Boala Hepatica Alcoolica

3

sub redac ia

Carol STANCIU & Anca TRIFAN

BOALA HEPATIC ALCOOLIC

Editura Junimea Iai - 2011

5

COLECTIVUL DE AUTORI

ALEXINSCHI, Ovidiu doctorand, UMF Gr.T. Popa Iai ANTON Carmen ef-lucrri, medic primar medicin intern i gastroenterologie, Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai, UMF Gr.T. Popa Iai CHIRIAC, tefan doctorand, UMF Gr.T. Popa Iai COJOCARIU, Camelia ef-lucrri, medic primar medicin intern i gastroenterologie, Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai, UMF Gr.T. Popa Iai DIMACHE, Mihaela ef-lucrri, medic primar medicin intern i gastroenterologie, Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai, UMF Gr.T. Popa Iai GRLEANU, Irina doctorand, medic specialist medicin intern, Spitalul Sf. Spiridon Iai, UMF Gr.T. Popa Iai IRIMIA, Roxana doctorand, medic specialist gastroenterologie, UMF Gr.T. Popa Iai SFARTI, Ctlin asistent universitar, medic primar gastroenterologie, Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai, UMF Gr.T. Popa Iai SNGEAP, Ana-Maria asistent, medic specialist gastroenterologie, Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai, UMF Gr.T. Popa Iai STANCIU, Carol profesor, medic primar medicin intern i gastroenterologie, Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai, UMF Gr.T. Popa Iai

6

TEFNESCU, Cristinel confereniar, medic primar psihiatrie, Spitalul Socola Iai, UMF Gr.T. Popa Iai TRIFAN, Anca profesor, medic primar medicin intern i gastroenterologie, Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, Spitalul Sf. Spiridon Iai, UMF Gr.T. Popa Iai

7

C U P R I N S

Prefa ................................................................................. 9 Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii ............................................ 11 Camelia Cojocariu, Anca Trifan, Carol Stanciu Boala hepatic alcoolic tablou clinic .......................... 39 Irina Grleanu, tefan Chiriac, Anca Trifan Diagnosticul bolii hepatice alcoolice ................................ 44 Ctlin Sfarti, Anca Trifan, Carol Stanciu Tratamentul bolii hepatice alcoolice ............................... 55 Ana Maria Sngeap, Anca Trifan, Carol Stanciu Particulariti de diagnostic i tratament n encefalopatia hepatic din ciroza alcoolic .................... 75 Roxana Irimia, Ctlin Sfarti, Carmen Anton, Anca Trifan Hepatita alcoolic la femei ............................................... 89 Mihaela Dimache, Anca Trifan, Carol Stanciu Consumul de alcool la pacienii infectai cu virusul hepatitic C ......................................................... 97 Mihaela Dimache, Anca Trifan, Carol Stanciu Patologii asociate consumului de alcool ........................... 105 Irina Grleanu, Camelia Cojocariu, Carol Stanciu Managementul terapeutic al sevrajului i dependenei de alcool ............................... 125 Ovidiu Alexinschi, Cristinel tefnescu

9

Prefa Alcoolul este cel mai cunoscut, cel mai raspndit i cel mai folosit drog din lume, avnd i avantajul de nepreuit al legalitii. Utilizarea sa este asociat cu diverse ritualuri reli-gioase, conveniene sociale, este celebrat, comentat i chiar ludat n diverse circumstane. Inclus n vin, alcoolul a deter-minat i iniierea unei ramuri a tiinei enologia care se ocup de istoricul, calitile, producerea vinului i produselor derivate, conferind astfel acestuia i o prestan tiinific. Unele specialiti medicale gsesc n consumul moderat de vin un aliat pentru prevenia unor afeciuni. Hepatologul vede ns alt faet a consumului de alcool care l determin s fie, fr tgad, un critic declarat al acestui obicei. Consumul excesiv de alcool este clar relaionat cu boala cronic hepatic; aproape jumtate din toate cazurile de ciroz hepatic n lume sunt datorate alcoolului, circa 4% din toate decesele, indiferent de cauz, se datoreaz alcoolis-mului. n Romnia, ciroza hepatic reprezint o cauz major de mortalitate i morbiditate, ara noastr ocupnd un trist loc doi la decesele prin ciroz n lume. Peste jumtate din cazurile internate n seciile de gastroenterologie, i peste 90% din mortalitatea n aceste secii se datoreaz acestei afeciuni. Cel puin jumtate din cazuri au ca etiologie doar consumul de alcool. n ciuda impactului major al bolii hepatice alcoolice asupra strii de sntate a poulaiei i consecutiv cu reper-cursiuni asupra economiei oricrei ri, nu exist niciun progres major n terapia acestei afeciuni. Dac hepatitele virale B i C s-au bucurat n ultimele decade de o explozie a cunotinelor cu

10

un impact major asupra terapiei i rezultatelor terapeutice, n cazul hepatopatiilor alcoolice arsenalul terapeutic se bazeaz n continuare pe abstinen, suport nutriional i corticoterapie n cazuri selecionate. Aceleai scoruri ghideaz tratamentul i aceleai rezultate dezamgitoare pe termen lung mpovreaz clinicianul care are n ngrijire astfel de pacieni. Ghidurile terapeutice actuale ale societilor profesionale reprezint aproape o repetiie a celor precedente. Realitatea din seciile de gastroenterologie ne-a motivat s evalum i s prezentm n acest volum ntr-un mod succint problematica bolii hepatice alcoolice, ncercnd s identificm progresele n domeniu, dar i intele terapeutice viitoare-cito-kina CXC, Il 22, complementul seric, microflora intestinal, osteopontina, nostrin etc. care promit s modifice prog-nosticul acestei afeciuni. Obiectivul nostru major rmne, ca ntotdeauna, acela de a pune la dispoziia medicilor practicieni o sintez a informaiilor existente ntr-un vast material biblio-grafic pentru decizii corecte diagnostice i terapeutice de care s beneficieze pacienii notri.

Carol Stanciu, Anca Trifan

11

Boala hepatic alcoolic Epidemiologie, spectrul bolii

Camelia Cojocariu, Anca Trifan, Carol Stanciu

Definiie Boala hepatic alcoolic (BHA) cuprinde un spectru

larg de modificri structurale i funcionale hepatice, de la cea mai benign i frecvent form (hepatomegalia asimptoma-tic), pn la cea mai sever (insuficiena hepatic dramatic), modificri care au n comun acelai factor etiologic: consumul sistematic i de durat al buturilor alcoolice (1-3). Spectrul manifestrilor clinice i al modificrilor morfopatologice hepa-tice variaz de la steatoz hepatic (ficatul gras alcoolic) la leziuni inflamatorii i necrotice (hepatita alcoolic) i fibroz progresiv (ciroza hepatic) (4-6).

Consumul constant, excesiv de alcool agraveaz de asemenea progresia altor boli cronice hepatice (este cunoscut c multe din hepatitele cronice virale au asociat i etiologia alcoolic) i tot consumul cronic de alcool crete riscul pentru apariia cancerului hepatocelular (7-10).

Epidemiologie Probabil, boala hepatic alcoolic este una dintre cele

mai vechi forme de manifestare a unei hepatopatii dac ne gndim c buturile fermentate, alcoolice, sunt consumate de mii de ani, nc din era neolitic (11). BHA este nu numai o boal veche ci i foarte frecvent, prevalena ei fiind strns

Boala hepatic alcoolic. Epidemiologie, spectrul bolii

12

corelat cu consumul de alcool, problem major de sntate n ntreaga lume.

Dac mult timp dup 1970 s-a observat n multe ri o scdere a mortalitii prin boal alcoolic hepatic n ultima decad asistm la o cretere a incidenei acestei afeciuni, i implicit, la creterea mortalitii (9). n ultimii ani mortalitatea dat de boala alcoolic hepatic a ajuns la 14.3/100.000 n Frana i la 7.9/100.000 n Statele Unite (12).

Din pcate, multe din datele referitoare la incidena, factorii de risc, evoluia bolii hepatice alcoolice sunt depite, deoarece dac analizm literatura de specialitate se observ uor c cele mai multe studii au fost efectuate cu peste 15-20 de ani n urm. Multe din studiile clinice i trialuri terapeutice referitoare la BHA au fost realizate cu mui ani n urm, cnd afeciuni care coexist frecvent cu boala hepatic alcoolic (steatoza hepatic non alcoolic, hepatitele cronice virale) nu erau recunoscute. Este astfel posibil ca n multe din aceste studii efectul alcoolului asupra ficatului s fie influenat de prezena factorilor suplimentari de agresiune hepatic, i uneori confundat cu efectul datorat altor cauze de boal hepatic.

Incidena i prevalena real a bolii hepatice alcoolice este foarte dificil de evaluat deoarece multe din cazuri sunt asimptomatice i astfel rmn nediagnosticate i raportate. Pe un lot de 1604 pacieni consumatori cronici de alcool la care s-a efectuat puncie biopsie hepatic s-au constat modificri morfopatologice de hepatit alcoolic la 20% dintre ei (13). Alte studii estimeaz incidena hepatitei alcoolice la 10-35% dintre consumatorii cronic de alcool (14).

n Statele Unite, n timp ce mortalitatea global datorat consumului de alcool este de 3.8%, n 2003, 44% din decesele prin boal cronic hepatic au fost determinate de etiologia alcoolic a acestora (9, 15). Deci, aproape jumtate din cazurile de ciroz hepatic puteau fi uor prevenite, salvndu-se astfel sute de mii de viei. Se apreciaz de altfel c alcoolismul este a

Boala hepatic alcoolic

13

treia cauz major de mortalitate ce poate fi prevenit (5). Deoarece alcoolismul este tot mai frecvent n rndul per-soanelor tinere se estimeaz c decesele prin boal alcoolic au cauzat pierderea a peste 2 milioane de ani poteniali de via doar n 2001 n Statele Unite (16).

Dei consumul de alcool este n cretere, mortalitatea prin boal alcoolic hepatic nu a nregistrat creteri n ultimii 24 de ani, n Statele Unite constatndu-se chiar o reducere a acesteia de la 6.9/100.000 persoane n 1980 la 4.4%/100.000 n 2003 (17). Aceste date optimiste sunt puse ns sub semnul ntrebrii, deoarece este posibil ca multe cazuri de boal alcoolic s fie nediagnosticate sau nenregistrate ca i cauz de deces (18).

Mortalitatea prin boal hepatic alcoolic depinde n principal de severitatea afeciunii hepatice, variind de la 20% n formele uoare la 30-60% n cazurile de hepatit alcoolic sever (19). Hepatitele acute alcoolice nregistreaz cea mai mare mortalitate, de peste 15% la 30 de zile, pn la 39% la un an de zile de urmrire (20). Alte studii britanice precizeaz o mortalitate de peste 40% la 30 de zile la pacienii cu afectare hepatic sever (21). Dealtfel, Marea Britanie este una dintre rile n care mortalitatea prin bolile cronice hepatice a crescut alarmant n cteva decade (1979-2005), principala cauz de mortalitate prin afeciuni hepatice fiind boala alcoolic hepatic. n aceast zon mortalitatea prina BHA a crescut de la 1.7 la 10.4/100.000 pentru brbai i de la 0.9 la 5.0/100000 la femeile cu boal hepatic alcoolic, ngrijortor fiind i creterea consumului de alcool i a mortalitii la persoanele tinere, n grupa de vrst 25-34 ani (22).

