Boli Vasculare Cerebrale 2010 1

  • Published on
    31-Oct-2015

  • View
    82

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

neurologie

Transcript

  • Ateroscleroza

  • Ateroscleroza Boal a pereilor arterelor cu diametru mai mare de 1 mmDeclanat i potenat de factorii de riscCauza principal a AVC ischemiceDebuteaz dup 40 ani

  • Ateroscleroza

  • AteromatozTrombozDisplazie fibromuscular

  • Factori de riscNemodificabiliVarstaSexulCaracteristici geneticeModificabiliHIperlipidemiaHipertensiuneaFumatulDiabetul zaharatHiperhomocisteinemiaFactori care afecteaza hemostaza si trombogenezaObezitate, sedentarism, stressInflamatia

  • Perete arterial normal

  • Placa de aterom

  • Formarea si evolutia leziunilor ateromatoase

  • Placi fibroaseLeziuni complicate

  • Leziuni complicate

  • Infarctul cerebral mecanismul ocluzivAterosclerozaProces infiltrativ-degenerativ depozite lipidice n intim i reacie fibroconjunctivLeziunile arterelor cerebrale survin trziu n evoluia bolii

    Distribuie inegalSistemul carotidian: originea AICI, sinusul carotidian, sifonul carotidian, poriunea iniial a ACMSistemul vertebro-bazilar originea trunchiului bazilar, bifurcaia acestuia n ACP

  • Manifestrile clinice ale aterosclerozeiPseudoneurastenia ateroscleroticSindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul activitilor psihiceSuferine din partea analizatorilorDiscrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitiveAITAccidentul ischemic constituitSindromul pseudobulbar ateroscleroticLezarea fascicolului cortico-nuclear bilateralDisfuncii motorii, tulburri de mers, de deglutiie, de fonaie, psihiceDemenele vasculareVolum distrus peste 100 ml sau zone strategiceEncefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger)Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i occipital, demielinizarea i atrofia substanei albe

  • AVC clinica si investigatii

  • Etapele diagnosticului AVCRecunoaterea accidentului vascularcaracter ischemic sau hemoragicprofil evolutivinvestigaii complementare pentru precizarea diagnosticului etiologicschemei terapeutice i de prevenie secundara

  • Recunoaterea unui AVCInstalare rapid (secunde, minute rareori 1-2 zile) a unui deficit neurologic focal

    Evoluia tulburrilor ctre stabilizare sau regresiunePrezena factorilor de risc pentru boala vascular cerebral: HTA, cardiopatii emboligene, prezena suflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale

  • Caracterul ISCHEMIC / HEMORAGICPacient n general peste 60 aniInstalare n decurs de ore/zile (mai lent) Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dup teritoriul unei artere cerebraleInstalare mai frecvent n cursul nopii Posibil precedat de accidente ischemice tranzitoriiDeficit maxim, cu pstrarea contieneiAbsena tulburrilor vegetative la instalare

    Absena redorii de ceafSufluri la nivelul vaselor cervicale, cardiopatii emboligene, tulburri de ritmExamenul LCR normal

    Vrsta sub 60 aniInstalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic focal (n mai puin de 2 ore)De obicei hemiplegie

    n cursul zilei, dup un efort, mas copioas, ingestie de alcool

    Asocierea tulburrilor de contien (obnubilare com profund)Cefalee violent, vrsturi (dac instalarea comei nu a fost fulgertoare)

    Redoare de ceafHTA prezent n antecedente

    LCR hemoragic n 70-80% din cazuri

  • Caracterul ischemic / hemoragic

    CT fr substan de contrast:Zon hipodensUneori o hiperdensitate arterial prezena unui cheag vascular de origine trombotic sau embolic

    IRM:Arie cu semnal crescut n T2, imagine cu densitate mare i semnal slab pe T1DWI (imagine difuziune-poderat ) poate arta un infarct la 30 minute de la instalarea ischemiei

