Billeddiagnostik ved l¦nde-ryg-smerter - dsmm. med stillingsbetinget radikulopati eller uspecifikke
Billeddiagnostik ved l¦nde-ryg-smerter - dsmm. med stillingsbetinget radikulopati eller uspecifikke
Billeddiagnostik ved l¦nde-ryg-smerter - dsmm. med stillingsbetinget radikulopati eller uspecifikke
Billeddiagnostik ved l¦nde-ryg-smerter - dsmm. med stillingsbetinget radikulopati eller uspecifikke
Billeddiagnostik ved l¦nde-ryg-smerter - dsmm. med stillingsbetinget radikulopati eller uspecifikke

Billeddiagnostik ved l¦nde-ryg-smerter - dsmm. med stillingsbetinget radikulopati eller uspecifikke

  • View
    225

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Billeddiagnostik ved l¦nde-ryg-smerter - dsmm. med stillingsbetinget radikulopati eller...

2

Vidensk ab

Billeddiagnostik ved lnde-ryg-smerter Bjarke B. Hansen1, Philip Hansen2, Cecilie L. Nordberg1 & Mikael Boesen1, 2

Billeddiagnostik har en fremtrdende rolle i udrednin-gen af patienter med lnde-ryg-smerter, selvom det er velkendt, at der er drlig overensstemmelse mellem symptomer og billeddiagnostiske fund [1, 2]. Dette har hos bde patienter og lger medfrt en get interesse for nye billeddiagnostiske undersgelser. Formlet med denne artikel er at beskrive eksisterende og nye radiologiske teknologier, der er forsgt anvendt hos pa-tienter med mekaniske, eller i dag ofte kaldt degenera-tive, rygsmerter.

RNTGENOPTAGELSE

P trods af den manglende mulighed for at visualisere blddele p rntgenoptagelser har denne undersgelse fortsat relevans, idet der opns bde information om degenerative forandringer ssom reduceret diskus-hjde, osteofytose samt endepladeforandringer og vigtig information om knoglestrukturer. Fleksion-eks-tension-rntgenoptagelser er forsat efterspurgt af ryg-kirurger ved mistanke om instabilitet. Rntgenkon-trastundersgelser som myelografi kan vre indiceret, nr anden billeddiagnostik ikke kan gennemfres, hvorimod diskografier ikke kan anbefales, da denne undersgelse kan medfre en accelereret diskusdege-neration [3]. I et randomiseret klinisk forsg blev MR-skanning og rntgenoptagelse af lnden sammenlignet som led i udredningen af lnde-ryg-smerter i almen

praksis, og man fandt nsten identiske behandlingsud-fald efter t r [4]. Rntgenoptagelse kan derfor fortsat benyttes som led i den indledende screeningsunders-gelse og kan muligvis hos visse patienter skabe tryghed under konservativ behandling [2, 4].

CT

CT er fortsat frstevalg ved udredning af komplicerede knoglerelaterede rsager til lnde-ryg-smerter, f.eks. ved mistanke om medfdte defekter og traumatiske, osteoporotiske eller patologiske frakturer [5]. Igennem det seneste rti er man blevet opmrksom p, at get vske i facetleddene set p MR-skanningsbilleder (facetledseffusion) kan indikere instabil spondyloli-stese, som kun efterflgende kan synliggres ved flek-sion-ekstension-rntgenoptagelse [6] (Figur 1). Dette har get interessen for visualisering af degenerative forandringer i og omkring facetleddene, hvilket har v-ret foreslet som indikation for at foretage CT [5]. Hos patienter med uafklarede rygsmerter kan skaldt dual energy-CT p sigt vre indiceret, idet skanningen po-tentielt muliggr bde differentiering imellem urat- og kalciumpyrofosfatkrystalaflejringer i led og blddele og detektion af knoglemarvsdem ved friske frakturer [7].