Pe termen lung, supravieuirea pacienilor cu hepatit alcoolic necomplicat ajunge la 58%, i doar la 35% n cazul pacienilor cu hepatit alcoolic pe ciroz hepatic (23).

Pacienii cu boal hepatic alcoolic care continu s consume alcool au un prognostic att pe termen scurt ct i la


14

distan rezervat: supravieuirea la 5 ani n cirozele compensate este de aproape 90% la abstineni i scade sub 70% la cei ce continu s bea, n timp ce apariia decompensrii semnific o ans de supravieuire de sub 30% (24-27).

Un studiu efectuat pe un lot de pacieni cu hepatit alcoolic urmrii timp de 5 ani i evaluai anual prin puncie biopsie hepatic a evideniat apariia modificrilor morfopato-logice cirotice la aproape 40% dintre ei (28) dar i posibilitatea ca rezoluia modificrilor histologice s fie complet la 10% dintre abstineni (26). Din pcate, la muli abstineni se constat progresia spre ciroz hepatic, femeile fiind se pare mai predispuse la agravarea leziunilor hepatice chiar i n condiii de abstinen total (29).

ntr-un studiu mai vechi Bird precizeaz c riscul de dezvoltare a cirozei hepatice la pacienii cu hepatit alcoolic este de 10-20% pe an i c n final peste 70% din pacienii cu hepatit alcoolic dezvolt n timp ciroz hepatic, cu toate complicaiile sale (30).

Apariia bolii alcoolice hepatice este influenat de muli factori dar cel mai important este consumul de alcool, astfel nct distribuia geografic i prevalena bolii alcoolice hepatice se coreleaz cu distribuia consumului de alcool.

Consumul de alcool problem social Consumul excesiv de alcool determin costuri sociale i

economice ridicate. Alcoolul cauzeaz anual 1,8 milioane de mori n ntreaga lume, iar n Europa, consumul de alcool este responsabil pentru mai mult de 55.000 de decese printre consumatorii cu vrste ntre 15-29 de ani (31). Statisticile furnizate de OMS arat c n lume, dintre pacienii examinai n cabinetele de asisten primar i diagnosticai cu probleme de sntate mental, 6% sunt dependeni de alcool (32). n Statele Unite, prevalena alcoolismului este de 20% printre adulii spitalizai (33). Urmrind stilul de via al populaiei s-a


15

constatat c 44% sunt butori zilnici, iar 7,5 - 9,5% sunt deja dependeni de alcool (34). n Marea Britanie unul din trei pacieni asistai de serviciile de medicin primar este dependent de alcool. Alcoolismul este mai des ntlnit n Frana dect n Italia, dei, aparent, consumul de alcool per capita este identic.

Incidena bolii hepatice este strns corelat cu distri-buia geografic a consumului de alcool. Un raport recent al Organizaiei Mondiale a Sntii (Global status report on alcohol and health), publicat la nceputul acestui an, arat c o problem major de sntte public n toat lumea o constituie consumul de alcool (35). Potrivit acestui raport, consumul excesiv de alcool, provoac decesul a peste dou milioane i jumtate de oameni n fiecare an. n plus, specialitii susin c 60 de afeciuni sunt direct legate de consumul de alcool, iar alte 200 au legtur indirect. Raportul OMS precizeaz c 4% din decesele la nivel mondial au drept cauz consumul excesiv de alcool, totaliznd un numr mai mare dect numrul deceselor determinate de SIDA, tuberculoz sau violen (35). Consumul de alcool este considerat cel mai important factor de risc care duce la deces n rndul brbailor cu vrste ntre 15 i 59 ani.

Dac pn nu demult alcoolismul reprezenta a 4-a problem de sntate public mondial dup bolile cardio-vasculare, bolile mintale i cancer (36), raportul publicat n acest an precizeaz c alcoolismul constituie a treia cauz major de mobiditate i dizabilitate (35). Dac n general, pe plan mondial, 4% din decesele anuale sunt determinate de alcool acest procent crete pn la 7% n America de Nord, Europa, Japonia, i Australia i la 12% n Europa de Est i Asia Central (37). Cea mai redus mortalitate determinat de patologia alcool-indus se nregistreaz n regiunile cu popu-laie islamic, unde consumul de alcool este redus; i n Europa vestic mortalitatea este relativ redus (comparative cu zona estic) cu toate c aici consumul de alcool este important.


16

La nivel mondial, patologia determinat de consumul de alcool este cauza a 6,2% din decesele nregistrate la persoanele de sex masculin, comparativ cu 1,1% n rndul femeilor. Consumul nociv de alcool este fatal mai ales pentru grupele de vrst tinere. n fiecare an, 320.000 de tineri (15-29 ani) din toat lumea mor din cauze legate de consumul de alcool, ceea ce reprezint 9% dintre decesele acestei grupe de vrst.

Analiznd cauzele de mortalitate determinate de patologia alcool indus se observ uor c ciroza hepatic este cea mai important cauz (Tabel I). (35)

Tabel I. Principalele cauze de mortalitate determinate de patologia alcool indus

Cauza / afeciune

Numr decese % decese

Total Brbai Femei Total Brbai Femei

Ciroz hepatic 372 995 297 047 75 948 16.6 15.3 24.5

Accidente de trafic 268 246 237 677 30 569 11.9 12.3 9.9

Alte accidente involuntare 223 252 177 502 45 750 9.9 9.1 14.8

Cancer hepatic 184 679 154 452 30 227 8.2 8.0 9.8

Violene 180 499 157 428 23 071 8.0 8.1 7.4 Boal hipertensiv 130 895 100 860 30 035 5.8 5.2 9.7

Autoagresiuni 90 060 73 523 16 536 4.0 3.8 5.3 Cantitatea de alcool Cel mai mare consum de alcool se nregistreaz n rile

dezvoltate. Dei n rile vest europene consumul de alcool este apreciabil, mortalitatea indus de alcool este semnificativ mai redus (dei morbiditatea este apreciabil) fa de rile est


17

europene, state cu cele mai mari nivele de consum de buturi alcoolice; aici, probabil, tipul de alcool i modalitatea de consum determin o morbiditate i mortalitate mult mai mari (9, 35).

Consumul de alcool este larg rspndit, n unele zone cu valori alarmante, dar un procent apreciabil al populaiei este abstinent total: aproape jumtate din brbai i peste 2/3 din femei nu au consumat deloc alcool n ultimii ani. Din punct de vedere geografic, cele mai abstinente regiuni sunt cele din Africa de Nord i Asia de Sud, zone cu populaie de religie musulman, la care alcoolul este interzis prin normele religioase.

Fig. 1. Consumul total de alcool pur (litri) pe cap de

locuitor, 2005 (35) La nivel mondial, n 2005, consumul de alcool pur pe

cap de locuitor (persoane cu vrsta peste 15 ani) a fost de 6,13 litri. Consumul de alcool are o larg variabilitate geografic (Fig.1): valorile cele mai mari sunt constatate n rile dezvoltate, n special n cele din emisfera nordic, dar i n Argentina, Australia i Noua Zeeland. n rile din Africa de Sud, America de Sud i de Nord se nregistreaz un consum mediu, n timp ce n rile din Africa de Nord i sub saharian,


18

regiunea est mediteraneean, sud estul Asiei consumul de alcool este foarte redus (35).

Trebuie subliniat c un procent apreciabil (28.6%) din acest consum, echivalnd cu 1,76 litri, l reprezint alcoolul nedeclarat oficial (produs n gospodrie, produs ilegal sau comercializat fr accize) (35). Consumul buturilor alcoolice produse ilegal este mult mai periculos (la efectul toxic hepatic al alcoolului se adaug cel al diverselor substane nocive, impuritilor pe care le conin aceste buturi produse n condiii improprii).

n general consumul de alcool nenregistrat este mare n regiunile cu consum crescut de alcool pe cap de locuitor. Din statistica OMS interesant este faptul c procentul cel mai mare al buturilor alcoolice nenregistrate are cele mai mari valori n rile cu consum declarat de alcool redus, ceea ce duce la concluzia c nivelul consumului declarat de alcool este invers proporional cu consumul alcoolului nedeclarat legal. Din tabelul II se observ c n rile din regiunea mediteraneean, Asia de Sud-Est consumul declarat de alcool este redus dar procentul consumului de buturi produse ilegal este apreciabil: 56,2 respectiv 69% din totalul consumului de alcool pe cap de locuitor (35).

Tabel II. Consumul total i nenregistrat de alcool pe cap de locuitor n 2005 (35)

Regiune Consum total alcool/cap locuitor

Consum alcool nenregistrat /cap locuitor

% consumului nenregistrat

Africa 6.15 1.93 31.4 America 8.67 2.01 23.1 Bazinul mediteraneean 0.65 0.36 56.2

Europa 12.18 2.67 21.9 Asia Sud-Est 2.20 1.52 69.0 Media global 6.13 1.63 26.2


19

n rile est europene consumul de alcool depete media european, iar n Rusia i Comunitatea Statelor Independente (CSI), fiecare al cincilea deces este cauzat de alcool. Din pcate, Romnia este una dintre rile cu cel mai mare consum de alcool din Europa, potrivit raportului emis de Organizaia Mondial a Sntii: n ara noastr, media la nivel naional, este de 15,3 litri pe cap de locuitor, n timp ce n Uniunea European media este de 12,2 litri. n fig. 2 se observ c depim lejer media european, fiind ntrecui de rile din fosta Uniune Sovietic.

Fig. 2. Consumul de alcool pe cap de locuitor

(litri alcool pur) n toate statisticile este nregistrat consumul de alcool la

persoanele peste 15 ani; n ara noastr, mi se pare ngrijortor faptul c mereu sunt raportate tot mai multe cazuri de intoxicaii acute, come alcoolice sau diverse tulburri psihice determinate de consumul de alcool la persoane sub 15 ani.

Tipul de alcool La nivel mondial, cele mai consumate buturi alcoolice

sunt cele spirtoase: peste 45% din cantitatea de alcool


20

consumat (35). Dar, aa cum exist diferene geografice n ceea ce privete cantitatea de alcool consumat, exist diferene geografice i n funcie de tipul de butur consuma: bere, vin, buturi spirtoase, etc.

Tradiional, n Europa erau diferene semnificative n ceea ce privete preferinele tipului de alcool consumat: era cunoscut c rile nordice nregistrau consum preferenial de bere, n timp ce n rile sud-estice butura preferat era vinul; n prezent, aceste obiceiuri tind s se schimbe (35). Buturile spirtoase sunt cel mai mult consumate n Asia i rile din Europa de Est, n timp ce vinul este preferat de persoanele din America de Sud, dar i unele ri europene. Berea este una dintre cele mai consumate buturi alcoolice, fiind consumat n majoritatea rilor din emisfera vestic, nordul Europei, Australia i cele mai multe ri africane. (Tabel III).

Tabel III. Consumul total de alcool n funcie de tipul de butur n 2005

Regiune Buturi spirtoase (%) Bere (%) Vin (%) Alte buturi

(%)

Africa 12 34.1 5.6 48.2 America 32.9 54.7 12 0.6 Bazinul mediteraneean 25.2 37.8 5.7 31.3

Europa 34.6 37.1 26.4 2.5 Asia Sud-Est 71 25.5 2.5 1 Media global 45.7 36.3 8.6 10.5

n Romnia consumul de bere este egal procentual cu

consumul de buturi spirtoase, n timp ce consumul de vin este mult mai redus (Fig. 3).


