Chirurgie des fibromes utérins et

infertilité

Introduction

le taux de grossesses global: 9,6 % et 76,9 % selon les séries

quels que soient la position des myomes et le type de prise en charge chirurgicale,

En termes de statistiques, le taux de grossesse des femmes infertiles sans myome est de

25%. Le taux de grossesse de femmes infertiles porteuses de myomes non traités est de 11%.

comme seule cause d’infertilité ne sont retrouvés que chez 1 à 2% des patientes.

Matériel

-Evaluation: échographie 2D; hystérosonographie; IRM; hystéroscopie; laparoscopie

-La prise en charge chirurgicale conservatrice repose sur la chirurgie par voie laparotomique ,

vaginale, coelioscopique et hystéroscopique,

-Un groupe de 65 patientes a été sélectionné. fibromes sous-séreux (n = 17)

intra-muraux (n = 32)

ou de localisation sous muqueux (n = 16).

-le nombre des fibromes est supérieur à 1 (la moyenne 04 myomes).

Vingt cinq (25) grossesses après myomectomie pour dont huit (08) sous muqueux et intra-muraux:

Pour les grossesses après myomectomie sur les sous muqueux et intra-muraux (08):

♡Spontané: 4

♡insémination artificielle: 0

♡induction: 3

♡FIV: 4

Matériel

Implication de plusieurs paramètres:

l'âge: 34 ans, parité moyenne était de 1; causes d'infertilités, des antécédents chirurgicaux

(adhérences) et des caractéristiques des myomes (siège, taille, nombre, type),

Deux éléments sont importants à préciser dans un contexte d'infertilité:

-l'éventualité de complication pouvant elles-mêmes retentir sur la fertilité (adhérences

pelviennes, synéchies utérines , infections)

-le risque de récurrence nécessitant une seconde intervention

Efficacité du traitement chirurgical des

fibromes sur la fertilité:

Nombre de patientes 48 N=nb de patientes Grossesse

Cavite normale

(échographie ou HSG

32 8 cas 16.7 %

2 par FIV

Myomes sous

muqueux

16 3 cas 6.2 %

2 par FIV

Le nombre de grossesse après résection des myomes sous muqueux et

interstitiels :

-3 cas pour les sous muqueux dont 02 par FIV (01 cas par hystéroscopie)

-8 cas pour les intra-muraux dont 02 par FIV. (02 cas par cœlioscopie)

Résultats

Discussion et revue de la littérature

Fibrome et fertilité spontanée

Les résultats analysant les taux de grossesses après myomectomies ont été

obtenu par les seules études d’observation: soit rétrospectives, soit

prospectives.

Dans notre cas, nous avons eu 7 grossesses spontanées (01 après

myomectomie sur myome sous muqueux 1; myome intra muraux 6).

L'essai clinique contrôlé randomisé (avec tirage au sort entre deux traitements), effectué en 2006 (Casini et. Gynecol Endocrinol), essai évaluant les conséquences du traitement chirurgical sur la fertilité en fonction de la localisation du fibrome, et réalisé sur 181 patientes avec une infertilité d'un an d'origine indéterminée a donné les résultats suivants

Taux de grossesse après myomectomie :

o 43,3% contre 27, 2% en cas de fibrome sous-muqueux

o 56,5% contre 41,0% en cas de fibrome intra-mural

Stovall présente la seule étude prospective cas-témoins non randomisée. Une diminution

statistiquement significative du taux de grossesses, d’implantations et d’accouchements est

observée dans le groupe de patientes avec fibrome.

Patientes nombre Résultat

Avec fibrome interstitiel ou s/sereux

91 cycles de patientes

Diminution significative

Sans fibrome 91 patientes

Varasteh et al (obstet gynecol 1999), on comparant les femmes infertiles avec ousans myomes a obtenu un taux de grossesse plus élevé après résectionhystéroscopique de myomes supérieur à 2 cm par rapport aux femmes sans myomes

Et selon Fahri l'incidence des myomes sur les résultats de la FIV les taux d’implantation et

les taux de grossesse sont significativement diminués dans le groupe avec déformation de

la cavité utérine.

FAHRI et AL 1995.

Fibrome et FIV

Oliveira et al (Ferti Steri, 2004) ont montré que la présence de myomes interstitiels ou sous

séreux inférieur à 04 cm n’est pas associé à une diminution des taux d’implantation en

FIV-ICSI, mais avec les myomes supérieurs à 04 cm, la réduction est prévisible.

Eldar-Geva dans une étude rétrospective comparative, a étudié l’effet des localisations

sous-séreuses, interstitielles et sous muqueuses des fibromes chez des patientes

traitées en fécondation in vitro.

Dans cette série, la présence de myomes sous-muqueux et interstitiels diminue

statistiquement le taux de grossesse

fibrome TAUX DE GROSSESSE

myomes sous muqueux 10 %

de myomes interstitiels 16,4

infertilité sans myome249 patientes ayant bénéficié de 318 cycles de traitements.

30,1 %

Les effets des myomes et de la myomectomie, il n’y a pas d’incidence sur les résultats de la

FIV.

Les taux de grossesse ne diffèrent pas dans les groupes porteur de myome>1,

myomectomie (étude Seoud et AL).

