Bipolar Depresyonun ayırıcı

tanısı:

Doç Dr Evrim Erten

Bakırköy Ruh ve Sinir

Hastalıkları Hastanesi

BİPOLAR BOZUKLUĞUN DOĞAL SEYRİ

Subsendromal Mani

(Hipomani / Hipertimi)

Mani

Depresyon

Mani

Dönem arası

belirtisiz evre

Subsendromal

Depresyon

(Distimi)

Hipomani

‘Yaşam neden böyle trajik? Neden bir uçurumun üzerindeki küçük bir kaldırım şeridine benziyor ? Aşağıya bakıyorum, başım dönüyor. Sonuna dek nasıl yürüyeceğim diye merak ediyorum…Bir tarlanın ortasına konulan bir fener gibi, ışığım karanlığa boğuluyor….Mutsuzluk her yerde; tam kapının arkasında ya da mutsuzluktan beter olan ahmaklık.’

Bipolar depresyon ayırıcı tanısı

BP depresyon tanısı koymak neden

önemlidir?

Depresyonun içinde BP olanları ayırt edebilmek mümkün müdür?

BP depresyonun UP olanlara göre klinik özellikleri farklı mıdır?

BP depresyonun UP olanlara göre nörokognitif , nörogörüntüleme , nörobiolojik özellikleri farklı mıdır?

BP depresyon tanısı koymak neden

önemlidir?

BP depresyon tanısı koymak

neden önemlidir?

The National Comorbidity Survey Replication

BP I veya BPII hastalarının sadece % 20 si son 1 yıl içinde uygun tedavi alabildiği

Yaklaşık %39’u uygun olmayan tedavi aldığı, (AD ya da antimanik özl olmayan bir ilaç )

%41’ i hiç tedavi almadığı

Merikangas ( National Comorbidity Survey )

2007

BP depresyon tanısı koymak neden

önemlidir?

BP hastalarda AD kullanımının yaygın olduğu ancak bazı hastalarda dd dönemlerinin sıklaşmasına , suisid girişimlerinin artmasına sebep olduğu

Akiskal , 2005, J Affect Disord.

Ghaemi, 2008. Acta Psychiatr Scand.

(NIMH)’in STEP-BD çalışmlarında duygudurum stabilizatörüne AD eklendiğinde kayma oranının %10 gibi daha düşük olduğunu, eğer bir hastada AD’a bağlı bir M görülüyorsa bunun basitçe hastalığın doğası gereği olduğu

Sachs, 2007, N Engl J Med.

AD’ların BP I ve BP II’de ve BP spektrumda olan hastalarda duygudurumun dengesizleşmesine sebep olacağı

DSM-5’te UP depresyon tanılı olanlarda subsendromal mani belirtilerini gösterenler şeklinde bir alt grup tanımlandığını ve Bp karma özellikler gösteren dönem tanısıyla bunun tartışmaya neden olduğunu da söylebiliriz

Bp tanılı hastalarda D’un

önemi: BPD tanılı hastada AD kullanımı bazen yanlış tanı

konmasına, hızlı döngülü ya da tedaviye dirençli olarak adlandırılmasına sebep olabilir ve AD kullanımını arttırabilir bu da karma döneme ya da kaymaya neden olabilir .

Pacchiarotti, 2013,

Karma dönemlerde D’a ek olarak irritabillite ve ajitasyon daha fazla ve AD kullanımının herhangi bir tedavi edici etkisi kuşkulu

Sidor, 2011

BP hastalarda D belirtilerle gidenlerin M belirtilerle gidenlere göre iş, sosyal yaşam ve ailedeki işlevsellikleri belirgin olarak düşük (P<.0001)

Calabrese, 2004

15 yıllık izlemde BPI bzk olan hastaların zamanlarının %30’unda BPII olanlarda ise %20’sinin işlerinde çalışamadığı bildirilmiş.

