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Azienda USL TOSCANA CENTRO SOD Fisiopatologia Respiratoria e Riabilitazione
Respiratoria Ospedale Piero Palagi - Firenze: 07 Dicembre 2019
BPCO: inquadramento, gestione e fenotipi
Dottor Walter Castellani
Agusti et al. Am J Respir Care Med 2011
Interazione tra componenti
polmonari e extrapolmonari
BPCO condizione complessa e eterogenea
La BPCO può essere
considerata come un insieme
di malattie ostruttive che
condividono un'esposizione
comune, ma differiscono in
termini di meccanismo di
malattia e risposta alla terapia.
Il termine "eterogeneo" indica
che non tutte queste
componenti sono presenti in
tutti i pazienti in un dato
momento, mentre il termine
"complesso" riflette le
interazioni dinamiche e non
lineari nel tempo tra le
componenti polmonari e
extrapolmonari che
caratterizzano la BPCO.
Le componenti extrapolmonari possono influenzare
l’andamento della malattia indipendente dal FEV1 e il loro
trattamento può migliorare la prognosi.
Obiettivo è Classificare i pazienti in sottogruppi distinti in base a:
-prognosi
-risposta alla terapia
Per:
Ottimizzare la terapia
Migliorare la qualità della vita dei pazienti
Phenotypes and Characterization of COPD: A PULMONARY REHABILITATION PERSPECTIVE. Raskin J, Marks T, Miller A. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2018 Jan;38(1):43-48. doi: 10.1097/HCR.271.PMID: 28727671
IMPORTANZA DELLA FENOTIPIZZAZIONE DELLA BPCO
Per scegliere la terapia più appropriata nel paziente BPCO sono necessari 3 diversi
step (diagnosi, fenotipizzazione e possibilità terapeutiche disponibili)
Diagnosi
Fenotipizzazione
Scelta del farmaco
Secondo i seguenti criteri:
• Clinici: Anamnesi con fattori di rischio,
Sintomi compatibili
• Funzionale: Ostruzione bronchiale
spirometrica
• Radiologica: Rx torace
Scegliere una di queste combinazioni:
• Broncodilatatore in monoterapia
• Doppia broncodilatazione
• Broncodilatatore/i e corticosteroide inalatorio
• Terapia aggiuntive: inibitori
fosfodiesterasi, antiossidanti
TERAPIA FARMACOLOGICA NELLA PRATICA CLINICA
Phenotypes and Characterization of COPD: A PULMONARY REHABILITATION PERSPECTIVE. Raskin J, Marks T, Miller A. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2018 Jan;38(1):43-48. doi:
10.1097/HCR.271.PMID: 28727671
AGGIORNAMENTI NELLA VALUTAZIONE DELLA MALATTIA
POLMONARE CRONICO OSTRUTTIVA (COPD)
• Oltre la metà dei casi di BPCO vengono ignorati e non diagnosticati
• … questo significativo ritardo comprometterà il loro stato di salute
• … una diagnosi precoce e un appropriato trattamento potrebbero
conferire "maggiori benefici" al futuro della malattia
Csikesz NG, Gartman EJ. New Developments in the Assessment of COPD: Early Diagnosis Is Key Int J COPD 2014;9:277-86.
CASI DI BPCO SOTTODIAGNOSTICATI A LIVELLO MONDIALE
Soriano JB, Zielinski J, Price D. Lancet 2009
P > 0.05
Post-BD FEV1/FVC <0.70
CASI DI BPCO SOTTODIAGNOSTICATI A LIVELLO MONDIALE
Lamprecht B, et al. Chest. 2015 May 7. doi: 10.1378/chest.14-2535. [Epub ahead of print]
Post-BD FEV1/FVC < LLN
Un ritardo ….