KONVENTIONEL MR-SKANNING

MR-skanning er den hyppigst anvendte billeddiagnosti-ske metode i udredningen af lnde-ryg-smerter, og an-tallet af undersgelser har lnge vret stigende. P trods af en hj reproducerbarhed af billeddiagnostiske fund i ryggen imellem lavfelt- (0,25 tesla) og hjfelt- (3,0 tesla) MR-skanning, udfres de fleste undersgel-ser i dag i en skanner med en feltstyrke p over 1,0 te-sla [8]. Patienten skannes typisk liggende med en pude under knene, hvilket medfrer let hoftefleksion og udretning af lndelordosen. Det er pvist, at denne stilling ger den spinale diameter, og derved er der en risiko for, at graden af spinalstenose, recesstenose og spondylolistese undervurderes [9]. Patienter med disse lidelser br muligvis skannes med strakte ben, selvom det kan vre forbundet med forget smerte i lnden under selve skanningen [10]. P trods af den udbredte brug af MR-skanning er det velkendt, at der en begrn-set overensstemmelse mellem patienternes symptomer og de objektive fund, man br derfor altid tolke MR-skanningsfund i columna i relation til den kliniske pro-blemstilling [1, 2].

sTaTUsaRTikeL

1) Parker Instituttet, Reumatologisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital 2) Rntgenafdelingen, Muskulosketal Forskningsenhed, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

Ugeskr Lger 2018;180:V06170475

FIGuR 1

Patient med uspecifikke lnde-ryg-smerter. P konventionelt MR-skanningsbillede med pa-

tienten liggende ses ingen tegn p instabilitet i sagittalt plan (A), men get intraartikulr v-

ske i begge facetled (facetledseffusion) p aksialt L5/S1-niveau (pile), hvilket tyder p insta-

bilitet (B). En supplerende fleksion (C)-ekstension (D)-rntgenoptagelse viser arkolyse med

instabilitet p L5/S1-niveau (pil).

a b C d

L4

L5

S1

3

Vidensk ab

Den typiske MR-skanning indeholder en T1-vgtet sagittal sekvens, hvor vske er hypointens (mrkt), og fedt er hyperintenst (lyst), samt en fedt- og vskefl-som sagittal og aksial T2-vgtet sekvens, hvor bde fedt og vske er hyperintenst. Det kan derfor vre van-skeligt at differentiere mellem fedtdegeneration og dem i knoglemarven af vertebrae, hvorfor der i nogle tilflde suppleres med en vskeflsom og fedtunder-trykkende short tau inversion recovery-sekvens ved mis-tanke om inflammatoriske, neoplastiske, infektise eller traumatiske patologier i columna [5]. Videre ud-viklingen af vskeflsomme sekvenser er f.eks. Dixon-MR-skannings- og IDEAL-teknikken, som i samme se-kvens giver et anatomisk detaljeret T2-vgtet billede og et vskeflsomt fedtundertrykkende billede [11].

VGTBELASTET MR-SKANNING/CT

Det er foreslet, at billeddiagnostik af columna under vgtbelastning (aksial-loaded MR-skanning/CT) kunne give et mere virkelighedstro billede af de degenerative forandringer i lnden. Der er derfor udviklet kompres-sionsapparater, som kan benyttes i konventionelle MR- eller CT-skannere. I en svensk undersgelse blev 250 patienter, som havde symptomer p spinalstenose, uden at der var stillet en entydig diagnose ved konven-tionel MR-skanning, undersgt med en supplerende ak-sial-loaded MR-skanning/CT. Hos 50% af patienterne blev diagnosen ndret fra moderat til en svr stenose p 1-3 lumbale niveauer, og hos 23 patienter var spi-nalstenosen kun synlig under belastning [12]. Lig-nende resultater er fundet for spondylolistese [13, 14].

