BLOK SPINAL, EPIDURAL DAN CAUDAL

PENDAHULUAN

August Bier (1898) → spinal anestesi pertama 1940 → penggunaan regional ↓ → kasus neurologi

injury ↑ 1950 → asepsis & obat anestesi lokal yg baik →

neurologi injury ↓

ANATOMI

KOLUMNA VERTEBRALIS

Terdiri : 7 vert. cervicalis, 12 vert. thorakalis, 5 vert. lumbalis, 5 vert. sacralis, 4 vert. coccygeus

Vertebrae : 1 badan vertebrae, 2 pedicle & 2 lamina Canalis spinalis : anterior → badan vertebra

lateral → pedicle posterior → lamina

Pros.spinosus : diantara 2 lamina & 2 pros. transversalis Prosesus : tempat perlekatan ligamen & otot. Vertebra : 4 pros. artikularis : 2 diatas, 2 dibawah Prosesus artikularis : sendi sinovial antar vertebrae.

ANATOMI

MEDULA SPINALIS Canalis spinalis : medula spinalis dibungkus meninges,

jaringan lemak, pleksus venosus Meninges : pia mater, arachnoid mater, dura mater LCS : di antara pia & arachnoid mater Rongga spinal subdural : diantara arachnoid & dura mater Rongga epidural : diantara duramater & lig. Flavum Saraf spinal : dari for. Magnum sampai L1 (dewasa), L3 (anak) Suplai darah : a. spinalis anterior (berasal dr a. vertebralis)

a. spinalis posterior (berasal dr a. cereb. inferior)

a. intercostalis & a. lumbalis A. Adamkiewicz (a. radicularis magna) → dari aorta

FISIOLOGI

Blokade somatik : blokade transmisi stimulus nyeri & menghilangkan tonus otot

Serabut lebih kecil & bermielin : > mudah terblok Blokade otonom : blokade simpatis (T1 – L2)

blokade parasimpatis (cranial & sacral) Pengaruh cardiovaskular : penurunan tekanan darah &

kontraktilitas jantung Blokade vasomotor (T5 – L1) : vasodilatasi vena, pooling

darah & venous return ↓ Loading 10-20 ml/kg cairan : mengatasi pooling darah Ephedrine : β–adrenergic (HR & kontraktilitas ↑, vasokons.)

FISIOLOGI

Pengaruh pd paru : minimal Pengaruh pd GI : me ↓ peristaltik, mempertahankan tonus

sphincter, melawan reflek vagal Pengaruh pd traktus urinarius : retensi urin akibat hilangnya

reflek otonom Pengaruh pd Metabolisme & endokrin :

Trauma bedah → respon neuroendokrin & aktivasi serabut

saraf aferen somatik & viseral → peningkatan hormon ACTH,

kortisol, epinephrine, norepinephrine, vasopressin Blok T 11 → memblok kerja adrenal → hiperglikemia Me↓ pengeluaran katekolamin → me↓ aritmi perioperatif

me ↓ insiden iskemia

PERTIMBANGAN KLINIS BLOK NEUROAKSIAL

INDIKASI

Bisa digunakan dengan atau tanpa GA Pada operasi abdomen bawah, inguinal,

urogenital, rectal & ekstremitas bawah Operasi jantung → thorak epidural + GA

Jika pasien dlm pengaruh GA

Keuntungan : tdk akan melakukan gerakan yg mendadak yg mungkin akan merugikan.

Kerugian : sulit utk memfleksikan tubuh pasien. Jika pasien sadar penuh

Keuntungan : dpt memberitahu ttg nyeri/paresthesi/keduanya. Kerugian : mungkin akan melakukan gerakan yg mendadak.

AWAKE atau SLEEP ?

POSISI PASIEN

POSISI DUDUK

> mudah diidentifikasi, t.u pasien dgn obesitas.

Pasien duduk di tepi meja operasi dgn tubuh membungkuk kedepan, tangan berada diatas kedua paha/ tepi meja, punggung flexi maksimal

DECUBITUS LATERAL

Pasien berbaring miring, paha & lutut difleksikan maksimal mendekat ke dada.

POSISI PRONE

Pasien diposisikan jack-knife.

PENDEKATAN ANATOMIS

TEKNIK ANESTESI SPINAL

Jarum dimasukkan hingga merasakan 2 “pops” – Pertama, saat menembus lig. flavum. – Kedua, saat menembus duramater, ditandai dgn

mengalirnya LCS. Kemudian jarum diputar 360 derajat utk memastikan

adanya LCS di tiap kuadran. Kmd dihubungkan dgn syringe, lakukan aspirasi LCS & obat dimasukkan

Jika LCS tdk mengalir :1. jarum berada di lipatan duramater : incomplete block & kerusakan saraf spinal krn tekanan hidrostatik2. jarum bergeser tempatnya

Vasokonstriktor : epinefrine (0,1-0,2mg) & phenylephrine (1-2 mg) → me↓ uptake & clearence obat anestesi lokal

