BESLENME VE NEKROTİZAN ENTEROKOLİTE GÜNCEL

YAKLAŞIM

Doç. Dr. Merih ÇETİNKAYA

Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi

• Yenidoğanların en sık gastrointestinal problemi,

• Barsaklardaki akut iskemik intestinal nekroz,

• Tüm YD YBÜ başvurularının %1-10,

• Prematüre bebeklerde ve beslenme sonrası (%90),

• Mortalite oranı %20-40, cerrahi gereksinim %25-50,

• Sağ kalanlarda kısa barsak sendromu, nörogelişimsel sorunlar.

“Stoll BJ, et al. Pediatrics, 2010””Elsburry DL, Pediatrics 2014”

NEKROTİZAN ENTEROKOLİT

NEK PATOFİZYOLOJİ

Prematürite,

Enteral beslenme,

İntestinal iskemi,

İntestinal bakteriyel kolonizasyon-enfeksiyon,

İntestinal disbiyozis

NEK& Prematürite• En önemli risk faktörü prematürite

Shock 27: 124, 2007

NEK & Enteral Beslenme

• Prematürelerde en önemli risk faktörü

• %90 beslenme sonrası gelişir

• Erken ve hızlı enteral beslemeye geçiş,

- oksijen gereksinimini

- barsak hipoksisini,

- mukoza hasarını,

- bakteriyel invazyonu arttırır

• Enteral beslenmenin gecikmesi bakteriyel translokasyon ile ilişkili

NEK & İntestinal İskemi

• Patogenezde mezenter iskemisi suçlanmakta,

• Diving refleks selektif splachnic iskemiye yol açar,

• Hipoksi, platelet aktive edici faktör (PAF) sentezini arttırarak barsak

nekrozuna yol açmaktadır.

NEK - Son Hipotez

• Perinatal stresin tetiklediği lokal intestinal inflamasyon,

• Beslenme ile intestinal bakteri artışı ve mukozal bariyere ulaşması,

• Lamina propriada proinflamatuvar sitokinlerin sekrete edilmesi,

• Sitokinlerin inflamatuvar hücrelere yapışması ve ROS üretimi,

• Artmış bakteriyel translokasyon, apoptozis ve nekroz,

• Nekroz , sepsis ve şok gelişmekte.

“De Plaen IG. Inflammatory signaling in Necrotizing Enterocolitis. Clin Perinat 2013; 40:

109-124”

“Cassir N, et al. Future Microbiol 2016”

Prematürite

Formula beslenme

Gecikmiş enteral beslenme DİSBİYOZİS

Antibiyotik kullanımı

Antiasid kullanımı

RİSK FAKTÖRLERİ

Prematürite Perinatal asfiksi RDS Umblikal kateterizasyon Hipotermi Şok PDA Siyanotik KKH Polisitemi

Trombositoz Kronik diyare Kan değişimi Mama ile beslenme Nazojejunal beslenme Anemi Çok fazla mamanın kısa

sürede verilmesi Konjenital GIS anomalileri

KLİNİK BULGULAR

Non-spesifik semptom ve bulgular

• Batın distansiyonu• Kusma• Apne• Isı düzensizlikleri• Dolaşım bozukluğu• Kanlı gaita

EN SIK

KLİNİK BULGULAR

Sistemik• Apne/solunum sıkıntısı• Letarji• Azalmış periferik dolaşım /şok• Kardiyovasküler kollaps• Kanama diyatezi, DIK• Isı düzensizlikleri• Asidoz

Abdominal• Distansiyon (%70-98), • Rezidü kalması (%70),• Kusma (%70), • Kanlı gaita, gaitada gizli kan (%20-60), • Karın duvarında eritem (%20-50)• Abdominal kitle (%10-30)• Diare (%4-26) • İleus, • Asit,.

KLİNİK BULGULAR

KLİNİK BULGULAR

• ADBG: Pnömotozis intestinalis, USG ile daha iyi görülmekte,

• USG; NEK tanısında en ümit verici yöntem,

• Barsak duvarı kalınlığı, perfüzyon ve peristaltizm durumu,

• Eğitimli-deneyimli radyolog/neonatolog? kısıtlılığı,

• İntestinal kan akımı (SMA) ve portal ven akımı Doppler NEK,

• Near Infrared Spektroskopi (NIRS)?

TANISAL İNCELEMELER

NEK TANI

• Serolojik belirteçler NEK tanısında yararlı olabilir

DESTEKLEYİCİ TEDAVİ

• Amaç;• Barsakların dinlendirilmesi• İleri evrelere geçişin önlenmesi• Enfeksiyonu kontrol etmek• Metabolik dengeyi sağlamak

– Enteral beslenme kesilir– NG dekompresyon– Parenteral beslenme– IV antibiyotik tedavisi

DESTEKLEYİCİ TEDAVİ

– Seri ADBG– Sıvı-elektrolit imbalansı açısından izlem– Üçüncü boşluklara olan kaybın takibi– Asid-baz dengesinin sağlanması– Hematolojik parametreler

* Koagulasyon profili* Hb, trombositler takibi, gerekirse destek

Batın grafisi, batın muayenesi ve GIS fonksiyonları normale döndükten en az 5-7 gün sonra beslenmeye başlanmalıdır.