Judd, 2008

BP bozukluk ve İntihar:

İntihar davranışı hem BP hem UP açısından önemli ancak BP D veya K dönemde tamamlanmış intihar oranı 5 kat daha fazla, BPII > BPı> Up

Tondo , 2007

BP hastalarda genç yaş ve D dönemle başlaması , son dönemin D olması ve D dönemlerin çokluğu intiharla yakından ilişkili

Schaffer , 2015

İntihar girişimi ile psikiyatri acile başvuranlarda %27.5 UP, %38.7 BP D/ K

BP olanlarda daha öldürücü girişimler (P=.029) Raja, 2004,

BİPOLAR I BOZUKLUKTA DEPRESİF BELİRTİLER

53,3 31,9

8,9

5,9

BP I tanısı olan 146 hastanın 12 yıllık izlemi

ASEMPTOMATİK

DEPRESİF

ELEVE

KARMA/HIZLIDÖNGÜLÜ

Judd LL, 2002

BİPOLAR BOZUKLUK TİP II-

DEPRESİF BELİRTİLERİN

DAĞILIMI

44%

25%

14%

13%

1% 3%

asemptomatik

minördepresyon/distimi

eşikaltı depresyon

major depresyon

hipomani

hızlı döngülü

Bp tanısı ne zaman alıyor?

İlk

depresyon

İlk

mani

İlk

başvuru

İlk AD

kullanımı

İlk DD İlk doğru

Tanı

Unipolar

depresyon

(n:31)

23.7 28.3 29.7 31.5

Bipolar

depresyon

(n:54)

19.3 28.8 23.1 28.4 34.1 36.1

BP

depresyon

daha önce

unipolar

(n:29)

19.6

24.7 25.2

*%38 aile

hikayesi

30.0 33.2 34.3

(Ghaemi SN, 2000)

İlk epizod BP hastalık prognozu açısından

önemli mi?

Depresif başlangıç kadın , yaş ortalaması daha yüksek,

işsizlik düşük, bekarlık düşük Suisid girişimi yaklaşık 2x BP II, daha uzun süreli epizodlar

(genellikle depresyon, daha fazla psikotropik ilaç

Daha düşük psikoz, daha az istemsiz yatış Komorbidite açısından fark yok (Cremaschi ve

ark.2017)

Depresyonun içinde bipolar olanları

ayırt edebilmek mümkün müdür?

Kimler BP oluyor?

3021 ergen ve genç erişkin 10 yıllık izleminde ◦ M-CIDI (hipo-)manik dönem (n = 35) ve

unipolar depresif olan (n = 659)

◦ Artmış suisid riski

◦ Değersizlik düşünceleri ve aşırı suçluluk duygusu

◦ İsteğin tamamen kaybı

◦ Diurnal değişiklikler

◦ Hiperfaji, hipersomni ve psikomotor değişiklik açısından fark yok

Pfennig, 2016, Acta Psychiatr Scand

Kimler BP oluyor?

15 yıllık genç erişkinlerin izlendiği çalışmada; UP depresyon tanısı ile yatırılarak izlenenlerin ileri dönemde, %27’sinin hipomani, % 19’unun enaz 1 manik dönem geçirdiği belirtiliyor

Goldberg,2001, Am J Psychiatry

Yineleyici depresyonu olanların enaz %40’nın genişletilmiş BP kriterlerini karşıladığı görülmüş. Smith , 2005, J Affect Disord.

61 tedaviye dirençli depresyon tanısı alan ve duygudurum merkezine yönlendirilen hastanın izleminde %59’nun DSM-IV’e göre BP tanısı aldığı saptanmış

Sharma , 2005, J Affect Disord.

Kimler BP oluyor?

434 postpartum kadın

(Edinburgh Postnatal Depresyon

Skalası (EPDS)

Değerlendirilmede ≥13 depresif +/─

% 15.7sinin Bipolar spektrum

bozukluk belirtilerini daha fazla

gösterdiği ve daha genç yaşta olduğu Jaeschke, 2016, Revista Brasileira de Psiquiatria

EŞİKALTI HİPOMANİ İLE BİRLİKTE MD TANISI

KONAN HASTALARIN SEYRİ

550 hasta -17,5 yıl izlem

%19.6 BP

%12.2 hipomani

%7,5 mani

Tanı sırasında bir veya daha fazla manik belirti BP dönüşme olasılığıyla ilişkili

(Fiedorowicz JG, 2011)

,

İlk duygudurum döneminde BP

tanınabilir mi?

polikliniğe ilk başvuruda MD tanısı konulmuş 100 hastada Hipomani Soru Listesi-32 (HSL-32 ;≥14) kullanılarak tanısı atlanmış olası BP ---%52

özgüven artışı,

enerji artışı,

psikomotor aktivasyon,

amaca yönelik aktivite artışı,

konuşkanlık artışı,

yaratıcılık ve

duygudurum yüksekliği BP>UP Toker ve Karamustafalıoğlu,

2016

BİPOLAR DEPRESYON MU?

