1

BỆNH

BASEDOW

2

ĐẠI CƯƠNG

1786: Caleb Hilier Parry mô ta 13 bnh co bươu giap + nhip tim nhanh, (1 tr. hơp lôi hai măt)

1835 Robert James Graves: mô ta 3 tr.hơp co TG lơn, hôi hôp (1 tr.hơp lôi 2 măt)

1840 va 1848, Karl Adolph von Basedow ban luân vê sư xuât hiên đông thơi bươu giap, nhip tim nhanh va lôi măt (tam chưng Merseburger)

3

ĐẠI CƯƠNG

Bươu giap lan toa nhiễm đôc (toxic diffuse goiter).

BL chỉ gặp ở ngươi

Đặc trưng bởi tuyến giap san xuât qua nhiêu hormon giap (cương giap) va tuyến giap lơn đêu lan toa.

4

Bênh Basedow la bênh lý tư miễn đặc hiêu cơ quan (organ-specific autoimmune disease)

Tiêu chuẩn Bệnh Basedow Thâm nhiễm lympho ở cơ quan đích + Co khang nguyên đặc hiêu + Tạo ra đap ưng MD thể dich va/hoặc tế bao (hoặc ca 2) ở súc vât đươc mẫn cam vơi tư khang nguyên

+

Co thương tổn đặc hiêu cơ quan ở súc vât đươc gây tư mẫn cam

+

Phối hơp vơi cac bênh lý tư miễn khac +

5

DỊCH TỄ HỌC

La nguyên nhân NĐG thương gặp nhât ở những quốc gia cung câp đủ iode.

La môt trong những bênh lý tư miễn thương gặp nhât.

Tỉ lê hiên măc: 1%.

6

Vai trò iode.

Cơ chế: (1) iode gây NĐG ở những ngươi co bươu giap hoặc nhân giap hoạt đông tư đông trươc đo; (2) iode lam bôc phat bênh Basedow tiêm ẩn trươc đo.

Yếu tố chủng tôc.

Nữ / nam = 5-10 / 1

Tỉ lê măc tăng dần theo tuổi, cao nhât: 40-50

7

BỆNH NGUYÊN

Thụ thể TSH (TSHR): KN quan trọng nhât TSHR Ab [stim] đặc điểm đặc trưng

của bênh.

Nguyên nhân: chưa rõ.

La môt BL đa yếu tố: di truyên, hormon va môi trương.

8

1. DI TRUYỀN

1.1. PHỨC HỢP HLA

HLA-B8 va bênh Basedow: RR = 3,9

DQ3 ở bnh gốc Phi, Bw46 ở ngươi gốc Á.

HLA không phai la yếu tố duy nhât trong bênh Basedow.

1.2. CÁC GENE KHÔNG PHẢI HLA

Gene 4 phối hơp vơi lympho T đôc tế bao.

3 vi trí gene quyết đinh yếu tố gia đình: ở NST 14q31 (GD-1), ở NST 20 (GD-2) va ở NST Xq21-22 (GD-3).

9

2. YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG

2.1. NHIỄM KHUẨN

• Yersinia enterocolitica chủng O:3 ?

• Virus: KT chống retrovirus HIAP-1 + trong 87,5% BN Basedow so vơi 10-15% ở nhom chưng.

• Vai trò của siêu khang nguyên

10

2.2. STRESS

Biến cố gây stress trong đơi sống.

Cac stress ca nhân quan trọng hơn stress “xã hôi”.

Vai trò ACTH, cortisol trong stress

11

LÂM SÀNG

Đặc điểm chính: bươu giap lơn lan toa + triêu chưng NĐG + BL măt điển hình. Phù niêm: ít gặp.

Triêu chưng xuât hiên: từ từ (tuần, thang); co thể rât đôt ngôt hoặc phai mât nhiêu năm.

Nhiêu triêu chưng NĐG co thể gặp trong cac BL giap khac.

Triêu chưng đặc trưng: BL măt va phù niêm trươc xương chay.