CERRAHİ TEDAVİ

• Kesin– Pnömoperitoneum– Persitan intestinal obstrüksiyon/sepsis– Tıbbi tedaviye yanıtsızlık– İntestinal striktür

• Olası– Klinik kötüleşme,– Metabolik asidoz, – Solunum yetmezliği,

PROGNOZKomplikasyonlarErken Sepsis, menenjit, peritonit

Perforasyon, abse

Respiratuar & renal yetmezlik

Şok, DİK, anemi, hipoglisemi, metabolik asidoz

Geç Strüktür (%10)

Kısa barsak sendromu (%11)

Rekürren NEK

TPN komplikasyonları

Malabsorbsiyon

Enterik fistüller, abse

• Cerrahiye giden yenidoğanlarda en sık ölüm nedeni

• Ortalama mortalite %10-50

• Sağ kalanların %10-50’sinde uzun dönem sekel

• Nörogelişimsel gerilik, CP, görme-işitme problemleri, büyüme geriliği.

“Vohr BR, Pediatrics, 2000”

PROGNOZ

ÖNLEMEK ÖNEMLİ

Antenatal steroid• Makromoleküllerin mukozal alımını azaltarak,

• Aerobik bakterilerin kolonizasyonunu ve bakteriyel translokasyonu

azaltarak,

• Laktaz, maltaz, sukroz ve Na/K Atpaz etkinliğini arttırarak,

RDS, IVH, ölüm, NEK sıklığını azaltır.

NEK ÖNLEME

“Bauer et al. 1984”, “Crowley P, Cochrane 2000”

NEK ÖNLEME

• Anne sütü ile besleme

• Anti-mikrobiyal,anti-inflamatuvar• sIgA• Lökositler• Laktoferrin• Lizozim• Sitokinler• Büyüm faktörleri• Enzimler• Oligosakkaritler• Poliansatüre yağ asidleri• PAF asetilhidrolaz

• NEK’i 6-10 KAT AZALTIR• AS+AS güçlendiricisi daha

koruyucu etkili

“Lucas&Cole,Lancet, 1990”, “Kuschel et al, Cochrane 2004”“Sulivan S et al, J Pediatr,2010”

• AS; gastrik pH düşer, motilite artar, epiteliyal permeabilite azalır,

• AS; sIgA, laktoferrin ve oligosakkaridler ile immün sistem güçlenir,

• Patojen bakteri kolonizasyonu azalır,

• Prebiyotik, antioksidan ve anti-inflamatuvar etkiler,

• EGF, nükleotidler ve glutamin intestinal maturasyon.

ANNE SÜTÜ

Anne sütü ile beslenme;

NEK, sepsis, İYE sıklığı azalır,

50 ml/kg/g AS ile NEK/sepsis %50 ↓

YD YBÜ yatış süresini kısalmakta,

3 yaşa kadar solunum yolu enfeksiyonları,

10 ml/kg/g AS enfeksiyonları %5 azaltmakta. “Schanler RJ, et al. Pediatrics 1999”

“Vohr BR, et al. Pediatrics 2007”

ANNE SÜTÜ

• İlk 14 gün >%50 AS, NEK sıklığında %83 ↓

• <7 gün AS ile beslenenlerde NEK 4 kat ↑

• AS ile BPD ve ROP da anlamlı şekilde azalmakta,

• Daha iyi tolere edilmekte, daha az rezidü.

“Spiegler J, et al. J Pediatrics 2016”

“Kimak KS, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015”

“Sisk PM, et al. J Perinat 2007”

ANNE SÜTÜ

• İlk 14 gün AS ile beslenme NEK i azaltmakta,

• YD YBÜ maliyetini anlamlı şekilde azaltmakta,

• Ek ml/kg/g AS ile besleme, maliyeti 534 USD azaltmakta,

• Geç sepsis ve BPD sıklığı azalmış.

“Johnson TJ, et al. Neonatology 2015”

ANNE SÜTÜ

11. Uludağ Pediatri Kış Kongresi

• Donör anne sütü; yağ, protein, elektrolit ve eser elemanlar ↓

• Biyoaktif elemanlar ?

• NEK anlamlı azalmış,

• Beslenme toleransı daha iyi,

• Büyüme daha yavaş.

“Wojcik KY, et al. J Am Diet Assoc 2009”

“Boyd CA, et al. Arch Dis Fetal Neonatal Med 2007”

“Chowning R, et al. J Perinat 2016”

“Assad M, et al. J Perinat 2016”

DONÖR ANNE SÜTÜ

• Donör AS ile beslenen prematüre bebeklerde NEK sıklığı

formula ile beslenmeye göre anlamlı şekilde azalmıştır.