21

Fig. 3. Consumul de alcool n Romnia n funcie de tipul

de butur Consumul de alcool poate fi experimental, ocazional sau permanent, considerat fr riscuri dac el rmne moderat i nu exist situaii particulare de risc. Consumul de alcool poate fi: la risc, consumul nociv i alcoolo-dependena (38). n Statele Unite se apreciaz c exist 4.65% persoane care ndeplinesc criteriile de consum nociv i 3.81% cu alcool dependen (39).

Boala hepatic alcoolic factori de risc Apariia leziunilor hepatice la consumatorii de alcool

este influenat de o serie de factori de risc, care in de: - consumul de alcool:

cantitatea de alcool consumat, tipul de alcool, durat, ritmicitatea consumului.

- factori constituionali: sex, etnie.


22

- factori de risc pentru afectare hepatic/afeciuni hepatice concomitente: hepatite cronice virale, sindroame de ncrcare cu fier, obezitate, factori genetici, etc.

Consumul de alcool Factorul esenial pentru dezvoltarea bolii alcoolice

hepatice este consumul de alcool (40); dei nu exist o relaie de progresie liniar ntre incidena BHA i consumul de alcool, sunt numeroase date care confirm legtura strns ntre cantitatea de alcool consumat i apariia cirozei hepatice alcoolice (41-43).

Este dificil de stabilit care dintre consumatorii cronic de alcool, i n ce cantitate, vor dezvolta boal hepatic sever. Cu toate c se consider c riscul de apariie a cirozei hepatice este crescut la persoanele cu consum de alcool de peste 10 ani n cantitate de 60-80 g/zi pentru brbai i 20 g/zi la femei, doar 6-41% din aceste persoane dezvolt ciroz hepatic (7,44). Sunt studii care arat c i la consum foarte mare de alcool (aproximativ 120 g zilnic) doar la 13.5% dintre consumatori apare ciroza hepatic (7). n acelai timp ns, un studiu epidemiologic larg arat c fiecare litru de alcool pe cap de locuitor consumat n plus (indiferent de tipul de alcool) duce la o cretere a incidenei cirozei hepatice cu 14% la brbai i 8% la femeile consumatoare de alcool (45).

Dei n funcie de cantitatea de alcool consumat este relativ dificil de stabilit care dintre persoane vor face sau nu boal hepatic alcoolic, pragurile de risc definite de OMS i ale cror depire este considerat a se asocia pe termen lung cu creterea morbiditii i a mortalitii sunt de 21 de pahare pe sptmn la brbai (aproximativ 3 pahare pe zi, fr a depi 5 pahare la o ocazie) i 14 pahare pe sptmn la femei


23

(aproximativ 2 pahare pe zi). Cantitatea de alcool se calculeaz avnd n vedere c un pahar standard sau o unitate de butur alcoolic conine aproximativ 10 g de alcool pur sau 12,5 ml alcool absolut, ce echivaleaz cu 284 ml bere, 114 ml vin i 24 ml lichior (35). Aceste praguri nu asigur cu certitudine absena riscului existnd diferene n funcie de starea de nutriie, sex, sntatea fizic i starea psihic, de momentul consumului.

Cantitatea de alcool dintr-o butur standard nu este aceeai n toate rile, existnd variaii de la o regiune la alta (Tabel IV).

Tabel IV. Cantitatea de alcool coninut de o butur standard

Regiunea Cantitate medie

de alcool Valori limite

Statele Unite 12 g 9.313.2 g Marea Britanie 9.5 g 810 g Canada 13.6 g 13.6 g Europa 9.8 g 8.710.0 g Australia 9.2 g 6.011.0 g Japonia 23.5 g 21.228.0 g

n general, persoanele care consum peste 30-50 grame

alcool/zi timp de peste 5-10 ani au risc pentru boal hepatic alcoolic (5,6,11). Dei exist corelaie ntre cantitatea de alcool consumat i riscul de apariie a bolii hepatice, nu toi consumatorii cronic de alcool (chiar i la cantiti mari) dezvolt boal hepatic, ceea ce este o dovad n plus c doar consumul de alcool nu este singurul element implicat n geneza bolii hepatice alcoolice. Se apreciaz c un consum mediu de alcool zilnic de 60-80 grame pe zi la brbai i de 20 grame la femei, timp de peste 10 ani constituie un risc semnificativ pentru apariia cirozei hepatice (9,11). Totui chiar i la aceste


24

cantiti, doar 6-41% din consumatori fac ciroz hepatic (9,44).

n timp ce steatoza hepatic apare la aproape toate persoanele cu consum susinut de alcool doar 10-35% dintre ei fac hepatit alcoolic i mai puini, 8-20%, ciroz hepatic (6). Dac riscul de apariie a cirozei hepatice este de doar 1% la persoanele ce consum 30-60 gr alcool pe zi el crete la peste 5.7% la cei cu consum de 120 grame alcool pe zi (46). Sunt dovezi clare i suficiente care s confirme faptul c indifferent de asocierea altor factori de risc, cantitatea de alcool este principalul element determinant al bolii alcoolice hepatice.

Tipul de butur i pattern-ul consumului Toate buturile alcoolice sunt toxice hepatice, dar se

pare c riscul pentru boala hepatic alcoolic este mai mare la persoanele care consum preferenial bere i buturi spirtoase i mai redus la consumatorii de vin (47). Deasemenea riscul de afectare hepatic este de 2.7 ori mai mare la persoanele care obinuiesc s bea nafara meselor (9). Obiceiul de a consuma o cantitate mare de alcool odat (ceea ce nseamn cinci buturi pentru brbai i patru buturi pentru femei) crete semnificativ riscul de boal hepatic dar este i o cauz important de mortalitate prin alte condiii (48,49).

Consumul zilnic (sau foarte frecvent) este mult mai riscant pentru apariia formelor severe de boal alcoolic hepatic dect consumul excesiv periodic sau ocazional; cu ct vrsta la care ncepe consumul de alcool este mai mic, riscul de boal hepatic sever este mai mare (50).

Sexul Faptul c proporia persoanelor de sex feminin cu boal

alcoolic hepatic este mai mic dect n cazul brbailor, nu nseamn c femeile fac mai rar BHA, ci este doar consecina faptului c n rndul persoanelor de sex masculin consumul de


25

alcool este mult mai frecvent. Dimpotriv, sunt dovezi evidente c persoanele de sex feminin consumatoare de alcool sunt mai predispuse dect brbaii la apariia bolii hepatice alcoolice, principalii factori care favorizeaz boala fiind: nivelul redus al alcool dehidrogenazei gastrice, masa adipoas crescut, statusul hormonal (6). n timp ce la brbai riscul de boal hepatic este semnificativ la consumul a 14-27 buturi pe sptmn, pentru femei riscul crete la un consum mai redus, de 7-13 buturi pe sptmn, iar riscul crete mai rapid comparative cu cel la brbai odat cu creterea cantitii de alcool consumate (41). Femeile sunt de dou ori mai sensibile la toxicitatea hepatic a alcoolului i dezvolt de obicei forme mai severe de boal hepatic alcoolic la cantiti de alcool mai mici i cu durat mai scurt comparativ cu brbaii (51).

Femeile au o cantitate sczut de alcooldehidrogenaz n mucoasa gastric, astfel c metabolizarea alcoolul se face la o rat mai mic, expunnd ficatul la o concentraie mai mare de alcool pe perioade mai ndelungate. Cteva studii au artat c la acelai consum de alcool nivelul alcoolemiei la femei este semnificativ mai mare fa de brbai (9). Cum am mai spus este dificil de spus care este cantitatea de alcool "sigur", care poate fi consumat fr risc hepatic; se estimeaz totui c femeile fr alte afeciuni hepatice pot consuma 14 uniti de bautur pe sptmn (o unitate nsemnnd 8 grame alcool) fr risc de a dezvolta boal alcoolic hepatic (n cazul brbailor doza "sigur" este de 21 buturi pe sptamn) (23, 30); aceast cantitate este orientativ, i nu d nicio garanie, deaorece alte studii scad limita siguranei la 7 uniti pe sptmn (52).

Rasa, etnia Cteva studii precizeaz c la populaia de etnie

african i hispanic din America se nregistreaz o mortalitate mai mare i o inciden mai mare a cirozei hepatice alcoolice


26

fa de populaia caucazian (53). Deoarece aceste diferene nu par a fi corelate cu diferene n cantitatea de alcool consumat este logic s ne gndim la rolul favorizant al rasei sau al unor factori genetici n favorizarea apariiei leziunilor hepatice alcool-induse.

Obezitatea Obezitatea reprezint un factor de risc independent de

boal hepatic, iar incidena steatozei hepatice non-alcoolice, asociat frecvent supraponderalitii este n cretere n ultimii ani. Asocierea efectului toxic al alcoolului la leziunile de steatoz non-alcoolic existente crete riscul apariiei bolii hepatice alcoolice cu evoluie spre ciroz hepatic; obezitatea poteneaz severitatea bolii alcoolice hepatice indiferent de stadiul su: steatoz, hepatit alcoolic, ciroz hepatic. Deoarece de civa ani n rile dezvoltate obezitatea a ajuns s fie o problem important de sntate, cu inciden n cretere ngrijortoare, este de ateptat ca n urmtorii ani s asistm la o cretere semnificativ a cazurilor de boal hepatic alcoolic, att ca numr ct i ca severitate (54).

Deficitele nutriionale Evoluia pacienilor cu hepatit alcoolic este de multe

ori determinat de gradul de nutriie. Muli dintre pacienii alcoolici au diverse deficite nutriionale, iar la pacienii cu hepatit alcoolic s-a observat c riscul de deces este corelat strns cu gradul de nutriie (55,56). Mortalitatea la aceti pacieni crete proporional cu severitatea malnutriiei, ajungnd la 80% la pacienii cu deficite nutriionale severe fa de sub 50% la pacienii cu status nutriional normal (57). Malnutriia este determinat n general dietei srace, anorexiei, tulburrilor neuropsihice, iar cele mai frecvente deficite nutriionale constatate ale vitaminei A i E.


27

Infecia cu virusul hepatitic C Aproape 30% din pacienii cu BHA au asociat infecie

cu virusul hepatitic C i peste 70% din pacienii cu hepatit cronic viral C au n istoric nregistrat consum semnificativ de alcool (58,59). Alte studii precizeaz asocierea etiologiei mixte alcool plus virus hepatitic C a bolii cronice hepatice n 14% din cazuri (60).

Legtura dintre hepatita C i boala hepatic alcoolic este dovedit, infecia cu virusul hepatitei C fiind direct implicat n apariia formelor severe i avansate de boal hepatic alcoolic (61). Prezena leziunilor determinate de virusul hepatitei C este un factor de risc major de carcinom hepatocelular la pacienii cu ciroz alcoolic, cu o inciden cumulativ absolut la 10 ani de 81% fa de 19% la cei cu Ac anti VHC abseni (62).

Studii experimentale au demonstrat c alcoolul amplific expresia replicrii att a ARNm ct i a proteinelor virale (63,64). Activarea citokinelor proinflamatorii asociat aciunii hepatotoxice directe sinergice ale alcoolului i viru-sului hepatitic C agraveaz leziunile necrotice i accelereaz progresia fibrozei pn la ciroz hepatic (63).

Consumul de alcool agraveaz leziunile hepatice la pacienii cu hepatit cronic viral C i accelereaz progresia spre fibroz i ciroz hepatic (65). S-a observat deasemenea c la consumatorii cronici de alcool nivelul ARN VHC este semnificativ mai mare fa de abstineni; nu n ultimul rnd, trebuie avut n vedere c la alcoolici rspunsul la terapia antiviral este mai mult mai slab (66).