12

Triệu chứng Tần suất (%)

Kích thích 80-95 Mêt mỏi 50-80 Hôi hôp 65-95 Kho thở 65-80 Sụt cân 50-85 Kho chiu nong 40-90 Dễ mêt 45-85 Thiểu kinh 45-80 Thèm ăn 10-65 Ra nhiêu mô hôi 50-90 Dâu hiêu măt 50-60

13

1.1.Tuyến giáp

Tuyến giap lơn đêu

3% co kích thươc bình thương.

Dâu Pemberton

Mât đô chăc, hơi mêm

Tiếng thổi tại tuyến

14

1.2. Da và phần phụ thuộc

15

1.3.Tim mạch

Triêu chưng tim mạch rât thương gặp: nhip tim nhanh, hôi hôp. Suy tim va phù chi dươi thương thây ở bênh nhân lơn tuổi.

Cung lương tim tăng. Tăng công tim lam tăng nhu cầu oxy.

Kho thở khi găng sưc hoặc khi nghĩ ngơi, đau ngưc

Loạn nhip: ngoại tâm thu lẻ tẻ đến rung nhĩ.

ECG: nhip nhanh xoang. Rung hay cuông nhĩ: 10-15%. Thay đổi do thiếu mau cục bô.

16

• Tiêu hoa: thèm ăn nhưng sụt cân, đi cầu nhiêu lần.

• TKTW: bât an, dễ xúc đông, noi nhiêu, giam tâp trung, dễ mêt va suy nhươc. Ngươi lơn tuổi: nhiễm đôc giap dạng vô cam.

• TK ng.biên: run đầu chi, run đầu lưỡi hoặc run ở mi măt. PXGX tăng.

17

• Cơ: yếu cơ va mau mỏi. Teo cơ trong trương hơp nặng. Nhươc cơ nặng ( <1%); liêt chu kỳ do hạ kali mau.

• Hê tạo mau: giam nhẹ BC. Thiếu mau ac tính ít gặp.

• RL Sinh dục: ở ca nam va nữ.• Chuyển hoa:• - Sụt cân dù ăn nhiêu. Nhiêt đô cơ thể tăng

tăng tiết mô hôi, kho chiu nong va sụt cân.• Lam bôc phat ĐTĐ. Cholesterol va TG giam.

18

Các biểu hiện đặc trưng của bệnh Basedow

• Bênh lý măt Basedow:Chỉ gặp trong Basedow. Do sư gia tăng

thể tích của mô sau hốc măt do viêm. Lôi măt, ư mau tĩnh mạch gây phù nê, cơ

quanh măt bi anh hưởng gây nhìn đôi, mí măt phù va bi co kéo, kết mạc măt bi phù, hở mi ...

Lôi măt nặng, lêch nhãn cầu co thể xay ra va anh hưởng thi lưc.

19

• Bênh lý đầu chi do giap

20

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Đinh lương hormon:

TSH la xét nghiêm hữu ích duy nhât để xac đinh tình trạng nhiễm đôc giap.

FT3, FT4 tăng cao. Môt số chỉ tăng FT3.

Đinh lương FT4, FT3 va TSH: đanh gia toan diên chưc năng tuyến giap.

21

Các tự kháng thể:

- TPO Ab: 90% case, Tg Ab: 50-60% bênh nhân Basedow chưa đươc điêu tri. (+) 25% ngươi bình thương.

- TSHR Ab: rât đặc hiêu va rât nhạy (90%).

22

• ĐTT iode PX va chụp nhâp nhay tuyến giap

23

- Siêu âm • Không thể thiếu trong

bênh lý nhân tuyến giap.

• Basedow: hình anh echo nghèo.

• Đanh gia kích thươc.

- Siêu âm doppler mau: ban đinh lương dòng mau qua tuyến giap

24

Điều trị

• Nhằm lam giam triêu chưng NĐG, điêu tri bênh lý măt Basedow mưc đô nặng nếu co; lam giam triêu chưng chèn ép do bươu giap gây ra.

25

• Tình trạng qua SX hormon giap ưc chế tổng hơp hay phong thích

hormon loại bỏ bơt mô tuyến giap (ph.thuât hay

iode PX)can thiêp vao chuyển hoa hormon giap

ở ngoại biên.

• Chọn lưa ph.phap điêu tri cần đươc cân nhăc va hỏi ý kiến của bênh nhân.