Terapia precoce
non recupera
Terapia tardiva il Δ di funzione
respiratoria persa
Decramer M,CB Cooper Treatment of COPD:the sooner the better? Thorax 2010; 65:837-941
Tantucci et al. International Journal of COPD 2012
La più rapida progressione del decadimento funzionale avviene nelle fasi iniziali della BPCO ed in particolare nello stadio GOLD II
Intervallo del tasso medio di declino del FEV1 in pazienti BPCO in base alla gravità dell’ostruzione bronchialeSe la maggior parte del declino funzionale si ha nelle fasi iniziali della BPCO allora è necessario un intervento precoce per prevenire il progressivo decadimento funzionale e mantenere la funzione polmonare ai livelli più elevati
Necessità di implementare
l’uso della spirometria
Classificare i pazienti in sottogruppi distinti in base a:
-prognosi
-risposta alla terapia
Ottimizzare la terapia
Migliorare la qualità della vita dei pazienti
Phenotypes and Characterization of COPD: A PULMONARY REHABILITATION PERSPECTIVE. Raskin J, Marks T, Miller A. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2018 Jan;38(1):43-48. doi: 10.1097/HCR.271.PMID: 28727671
C
Exacerbator
with
emphysema
B
Overlap
A
No exacerbator
D
Exacerbator
with Cronic
bronchitis
Phenotype
Miravitlles et al. ERJ 2012 mod ;
BRONCHITE
CRONICAASMA
Ispessimento fibrotico
Masaru Hasegawa et al. AJRCCM 2006.
Ispessimento dei setti centrolobulare
per ipertrofia del muscolo liscio
Lee YM et al. CHEST 2004.
Coinvolgimento delle vie aeree
perifericheMalattia eterogenea e differenti fenotipi morfologici
Distruzione dei setti
Verbanck, AJRCCM 2006
ENFISEMA
Fenotipi
BPCO
1a PubblicazioneVolume 287, Issue 7442, 16 April 1966, Pages 830–835
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
OBIETTIVI DELLA TERAPIA
► Una volta effettuata la diagnosi di BPCO, un trattamento efficace dovrebbe basarsi su una valutazione
personalizzata della malattia, per ridurre sia i sintomi correnti che i rischi di riacutizzazione in futuro.
2018
LABA/LAMA/ICSprecostituito
Mod. Dal Negro R. W. 2013
BPCO e TERAPIA
I broncodilatatori alla base della terapia della BPCO
Beeh et al. Adv Ther 2010;27(3):150-59.
Flusso aereoBroncodilatatore
Ridurre: VR ( VC ), CFR ( CI) PEEPi, TLCWedzicha JA, Decramer M,Seemungal TAR The role of bronchodilator treatment in the prevention of AECOPD ERJ 2012 40: 1545–155 4
Desufflazione
– Migliorano la dispnea
– Incrementano la tolleranza allo sforzo
«FEV1 centrica» 2001-2010
Valutazione combinata 2011-2016
Noexacerbator
OverlapCOPD-asthma
Exacerbator withemphysema
Exacerbatorwith chronic
bronchitis
Long-acting bronchodilators
Inhaled corticosteroids
Mucolytics
PDE4 inhibitors
Macrolides
2012
«Fenotipo centrica»
BPCO e TERAPIA
1
2
3
4
«FEV1-FREE» APPROACH STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
BPCO e TERAPIA
Price BD et al. Inter J COPD 2014
65% 35% 12% 88%
Miravitlles M et al., Arch Bronconeumol. 2017 Jun;53(6):324-335. doi: 10.1016/j.arbres.2017.03.018.
STUDIO TORCH
2007ICS-LABA
STUDIO FLAME 2016
LABA-LAMA
Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD.Lipson DA1, Barnhart F1, Brealey N1, Brooks J1, Criner GJ1, Day NC1, Dransfield
MT1, Halpin DMG1, Han MK1, Jones CE1, Kilbride S1, Lange P1, Lomas DA1, Martinez FJ1, Singh D1, Tabberer M1, Wise RA1, Pascoe SJ1; IMPACT
Investigators.
STUDIO IMPACT
2018
STUDIO TRIBUTEICS-LABA-LAMA
Group A Group B
Group C Group D
A bronchodilator
Continue, stop ortry alternative classof bronchodilator
Evaluate
effect
A long-acting bronchodilator (LABA or LAMA)
LAMA + LABA
Persistent
symptoms
LAMA
LAMA + LABA
Further
Exacerbation(s)
LABA + ICS
LAMA + LABA
Consider rolumilast if FEV1 < 50% pred and patient has chronic
bronchitis
Further
Exacerbation(s)
Consider macrolide
LAMA LABA + ICS
LAMA + LABA + ICS
Further
Exacerbation(s)
Persistent
symptoms/further
exacerbations
GOLD 2017
Noexacerbator
OverlapCOPD-asthma
Exacerbator withemphysema
Exacerbatorwith chronic
bronchitis
Long-acting bronchodilators
Inhaled corticosteroids
Mucolytics
PDE4 inhibitors
Macrolides
2012
Terapia della BPCO stabile
2017 2019
37 Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901; 2. Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901 (supplemento).