• Güçlendirilmiş donör AS ile prematüre formulalarının

karşılaştırıldığı ve NEK üzerine etkilerinin değerlendirildiği

çalışmalara ihtiyaç vardır.

NEK ÖNLEMEEnteral beslenme stratejisi (trofik/minimal/yavaş)

• Bağırsak hormon salınımını ve GİS maturasyonunu uyarmak,

• Yaşamın 1-3. gününde, klinik durum uygun olduğunda başlanıp, 5-7

gün artış olmadan devam edilir,

• 10-20 cc/kg/gün, Anne sütü (veya mama)

• NEK riskinde artış yok

“Ramani M, Ambavalanan N. Clin Perinat 2013; 40:1-10”

NEK ÖNLEMEEnteral beslenme stratejisi

• Minimal beslenme tolere edilince 3-7 günde enteral beslenme

arttırılır,

• Sıklıkla 15-30 ml/kg/g artışlar önerilmekte,

• Klinik stabil ÇDDA’lılarda 30-35 ml/kg/g güvenilir,

• Hem yavaş (15-20 ml/kg) hem de hızlı (30-35 ml/kg) artışlar

güvenilir,

• <750g bebekler için çalışmalara gerek duyulmakta.

“Ramani M, Ambavalanan N. Clin Perinat 2013; 40:1-10”

• Yaşamın ilk 4 günü başlanan enteral beslenme ve > 24

ml/kg/g artışlar ÇDDA preterm bebeklerde NEK riskini

arttırmamış,

• Beslenmede gecikme veya yavaş artışlar doğum kilosuna

ulaşma ve tam enteral beslenmeye geçiş süresini uzatmış,

• Uzun dönem klinik etkileri bilinmemektedir.

NEK ÖNLEMEİntestinal Bakteriyel Kolonizasyonun Azaltılması

Probiyotikler

• İntestinal florayı düzenlemekte,

• Patojenik mikroorganizma çoğalmasını engellemekte,

• İmmün sistemi uyarmakta,

• Anti-inflamatuvar sitokin ve sIgA üretimini arttırmakta.

“Schanler RJ et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2006”

PROBİYOTİKLER• Probiyotiklerin NEC ve mortaliteye etkisi• Meta analiz, 15 çalışma (N= 2959)• < 1500 gr

Pediatrics 2010;125:921–930

Probiyotikler, ÇDDA’lılarda ölüm ve NEK riskini belirgin azaltmakta.

Pediatrics 2010;125:921–930

ANNE SÜTÜ + PROBİYOTİK

Lactobacillus sınırda etkiliÇoklu probiyotikler daha etkiliBifidobacterium ve Sacchoromyces boulardi etkisiz.

L. acidophilus+B. infantis NEK ve mortaliteyi azaltmışL. reuteri, B. breve veya S. boulardi etkisiz.

Kombinasyon preparatları daha etkili,

Bifidobakter>>Lactobacil>Sachoromyces,

Bifidobacter infantis,

Lactobacillus acidophilus,

Kısa kür uygulama (erken 10-14 gün), antibiyotik sonrası

tekrar.“Guthmann F, et al. Acta Pediatr 2016”

“Patel RM, et al. J Perinat 2013”

PROBİYOTİK SON ÖNERİ

NEK ÖNLEMEİntestinal Bakteriyel Kolonizasyonun Azaltılması

Prebiyotikler

• Patojen bakterilerin üremesini engellemek,

• İmmün sistemi düzenlemek,

• Hücre çoğalması ve farklılaşması,

NEK’DE ETKİNLİĞİ?

NEK ÖNLEMELaktoferrin• Antimikrobiyal glikoprotein,

• Kolostrum ve anne sütünde mevcut,

• Prebiyotik özelliklere sahip, patojen bakterileri azaltıyor,

• Gram (+) kok, Gr (-) basil ve Candidaya karşı antimikrobisidal etkinlik,

• Laktoferrin+Probiyotik ile NEK sıklığında anlamlı azalma.“Manzoni P, et al. JAMA, 2009””Pammi M, et al. Cochrane Database 2011”

• CDP-kolin; PC sentezindeki endojen ara bileşik,

• Fosfolipidler; hücre membran bütünlüğünden ve

inflamasyona karşı koruyucu yüzey oluşturmadan sorumlu,

• CDP-kolin, anti-inflamatuvar özellikleri mevcut ve TNF-

alfanın indüklediği proinflamatuvar yolağı inhibe etmekte

SONUÇ

NEK, önemli bir morbidite ve mortalite nedeni

En önemli önleme stratejisi AS ile beslenme,

Yaşamın ilk 14 günü AS ile beslenme ile NEK belirgin azalma,

AS yokluğunda donör anne sütü,

Uygun miktarda başlanan ve artışların yapıldığı standart

beslenme rejimleri, bebeğin özelliklerine göre bireysel karar

Yakın gelecekte probiyotik, prebiyotik ve laktoferrin