Cei doi factori de agresiune hepatic: alcoolul i virusul C au aciune sinergic asupra ficatului, asocierea lor ducnd la leziuni i forme mai severe de boal, la apariia cirozei hepatice la vrste mai tinere, la mortalitate mai mare dect ar da separat (67-69). Pacienii cu hepatit cronic viral C care consum peste 50 g alcool/zi au risc de evoluie al fibrozei de 1.3 ori mai


28

mare comparativ cu cei care nu consum alcool (70). Un alt studiu larg precizeaz c riscul de apariie a cirozei hepatice la pacienii cu hepatit viral C postransfuzional la marii consumatori de alcool este de peste 30 de ori mai mare dect la nonalcoolici (9).

Pentru hepatitele virale B nu exist date certe care s confirme agravarea leziunilor hepatice la pacienii care aso-ciaz consum de alcool (rezultatele studiilor sunt chiar contra-dictorii), dar cu mare probabilitate efectele alcoolului pe un ficat deja lezat sunt mai mari dect pe un ficat indemn.

Din aceste motive este indicat s avertizm toi pacienii cu hepatopatii cronice virale s se abin de la orice consum de alcool.

Sindroamele de ncrcare hepatic cu fier Exist dovezi certe c ncrcarea hepatic cu fier este o

condiie frecvent la consumatorii de alcool; pacienii cu boal hepatic alcoolic au un coninut crescut de fier hepatic, depozitat la nivelul hepatocitelor i celulelor Kupffer (71). ncrcarea hepatic cu fier la pacienii cu BHA este considerat un factor predictiv de mortalitate (1).

Efectul hepatotoxic sinergic al fierului i alcoolului este dovedit cel mai clar de asocierea consumului de alcool la pacienii cu hemocromatoz ereditar: pacienii care consum alcool au risc semnificativ mai mare de leziuni hepatocitare severe i de apariie a cirozei hepatice la vrste mai tinere comparativ cu abstinenii (1,71).

Factori genetici Exist numeroi factori genetici care predispun att la

alcoolism ct i la boala hepatic alcoolic; gemenii mono-zigoi sunt de dou ori mai predispui la alcoolism i ciroz hepatic alcoolic dect cei dizigoi (1,11). S-a constatat c, n general, copiii adoptai care au avut prini alcoolici au avut o


29

rat de dependen de alcool semnificativ mai mare (18%) comparativ cu copii adoptai ce au avut prini nonalcoolici (5%) (6,11).

Aglomerarea familial de boli cronice hepatice generate de alcool a fost raportat destul de frecvent, sugernd impli-carea factorilor genetici n metabolizarea alcoolului (1). Anumite tipuri de antigene de histocompatibilitate HLA au fost, de asemenea, asociate cu afeciuni hepatice de origine alcoolic (36).

Nu exist nc date certe care s confirme anomalii genetice specifice pentru susceptibilitatea la consumul de alcool i apariia bolii alcoolice hepatice dar se presupune c polimorfismul enzimelor care intervin n metabolismul alcoolului (alcool dehidrogenaza, acetaldehid dehidrogenaza, citocromul P450), disfunciile mitocondriale, polimorfismul citokinelor ar putea explica implicarea componentei genetice n apariia bolii alcoolice hepatice (5,11).

Studii recente au artat c variaii ale patatin-like phospholipasedomain-containing protein 3 (PNPLA3) influen-eaz apariia cirozei hepatice alcoolice la pacienii de etnie caucazian (72,73).

Etiopatogeneza bolii alcoolice hepatice nu este nc pe

deplin descifrat i are deocamdat o multitudine de necu-noscute; exist ns o certitudine: indiferent de factorii de risc asociai, de predipoziia genetic, elementul declanator, princi-pal n geneza bolii este consumul de alcool.

Spectrul bolii Modificrile histopatologice hepatice induse de alcool

nregistreaz un spectru larg (de la steatoz la ciroza hepatic), la fel cum manifestrile clinice i biologice variaz de la banalul ficat gras alcoolic la formele dramatice de hepatit


30

alcoolic, ciroz hepatic alcoolic cu fenomene severe de insuficien hepatic, i, din pcate, de multe ori cu evoluie infaust (Fig. 4).

Fig. 4. Spectrul bolii alcoolice hepatice

Este important de reinut c dei exist stadii diferite de

prezentare a bolii hepatice alcoolice (steatoz, hepatit alcoo-lic, fibroz, ciroz) evoluia stadial nu este obligatorie i de multe ori la acelai pacient pot fi constatate simultan forme diferite de boal (74); una din situaiile ntlnit destul de frecvent n practica clinic este hepatita alcoolic ce complic evoluia unei ciroze hepatice cunoscute.

Din punct de vedere histopatologic, boala hepatic alcoolic recunoate trei tipuri majore de modificri: steatoza hepatic alcoolic, hepatita alcoolic i afectarea cronic hepatic cu fibroz sau ciroz hepatic (9,11).

Steatoza hepatic alcoolic (ficatul gras alcoolic) Steatoza hepatic reprezint cea mai obinuit i mai

benign leziune hepatic determinat de alcool. Steatoza hepatic alcoolic este modificarea histopatologic cea mai precoce determinat de consumul de alcool, modificare ce apare la peste 90% din consumatorii de alcool de peste 60 g/zi, chiar dup cteva zile de consum excesiv (6,9,11), dar uneori poate apare chiar i dup un consum mai redus.


31

Steatoza hepatic este o entitate definit imagistic (morfopatologic i ecografic), din punct de vedere clinic, de regul, fiind asimptomatic; de obicei, singura manifestare, modificare clinic este hepatomegalia.

Modificrile histopatologice constau n steatoz medie, localizat n hepatocitele din zona 3 (perivenular); n cazurile mai severe poate afecta i hepatocitele din zona 2 i chiar zona 1 (periportal) (6).

n condiii de abstinen leziunile sunt autolimitante i modificrile morfopatologice pot dispare complet la 4-6 spt-mni de la stoparea consumului (9). Doar 30% din consu-matorii cronici de alcool dezvolt n continuare forme severe de boal, cu fibroz progresiv i ciroz hepatic (6,9,11). Din pcate, exist cazuri la care i n condiii de abstinen total se constat evoluia leziunilor hepatice.

Hepatita alcoolic apare doar la o parte dintre consu-

matorii de alcool i poate coexista cu elemente de ciroz hepatic. Elementele histologice care caracterizeaz hepatita alcoolic, ntlnite constant sunt: degenerarea balonizant, infiltrat inflamator cu neutrofile (un marker al hepatitei alcool induse) i corpi hialini Mallory, stenoza venelor centrolobulare, vacuolizri nucleare, proliferare de ducte biliare, numeroase celule stelate gigante, megamitocondrii, fibroz cu extensie variabil, n regiunile perivenulare i perisinusoidale (76).

Hepatita alcoolic este o afeciune determinat de consumul abuziv de alcool, marcat de o mortalitate apreciabil la 30 de zile: 30-50% (75). Aceast form a bolii hepatice alcoolice complic de multe ori (aproape 50% din cazuri) evo-luia cirozelor hepatice alcoolice n situaiile n care pacienii cirotici continu s consume alcool (77); mortalitatea n aceste cazuri atinge valori impresionante.

De obicei simptomatologia apare la pacienii cu istoric ndelungat de consum de alcool i, nu de puine ori, prezentarea


32

pacienilor se face dup o perioad de abstinen, cnd, surprin-ztor pentru bolnav, boala devine clinic manifest.

Hepatita alcoolic are un spectru larg de prezentare, n funcie de severitatea leziunilor hepatice, de la forme uoare la forme severe, ultimele de multe ori cu evoluie fatal. n cazurile n care hepatita alcoolic se suprapune pe o ciroz hepatic alcoolic evoluia este marcat de decompensarea acut a cirozei, cu toate complicaiile posibile ale acestei afeciuni; ns i pacienii care se prezint aparent cu forme uoare de hepatit alcoolic au risc semnificativ de progresie a bolii hepatice, cu evoluie spre ciroz n peste 50% din cazuri (28,30). Riscul de evoluie spre ciroz hepatic este foarte mare la pacienii care continu s consume alcool, dar din pcate, n unele cazuri, chiar i n condiii de abstinen evoluia bolii nu poate fi oprit; dup 18 luni de supraveghere a unui lot de pacieni cu hepatit alcoolic doar la 27% din abstineni s-a constatat normalizarea histologic, la 55% leziunile hepatice au persistat iar la 18% s-a confirmat progresia ctre ciroz hepatic (25).

n timp ce steatoza hepatic apare la peste 90% din consumatorii de alcool, doar 30% din aceti pacieni dezvolt leziuni semnificative, de fibroz sau ciroz hepatic.

Ciroza hepatic alcoolic reprezint stadiul final al

evoluiei leziunilor induse de alcool. n ficatul cirotic arhi-tectura este complet dezorganizat, zonele 3 se identific dificil; activitatea de regenerare hepatocitar i formarea nodulilor este lent datorit efectului inhibitor al alcoolului. Cum am mai precizat exist studii care dovedesc progresia hepatitei alcoolice spre fibroz i ciroz hepatic la 5-15% dintre pacieni chiar n condiii de abstinen (78,79). Pacienii cu leziuni hepatice induse de alcool care continu s consume alcool (40g/zi) au risc de progresie spre fibroz de 30% i de ciroz hepatic de 37% (11).


33

Ciroza hepatic alcoolic este de regul micronodular, mai rar fiind descrise forme mixte, macro i micronodulare. Leziunile fibrotice sunt dependente de cantitatea de alcool consumat i debuteaz n regiunile perivenulare; scleroza perivenular apare la 40-60% din persoanele care consum 40-80 g alcool/zi timp ndelungat (20-25 ani), i este un factor de risc independent semnificativ de progresie spre ciroz hepatic (6,9,11).

Carcinomul hepatocelular complic 5-20% din ciro-

zele hepatice alcoolice.

Bibliografie 1. Gramenzi A, Caputo F, Biselli M, Kuria F,Loggi E, Andreone P,

Bernardi M. Alcoholic Liver Disease-Pathophysiological Aspects and Risk Factors. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006;24(8): 1151-1161

2. Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD. Alcohol and mortality. Ann Intern Med 1992; 117: 64654

3. Heath AC, Bucholz KK, Madden PA, et al. Genetic and environmental contributions to alcohol dependence risk in a national twin sample: consistency of findings in women and men. Psychol Med 1997; 27: 138196.

4. Tome S, Lucey MR. Review article: current management of alcoholic liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 70714.

5. Singal K A. Definition, epidemiology and magnitude of alcoholic hepatitis. World J Hepatol 2011; 3(5): 108-113

6. Gao B, Bataller R. Alcoholic Liver Disease: Pathogenesis and New Therapeutic Targets. Gastroenterology 2011;141:15721585

7. Bellentani S, Tiribelli C, Saccoccio G, et al. Prevalence of chronic liver disease in the general population of northern Italy: the Dionysos Study. Hepatology 1994; 20: 14429.

8. Safdar K, Schiff ER. Alcohol and hepatitis C. Semin Liver Dis 2004; 24: 30515.

9. Mandayam S, Jamal MM, Morgan TR. Epidemiology of alcoholic liver disease. Semin Liver Dis 2004; 24: 21732.


34

10. Trifan A, Stanciu C. Alcoolul i ficatul.Boala hepatic alcoolic, Tratat de Gastroenterologie i hepatologie, sub red. Mircea Grigorescu, Ed. Medical Naional, 2004

11. OShea RS, Dasarathy S, McCullough JA. AASLD Practice Guidelines. Alcoholic Liver Disease. Hepatology 2010; 51(1): 307-328

12. Roizen R, Kerr WC, Fillmore KM. Cirrhosis mortality and per capita consumption of distilled spirits, United States, 19491994: trend analysis. BMJ 1999; 319: 66670.

13. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC. Excess weight risk factor for alcoholic liver disease. Hepatology 1997; 25: 108-111

14. McCullough AJ, OConnor JF. Alcoholic liver disease: proposed recommendations for the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2022-2036

15. Yoon YH, Yi HY. Surveillance report #75: Liver Cirrhosis Mortality in the United States, 1970-2003. Bethesda, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 2006.

16. Alcohol-attributable deaths and years of potential life lost-United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:866-870

17. Paula H, Asrani SK, Boetticher NC, Pedersen R, Shah VH, Kim WR. Alcoholic liver disease-related mortality in the United States: 1980-2003. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1782-1787

18. Ceccanti M, Attili A, Balducci G, Attilia F, Giacomelli S, Rotondo C, Sasso GF, Xirouchakis E, Attilia ML. Acute alcoholic hepatitis. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 833-841

19. Fujimoto M, Uemura M, Kojima H, Ishii Y, Ann T, Sakura S, Okuda K, Noguchi R, Adachi S, Kitano H, Hoppo K, Higa shino T, Takaya A, Fukui H. Prognostic factors in severe alcoholic liver injury. Nara Liver Study Group. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23: 33S-38S

20. Mathurin P, Duchatelle V, Ramond MJ, Degott C, Bedossa P, Erlinger S, Benhamou JP, Chaput JC, Rueff B, Poynard T. Survival and prognostic factors in patients with severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone. Gastroenterology 1996;110: 1847-1853

21. Morgan MY. The prognosis and outcome of alcoholic liver disease. Alcohol Alcohol Suppl 1994; 2: 335-343

22. Thomson JS, Westlake Susan,. Rahman MT,. Cowan M, Majeed A, Maxwell JD, Kang JY. Chronic Liver DiseaseAn Increasing Problem: A Study of Hospital Admission and Mortality Rates in England, 19792005, with Particular Reference to Alcoholic Liver Disease. Alcohol & Alcoholism 2008; 43 (4): 416422


35

23. Maher JJ. Treatment of alcoholic hepatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 448-455

24. Merkel C, Marchesini G, Fabbri A, et al. The course of galactose elimination capacity in patients with alcoholic cirrhosis: possible use as a surrogate marker for death. Hepatology 1996; 24: 8203.

25. Galambos JT. Natural history of alcoholic hepatitis. 3. Histological changes. Gastroenterology 1972; 63: 102635.

26. Pares A, Caballeria J, Bruguera M, Torres M, Rodes J. Histological course of alcoholic hepatitis. Influence of abstinence, sex and extent of hepatic damage. J Hepatol 1986; 2: 3342.

27. Bell H, Jahnsen J, Kittang E, Raknerud N, Sandvik L. Long-term prognosis of patients with alcoholic liver cirrhosis: a 15-year follow-up study of 100 Norwegian patients admitted to one unit. Scand J Gastroenterol 2004; 39: 85863.

28. Alexander JF, Lischner MW, Galambos JT. Natural history of alcoholic hepatitis. II. The long-term prognosis. Am J Gastroenterol 1971; 56: 515-525

29. Chen JJ, Schenker S, Henderson GI. 4-hydroxynonenal levels are enhanced in fetal liver mitochondria by in utero ethanol exposure. Hepatology 1997; 25: 142-147

30. Bird GL, Williams R. Factors determining cirrhosis in alcoholic liver disease. Mol Aspects Med 1988; 10: 97-105

31. Fillmore KM et al. Alcohol consumption and mortality. III. Studies of female populations. Addiction 1998; 93(2): 219-29.

32. The World Health Report: 2001 - Mental health: New understanding, new hope. Geneva, World Health Organization, 2001c.

33. Thun MJ, Peto R, Lopez AD. Alcohol consumption and mortality among middle-aged and erderly U.S. adults. N Engl J Med 1997; 337: 1705-14.

34. Room R, Babor T, Rehm J. Alcohol and public health. Lancet 2005; 356: 519-30.

35. Global status report on alcohol and health. World Health Organisation, 2011

36. Crabbe JCJr, Harris RA. The genetic basis of alcohol and drug actions. Plumm Publ Corp New York 1992; 14-23.

37. Ashley MJ et al. Beyond ischemic heart disease: are there other health benefits from drinking alcohol? Contemporary Drug Problems 2000; 27: 735-77.

38. Bondy SJ. Overview of studies on drinking patterns and their reported consequences. Addiction 1996; 91(11): 1661-74.

39. Alcohol use and alcohol use disorders in the United States: main findings from the 2001-2002 National Epidemiologic Survey on


36

Alcohol Use and Related Conditions (NESARC). National Institutes of Health (U.S.); National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (U.S.); CSR, Incorporated 2006 Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

40. Savolainen VT, Liesto K, Mannikko A, Penttila A, Karhunen PJ. Alcohol consumption and alcoholic liver disease: evidence of a threshold level of effects of ethanol. Alcohol Clin Exp Res 1993;17:1112-1117.

41. Becker U, Deis A, Sorensen TI, Gronbaek M, Borch-Johnsen K, Muller CF, et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age: a prospective population study. Hepatology 1996;23:1025-1029.

42. Kamper-Jorgensen M, Gronbaek M, Tolstrup J, Becker U. Alcohol and cirrhosis: doseresponse or threshold effect? J Hepatol 2004;41:25-30.

43. Ramstedt M. Per capita alcohol consumption and liver cirrhosis mortality in 14 European countries. Addiction 2001;96(Suppl. 1):S19-S33.

44. Day CP. Who gets alcoholic liver disease: nature or nurture? J R Coll Physicians Lond 2000;34:557-562.

45. Corrao G, Ferrari P, Zambon A, Torchio P. Are the recent trends in liver cirrhosis mortality affected by the changes in alcohol consumption? Analysis of latency period in European countries. J Stud Alcohol 1997;58: 486-494

46. Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2009; 360: 2758-2769

47. Becker U, Grnbaek M, Johansen D, Srensen TI. Lower risk for alcohol-induced cirrhosis in wine drinkers. Hepatology 2002; 35: 868-875

48. Wechsler H, Austin SB. Binge drinking: the five/four measure. J Stud Alcohol 1998;59:122-124.

49. Barrio E, Tome S, Rodriguez I, Gude F, Sanchez-Leira J, Perez-Becerra E, et al. Liver disease in heavy drinkers with and without alcohol withdrawal syndrome. Alcohol Clin Exp Res 2004;28:131-136.

50. Hatton J, Burton A, Nash H, et al. Drinking patterns, dependency and life-time drinking history in alcohol-related liver disease. Addiction 2009;104:587592.

51. Sato N, Lindros KO, Baraona E, Ikejima K, Mezey E, Jarvelainen HA, et al. Sex difference in alcohol-related organ injury. Alcohol Clin Exp Res 2001;25:40S 45S.


37

52. Burra P, Lucey MR. Liver transplantation in alcoholic patients. Transpl Int 2005; 18: 491-498

53. Stewart SH. Racial and ethnic differences in alcohol-associated aspartate aminotransferase and gamma-glutamyltransferase elevation. Arch Intern Med 2002;162:2236-2239.

54. Raynard B, Balian A, Fallik D, Capron F, Bedossa P, Chaput JC, Naveau S. Risk factors of fibrosis in alcohol-induced liver disease. Hepatology 2002; 35: 635-638

55. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA. Protein-calorie malnutrition associated with alcoholic hepatitis. Veterans Administration Cooperative Study Group on Alcoholic Hepatitis. Am J Med 1984; 76: 211-222

56. Mendenhall CL, Tosch T, Weesner RE, Garcia-Pont P, Goldberg SJ, Kiernan T, Seeff LB, Sorell M, Tamburro C, Zetterman R. VA cooperative study on alcoholic hepatitis. II: Prognostic significance of protein-calorie malnutrition. Am J Clin Nutr 1986; 43: 213-218

57. Mendenhall C, Roselle GA, Gartside P, Moritz T. Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: a reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies. Alcohol Clin Exp Res 1995; 19: 635-641

58. Strader DB, Seeff LB. The natural history of chronic hepatitis C infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 3248.

59. Schiff ER. The alcoholic patient with hepatitis C virus infection. Am J Med 1999; 107: 95S9S.

60. Singal AK, Anand BS. Mechanisms of synergy between alcohol and hepatitis C virus. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 761-772

61. Chiung M. Chen, Young-Hee Yoon et. Al. Alcohol and hepatitis C mortality among males and females in the United states: a life table analysis,. Alcohol Clin Exp Res, 2007 ;vol 31(2):285-292.

62. Bautista AP. Impact of alcohol on the ability of Kupffer cells to produce chemokines and its role in alcoholic liver disease. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15(4): 349-56.

63. Szabo G. Pathogenic interactions between alcohol and hepatitis C. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5: 8692.

64. Zhang T, Li Y, Lai JP, et al. Alcohol potentiates hepatitis C virus replicon expression. Hepatology 2003; 38: 5765.

65. Corrao G, Arico S. Independent and combined action of hepatitis C virus infection and alcohol consumption on the risk of symptomatic liver cirrhosis. Hepatology 1998; 27: 9149.

66. Morgan TR, Mandayam S, Jamal MM. Alcohol and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004; 127 (Suppl. 1): S8796.


38

67. Degos F. Hepatitis C and alcohol. J Hepatol 1999;31(Suppl. 1):113-118.

68. Monto A, Patel K, Bostrom A, Pianko S, Pockros P, McHutchison JG, et al. Risks of a range of alcohol intake on hepatitis C-related fibrosis. Hepatology 2004;39:826-834.

69. Befrits R, Hedman M, Blomquist L, Allander T, Grillner L, Kinnman N, et al. Chronic hepatitisCin alcoholic patients: prevalence, geno-types, and correlation to liver disease. Scand J Gastroenterol 1995; 30:1113-1118.

70. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups. Lancet 1997; 349: 825-832

71. Rouault TA. Hepatic iron overload in alcoholic liver disease: why does it occur and what is its role in pathogenesis? Alcohol 2003; 30: 1036.

72. Tian C, Stokowski RP, Kershenobich D, et al. Variant in PNPLA3 is associated with alcoholic liver disease. Nat Genet 2010;42:2123.

73. Stickel F, Buch S, Lau K, et al. Genetic variation in the PNPLA3 gene is associated with alcoholic liver injury in caucasians. Hepatology 2011;53:8695.

74. Mendez-Sanchez N, Meda-Valdes P, Uribe M. Alcoholic liver disease. An update. Ann Hepatol 2005;4:32-42.

75. Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, Weber FL, Mezey E, White RI. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1978; 75: 193-199

76. Purohit V, Russo D. Cellular and molecular mechanisms of alcoholic hepatitis: introduction and summary of the symposium. Alcohol 2002; 27: 3-6

77. Ishak KG, Zimmerman HJ, Ray MB. Alcoholic liver disease: pathologic, pathogenetic and clinical aspects. Alcohol Clin Exp Res 1991;15:45-66.

78. Leevy CM. Fatty liver: a study of 270 patients with biopsy proven fatty liver and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1962;41:249-276.