26

1. Các thionamides:

• Ức chế hữu cơ hoa iode va kết hơp cac iodotyrosine. PTU còn (-) chuyển T4 thanh T3 ở ng. biên. Còn tac đông vao qua trình MD.

• Không ng. can sư phong thích hormon đạt bình giap khi lương hormon va lương iode dư trữ đã cạn (1-6 tuần).

27

- Tỉ lê tai phat rât cao sau khi ngừng thuốc:

50-60% trong vòng 1 năm.

28

• Carbimazole: không co hoạt tính chuyển gần như hoan toan thanh methimazole. Methimazole mạnh hơn PTU 10 lần.

• PTU va methimazole đươc hâp thu nhanh, đạt nông đô đỉnh trong huyết thanh sau 1-2 h.

29

• Hoạt tính khang giap của PTU kéo dai 12-24h, va dai hơn vơi methimazole.

• Thơi gian tac dụng kéo dai của methimazole cho phép chỉ cần dùng thuốc 1 lần/ngay; trong khi PTU phai dùng 2-3 lần/ngay.

30

• Không cần thay đổi liêu cac thuốc ở trẻ em, ngươi gia, hay bi suy thân. Không cần chỉnh liêu ở b. nhân bênh gan, mặc dù đô thanh thai vơi methimazole co thể bi giam.

• Ca methimazole va PTU đêu co hiêu qua va tac dụng phụ như nhau chọn lưa thuốc điêu tri tuỳ thuôc vao ý thích ca nhân va vao kha năng hiên co.

31

Co nhiêu yếu tố đanh gia nguy cơ tai phat sau điêu tri nhưng không đủ đô nhạy va đô đặc hiêu như:

- K. thươc TG trươc va trong khi điêu tri

- HLA-DR3

- nông đô TRAb, TPO Ab hay ThyroGlo

- Mât đô echo TG

- Số lương TB lympho T hoạt hoa ...

32

Bênh nhân Basedow:

- Co cương giap mưc đô nặng

- Tỉ T3/T4 > 20

- Bươu giap lơn

- Nông đô TRAb cao

kha năng tai phat cao hơn.

• Yếu tố tiên lương tai phat tốt nhât: la TRAb. Lưu ý: TRAb (-): nguy cơ tai phat 20-50%.

33

Thuốc KG co tính chât ƯCMD liêu cao hoặc đ. tri dai ngay sẽ lam tăng cơ hôi lui bênh.

- 5/6 ng. cưu tiên cưu, ngẫu nhiên so sanh hiêu qua của viêc dùng KG liêu cao so vơi liêu thâp cho KQ âm tính.

- 1 ng. cưu tiên cưu: đ. tri KG 18 thang sẽ lam nguy cơ tai phat sau 2 năm thâp hơn điêu tri ngăn hạn 6 thang. Đ. tri 4 năm không lam giam tỉ lê tai phat so vơi đ. tri trên 1 năm liêu trình đ. tri thuốc KG thương từ 12-18-24 thang.

34

• Đa số trương hơp tai phat trong vòng 3-6 thang va trên 2/3 trương hơp tai phat trong vòng 2 năm.

• Nếu tai phat sau điêu tri đủ liêu trình phẫu thuât hay điêu tri iode PX. Co thể điêu tri lại thuốc KG (trương hơp thiếu niên); kha năng tai phat lại lần 2 cũng co thể xay ra.

35

Tác dụng phụ

• Thương nhẹ, liên quan đến liêu (methimazole) hoặc không ( PTU) dùng liêu thâp methimazole hơn PTU.

• Tac dụng phụ nhẹ (1-15%): mê đay (thương gặp nhât), nổi ban, đau khơp tư biến mât dù tiếp tục đ. tri; co thể dùng thêm khang histamine.

thay thuốc KG khang giap loại khac, phan ưng chéo gặp 50% trương hơp.

36

• Tac dụng phụ nặng nhât la mât bạch cầu hạt (<500/mm3).

• Tỉ lê 0,37% đối vơi PTU va 0,35% đối vơi methimazole.

• Hầu hết cac trương hơp mât BC hạt đêu xay ra trong vòng 90 ngay đầu, mặc dù biến chưng nay vẫn co thể xay ra sau 1 năm hoặc hơn nữa.