Stende vgtbrende MR-skanning (positionel MR-skanning) er en anden belastningsundersgelse, som igennem det seneste rti har opnet get bevgen-hed [13, 14]. Skanningen kan ogs udfres ved mak-simal fleksion og ekstension af lnden (kinetisk MR-skanning), hvilket er et noninvasivt alternativ til den velkendte lumbale rntgenmyelografi [14, 15] (Figur 2). Vgtbrende MR-skanning er fundet at vre en

mere sensitiv undersgelse til pvisning af skaldte high intensity zones, diskusprolapser, diskusprotrusio-ner, recesstenose, spinalstenose og spondylolistese end konventionel MR-skanning [16]. Det skyldes forment-lig en kombination af get lndelordose, som sammen med aksial belastning medfrer ndret diskuskonfigu-ration, og at ligamentum flavum afslappes og derved protruderer ind i duraskken, nr patienten str op [5]. Nedsat diskushjde pga. diskusdegeneration og hypertrofiske ligamenta flava kan yderligere mindske pladsforholdene og vre rsag til rodtryk hos patienter med stillingsbetinget radikulopati eller uspecifikke lnde-ryg-smerter [5, 15]. Det synes derfor at vre lo-gisk at skanne rygpatienter, mens de str op, men der foreligger endnu ikke undersgelser, hvor man har vur-deret, om vgtbrende MR-skanning frer til en bedre behandling end konventionel MR-skanning [13].

DEGENERATIVE FORANDRINGER I DISKuS

Diskus undergr degenerative forandringer med alde-ren, uden at dette ndvendigvis giver lnde-ryg-smer-ter [1, 17]. Omvendt har undersgelser vist, at hjere kumulativ degenerationsgrad i lnden er associeret med hjere risiko for uspecifikke lnde-ryg-smerter [17, 18]. Diskusdegeneration er formentlig relateret til en strukturel defekt i den vertebrale endeplade eller annulus fibrosus. Patogenesen er fortsat ukendt, men det menes, at den degenerative proces medfrer tryk-

FIGuR 2

A. Esaote G-scan er en 0,25-tesla MR-skanner, som muliggr billeddiagnostik af lnden med

patienten i bde liggende og stende stilling. Denne type skanner har vret brugt til rygforsk-

ning p Frederiksberg Hospital siden 2011. B. Paramed Medical MROpen er en 0,5-tesla MR-

skanner, der muliggr billeddiagnostik af lnden med patienten i liggende, stende og sid-

dende stilling. Desuden muliggr magneternes placering fleksion-ekstension-undersgelser.

I december 2016 fik Regionshospitalet Silkeborg, hvorfra billedet stammer, en MR-skanner af

denne type.

a b

Billeddiagnostik har en fremtrdende rolle i behandlin-gen af lnde-ryg-smerter til trods for begrnset over-

ensstemmelse mellem billeddiagnostiske fund og

symptomer.

Igennem de seneste rtier er nsten alle billeddan-nende teknikker afprvet for at ge sensitiviteten og

specificiteten af billeddiagnostikken ved rygsmerter.

Der foreligger endnu ikke undersgelser, hvor man overbevisende har dokumenteret den kliniske vrdi af

disse nye billeddannende teknikker ved rygsmerter.

I nationale og internationale guidelines anbefales kun billeddiagnostik ved alvorlig symptomforvrring og/el-

ler ved mistanke om de skaldte rde flag-symptomer.

HOVEDBuDSKABER

4

Vidensk ab

ndringer i nucleus pulposus og get mekanisk stress af annulus fibrosus [19]. Disse ndringer frer til en svkkelse af syntesen af ekstracellulr matrix og n-dret biokemi i nucleus pulposus, hvilket stimulerer en katabolisk proces med tab af hydrofile glykosaminogly-kaner [19]. Disse ndringer resulterer i fibrosedan-nelse og reduceret vandindhold i diskus, udbuling af annulus fibrosus og reduktion af diskushjden. P en T2-vgtet MR-sekvens ses denne proces som reduceret vandsignal i diskus, der kommer til at fremst sorte eller dehydrerede [17, 20] (Figur 3).

En foreslet MR-teknik til kvantificering af diskus-degeneration er T2-mapping [21], men bde den sub-jektive graderingen og T2-mapping