79. Sorensen TI, Orholm M, Bentsen KD, Hoybye G, Eghoje K, Christoffersen P. Prospective evaluation of alcohol abuse and alcoholic liver injury in men as predictors of development of cirrhosis. Lancet 1984;2:241-244.

39

Boala hepatic alcoolic tablou clinic

Irina Grleanu, tefan Chiriac, Anca Trifan

Boala hepatic alcoolic cuprinde un spectru clinic i histopatologic ce include iniial steatoza hepatic, cu un caracter reversibil, dar care n condiiile continurii consumului de alcool poate evolua ctre hepatit alcoolic i ciroz hepatic. Aproximativ 15-20% dintre pacienii cu steatoz hepatic dezvolt hepatit alcoolic i 8-20% ciroz hepatic. Ciroza hepatic poate complica evoluia hepatitei alcoolice sau poate exista concomitent cu aceasta.

Boala hepatic alcoolic cuprinde un spectru larg de simptome i semne clinice n funcie de severitate, care nu reflect doar afectarea hepatic ci i efectele sistemice ale consumului cronic de etanol.

Steatoza hepatic este frecvent asimptomatic. ntr-o

minoritate de cazuri pacienii pot acuza dureri epigastrice, grea i/sau discomfort abdominal la nivelul hipocondrului drept.

Clinic hepatomegalia rezultat n urma acumulrii de lipide poate fi impresionant, are o consisten elastic, margini rotunjite i poate reveni la normal n cteva sptmni de abstinen fa de alcool.

Hepatita alcoolic este o complicaie potenial fatal

legat de consumul de alcool i este mai rar diagnosticat n stadiul asimptomatic, cu ocazia unor evaluri clinice i biolo-gice de rutin sau n cursul spitalizrii pacienilor pentru

Boala hepatic alcoolic - tablou clinic

40

patologii extradigestive asociate consumului cronic de alcool, cel mai frecvent cardiovasculare sau n seciile de dezintoxicare.

Frecvent pacienii sunt simptomatici prezentnd o serie de acuze nespecifice precum astenie fizic, vag discomfort abdominal pn la un tablou clinic zgomotos prezent n cazul hepatitei alcoolice severe, caracterizat prin dureri abdominale importante, grea, vrsturi, i febr, care ns nu depaete de obicei 38,5oC n absena unui focar infecios. La pacienii cu febr peste 39oC trebuie exclus coexistena peritonitei bate-riene spontane, a infeciilor de tract urinar i a pneumoniei, care sunt frecvent asociate la aceast categorie de pacieni. Prezena icterului, a febrei i a durerilor la nivelul hipocon-drului drept impune diagnosticul diferenial cu obstrucia cilor biliare i angiocolita.

Tabloul clinic al pacienilor cu hepatit alcoolic sever poate include fenomene de encefalopatie hepatic n diferite stadii, de la fenomene de encefalopatie hepatic minim pn la com, situaie n care trebuie fcut diagnosticul diferenial cu intoxicaia cu metanol, frecvent la pacienii alcoolici sau cu accidentele vasculare cerebrale, n special cele hemoragice, care au o prevalen crescut la consumatorii cronici de etanol.

n cazul hepatitei alcoolice forma sever, examenul fizic poate realiza cu greu diagnosticul diferenial cu ciroza hepatic decompensat, deoarece n ambele cazuri pacienii pot prezenta icter sclero-tegumentar, ascit i semne de hiperten-siune portal.

Hepatita alcoolic poate determina creterea presiunii portale, uneori cu dezvoltarea rapid a varicelor esofagiene, a splenomegaliei i a circulaiei colaterale abdominale, cu apari-ia vasodilataiei arteriale sistemice, pacienii fiind tahicardici pe fondul unui cord hiperkinetic.

n condiiile hepatitei alcoolice severe poate aprea dilatarea arterei hepatice, ceea ce se obiectiveaz prin prezena unui suflu sistolic, audibil la nivelul hipocondrului drept. Acest


41

semn are o sensibilitate crescut, ns o specificitate joas, fiind ntlnit i n alte situaii patologice precum tumori hepatice de dimensiuni crescute cu pedicul vascular gros sau n contextul prezenei fistulelor arterio-venoase (1).

Afectarea hepatic se traduce la nivel cutanat i a esutului conjunctiv prin apariia telangiectaziilor, a steluelor vasculare, a eritemului palmar i a contracturii Dupuytren.

Steluele vasculare i eritemul palmar sunt datorate creterii cantitii de estrogen i a stimulrii angiogenezei. Asocierea acestor semne cu ginecomastia i atrofia testicular pot sugera o etiologie alcoolic a hepatitei.

Modificrile de hipogonadism i feminizare sunt evi-dente la pacienii consumatori cronici de alcool nainte de instalarea bolii hepatice, din cauza efectului toxic direct al alcoolului asupra celulelor Leydig ce determin scderea produciei de testosteron. La aceasta se adaug scderea funciei hipotalamo-pituitare ce determin diminuarea secreiei de hormon luteinizant i activarea de ctre alcool a aromatazei n esutul adipos cu creterea conversiei androgenilor n estrogen.

Hipertrofia de glande parotide este frecvent ntlnit la pacienii mari consumatori de alcool, aceast mrire de volum a glandelor parotide fiind nedureroas (2) i se asociaz frecvent cu scderea secreie salivare i modificri structurale ale glandei salivare (3).

Uneori pacienii pot prezenta hematoame secundar trombocitopeniei determinate de efectul mielotoxic direct al alcoolului.

Ficatul poate avea dimensiuni normale sau poate fi mrit de volum, ns consistena este elastic n hepatita alcoolic cu condiia ca aceasta s nu se dezvolte pe un fond de ciroz hepatic.

La examenul clinic pacienii pot prezenta parestezii la nivelul membrelor inferioare i diminuarea reflexelor osteo-


42

tendinoase, ca manifestare a polineuropatie senzitivo-motorii periferice alcoolice, hipotrofie muscular sau modificri de lipodistrofie, n special lipoame situate n regiunea cervical, care se asociaz frecvent cu consumul cronic de etanol.

Hepatita alcoolic este frecvent supradiagnosticat n situaia n care se dezvolt pe un fond de ciroz hepatic ce decompenseaz din cauza sngerrii variceale sau a infeciilor, i este subdiagnosticat n momentul n care pacienii sunt asimptomatici.

Ciroza hepatic alcoolic Ca i n cazul hepatitei alcoolice, ciroza hepatic de

etiologie alcoolic poate fi diagnosticat n stadiul asimpto-matic, mult mai rar, sau n condiiile decompensrii prin apariia ascitei, a icterului sclero-tegumetar, a fenomenelor de encefalopatie hepatic sau a sngerrii variceale.

Simptomele acuzate de pacieni, frecvent nespecifice, i examenul clinic nu pot stabili diagnosticul etiologic al cirozei hepatice, ns pot sugera prezena factorului toxic-etanolic.

Asocierea dintre steluele vasculare, contractura Dupuytren i eritemul palmar se regseste la aproximativ 72% din pacienii cu ciroz hepatic de etiologie alcoolic (4). Con-tractura Dupuytren reprezint rectracia aponevrozei palmare, ce are drept consecin flexia n special a degetelor 4 i 5, este ntlnit la 2% din populaia general i la 30% la pacienii cu ciroz hepatic, la acetia frecvent bilateral (5). Ca i n hepa-tita alcoolic, steluele vasculare i eritemul palmar apar secun-dar hiperestrogenismului.

Ginecomastia este determinat de inactivarea inadec-vat a estrogenului i de scderea produciei de testosteron, n cazul pacienilor cu ciroz hepatic de etiologie alcoolic prin deficitul cronic de zinc (4, 6).

Acetia asociaz tulburri de comportament uneori pn la demen, status nutriional precar i frecvent semne clinice


43

de polineuropatie alcoolic, tulburri de ritm, manifestri de insuficien cardiac sau steatoree secundar leziunilor de pancreatit cronic alcoolic.

Examenul clinic are o valoare deosebit n diagnosticul diferenial dintre hepatita alcoolic i ciroza hepatic, deoarece prezen unei hepatomegalii cu margini ascuite, de consisten dur este un semn important de fibroz avansat, respectiv ciroz hepatic, ns un ficat nepalpabil nu poate exclude prezena leziunilor atrofice la acest nivel, cu micorarea acestuia de volum.

Simptomele i semnele clinice regsite la pacienii cu boal hepatic alcoolic pot susine diagnosticul de boal hepatic alcoolic n asociere cu istoricul de consum cronic de etanol, la care se adaug utilizarea chestionarelor standard pentru depistarea persoanelor cu probleme legate de consumul de alcool i nu n ultimul rnd investigaiile paraclinice. Bibliografie

1. Clain D, Wartnaby K, Sherlock S. Abdominal arterial murmurs in liver disease. Lancet 1966;86: 516-519.

2. Attali P, Ink O, Pelletier G et al. Dupuytren's contracture, alcohol consumption, and chronic liver disease. Arch Intern Med 1987;147: 1065-1067.

3. Dutta SK, Dukehart M, Narang A et al. Functional and structural changes in parotid glands of alcoholic cirrhosis patients. Gastroenterology 1989; 96: 510-518.

4. Hazin R, Tamimi TA, Abuzetun J et al Recogizing and treating cutaneous signs of liver disease. Clin J Med 2009; 76: 599-606.

5. Cavanaugh J, Niewoehner C.B., Nuttall F.Q. Gynecomastia and cirrhosis of the liver. 1990; 150:563-565.

6. Braunstein GD. Gynecomastia. New Engl J Med 1993;328:490-495.

44

Diagnosticul bolii hepatice alcoolice

Ctlin Sfarti, Anca Trifan, Carol Stanciu

Stabilirea unui diagnostic de boal hepatic alcoolic presupune combinarea ctorva elemente clinice i paraclinice importante: identificarea unui istoric de abuz de alcool, existena elementelor clinice de boal hepatic cronic i modificri paraclinice concordante. Din pcate, evidenierea acestor elemente nu este ntotdeauna foarte simpl fiind limitat de factori legai de pacient, de personalul medical sau de limitele explorrilor paraclinice. Astfel, se ntmpl frecvent ca aceti bolnavi s nege un consum de alcool semnificativ (1,2), iar alteori, medicii sunt cei care minimizeaz importana etiologiei alcoolice n explicarea patologiei pacientului. De asemenea, modificrile clinice i paraclinice pot fi nespecifice, mai ales n stadiile relativ incipiente de boal. Din aceste considerente, se recomand un grad ridicat de suspiciune pentru boala hepatic alcoolic n orice situaie sugestiv, de multe ori diagnosticul bazndu-se pe elemente indirecte ale consumului cronic de etanol: chestionare de abuz, informaii obinute de la membrii familiei sau modificri de laborator sugestive.

Screening-ul abuzului de alcool Dup cum am menionat anterior, se ntmpl destul de

frecvent ca medicii s nu efectueze un screening corect al alcoolismului i, n consecin, tratamentul pacienilor s fie deficitar. Datele anamnestice care sunt necesare pentru eva-luarea unui consum excesiv de alcool trebuie s includ tipul i


45

cantitatea de alcool, durata de consum, dar i semne indirecte sociale i psihologice ale abuzului de alcool. Acestea pot fi reprezentate de istoric de traumatisme i accidente frecvente cu prezentri n serviciul de urgene, antecedente de consum de alcool la volan, probleme comportamentale i de relaii interpersonale. De asemenea, alcoolismul are o predispoziie genetic i identificarea uneia sau a mai multor rude consu-matoare crete riscul de consum excesiv n cazul pacientului respectiv (3). Testele biochimice au fost considerate mai puin sensibile dect chestionarele n screening-ul abuzului de alcool (4,5), dar ele pot fi utile n identificarea recderilor (6,7).

