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BILAN D’UNE INFERTILITEBILAN D’UNE INFERTILITE
Pr Jean-Marie AntoineService de Gynécologie, Obstétrique
et Médecine de la Reproduction Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine 75020 Paris
L’espèce humaine est L’espèce humaine est naturellement peu fertilenaturellement peu fertile
Taux de fécondité mensuel moyen : 20% De 10 à 15% des couples (1 sur 6) - éprouvent des difficultés à concevoir ou à obtenir le nombre d’enfants qu’ils
souhaitent, - et consultent au moins une fois un
spécialiste de l’infertilité.
Du fait de la réduction progressive des chances Du fait de la réduction progressive des chances de grossesse spontanée, un traitement doit être de grossesse spontanée, un traitement doit être
proposé après un certain délaiproposé après un certain délai
BILAN D’INFERTILITEBILAN D’INFERTILITE
OVULATION FACTEURS MECANIQUES GLAIRE
SPERME
DOSAGES HORMONAUX à J3DOSAGES HORMONAUX à J3 FSH (entre 1 et 6 mUI/ml) : élevée en cas
d’insuffisance ovarienne débutante, LH (entre 1 et 6 mUI/ml) : élevée en cas d’OPK, Estradiol (< 80 pg/ml) : élevé en cas de kyste ou
d’insuffisance ovarienne débutante, Inhibine B (> 45 ng/ml) : basse en cas d’insuffisance
ovarienne débutante, AMH (> 2 ng/ml) : basse en cas d’insuffisance
ovarienne débutante, Prolactine (< 20 pg/ml) : élevée en cas de prise
médicamenteuse ou d’adénome hypophysaire Testostérone (<0,6 ng/ml) et delta-4
androstènedione (<2,5 ng/ml) : élevées en cas d’OPK ou d’hyperandrogénie d’origine ovarienne
DOSAGES HORMONAUX de DOSAGES HORMONAUX de J21 à J23J21 à J23
Progestérone plasmatique :> 10 ng/ml : cycle ovulatoire5 – 10 ng /ml : cycle dysovulatoire0 : anovulation
FACTEURS MECANIQUES FEMININS :Renseignements nécessaires
LA PERMEABILITE
TUBAIRE
LE TRAJET CERVICO
-ISTHMIQUE
LA CAVITE UTERINE
LA PERMEABILITE TUBAIRE LA PERMEABILITE TUBAIRE LL’hystérosalpingographie’hystérosalpingographie+/- cathétérisme tubaire +/- cathétérisme tubaire
reste l’examen de 1ère intentionreste l’examen de 1ère intention
peu invasive, explore toute la filière
utérine, tubaire, péritonéalelaisse un document pouvant
être réexaminé a posteriori, a un certain effet thérapeutique
CoelioscopieCoelioscopie
FertiloscopieFertiloscopie
ENDOMETRIOSE PELVIENNEENDOMETRIOSE PELVIENNE
LA CAVITE UTERINE
FACTEUR RELATIF D’INFERTILITE PAR ANOMALIES :
de l’endomètre : échecs d’implantation embryonnaire
du myomètre / forme et/ou taille de la cavité :
- fausses-couches tardives
- accouchements prématurés répétés.
EXPLORATION DE LA CAVITE UTERINE
EchographieHystérosonographie HystérosalpingographieHystéroscopieIRM
L’ECHOGRAPHIE VAGINALEL’ECHOGRAPHIE VAGINALE
possible à tout moment, sans aucune contre-indication, permet l’évaluation : - de la cavité utérine, - du myomètre, - de la vascularisation utérine (doppler), + de la fonction ovarienne (follicules à J3), et des trompes (hydrosalpinx).
