kontrastsız BT

12 saate kadar BT(-) olabilir.

BT(-) se LP yapılmalı.

LP: Ksantokromik BOS.

YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER

– MENENJİT

Her türlü menenjit başağrısı yapabilir.

İmmünsüprese bireylerde Cryptococcus

m.

ense sertliği

olmayabilir!

LP gecikecekse mutlaka antibiyoterapi

başlanmalı.

YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER – İNTRAPARANKİMAL KANAMA VE SEREBRAL İSKEMİ

Birçok i.p. Kanama hastası ilk gelişinde başağrısı şikayetiyle başvurabilir. Ancak başka nörolojik semptomları da genellikle mevcuttur.

YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER

– SUBDURAL HEMATOM

Yüksek riskli hastalar:

Antikoagülan kullananlar

Kronik Alkolikler

Yaşlılar

Travma

Kontrastsız BT(-) ve şüphe devam ediyorsa Kontrastlı BT ve MR önerilir.

Subdural Hematom

Subdural Hematom

YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER – Beyin Tümörü

%70 başağrısı(+)

Sadece %8inde NM abnormaldir.

Klasik kliniği:

Sabah daha kötü, pozisyonla değişen ve bulantı

kusmayla birlikte olan ağrı.

Beyin Tümörü

YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER – Serebral Ven Trombozu

Risk faktorleri

OKS kullanımı,

Postpartum hasta

Post-op hastalar,

faktor V Leiden mut, antithrombin III eks.,

protein S-C eks, Polisitemi

SVT, nadirdir. Yüksek klinik şüphe gerektirir.

Tanı: MR venogram

Sinüs ven trombozu

BAŞAĞRISININ SEKONDER

SEBEPLERİ

Temporal Arterit

Oftalmik patolojiler

Hipertansiyon

Sinüzit

İlaca Bağımlı- Toksik – Metabolik

Benign İntrakraniyal Hipertansiyon

Servikal Arter Diseksiyonu

LP Başağrısı

Primer Başağrısı Sendromları

Migren

Gerilim Tipi Başağrısı

Küme Tipi Başağrısı

Temporal Arterit

En sık şikayet: Baş ağrısıdır.

Yaş >50

Yeni başlangıçlı lokalize baş ağrısı

Temporal arter hassasiyeti ya da nabzın azalması

Sedim >50 mm/h

Abnormal arteriyal biyopsi bulguları

3/5 : Tanı…

Tedavi: 40-60 mg. Prednison po.

Oftalmik Patolojiler

Glokom

Üveit

Optik Nörit

Hipertansiyon

Özellikle diastolik hipertansiyonda

HT’a sekonder durumlar: Stroke, Feokromasitoma, Hipertansif Acil,

Preeklampsi

Sekonder durumlar dışlanırsa tansiyon

kontrolüyle başağrısı giderilmeye

çalışılır

Sinüzit

Tahmini semptomlar:

Renkli nazal akıntı,

Maksiller diş ağrısı,

Dekonjestanlara zayıf yanıt.

Kuvvetli semptomlar:

Pürülan nazal akıntı

Transilluminasyonda abnormal bulgular (acilde zor)

≥4 ise : yüksek ihtimal

≤2 ise : düşük ihtimal

Frontal sinüs transilluminasyonu

İlaç – Toksik – Metabolik Başağrısı

Nitratlar

Uzun süreli analjezik kullanımı

MAO inhibitörleri

Hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi

Monosodium glutamat (E621) ve CO

Benign Intracranial Hypertension

(Pseudotumor Cerebri)

Kronik başağrılı, genç ve obez olmayan kişilerde karşımıza cıkar.

Bulantı-kusma ve görme bozuklukları eşlik edebilir.

OKS kullanımı, A vitamin azlığı ya da fazlalığı, tiroid hastalıkları, tetrasiklin.

Karakteristik özellikleri: papilödem varlığı, normal bilinç ve normal BT, LP’de ciddi yüksek BOS basıncı

Tedavi asetazolamid (2x250 mg/gün) ve sık LP ile boşaltma.

Servikal Arter Diseksiyonu

Spontan, travma, genç hasta (ort.40y)

Tek taraflı ve boynun ön kısmına vuran ağrı ya da frontal bölge ve göz etrafında şiddetli ağrı varlığında şüphelenilmelidir.

Bazı nörolojik bulgular gelişir:

TIA, stroke, horner sendromu, geçici tek taraflı körlük veya kranial sinir palsisidir.

Dissection of the left V3 and V4 vertebral artery in a patient with Wallenberg syndrome.

LP Sonrası Başağrısı

LP sonrasında Dura Matere BOS sızıntısının devam etmesi

%10-36 sıklıkta

Ayakta kötüleşen, yatma ile azalan başağrısı

24-48 saat sürer

Tedavi: analjezikler, iv sıvı, iv caffein 500mg*1 , blood patch

Migren

E: %5 , K: %15

Erken yaşta başlar. 40 yaşta pik yapar.

İlk teoriler, anormal damarsal yapılanmaları sorumlu tutmuş.

Migren, tetikleyici faktöre karşı beynin primer cevabıdır. Sekonder olarak vaskuler yanıt oluşturur.

Aura, nöronal disfonksiyondur.