Pn n prezent au fost propuse multiple chestionare pentru depistarea dependenei sau a abuzului de alcool, cele mai folosite fiind testul CAGE, MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) i AUDIT (AlcoholUseDisordersIdentification Test). Utilizarea unor interviuri structurate, utiliznd instru-mente precum LifetimeDrinking istory este considerat ade-sea ca standardul de aur pentru cuantificarea consumului de alcool pe toat durata vieii.

Chestionarul CAGE (Tabel I) a fost dezvoltat iniial pentru a depista pacienii spitalizai dependeni de alcool i rmne probabil instrumentul cel mai larg rspndit pentru screening-ul abuzului. Are ns cteva neajunsuri: pune accen-tul pe consecinele consumului de alcool i mai puin pe canti-tatea consumat i se axeaz pe modificrile aprute la durat mare de la nceperea consumului excesiv i mai puin pe modi-ficrile imediate i de scurt durat. Totui, calitile sale incontestabile au determinat n continuare utilizarea sa pe scar larg: implementarea sa facil, este scurt (4 ntrebri), simplu (rspuns da/nu) i poate fi completat de pacient fr ajutor specializat. Una dintre meta-analizele care au evaluat chestio-narul CAGE a identificat o sensibilitate de 0,71 i o specifi-citate de 0,90 (8) suficiente pentru utilizarea sa uzual. n acest context i, avnd n vedere c este familiar tuturor clinicienilor


46

se recomand utilizarea sa pentru screening-ul general al con-sumului de alcool. Tabel I. Chestionarul CAGE

1. Ai simit vreodat c trebuie s bei mai puin? 2 Ai fost enervat de persoane care te-au criticat c bei? 3 Te-ai simit vreodat vinovat c bei prea mult? 4 S-a ntmplat vreodat s simi nevoia s bei alcool la

prima or a dimineii pentru a te liniti sau pentru a-i ameliora mahmureala?

Scor: Fiecare rspuns este notat cu 0 sau 1. Un scor 2 este considerat semnificativ clinic.

Testul AUDIT (Tabel II) este un chestionar format din

zece ntrebri dezvoltat de Organizaia Mondial a Sntii pentru a elimina diferenele etnice i culturale care ar fi putu determina erori de interpretare i se axeaz pe identificarea consumatorilor de cantiti mari de alcool. Se consider c are sensibilitate i specificitate mai ridicate dect chestionarele mai scurte 51-97%, respectiv 78-96% (9). n general, se consider c are trei avantaje fa de alte chestionare: poate depista consumatorii la risc care nu sunt nc dependeni, cuantific consumul i evalueaz att efectele de lung durat ale alcoolismului ct i pe cele imediate. Un scor al chestionarului AUDIT de peste 8 reprezint un test pozitiv de screening i impune evaluarea pacientului pentru identificarea unor posibile patologii legate de alcoolism.

Cel mai important aspect nu este reprezentat de tipul de chestionar utilizat de ctre clinician ci de dezvoltarea obiceiului de a realiza screening-ul alcoolismului n mod uzual n practica curent. (9, 10).


47

Tabel II. Chestionarul Audit ntrebri 0 1 2 3 4

1. Ct de frecvent consumi buturi alcoolice?

Nici-odat

Maxim o dat pe lun

2-4 ori pe lun

2-3 ori pe sp-tmn

>4 ori pe spt-mn

2. Cte buturi alcoolice consumi ntr-o zi obinuit n care bei?

1 sau 2 3 sau 4 5 sau 6 7-9 >10

3. Ct de des bei peste 5 buturi la o singur ocazie?

Nici-odat

Maxim o dat pe lun

Lunar Spt-mnal

Aproape zilnic

4. Ct de frecvent s-a ntmplat n ultimul an s observi c nu mai poi s te opreti din but odat ce ai nceput consumul?

Nici-odat

Maxim o dat pe lun

Lunar Spt-mnal

Aproape zilnic

5. Ct de frecvent s-a ntmplat n ultimul an s nu i poi ndeplini sarcinile datorit buturii?

Nici-odat

Maxim o dat pe lun

Lunar Spt-mnal

Aproape zilnic

6. Ct de frecvent s-a ntmplat n ultimul an s ai nevoie de o bu-tur n cursul dimineii pentru a-i reveni dup un exces de alcool?

Nici-odat

Maxim o dat pe lun

Lunar Spt-mnal

Aproape zilnic

7. Ct de frecvent s-a ntmplat n ultimul an s ai remucri sau senzaia de vin dup but?

Nici-odat

Maxim o dat pe lun

Lunar Spt-mnal

Aproape zilnic

8. Ct de frecvent s-a ntmplat n ultimul an s nu i aduci aminte ce s-a ntmplat n noaptea precedent datorit consumului excesiv de alcool?

Nici-odat

Maxim o dat pe lun

Lunar Spt-mnal

Aproape zilnic

9. S-a ntmplat ca tu sau altcineva s fie accidentat datorit consumului tu de alcool?

Nu Da, dar nu n ultimul an

Da, n ultimul an

10. S-a ntmplat ca o rud, prieten sau doctor s fie ngrijorat de consumul tu de alcool sau s i recomande s l reduci?

Nu Da, dar nu n ultimul an

Da, n ultimul an

Pentru a calcula scorul se adun punctajul fiecrei ntrebri. Se consider test pozitiv dac scorul 8 la brbai sau 4 la femei, adolescent i vrstnici.


48

Probele de laborator utilizate pentru identificarea abu-zului de alcool sunt numeroase i heterogene sugernd pe de o parte absena unui marker cu o acuratee foarte bun i pe de alt parte importana i frecvena patologiei etanolice n practica medical. Cel mai cunoscut i cel mai utilizat este gama glutamiltranspeptidaza (GGT) care a fost evaluat n numeroase cercetri, inclusiv n studii populaionale largi (11, 12). Din pcate, sensibilitatea i specificitatea sa nu sunt foarte ridicate pentru a permite o apreciere corect a abuzului de alcool, valorile sale fiind influenate i de patologia hepatic prezent de obicei la aceti pacieni.S-a remarcat c intensi-tatea consumului afecteaz mai mult valorile GGT dect frec-vena acestuia, iar consumul de cafea reduce nivelul de GGT. Exist studii care au ncercat s foloseasc GGT ca un factor de prognostic i s-a sugerat c valori uor crescute ale GGT (


49

Diagnosticul bolii hepatice Prezena i identificarea unei afeciuni hepatice este a

doua etap necesar n diagnostic. Afeciunea hepatic poate fi n diverse stadii ale bolii, de la o banal steatoz hepatic, la hepatit cronic, ciroz hepatic compensat i, n final decom-pensat. De asemenea pot exista forme de hepatit acut fulminant care au risc vital, chiar n condiiile unui tratament prompt i corect administrat. Stabilirea alcoolului ca factor etiologic este adesea dificil, deoarece nu exist un marker patognomonic n aceste sens. Chiar mai mult, uneori etiologia este plurifactorial i stabilirea exact a importanei etanolului n apariia injuriei hepatice este de-a dreptul imposibil. Valorile transaminazelor pot sugera o etiologie alcoolic, dac sunt moderat crescute cu un raport AST/ALT>2.

Examenul fizic poate fi foarte variabil, de la normal la semne de ciroz hepatic decompensat n funcie de stadiul bolii. Cu att mai mult, identificarea anumitor elemente clinice care s stabileasc etiologia alcoolic la pacienii cu hepato-patii este dificil (17). Totui, exist anumite elemente clinice care sunt asociate n mod obinuit cu abuzul de alcool: contrac-tura Dupuytren, hipertrofia parotidian i semnele de femini-zare, dar nici unul dintre acestea nu are o sensibilitate sau specificitate de 100% pentru consumul de etanol (130). Un aspect important urmrit a fost identificarea modificrilor clinice care sunt sugestive pentru un pronostic mai grav. Astfel, s-a demonstrat n multiple studii c encefalopatia hepatic, circulaia colateral abdominal, edemele, ascita, steluele vas-culare i astenia marcat se asociaz cu o mortalitate crescut la 1 an.

Pentru clinicianul care evalueaz pacientul cu boal hepatic alcoolic este foarte important s rein c etanolul poate avea efecte toxice asupra altor aparate i sisteme i este


50

obligatorie evaluarea cazului i pentru identificarea unor ase-menea patologii: cardiomiopatie, afeciuni ale sistemului osteo-muscular sau afeciuni neurologice

Probele de laborator i examenele imagistice au un rol foarte important n stabilirea diagnosticului de boal hepatic, dar, dup cum am mai amintit, nu au o acuratee deosebit pentru stabilirea alcoolului ca etiologie. Examenele imagistice (ecografia abdominal, computer tomografia sau rezonana magnetic) pot aduce elemente diagnostice pentru steatoza hepatic, ciroza hepatic sau hepatocarcinom (18, 19). Rolul major al examenelor paraclinice este de a exclude alte cauze de boal hepatic la un pacient cu abuz de alcool, cum ar fi icterul obstructiv sau neoplaziile hepatice i ale cilor biliare.

Biopsia hepatic este considerat, nc, standardul de aur n diagnosticul bolilor hepatice, dar rolul su n stabilirea diagnosticului de hepatopatie alcoolic este extrem de limitat (19). Uneori, aceast investigaie invaziv poate identifica un cofactor etiologic al bolii hepatice, iar n alte situaii, ar putea fi util pentru stadializarea afeciunii, dar este necesar o evaluare atent a raportului dintre riscuri i beneficii. Modifi-crile histologice hepatice sugestive alcoolului (fr a fi ns patognomonice) sunt: steatoza, inflamaia lobular, fibroza periportal, vacuolizare nuclear, corpi Mallory sau prolife-rarea ductelor biliare. n general, nu se recomand efectuarea biopsiei la pacienii cu boal hepatic alcoolic dect dac aceasta ar putea determina schimbarea semnificativ a trata-mentului recomandat.

n prezent, exist metode non-invazive (Fibroscan, Fibromax, Ashtest) care pot oferi fr riscuri mare parte din informaiile furnizate de puncia biopsie hepatic. Exist studii recente care demonstreaz utilitatea lor n practica medical, dar acestea sunt relativ puine i cu loturi limitate de pacieni.


51

Factori de prognostic n medicin, decizia unui anumit tratament este

influenat semnificativ de prognosticul cazului. Din acest considerent, i n boala hepatic alcoolic au fost testate numeroase elemente clinice i paraclinice pentru a le corela cu prognosticul pacientului. Unul dintre primele scoruri utilizate este reprezentat de funcia discriminant Maddrey (MDF) care este utilizat pentru a stratifica severitatea afeciunii. Formula a fost utilizat iniial n studiile clinice, dar deoarece este simpl i folosete probe de laborator uzuale s-a rspndit repede n practica medical. Pacienii cu un scor mai mare sau egal dect 32 prezentau riscul cel mai ridicat de deces, cu valori ale mortalitii la o lun cuprinse ntre 30-50% (20), riscul maxim constatndu-se la bolnavii care prezentau att scor Maddrey ridicat ct i encefalopatie hepatic. Totui, funcia discrimi-nant Maddrey are i un dezavantaj important, deoarece nu permite evaluarea gradat a pacienilor, ci doar i mparte n dou clase diferite de risc: cei cu risc important (32) i cei cu risc redus (


52

talizrii, constatndu-se c o variaie a scorului MELD de peste 2 uniti n prima sptmn este un predictor independent al mortalitii. Scorul GAHS a fost introdus mai recent, i, dei are o acuratee general mai bun, are o sensibilitate mai redus dect MDF sau MELD n evaluarea mortalitii la una sau trei luni (27). Tabelul III. Scoruri utile n boala hepatic alcoolic (21,23)

Nume Formul Aprecierea prognosticului Funcia discriminant Maddrey

MDF = 4.6 (Timpul de protrombin al pacientului - Timpul de protrombin de control) + bilirubina total (mg/dL).