• Thương gặp ở ngươi lơn tuổi.

37

• Cần kiểm tra công thưc BC trươc va trong thơi gian điêu tri.

• Biểu hiên thương gặp của biến chưng nay la sốt va đau họng.

• Cần ngưng thuốc KG va dùng KS phổ rông cũng như thuốc kích thích tuỷ xương hôi phục.

• Thương hôi phục sau 2-3 tuần, co trương hơp tử vong.

38

• Viêm gan do thuốc: biến chưng nặng (0,1-0,2 %).

• Ph. hiên VG do PTU: kho vì co 30% b.nhân khi đ.tri bằng PTU co tăng men gan gâp 1,1 đến 6 lần sau đo giam vê BT cho dù vẫn tiếp tục đ.tri.

• Ngoai ra trong cương giap cũng co tăng men gan va đây không phai la yếu tố tiên đoan kha năng thương tổn gan vê sau khi đ.tri bằng PTU.

39

• Viêm gan do thuốc thương xay ra sau điêu tri 3 thang.

• Methimazole va carbimazole gây viêm gan thể tăc mât.

• Do cơ chế gây thương tổn gan của 2 nhom thuốc khac nhau dùng thay thế lẫn nhau môt cach thân trọng giữa 2 nhom thuốc.

40

• Mục tiêu đ.tri bằng thuốc KG nhằm đạt bình giap ổn đinh.

• Co 2 phương thưc sử dụng: (1) điêu tri tiên phat cương giap, (2) chuẩn bi cho ph. thuât hay iode PX.

• Không nên đ.tri lâu dai bằng thuốc KG cho những b.nhân u tuyến đôc TG hoặc BG đôc đa nhân vì kha năng thoai triển bênh rât thâp.

• Thuốc KG còn đươc chọn đ.tri ở b. nhân co thai, ở trẻ em va thiếu niên.

41

• Cũng nên lưu ý đến sở thích của bênh nhân đối vơi cac phương thưc điêu tri.

• Nên sử dụng thuốc KG để đạt bình giap trươc khi điêu tri iode PX nhằm lam giam kha năng cương giap nặng lên sau điêu tri phong xa (do lam tăng TRAb)..

42

Băt đầu liêu cao 20-40mg methimazole/ngay hay 200-400mg PTU/ngay.

• Phác đồ 1: duy trì bình giap bằng liêu tối thiểu. Giam liêu mỗi 4-6 tuần. Kiểm tra chưc năng giap mỗi 3-6 thang.

• Phác đồ 2 : duy trì liêu cao thionamide phối hơp levothyroxine.

Liêu trình: 12-18-24 thang.

43

• Ngh. cưu ở Nhât: liêu cao thionamide x 6 thang ph.hơp thêm Levothyroxine x 1 năm nữa Levothyroxine đơn đôc x 3 năm.

• KQ: tỉ lê tai phat rât thâp.

• Co ngh. cưu: không co sư khac biêt vê hiêu gia của TRAb khi dùng methimazole liêu thâp va liêu cao.

• Phac đô 2: nhiêu TD phụ hơn, nhưng ngươc lại ít phai theo dõi hơn.

44

Đ. tri bằng thionamide:

- Ưu điểm:

+ Không gây suy giap vĩnh viễn

+ Không co nguy cơ tiếp xúc tia xạ

- Nhươc điểm:

+ Tỉ lê tai phat lại cao

+ Đ. tri tạm thơi trươc ph. thuât hay iode PX.

45

2. Iode vô cơ:

• Lam giam vân chuyển iode vao TG, ưc chế HCơ hoa iode va ngăn chân phong thích hormon từ TG. Còn lam giam nhanh tươi mau ở tuyến giap.

• Tac dụng thoang qua, 1 vai ngay đến 1 vai tuần dùng ngăn hạn.

• Liêu Lugol 3-5 giọt/lần x 3 lần/ngay, dung dich iodua kali 1-3 giọt x 3 lần/ngay.

46

3. Các thuốc chụp mật đường uống (acid iopanoic và ipodate natri):

• Ức chế gần như hoan toan sư chuyển T4 thanh T3 ở ng. biên; ngăn can sư phong thích hormon giap giam nhanh hormon giap trong mau.