İrritabilite, hostilite, karma özellikler, depresyonda fikir

uçuşması

Psikomotor retardasyon

Bipolar I depresyon> unipolar depresyon

Psikomotor ajitasyon

Bipolar II depresyon> unipolar depresyon

Aile hikayesi

!alkol kötüye kullanımı

(Ronald Pies,

2007)

ACABA BİPOLAR DEPRESYON MU?

Ani başlangıç ve/veya sonlanma

! flight to health

Mevsimsel özellik veya postpartum depresyon

Hiperfaji ve hipersomni

Bipolar II bozukluk- ! “sleepy speeders.”

Erken başlangıç yaşı

25 yaş öncesi psikotik özellikler eşlik ediyorsa!

Psikotik özellikler

(Ronald Pies, 2007)

UP depresyonda Bpnin olası

belirleyicileri:

Atipik özellikler (duygudurum değişkenliği, aşırı yeme, aşırı uyuma ve aşırı

yorgunluk

Ailede 1’ derece akrabalarda BP öykü olması

Antidepresanla indüklenmiş mani ya da hipomani

Major Depresyon tanılı birçok aile üyesinin varlığı

Depresyonun erken yaşta başlaması (yaş <25)

En az 3 antidepresan tedavi denemesine yanıtsızlık

Depresyonda psikotik belirtiler (35 yaş öncesi )

Karma depresif dönemler

Kısa süren fakat sık olan depresyon dönemleri

Yineleyici depresif dönemler

Kompleks komorbidite (anksiyete bozuklukları, alkol ve madde kötüye kullanımı, daha önce sınırda kişilik bozukluk tanısı almış olmak )

Angst J., 2007, Br J Psychiatry. 2007

Judd , 2003 , Arch Gen Psychiatry.

Forty , 2008 Br J Psychiatry.

Geller 2001, Am J Psychiatry.

Schulze, 2006, Arch Gen Psychiatry

Song, 2015, Bipolar Disord

Holmskov, 2017, J of Affective Dis

BP hastaları belirleyebilmek

MDQ ( 15 soru, ilk 13 M/m

◦ Hirschfeld et al., 2000 (M/m- yaşamboyu

)

The Hypomania/Mania Symptom

Checklist (HCL-32),

◦ Angst et al., 2005) (M/m- yaşamboyu)

Patient Health Questionnaire (PHQ-9).

(Spitzer et al., 1999). (D- o sırada)

Bipolar depresyonun unipolar olanlara

göre klinik özellikleri farklı mıdır?

BİPOLAR VE UNİPOLAR DEPRESYON

ARASINDA FARK VAR MI?

BPD : 5’ten fazla belirti UD: 4’ten fazla belirti

Hipersomni, gün içinde

uyuklamalar

Hiperfaji, artmış kilo

Atipik belirtiler (leaden

paralysis)

Psikotik belirtiler, suçluluk

hissi

DD labilite/manik belirtiler

Uykusuzluk, uykuya

dalamama

İştahsızlık, kilo kaybı

Normal veya artmış

aktivite

Somatik şikayetler

Mitchell PB, 2008

BİPOLAR VE UNİPOLAR DEPRESYON

ARASINDA FARK VAR MI?

BPD UD

25 yaş altı

5 veya fazla MD

Ailede BP öyküsü

25 yaş üstü

Uzun süreli epizodlar

(6 aydan uzun)

Ailede BP öyküsü yok

Mitchell PB, 2008

BİPOLAR VE UNİPOLAR DEPRESYON ARASINDA

FARK VAR MI?