Pronostic sever, dac MDF 32

Scorul Meld MELD = 3,8 * loge (bilirubina n mg/dL) + 11.2 * loge(INR) + 9.6 * loge (creatinina mg/dL) + 6.4

Pronostic sever, dac MELD > 18

Scorul Glasgow de hepatit alcoolic

Scor: 1 2 3 Vrsta


53

5. Levine J. The relative value of consultation, questionnaires and labo-ratory investigation in the identification of excessive alcohol con-sumption. Alcohol Alcohol 1990;25:539-553.

6. Helander A, Eriksson CJ. Laboratory tests for acute alcohol con-sumption: results of the WHO/ISBRA Study on State and Trait Markers of AlcoholUse and Dependence. Alcohol ClinExp Res 2002;26:1070-1077.

7. Aalto M, Seppa K. Use of laboratory markers and the audit question-naireby primary care physicians to detect alcohol abuse by patients. AlcoholAlcohol 2005;40:520-523.

8. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screeningfor alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations:a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol 2004;57:30-39.

9. Fiellin DA, Reid MC, OConnor PG. Screening for alcohol problems inprimary care: a systematic review. Arch Intern Med 2000; 160: 1977-1989.

10. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening and behavioralcounselling interventions in primary care to reduce alcohol misuse. Recommendation Statement. 2004.

11. Yersin B, Nicolet JF, Dercrey H, Burnier M, van Melle G, Pecoud A.Screening for excessive alcohol drinking. Comparative value of carbohydrate-deficient transferrin, gamma-glutamyltransferase, and mean corpuscularvolume. Arch Intern Med 1995;155:1907-1911.

12. Conigrave KM, Degenhardt LJ, Whitfield JB, Saunders JB, Helander A,Tabakoff B. CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: the WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol ClinExp Res 2002;26: 332-339.

13. Bortolotti F, De Paoli G, Tagliaro F. Carbohydrate-deficient trans-ferrin (CDT) as a marker of alcohol abuse: a critical review of the literature 2001-2005. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2006;841:96-109.

14. Wurst FM, Alling C, Aradottir S, Pragst F, Allen JP, Weinmann W, et al. Emerging biomarkers: new directions and clinical applications. Alcohol ClinExp Res 2005;29:465-473.

15. Hock B, Schwarz M, Domke I, Grunert VP, Wuertemberger M, SchiemannU, et al. Validity of carbohydrate-deficient transferrin (%CDT), gamma-glutamyltransferase (gamma-GT) and mean cor-puscular erythrocytevolume (MCV) as biomarkers for chronic alcohol abuse: a study inpatients with alcohol dependence and liver disorders of non-alcoholic andalcoholic origin. Addiction 2005;100:1477-1486.

16. Anttila P, Jarvi K, Latvala J, Romppanen J, Punnonen K, Niemela O.Biomarkers of alcohol consumption in patients classified according


54

to thedegree of liver disease severity. Scand J Clin Lab Invest 2005; 65:141-151.

17. deBruyn G, Graviss EA. A systematic review of the diagnostic accuracy ofphysical examination for the detection of cirrhosis. BMC Med InformDecisMak 2001;1:6.

18. Schiano TD, Bodian C, Schwartz ME, Glajchen N, Min AD. Accuracyand significance of computed tomographic scan assessment of hepaticvolume in patients undergoing liver transplantation. Trans-plantation 2000;69:545-550.

19. Bird GL. Investigation of alcoholic liver disease. Baillieres Clin Gastroenterol 1993;7:663-682.

20. Mathurin P, Duchatelle V, Ramond MJ, Degott C, Bedossa P, Erlinger S, et al. Survival and prognostic factors in patients with severe alcoholichepatitis treated with prednisolone. Gastroenterology 1996; 110:1847-1853.

21. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM,Kosberg CL, et al. A model to predict survival in patients with end-stageliver disease. Hepatology 2001;33:464-470.

22. 161. Forrest EH, Evans CD, Stewart S, Phillips M, Oo YH, McAvoy NC, et al.Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivationand validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score. Gut 2005;54:1174-1179.

23. Sheth M, Riggs M, Patel T. Utility of the Mayo End-Stage Liver Disease (MELD) score in assessing prognosis of patients with alcoholic hepatitis. BMCGastroenterol 2002;2:2.

24. Srikureja W, Kyulo NL, Runyon BA, Hu KQ. MELD score is a betterprognostic model than Child-Turcotte-Pugh score or Discri-minant Function score in patients with alcoholic hepatitis. J Hepatol 2005;42:700-706.

25. Soultati AS, Dourakis SP, Alexopoulou A, Deutsch M, Vasilieva L, ArchimandritisAJ. Predicting utility of a model for end stage liver disease inalcoholic liver disease. World J Gastroenterol 2006;12: 4020-4025.

26. Dunn W, Jamil LH, Brown LS, Wiesner RH, Kim WR, Menon KV, et al.MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology 2005;41:353-358.

27. Forrest EH, Evans CD, Stewart S, Phillips M, Oo YH, McAvoy NC, et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivationand validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score. Gut 2005;54:1174-1179.

55

Tratamentul bolii hepatice alcoolice

Ana Maria Sngeap, Anca Trifan, Carol Stanciu

Datorit efectelor multiorgan ale consumului de alcool,

principiul terapeutic al bolii hepatice alcoolice trebuie s fie comprehensiv, cu linii de aciune multiple i simultane, iar datorit faptului c alcoolul influeneaz i aspectele social, profesional, familial, abordarea pacientului trebuie s fie multudisciplinar, incluznd terapia psihologic i psihiatric de profil. Rolul medicului gastroenterolog nu trebuie s se limiteze la identificarea patologiei i indicarea tratamentului, ci este necesar implicarea acestuia ca suport efectiv n iniierea i continuarea terapiei, alturi de familia pacientului i ceilali medici implicai.

Tratamentul bolii hepatice alcoolice depinde de stadiul afectrii hepatice.

Etapele terapeutice n boala hepatic alcoolic sunt: 1. Sistarea consumului de alcool; 2. Tratamentul/prevenirea complicaiilor sindromului de

sevraj etanolic; 3. Bilanul complet al afectrii hepatice i extrahe-

patice; 4. Tratamentul propriu-zis al pacientului cu boal

hepatic alcoolic, prin msuri generale, de suport nutriional i specifice.

Intoxicaia alcoolic acut se manifest prin simptome

neurologice i psihiatrice, mergnd de la ataxie, dizartrie, agresivitate pn la com (n cazul unei alcoolemii mai mare


56

de 4 g/l), simptome de afectare metabolic (hipoglicemie, hipotermie), simptome cardio-vasculare (aritmii, tromboze, embolii grsoase), respiratorii (prin aspiraia vrsturii) (1). Internarea pacientului cu intoxicaie acut alcoolic este recomandat pentru supravegherea funciilor vitale i pentru asistarea respiratorie.

Tratamentul medicamentos propus pentru contracararea efectului alcocolului cuprinde: perfuzii de aminoacizi, glu-coz, piruvat, piridoxin, tiroxin, dar efectele nu sunt probate. Pentru a reduce agitaia pacientului se pot administra benzodiazepine cu durat scurt de aciune; sunt contra-indicate barbituricele.

Sindromul de sevraj alcoolic este reprezentat de

complexul de simptome aprut la ntreruperea brusc a consumului, la cteva ore imediat sau pn la zece zile dup. Sindromul de sevraj etanolic poate fi: minor, la 6-8 ore de la ntrerupere, manifestat prin hiperactivitate generalizat, tremurturi, grea, tahicardie, transpiraii, hipertensiune, febr; major, la 10-30 ore de abstinen, cu convulsii, hipertermie, halucinaii i delirium tremens (2).

Evaluarea severitii sindromului de sevraj se poate face cu ajutorul scorului Cushmann, care clasific sevrajul n minim (scor 0-7), moderat (scor 8-14) i sever (scor 15-21), aplicnd drept parametri de calcul pulsul, TA sistolic, frecvena respiratorie, prezena tremurturilor, agitaiei, transpiraiilor i afectarea senzorial (3).

Tratamentul medicamentos de prim intenie al sindromului de sevraj este reprezentat de benzodiazepine. Calitile care justific recomandarea acestora sunt multiple: aciune cu debut rapid i durat prelungit, mai multe ci de administrare posibile, bun profil de siguran i cost relativ redus. Benzodiazepinele sunt utile att n prevenire, ct i n tratarea sindromului de sevraj, reducnd incidena apariiei, severitatea i complicaiile acestuia (4).


57

Principalele benzodiazepine utilizate sunt: diazepamul, lorazepamul i clordiazepoxidul. Cele cu durat lung de aciune, diazepamul i clordiazepoxidul, conduc la un sevraj mai lent, cu risc mai mic de rebound; lorazepamul, cu durata intermediar de aciune, poate determina reapariia simpto-melor spre sfritul perioadei de aciune, fiind de preferat la pacienii lent metabolizatori, precum vrstnicii sau cei cu insuficien hepatic (5).

Schema uzual const n administrarea a cte 10 mg diazepam oral pe or pn la sedarea pacientului, apoi cte 10 mg la fiecare 6 ore timp de 1-3 zile, urmnd reducerea progresiv a dozei, pn la oprire, pe parcursul a 4-7 zile. Dac se prefer calea parenteral, diazepamul se admi-nistreaz 5-10 mg intravenos la fiecare 5 minute, pn la sedare. Echivalena cu alte benzodiazepine este urmtoarea: 10 mg diazepam corespund la 30 mg oxazepam, 2 mg lorazepam i 40 mg clordiazepoxid (6).

Alternativa benzodiazepinelor, n special pentru pacienii cirotici, este clormetiazolul, administrat n prima zi n doze de 9-12 capsule (1 capsula conine 192 mg) sau i.v., 8-32 mg/min, pn la obinerea efectului, apoi 4-6 mg/min, cu scderea ulterioar a dozelor.

Convulsiile se trateaz cu diazepam 10 mg/kg corp n doz de 50 mg/minut.

Tratamentul adjuvant benzodiazepinelor este repre-zentat de cteva clase de medicamente bine definite.

Barbituricele (fenobarbitalul) este indicat doar n sindroamele de sevraj refractare, n special n cazul con-vulsiilor care nu au cedat la benzodiazepine i la pacienii cu hipertensiune intracranian (7). Sunt periculoase prin riscul de depresie respiratorie sau interaciune medicamentoas.

Agoniti centrali alfa-2 adrenergici (clonidina), n doz de 0,1-0,2 mg la fiecare 6 ore, amelioreaz prin inhi-barea eliberrii de catecolamine, simptomele de hiperacti-


58

vitate adrenergic (tahicardie, tremurturi, hipertensiune) (8). Nu previne ns delirium termens i poate determina

Documents

Boala Hepatica Alcoolica