Bupivacain & tetracain hiperbarik :- Onset lambat (5-10mnt) & durasi yg lama (90-120 menit) - Epinefrine : durasi > panjang (15-30 menit)

Ropivacain 12 mg setara 8 mg bupivacain Lidocain & procain : onset cepat (3-5mnt)

durasi pendek (60-90mnt) Saddle block : pasien tetap dlm posisi duduk selama 3-5

menit, shg hanya saraf lumbal & sacral yg terblok Jk pasien segera dibaringkan stlh injeksi, agent akan

mengarah keatas /cephalad

OBAT ANESTESI SPINAL

TEKNIKANESTESI EPIDURAL

The lost resistence technique Jarum dimskkan kedlm melalui stylet hingga menembus lig. interspinosus, ditandai dgn meningkatnya tahanan jaringan. Stylet kmd dilepas, jarum dihubungkan dgn syringe yg telah diisi udara sebanyak 20cc. Jk jarum berada dlm cavum epidural, tahanan terasa ringan, injeksi akan mudah dilakukan.

hanging drops techniqueJarum masuk lig interspinosus, stylet dilepas & jarum dihubungkan dgn syringe yg berisi cairan maka cairan akan terlihat keluar dari lumen jarum (hanging). Saat jarum msk cavum epidural, cairan terhisap msk. Jk jarum ditutup, cairan msk dlm cavum epidural & tjd dural puncture.

Pedoman dosis dewasa : 1-2 ml tiap segmen yg akan diblok. Dosis yg me↓ : usia tua (menyempitnya for. intervertebralis) Penyebaran obat : dipengaruhi gravitasi Epinefrine (0,005mg/ml) : durasi ↑ Epinefrine : me↓ absorbsi di pemb. drh & puncak kadar obat

dalam darah Opioid : me↑ kualitas dari obat anestesia

FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP KETINGGIAN ANESTESI

BLOK KAUDAL

Rongga caudal : cavum epidural yg berada di daerah sacrum, dpt dicapai melalui hiatus sacralis. Hiatus sacralis ditutupi lig. saccrococygeal, dpt diidentifikasi sbg lekukan / cekungan diatas os. coccygeus, diantara tonjolan tulang / cornu os. sacrum. Lebih mudah dikenali pd bayi/anak.

Pd anak-2 anestesi caudal sering dikombinasikan dgn GA, sbg tambahan durante ops & post ops analgesia. Pasien diposisikan prone/lateral dgn satu/ kedua pinggul ditekuk, kmd hiatus sacralis diidentifikasikan.

Jarum / iv kateter dimasukkan dgn sudut 45 derajat kearah cranial hingga terasa adanya pops saat jarum menembus lig sacrococcygeum. Kmd jarum mendatar & dimasukkan lbh dlm. Lakukan aspirasi, jk LCS tdk menetes injeksi blh diteruskan. Masukkan Bupivacain 0,5-1 ml/kgbb dgn konsentrasi 0,125-0,25%. Opioid dpt dimasukkan utk menambah durasi, dgn risiko depresi pernafasan.

Operasi anorectal dpt memakai teknik ini dgn diposisikan prone/jack-knife. Fentanyl 50-100 µg bisa ditambahkan utk menambah durasi 15-20 mnt.

BLOK KAUDAL

KOMPLIKASI BLOK NEUROAKSIAL

Nyeri punggung mild & self limited Terapi : acetaminofen, NSAID, kompres hangat/dingin

Nyeri kepala / post dura puncture headache (PDPH) Terapi : posisikan supine, NSAID, acetaminofen, cafein,

epidural blood patch Retensi urin : blokade S2 – S4, > sering pd laki-laki

Terapi : pemasangan kateter Maternal fever : akibat terjadinya shivering Anestesi spinal total/ letak tinggi

Terapi : airway, breathing, circulation. Intubasi jk perlu Cardiac arrest.

KOMPLIKASI BLOK NEUROAKSIAL

Sindroma cauda equina (CES) & defisit neurologis lain

CES = disfungsi usus & vesika urinaria + kerusakan saraf

multipel Meningitis & Arachnoiditis Abses epidural

Gejala = nyeri punggung & vertebrae, nyeri radikuler,

disfungsi spincter atau defisit sensoris/motoris,

paraplegia / paralysis

Terapi : laminektomi Hematom spinal / epidural

OBAT – OBATAN YG BERPENGARUH TERHADAP BLOK NEUROAKSIAL

American Society of Regional Anesthesia (1998) :

1. Antikoagulan

Dihentikan sampai kadar protrombin time (PT) & international normalized ratio (INR) normal

2. Obat antiplatelet

Tidak mempengaruhi blok neuroaksial

3. Heparin

Tidak disarankan menggunakan blok neuroaksial

4. Terapi fibrinolotik & Trombolitik

Tidak disarankan menggunakan blok neuroaksial