    CT:Zon spontan hiperdens fr injectare de contrastrsunet asupra ventriculilor (efect de mas, trecerea sngelui, hidrocefalie)Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o sptmn, iar dup 15-21 zile las loc unei imagini izodense, apoi nlocuit de o imagine hipodens, nespecificIRM:Iniial (zilele 1-7) hipointensitate n T1 i T2Dup 7 zile imagine hipointens n centru i hiperintens la periferie n T1 i o imagine hipointens la periferie n T2 (methemoglobina are proprieti paramagnetice)Zilele 15-21 inelul de hiperintensitate crete n T1 i T2Dup 21 zile hiperintens n centru i hiperintens la periferie (dureaz mai multe luni)

  • Profil evolutivAccidente tranzitorii:Accidente n evoluieAccidente constituite

  • AVC - etiopatogenie

  • Infarctul cerebral mecanismul ocluzivEvoluia trombului mural:FragmentareResorbieOrganizare fibroas i nglobare n intimExtensie Fragmentare i embolizare

  • Infarctul cerebral ateroscleroticVrstainstalarea accidentului n trepteadesea precedat de AITSemne de ateromatoza sistemicaabsena cardiopatiilor emboligeneprezena factorilor de risc

    Paraclinic: Examenul fundului de ochiExamen cardiovascular completArteriografia cel mai performant; atunci cnd se pune problema unei intervenii chirurgicaleCT imagine hipodens dup aprox. 48 ore; IRM hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2

  • Infarctul cerebral mecanismul embolicCardiopatii emboligeneMai frecvent n sistemul carotidian (frecven mai mare n ACM stng)Embolizri n mai multe teritoriiTransformare hemoragicaValvulite reumatismale, IMA recent sau vechi (persistena trombilor murali), endocardite infecioase, endocardite vegetante nebacteriene din cancer, fibrilaia atrial paroxistic sau permanent, chirurgia cardiac, cardiomiopatiile, mixomul cardiac, prolapsul de valv mitralAfeciuni ale sistemului venos periferic, ale cordului drept (leziuni tricuspidiene)Foramen ovale patent embolii paradoxaleEmbolia tumoral, grsoas, gazoas

  • Infarctul cerebral alte obstruciiAngeite inflamatorii (boala Takayasu, arterita temporal Horton, panarterita nodoas, LED, angeita granulomatoas)Angeite infecioase (lues, tuberculoz)Disecii arterialeStenoze asociate radioterapiei, displaziei fibro-musculareHemopatii poliglobulie esenial, sindroame mieloproliferative

  • Infarctul cerebral prin embolie cardiacinstalare brutal (demblee) a unui deficit maximexistena de embolii ntr-un alt teritoriu arterialprezena unei cardiopatii valvulare, FA sau IMA

    Paraclinic:ECG, echografie transtoracic sau esofagian,CT: atingerea mai multor teritorii sau prezena mai multor hipodensiti n acelai teritoriu separate prin zone de densitate normal embolii succesive sau simultane sau embol fragmentat; eventual caracter hemoragic

  • Infarct cu caracter hemoragic

  • Infarctul cerebral mecanismul hemodinamicHipoperfuzie focalHipoperfuzie globalAcut, TAs
  • Infarctul cerebral - fiziopatologieCreterea extraciei de oxigen perfuzie de mizerieNecroza celular prbuirea extraciei de oxigen, vasodilataie paralitic prin acidoz perfuzie de luxCu hiperperfuzie absolut dup recanalizare precoce sau tardiv, cu recanalizare sau neovascularizaiesau relativ, cu debit normal care depete nevoile metabolice ale esutului necrozatZon de penumbr Debit la nivel critic, cu abolirea activitii sinaptice, dar cu meninerea integritii celulare i echilibrului transmembranarRecuperabil dac debitul crete peste 20 ml/100g/min

  • Accidentul ischemic tranzitor

  • Accidentul ischemic tranzitor (AIT)Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore i rezoluie complet (fr sechele clinice i fr infarct)Prin ntreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial ceebralSindrom de alarm