• Sử dụng trong trương hơp câp cưu, trong ch. bi ph. thuât hay trong lúc chơ đơi hiêu qua của iode PX.

47

4. Thuốc đối vận beta adrenergic:

• Lam giam cac triêu chưng như nhip tim nhanh, hôi hôp, run va kích thích.

• Propanolol: (-) T4 T3 ở ngoại biên.

• Không anh hưởng tổng hơp, phong thích va tac dụng trên cơ quan của hormon giap không sử dụng đơn đôc.

• Giam liêu dần khi đạt bình giap.

48

5. Glucocorticoid:

• Liêu cao: (-) T4 T3 ở ngoại biên.

• Chỉ còn dùng glucocorticoid liêu cao trong bênh lý măt hay phù niêm; va dùng ngăn hạn trong cơn bão giap.

49

6. Iode phóng xạ:

• I131 đươc sử dụng do T1/2 dai va do hoạt tính PX cao.

• Uống I131 hâp thụ tâp trung, oxy hoa, hữu cơ hoa tại TB nang giap tế bao bi pha huỷ.

50

Liêu: tuỳ thuôc kích thươc TG va kha năng băt giữ iode PX của TG:

Liêu(mCi) = Trọng lương TG (g) x liêu dư trù (Ci/g) / Đô tâp trung I131 thơi điểm 24h x 1000

Liêu dư trù thay đổi từ 80-200 Ci/g.

51

• Liêu thâp ít gây SG nhưng nhiễm đôc giap tai phat lại nhiêu va cần phai điêu tri lần 2 hay 3.

• Ngay ca khi đạt đươc bình giap thì tỉ lê SG sau đo cũng cao.

• Tỉ lê suy giap mơi: 2-3%/năm; đạt 40% sau 5 năm; >60% sau 10 năm.

52

• Do tỉ lê SG rât cao dùng liêu cao iode PX nhằm đạt tỉ lê thanh công cao nhât.

• Xem SG la diễn tiến của đ.tri hơn la biến chưng đ.tri.

• Viêc điêu tri BL măt mưc đô trung bình va nặng chỉ băt đầu khi đã khống chế đươc NĐG, do đo viêc dùng iode PX liêu cao la co lơi.

53

• Liêu cao 150-200 µCi/g TG: tỉ lê thanh công la 70%, 25% còn lại cần phai đ.tri lần 2; rât hiếm khi phai đ.tri lần 3-4.

• BG lơn, chu chuyển iode nhanh va đ.tri hỗ trơ sơm bằng thuốc KG sau đ.tri PX lam cương giap kéo dai.

• Điêu tri lần 2 sau 6-12 thang, sau khi NĐG vẫn còn.

54

SG thoang qua thương xay ra trong vòng 6 thang đầu:

• Đ.tri bằng Levothyroxine liêu gần tối đa

• Kiểm tra TSH sau 2-4 thang; nếu TSH vẫn còn cao thì co nguy cơ bi SG vĩnh viễn.

55

Tác dụng không mong muốn ngắn hạn của iode PX

• - Lam nặng tạm thơi BL măt mưc đô nhẹ-trung bình co sẵn, xay ra sau vai thang đ.tri bằng corticosteroid uống ngăn hạn. Nếu BL măt mưc đô nặng cần phai điêu tri Corticosteroid uống hay TM liêu cao va/hoặc xạ tri bên ngoai ngay sau khi đ. tri iode PX.

• - Viêm TG câp do PX vơi đau va sưng vùng cổ xay ra 3-4 ngay sau đ.tri. Thương tư giơi hạn, co thể dùng khang viêm.

56

• Bôc phat NĐG sau vai tuần do phong thích H. giap dư trữ do nhu mô bi pha huỷ. Để ngăn ngừa cần đ.tri bằng thionamide vai thang trươc va ngừng trươc đo 3-8 ngay.

• Hiêu qua của iode PX chỉ xuât hiên sau vai thang dùng KG sau đ.tri 2 tuần va giam liêu dần dần. Đ.tri sơm lam tăng tỉ lê thât bại.