R
FF/UMEC/VI 100/62.5/25 µg OD* (n=4151)
UMEC/VI 62.5/25 µg OD* (n=2070)
FF/VI 100/25 µg OD* (n=4134) Trattamenti BPCO
correnti
2 settimane
Follow-up
1 settimana
52 settimane
Razionale dell’utilizzo della Triplice Terapia: LAMA/LABA/ICS
Confronti co-primari tra i trattamenti
Tasso annuale di riacutizzazioni mod/gravi:
− FF/UMEC/VI vs FF/VI
− FF/UMEC/VI vs UMEC/VI
Studio IMPACT
10355 pazienti
Popolazione sintomatica e a rischio di riacutizzazione (≥1 riacutizzazione negli ultimi 12 mesi)
Studio di III fase, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, multicentrico
Materiale Scientifico di GSK. Il presente materiale non ha finalità pubblicitaria, non viene trasmesso e/o divulgato dalla Rete di Informazione Scientifica di GSK e, dunque, non è soggetto alle disposizioni del Titolo VIII (Pubblicità) del D.Lgs. 219/06. Il
presente materiale viene presentato esclusivamente da Responsabili della Direzione Medica per rispondere a quesiti non sollecitati di informazioni su medicinali GSK in commercio e/o in sviluppo clinico da parte di operatori sanitari o per ottenere da essi
un parere tecnico scientifico sui dati relativi allo sviluppo clinico od all’appropriatezza d’uso dei medicinali di GSK
IMPACT: Riepilogo dei risultati
Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1713901.
Trough FEV1
97 mL vs FF/VI
54 mL vs UMEC/VI
Tasso annuale di riacutizzazioni
15% vs FF/VI
25% vs UMEC/VI
Tutte le cause di mortalità
ridotte vs UMEC/VI
nei bracci contenenti FF
FF/UMEC/VI è superiore a FF/VI e UMEC/VI in pazienti
con una storia di esacerbazione ≥1 moderata/grave
Il profile di sicurezza di FF/UMEC/VI riflette i profili conosciuti dei componenti
Punteggio SGRQ
1.8 units vs FF/VI
1.8 units vs UMEC/VI
✓Maggiore probabilità
di risposta SGRQ
OR 1.41vs FF/VI e UMEC/VI
Moderate/gravi Ospedalizzati
42.1%38.7%
con FF/UMEC/VI
con FF/VI
13% vs FF/VI
34% vs UMEC/VI
2019
Agusti A. Thorax 2014;69:857–864
Personalizzare la terapia significa semplificare o complicare?
Ma… Nella pratica clinica?
• Necessario un corretto inquadramento clinico del
paziente affetto da BPCO
• La terapia deve essere quindi personalizzata in base
al fenotipo alle comorbidità allo stato di
riacutizzazione
• Continuare a elaborare e integrare le conoscenze
attuali per indirizzare la terapia ricordando l’importanza
dell’aderenza
CONCLUSIONI
Sospetto clinico (sintomi + storia di fumo)
con Rx torace negativo o compatibile con BPCO
Spirometria semplice
(+ test di reversibilità)Deficit ostruttivo
Irreversibile o parzialmente reversibile
PFR complete con DLCO
VR normale – DLCO normale VR aumentato – DLCO ridotto
Fenotipo “bronchitico” Fenotipo “enfisema”
ICS-LABA LABA-LAMA
Ulteriori riacutizzazioni
Normale o deficit ostruttivo
completamente reversibile
Diagnosi alternative
(Asma, altro)
ICS-LABA-LAMA
(in particolari condizioni valutare
uso Roflumilast e Macrolidi)
“Considerate la vostra semenza:fatti non foste a viver come bruti,
ma per seguir virtute e canoscenza”
Dante, Inferno, canto XXVI,vv 112-115
GRAZIE PER L’ATTENZIONE