  • AIT simptomatologie clinicCriterii de diagnostic ale AITDeficit focal al SNCInstalare instantanee sau n cteva secundeDurata minute maxim 24 oreReversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic normalLipsa semnelor de HICCaracter repetitiv

  • AIT carotidianCel mai frecventHemiparezTulburri de sensibilitate (n special parestezii) ntr-un hemicorpHemianopsie omonim lateral (ACM sau artera coroidian anterioar)Cecitate monocular tranzitorie (tot cmpul vizual sau doar o poriune)Afazie (parafazie, jargonofazie, tulburri de lectur sau scris.Tulburrile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil de distins de o disartrie

  • AIT vertebro-bazilarParalizia n bascul a unuia sau mai multor membre, tetraplegieParestezii ale feei, membrelor, cu diverse topografii, n bascul sau bilateraleFenomene de drop-attacksAtaxie cu tulburri de echilibru, fr vertijHemianopsie homonim lateralTulburri de vedere bilaterale totale sau pariale (dubl hemianopsie sau cecitate cortical)Diplopie, vertij i disartrie

  • Lacune ischemice

  • AIT - tratamentCombaterea factorilor de riscTratamentul etiologicAnticoagulante pe termen scurt Trombus pe o plac ulceratLeziune aterosclerotic sever neoperabilAntiagregent plachetarAnticoagulare n emboliile cardiace, i rezolvarea afeciunilor de bazTratamentul specific al cauzelor

  • Sindromul de ACA

  • Anatomia arterei cerebrale anterioarePoriune bazal/precomunicantArtera comunicant anterioar la nivelul genunchiului corpului calosPoriune cudat (arc cu convexitatea anterioar)Artera pericaloas (mulat pe corpul calos, n fundul scizurii interemisferice

  • Anatomia arterei cerebrale anterioareTeritoriu de vascularizaie:Teritoriul cortico-subcortical: faa intern a lobului frontal i parietal, marginea superioar i o band subire a feei externe a emisferelor, partea intern a feei inferioare a lobului frontal, 4/5 anterioare ale corpului calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului, comisura alb anterioarTeritoriul profund (prin artere centrale scurte i artere centrale lungi artera lui Heubner): capul nucleului caudat, partea anterioar a nucleului lenticular, jumtatea inferioar a braului anterior al capsulei interne, hipotalamusul anterior

  • Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioareInfarctul teritoriului superficialHemiplegie predominnd la membrul inferior (sau monoplegie), hemihipoestezie cu aceeai distribuie, mutism iniial urmat de afazie motorie (dac leziunea este stng) cu tulburri ale funciilor superioare, tulburri de comportament i ale funciilor instinctuale, reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxie unilateral stngInfarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner i ramurilor striate anterioare: hemiparez controlateral brahiofacial asociat cu un deficit al vlului i al limbii, dizartrie, tulburri dismetabolice i vegetative

  • Leziuni bilaterale n 10% din cazuri (o singur ACA poate iriga i teritoriul controlateral)mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale i emotive), incontinen urinar, reflex de prehensiune bilateral, uneori paraplegie

  • Sindromul de ACM

  • Artera cerebral mijlocieCalibru de 4-5 mmTraiect bazal, transversal, spre nafar pliul de pasaj fronto-temporal valea sylvian artera plicii curbe (parieto-occipital)Teritoriul cortico-subcortical al ACMCea mai mare parte a feelor externe ale emisferelor, cu excepia extremitii anterioare i a marginii superioare (ACA), polului posterior i a circomvoluiilor temporale 3,4 i 5Partea extern a feei inferioare a lobului frontalInsulaSubstana alb subjacent i o parte dintre radiaiile opticeTeritoriul profundCea mai mare parte a nucleilor cenusii (putamen, partea extern a palidumului, capul i corpul nucleului caudat)Capsula intern (partea superioar a braului anterior i posterior)Capsula extern i antezidul

  • Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlociiInfarctul sylvian superficial totalHemiplegie cu predominan facio-brahial (aria motorie primar), hemihipoestezie, uneori discret, limitat la o extincie senzitiv i o astereognozie; Hemianopsie homonim lateral (i agnozie spaial unilateral n caz de interesare a emisferului minor), anosognozie sau hemiasomatognozie (leziunea emisferului minor, afazie Broca sau afazie total, apraxie ideomotorie n leziunea emisferului major

  • Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlociiInfarctul anterior (al ramurilor ascendente)Hemiplegie controlateral cu predominan facio-brahialtulburri senzitive controlaterale (tactil, mioartrokinetic, discriminativ) cu aceeai topografie (aria senzitiv primar); paralizia micrilor conjugate ale ochilor spre partea opus (cortexul frontal extern), afazie predominant motorie (Broca) n leziunea emisferic stng (piciorul F3)

  • Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlociiInfarctul posterior (al arterelor posterioare-descendente)Hemianopsie lateral homonim controlateral (radiaiile optice n profunzimea T2)Leziunea emisferului dominant: afazie senzorial (Wernicke),apraxie ideomotorie, apraxie constructiv, sd. Gerstmann (alexie-agrafie, acalculie, agnozie digital, indistincie dreapta-stnga) (cortexul temporal posterior i plica curb)Leziunea emisferului minor: anosognozie, hemiasomatognozie, agnozie a spaiului stng, apraxie de mbrcare, apraxie constructiv (cortex temporoparietal posterior i plica curb)

  • Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlociiInfarctul sylvian profundObstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe i interne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie de circulaia de supleanHemiplegie controlateral masiv i proporional (capsula intern); uneori hemianopsie homonim lateral, tulburri senzitive discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburri de expresie oral cu elemente dizartriceInfarctul sylvian totalFrecventHemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsie omonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globilor oculari spre leziuneTulburri precoce de contienEvoluie mortal prin angajare, hernie temporal

  • Artera comunicant posterioarReunete ACI cu ACPRamuri pentru talamus, hipotalamus (regiunea infundibulo.tuberian), braul posterior al capsulei interne, regiunea corpului lui Luys, piciorul pedunculului

    Lung, calibru micSe ndreapt napoi i nconjur pedunculul cerebral, urmnd bandeleta optic pn la corpul geniculat externInfarcte n teritoriul arterei coroidiene anterioareHemiplegie controlateral masiv (braul posterior al capsulei interne), hemihipoestezie, hemianopsie homonim lateral (bandeleta optic sau fibrele geniculo-calcarine)Artera choroidian anterioar

  • Sindromul de ACP

  • Artera cerebral posterioarBifurcarea trunchiului bazilar ACP nconjoar piciorul i faa extern a pedunculului cerebral faa inferioar a lobului occipito-temporal posterior spre scizura calcarin arter calcarinRamuri colaterale: Irig mezencefalul, talamusul, hipotalamusul posteriorRamuri terminale: irig faa intern a lobului occipital, spleniusul corpului calos, parial corpul geniculat extern, circumvoluiile temporale 3,4,5

  • Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioareInfarctul total de ACPAtt teritoriul superficial, ct i cel profund (1/3 posterioar a feelor intern i inferioar a emisferelor cerebrale, poriunea nalt a pedunculului cerebral (cu nucleul ro, locus niger, nucleii oculomotori), talamusul, hipotalamusul posterior i inferior, corpul lui Luys, radiaiile optice, partea posterioar a corpului calos (spleniumul), glanda pineal

    Hemiplegie cu hemianopsie, hemianestezie masiv, tulburri cerebeloase i afazie senzorial (emisfera dominant)

  • Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioareInfarctul superficial unilateral de ACPHemianopsie lateral omonim, adesea n cadran superior i cu cruarea vederii maculare (cortex striat i radiaiile optice vecine), izolat sau asociat cu tulburri complexe ca alexie, agnozie vizualInfarctul superficial bilateral de ACPOrigine comun a ACP!Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii maculare. Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc reflexul vizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul optokinetic.Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pu...

Recommended

View more >