N Avant FIV Taux de gsse

porteur de myome>1 11 pas de différence significative

Myomectomie 47 pas de différence

Restede la populationinfertiles

(masculine incluse)

pas de différence

Selon NARAYAN et AL 1994, le traitement pré-FIV associant analogue LHRH résection

hystéroscopique des myomes sous muqueux augmente le taux de grossesses par

rapport à une population de patientes infertiles ayant une cavité utérine normale.

N=nb de patientes Grossesse

Cavite normale 73 26% par transfert

Myomes sous muqueux 27(résection hystéroscopie

après LHRH)

48,2% par transfert

Seoud et al. Les taux de grossesses dans les trois groupes n’étaient pas statistiquement

différents, ainsi les auteurs concluaient sur l’absence d’incidence des myomes et de la

myomectomie avant FIV sur les résultats de la FIV.

N Avant FIV Taux de gsse

porteur de myome>1 11 pas de différence significative

Myomectomie 47 pas de différence

reste de la population infertiles

(masculine incluse)

pas de différence

Fahri et al. dans une série rétrospective ont analysé l’incidence des myomes utérins sur les

résultats de la FIV. La comparaison avec les patientes ayant une stérilité d’origine tubaire en

termes de taux de grossesses et de taux d’implantations.

La diminution des résultats de la FIV en cas de myome déformant la cavité utérine était

significative.

Patients Nombre Résultat

patientes ayant un myome déformant la cavité utérine (55 cycles de FIV)

18 Diminution significative

patientes ayant un myome ne déformant pas la cavité utérine (86 cycles de FIV)

28 NS

patientes ayant une stérilité d’origine tubaire (soit 127 cycles de FIV)

50 /

Ramzy. Dans cette étude cas-témoins, Ramzy ne retrouve aucune différence en termes de

taux d’implantation et de taux de grossesse.

Pritts et al après une Meta analyse concluent à l’effet délétère des myomes sous muqueux

sur le taux de grossesse avec un risque relatif (RR)=0.3 [IC à 95% (0.1-0.7)]

Patientes Nombre Resultat

Avec myome 39 pas de différence

Sans myome 367

AMP et fibrome.

Le travail de Varasteh sur la polypectomie ou la myomectomie de fibromes de moins de 3 cm

en PMA montre que la myomectomie abdominale de première intention apporte

peut-être un avantage aux femmes infertiles sans autre étiologie.

La taille, le site et le nombre de fibromes enlevés ne semblent pas modifier ces résultats.

Ce travail rétrospectif ne démontre cependant pas de façon indiscutable cette question

toujours sans réponse.

femmes infertiles N=38 myomectomie par voie abdominale d’infertilité était de plus de 2 ans

Le taux cumulatif de grossesses à 2 ans

87 % chez les femmes de moins de 30 ans

66 % chez celles de 30 à 35 ans

45 % chez celles de plus de 35 ans

grossesses avec des facteurs mineurs d’infertilité

51 %

Grossesses sans autres facteurs d’infertilité

84 %

La myomectomie per cœlioscopie pour des fibromes de plus de 5 cm peut être une solution même

chez la femme sans enfant, mais attention aux ruptures utérines. Le taux de grossesses

postopératoires fut de 64,3 %.

Complications.

Cependant, si la rupture utérine spontanée survenant après myomectomie par laparotomie

est très rare dans le cas de la cœlioscopie ou de myolyse une douzaine de cas de ruptures

spontanées ont été publiés ces dernières années même après une myomectomie d’un

myome pédiculé.

Complications.

Il semble que l’utilisation large de la pince à coagulation et l’absence de suture de qualité

laissant subsister une cavité dans le myomètre en soient la cause après myomectomies

de fibromes interstitiels de plus de 6 cm.

Il faut donc penser à ce diagnostic chez une femme suivie en général pour infertilité qui a subi une

myomectomie avant la grossesse et se plaint de douleurs abdominales épigastriques ou

supra pubiennes en fin de grossesse.

Complications.

Conclusion

Le rôle des myomes utérins comme facteur causal d’infertilité semble logique, mais les études

rétrospectives sont de faibles niveaux de preuves.

Ainsi les mécanismes physiopathologiques retrouvés dans la littérature permettant d’expliquer

l’infertilité en cas de myome:

Une obstruction des ostium tubaires, une distorsion importante de la cavité utérine obligeant u

n trajet plus long aux spermatozoïdes, une modification de la vascularisation endométriale ou

une érosion endométriale.

Les effectifs sont limités avec manque de force. Aussi l’âge et les autres facteurs de risques

font biais.

Les méta analyses successives démontrent de l’effet négative des myomes sous muqueux

sur les paramètres de la fertilité et le bénéfice de la résection chirurgicale

Pour les myomes intra-muraux, le profit du traitement n’est pas prouvé et les sous séreux

n’interviennent pas dans l’infertilité.

Les myomes sous muqueux et interstitiels ont un effet délétère sur la fertilité.

Après chirurgie, les grossesses obtenues soit spontanément ou soit après traitement par la

LHRH et FIV sont fréquentes sur cavité utérine normale.