Komorbid anksiyete bozuklukları Hedonistik aktivitelerde artma (multipl

cinsel partner, kumar vs) Katatoni Erkeklerde daha fazla (UD kadınlarda) BPD-kendini suçlama, UD başkalarını

suçlama

(Parker ve ark, 2000)

Bipolar depresyonun unipolar olanlara

göre nörokognitif , nörogörüntüleme ,

nörobiolojik özellikleri farklı mıdır?

NÖROKOGNİTİF FARKLAR

Bellek ve yürütücü işlevlerde bozulma –ortak

BPD _yürütücü işlevlerde bozulma daha belirgin

BPD _Dikkati sürdürme ve yakın ve uzak sözel bellek

işlevleri daha kötü

UD –sözel akıcılık bozukluk

(Borkowska A,2001)

Kognitif işlevlerde bozulma- yinelemeyle ilgili

(Hasselbalch BJ, 2012, Vanderhasselt

MA, 2009)

NÖROBİOLOJİK FARKLAR

BDNF

düzeyi,

BP<UP

başlangıçta

n itibaren

düşük

BİPOLAR DEPRESYON SÜRECİ

Dopamin ve glutamat sistemlerinde değişiklikler

Mitokondrial işlev bozukluğu ve oksidatif stres

Nörotropik faktörlerin ekspresyonunda azalma

İnflamatuar sürecin artması

Kompansatuar mekanizmaların bozulması

(Berk M, 2011)

BİPOLAR DEPRESYONDA GÖRÜNTÜLEME VE

HİSTOPATOLOJİK BOZUKLUKLAR

Unipolar depresyon ve BP depresyon

arasında fark yok

BPD beyaz madde kaybı

BP depresyonda yüksek sensitize

intraselüler ileti sistemlerinde

farklılıklar

(Yatham LN, 2005, Zanetti MV, Jackowski 2009Chen Q, Liu 2011)

Emosyon processing and temporal change in BOLD activity, Fournier, 2016

Goya-

Maldonado,

2016

UP/BP/C

BP FC FP network, a central executive and external-oriented network. UP

FC in the DM network, an introspective and self-referential network. UP

connectivity in the CO network to DM regions, a network involved in dynamic

switching between DM and executive-related demands.

Benson,

2014 J Aff

Dis

"Sevgilim, yine çıldırmak üzere olduğumu hissediyorum. O korkunç yeniden yaşayamayacağımı hissediyorum. Ve ben bu kez iyileşemeyeceğim. Sesler duymaya başladım. Odaklanamıyorum. Bu yüzden yapılacak en iyi şey olarak gördüğüm şeyi yapıyorum. Sen bana olabilecek en büyük mutluluğu verdin. Benim için her şey oldun. Bu korkunç hastalık beni bulmadan önce birlikte bizim kadar mutlu olabilecek iki insan daha düşünemezdim. Artık savaşacak gücüm kalmadı. Hayatını mahvettiğimin farkındayım ve ben olmazsam, rahatça çalışabileceğini de biliyorum. Bunu sen de göreceksin. Görüyorsun ya, bunu düzgün yazmayı bile beceremiyorum. Söylemek istediğim şey şu ki, yaşadığım tüm mutluluğu sana borçluyum. Bana karşı daima sabırlı ve çok iyiydin. Demek istediğim, bunları herkes biliyor. Eğer biri beni kurtarabilseydi, o kişi sen olurdun. Artık benim için her şey bitti. Sadece sana bir iyilik yapabilirim. Hayatını daha fazla mahvedemem. Bizim kadar mutlu olabilecek iki insan daha düşünemiyorum."

Teşekkürler….

‘World Ending’ illustration by Jason Clarke, an artist with bipolar

disorder

BPII’de hipomaninin yeniden

tanımlanması

Aşırı aktivitenin bir kriter olarak eklenmesi

Hipomanik belirtilerin 4 gün yerine enaz 1 gün sürmesi

Uzun dönemli izlem çalışmalarında Angst ve ark

Hipomaninin bu şekilde eklenmesi ve aile öyküsü, hastalık

yanıtı, gidişi ve klinik özellikler de eklendiğinde BPII’nin toplumda

Görülme sıklığının %5 olabileceğini belirtiyor

Judd LJ, Akiskal HS. 2003, J Affect Disord.