Yavaş yayılan dalgalarla beyin dokusunda oluşan nöronal hipoaktivitenin sonucu

Migren

Steril bir nörojenik inflamasyon sonucu bazı peptidler salınıyor. Arterlerde, durada, menengial dokularda ağrı-vazodilatasyon yapıyor.

Sumatriptanlar 5 HT-1D , ergotlar, indometazin ve diğerleri.

Sumatriptanın direkt vazokonstriktör etkisi de vardır.

Migren

Aurasız migren daha sık olup ağrı yavas başlar 4-72 saat kadar sürebilir.

Tipik olarak tek taraflı, zonklayıcı olup fiziksel aktiviteyle artıs gösterir.

Bulantı kusma fotofobi fonofobi bas ağrısına eslık edebilir.

scalp hassas olabilir.

Bu bulgular sensitif (her migren zonklayıcı ve tek taraflı değildir) ve spesifik (aynı klinik gerilim tipinde de görülebilir) degildir.

Önceki ağrılarına benzemeyen bir ağrı ile başvuran migren hastasında farklı bir sebep olasılığı dışlanmalıdır

Auralı migren ise aynı ağrının yanısıra birkaç dakika içerisinde başlayarak 60 dakika kadar sürebilen ve tamamen geçen bir aura eşlik eder.

Migren

Sıklıkla görsel aura ile görülür

–Scintillating skotom (kara benekler)

–Işık çakmaları

–Her çeşit nörolojik bulgu görülebilir (hemiparestezi, afazi, hemiparezi).

–Nadir auralar: baziler migren (beyin kökü semptomları), >60 dk süren auralar (uzamış auralı migren), ağrısız aura.

●Oftalmoplejik Migren:

–3,4,6. kranyal sinir felcinin eşlik ettiği baş ağrısı

●Retinal migren

–Monoklüker skotom ya da körlük ile giden migren

Herhangi bir fokal nörolojik defisit ve baş ağrısı olan hastada migren sadece ekartasyon tanısıdır

Migren - TEDAVİ

Ortak etkili bir tedavi var diyemeyiz.

●Opoidler artık migren tedavisinde bırakılmıştır

●İlk basamakta Dihidroergotomin, seratonin reseptor agonisti migren atagını önlemede etkili. (TR’de yok)

●Triptanlar ise DHE göre daha selektif ve daha az kusma yaparlar

–İmigran subject SC (Sumatriptan) 6 mg

Migren Tedavisi- Özel Durumlar

Gebelerde ilk seçenek ilaç dışı tedavi: İstirahat ve buz uygulaması…

İlk trimester sonrasında atak sıklığı artar

İlk tercih Asetaminofen: Parol tb.

Bulantı/kusma için: Metoklopramid (B kategorisi)

3.trimesterde NSAID kullanımı uygun değil: amniyon sıvısını azaltıyor, duktusu kapatıyor.

Triptan ve ergotamin turevleri kontrendikedir. Emzirme donemindeki migren hastalarında kullanılabilir, ancak emzirmeye 24 saat ara verilmesi onerilmektedir.

GERİLİM TİPİ BAŞ AGRISI

Migren ile gerilim tipi başağrısının aynı klinik sendromun iki ucu olduğu biliniyor.

Genelde bilateral bulantı kusma eslik etmemesiyle migrenden ayrılabılır

Karakteristiği sıkıstırıcı basınc tarzında ağrıdır

Tetikleyen faktörler stres anksiyete gerginlik ....

Basit NSAİD e yanıt verir, şiddetli olursa tedavi migren tedavisidir, zaten ayırmak da zordur

KÜME TİPİ BAŞAGRISI

Nadir. %0,4

Tedavi verilmeden geçecek kadar kısa süreli

Erkeklerde ve sigara içenlerde daha sıktır

Karakteristiği: tek taraflı, çok ağrılı, orbital, supraorbital ya da temporal 15-180 dakika süren bir ağrı olması. O kadar ağrılıdır ki hasta yerinde duramaz.

Beraberinde göz yaşarması, burun akıntısı, terleme, miyozis, pitozis eşlik edebilir.

Tedavide sumatriptanlar etkili

Oksijen tedavisi etkili

Analjezikler akut tedavide faydasız sıklıgı relapsları önlemede yararlı olabilir.

TRİGEMİNAL NEVRALJİ Tic

douloureux

Ağrı trigeminal sinirin yayıldıgı bölgedeki bir kaç saniye süren çok şiddetli ağrıdır. Norolojık muayene dogaldır. Ataklar arasında ağrı yoktur. tedavisi medıkal yada cerrahi olabilir.

●Karbamezepin tedavide oldukça etkilidir.

–Karbalex retard 300 ve 600 mg tb,

–Tegretol 200 mg tb

–2 x 100 mg PO, giderek doz arttırılır

–Fayda etmezse muhtemelen tanı yanlıştır

●Ağrı kontrolu atakların süresinin az olmasından dolayı basit bir meseledir

●Medikal tedaviye direncli vakalarda nöroloğa sevk edilir

Özetle…

Baş ağrısı yaygın bir şikayet.

Acilde amaç, yaşamı tehdit eden baş ağrısı sebeplerini tanımak, tedavi başlamak.

Dinlediğiniz için teşekkürler.