L’ECHOGRAPHIE + HYSTERO-SONOGRAPHIE
seraient suffisantes en première
intention pour éliminer
une pathologie :
- myométriale
- et endo-cavitaire
Alatas C. Hum. Reprod. 1998, 13, 2461-2462
Shalev J. Fertil. Steril. 2000, 73, 412-417
Hauge K. Eur. J. Obstet. Gynecol. 2000, 92, 167-170
L’HYSTERO-SALPINGOGRAPHIE
Reste de pratique très large, en première intention dans le domaine de l’infertilité
Mais ne donne au niveau de l’utérus que des images indirectes :- de soustraction : lacunes- d’addition : diverticules
L’HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE
permet une meilleure
précision diagnostique :
- par la vision directe
- et les prélèvements dirigés si nécessaire
PENETRATION DES PENETRATION DES SPERMATOZOïDESSPERMATOZOïDES
Sur le plan thérapeutique, Sur le plan thérapeutique, trois principaux groupes trois principaux groupes peuvent être distingués :peuvent être distingués :
Hypofertilités légères ou moyennes, conservant une certaine probabilité de grossesse spontanée : traitement spécifique lorsqu’il existe,
Hypofertilités sévères ou liées à plusieurs causes associées masculines et/ou féminines : chances de fécondation naturelle sont nulles ou très faibles - AMP d’emblée,
Infertilités a priori définitives devant faire recommander l’abstention ou une méthode palliative.
Age de la FemmeAge de la Femme
Hypofertilité légère / moyenne
Traitement spécifique lorsqu’il existe
Hypofertilité sévère
AMP d’emblée
(IAC, FIV, ICSI)
Infertilité définitive
Plus de prise en charge
35 – 37 ans 38 - 43 ans > 43 ans
Anomalies de la glaire Anomalies de la glaire cervicalecervicale
Hypofertilité légère / moyenne
Traitement spécifique lorsqu’il existe
Hypofertilité sévère
AMP d’emblée
(IAC, FIV, ICSI)
Infertilité définitive
Plus de prise en charge
Oestrogènes, HMG
IAC
Fonction ovarienneFonction ovarienne
Hypofertilité légère / moyenne
Traitement spécifique lorsqu’il existe
Hypofertilité sévère
AMP d’emblée
(IAC, FIV, ICSI)
Infertilité définitive
Plus de prise en charge
Dysovulation / anovulation
baisse inhibine B
élévation E2
FSH 9-11
FSH > 12
sauf don
- d’ovocytes
- d’embryons
Trompes / EndométrioseTrompes / Endométriose Hypofertilité légère / moyenne
Traitement spécifique
Hypofertilité sévère
AMP d’emblée
(IAC, FIV, ICSI)
Infertilité définitive
Plus de prise en charge
phimosis
hydrosapinx I / II
adhérences légères / moyennes
déstérilisations
salpingectomie bilatérale
hydrosalpinx III / IV
lésions bipolaires bilatérales
adhérences sévères
tuberculose
réobturation après plastie
tuberculose génitale étendue
UtérusUtérusHypofertilité légère / moyenne
Traitement spécifique lorsqu’il existe
Hypofertilité sévère
AMP d’emblée
(IAC, FIV, ICSI)
Infertilité définitive
Plus de prise en charge
polypes
fibromes
. sous-muqueux
. interstitiels
cloisons
synéchies légères
Adénomyose ? agénésie utérine
hystérectomie
synéchies très sévères
Age de l’hommeAge de l’homme
Hypofertilité légère / moyenne
Traitement spécifique lorsqu’il existe
Hypofertilité sévère
AMP d’emblée
(IAC, FIV, ICSI)
Infertilité définitive
Plus de prise en charge
??? ??? > 60 ans ?
Oligo-asthénospermiesOligo-asthénospermiesHypofertilité légère / moyenne
Traitement spécifique
Hypofertilité sévère
AMP d’emblée
(IAC, FIV, ICSI)
Infertilité définitive
Plus de prise en charge
hyperprolactinémie
varicocèle
infection
hyperthermie
tabac, alcool, radiations
OAS
. idiopathiques
. sévères
pathologies du mouvement
tératospermie sévère
fragmentation DNA > 30% ??
AzoospermiesAzoospermiesHypofertilité légère / moyenne
Traitement spécifique
Hypofertilité sévère
AMP d’emblée
(IAC, FIV, ICSI)
Infertilité définitive
Plus de prise en charge
insuffisance hypothalamo-hypophysaire
certaines malformations
déstérilisation déférents
. autres sécrétoires
. autres excrétoires
- Biopsie Testicule + ICSI
- IAD
agénésie testiculaire
syndrome des cellules de Sertoli seules
arrêt complet de la maturation germinale
nécrospermie totale