Cach khac: acid iopanoic hay ipodate natri vai ngay sau: nhanh chong khống chế NĐG do viêm TG do tia xạ.

57

Nguy cơ lâu dài của iode PX

• Đ.tri 1 BL lanh tính la Basedow bằng iode PX co thể gây ung thư va lam thương tổn di truyên (đôt biến tế bao mầm) ????

• Ng.cưu DTH không ghi nhân co môt mối liên hê nao giữa điêu tri iode PX vơi K giap, bênh BC cũng như những bât thương DTr ở thế hê sau.

58

7. Phẫu thuật:

• Lam giam san xuât hormon giap qua mưc va ngăn ngừa tai phat bằng cach căt bỏ vừa đủ mô tuyến giap.

• Co nhiêu phương thưc: căt tuyến giap ban phần, gần toan phần va toan phần.

59

• Căt TG ban phần dễ tai phat; môt số bi SG cần th. dõi lâu dai.

• Căt TG gần toan phần (để lại 1 ít nhu mô TG quanh dây TK quặt ngươc va tuyến cân giap) gần đây đươc ap dụng nhiêu do nguy cơ tai phat NĐG thâp hơn, tuy vây SG lại cao hơn.

• Căt TG toan phần loại bỏ đươc hầu hết cac KNg co lơi trên diễn tiến BL măt.

60

Các tình huống đặc biệt

1. Basedow và thai nghén:

• Thionamide: ưu tiên đươc chọn. PTU: ít tan trong mỡ va găn protein nhiêu hơn.

• Bênh Basedow co thể nhẹ đi trong 3 thang giữa va cuối của thai kỳ giam liêu hay ngưng thuốc. Cương giap tai phat khi thai kỳ châm dưt.

61

• Không dùng iode vì gây suy giap va bươu giap cho thai nhi.

• Điêu tri iode PX: chống chỉ đinh.

• Co thể phẫu thuât vì đưa vê bình giap nhanh hơn. Thương vao 3 thang giữa.

62

2. Basedow ở trẻ em và thiếu niên:

• Thuốc khang giap, iode PX, PT.

• Nên đ.tri thuốc trong 1 thơi gian dai (3-4 năm) nhằm đạt thoai triển ổn đinh hoặc đến khi co thể điêu tri bằng iode PX hay PT (18-20 tuổi).

63

3. Cường giáp ở người lớn tuổi có bệnh tim:

Cương giap co thể gây suy tim hoặc lam nặng lên bênh tim co sẵn; rung nhĩ 30-60% lúc chẩn đoan

cần kiểm soat nhanh cương giap va tranh tai phat tranh gây thêm biến chưng tim.

64

4. Cơn bão giáp:• Câp cưu nôi khoa, đe doạ tử vong.• Sốt cao, loạn nhip nhanh, ra nhiêu mô

hôi, nôn mửa va tiêu chay, lú lẫn, mê sang va hôn mê. Thương kèm suy tim xung huyết.

• Xay ra ở b.nhân dinh dưỡng kém va bi NĐGkéo dai, đang điêu tri hoặc không.

• Yếu tố lam dễ: nh.khuẩn, chân thương, ph.thuât, RL ch.hoa,

• Tỉ lê tử vong cao lên đến 75%.

65

Điều trị cơn bão giáp:

- Hạ nhiêt đô bằng mên lạnh va/hoặc thuốc.

- Corticosteroid TM.

- Biên phap hỗ trơ khac: O2, chuyên dich.

- Thionamide va iode lam giam tổng hơp va ph.thích hormon giap, nhưng tac dụng xuât hiên châm va không đủ.

- Thuốc can quang co iode: cach nhanh nhât để ưc chế sư chuyển T4 thanh T3 ở ngoại biên, giúp lam giam đang kể lương T3 trong mau.

66

- Propanolol: Ức chế tac dụng của hormon giap ở ngoại biên.

- Thẩm phân huyết tương, thẩm phân mang bụng... để loại bơt hormon giap.

- Tât ca cac thuốc dùng liêu tối đa.

- Cần theo dõi liên tục bằng ECG va luôn duy trì môt đương chuyên TM để chuyên dich va thuốc.

- Co thể cho thuốc qua sonde dạ day.