Embed Size (px)
Citation preview
Bronkoskopide Standardizasyon
Dr Erkan Ccedilakır
Bezmialem Vakıf Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi
Ccedilocuk Goumlğuumls Hastalıkları Bilim Dalı
Bronkoskopide standardizasyon
bull İşlem oumlncesi ve işlem sırasında standardizasyon (Alet seccedilimi-Giriş
yolu yardımcı manevralar)
bull Endikasyon ve kontrendikasyonda standardizasyon
bull Bronkoskopide goumlrduumlklerimizin değerlendirilmesi sınıflaması
derecelendirilmesi ve standardizasyonu
Laringomalazi değerlendirilmesi ve sınıflaması
Trakeomalazi değerlendirilmesi ve sınıflaması
Bronşların değerlendirilmesi ve sınıflaması
Sekresyonların değerlendirilmesi ve sınıflaması
bullde Blic J et al Bronchoalveolar lavage in children ERS Task Force Eur Respir J 2000 15 217ndash231
bullWood RE Paul Boesh R Bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patientsKendig and
Chernickrsquos Disorders of the Respiratory Tract in Children Eighth edition Elsevier Saunders Philadelphia
2012 p 131-144
bullWood RE Diagnostic and Therapeuthic Procedures Pediatric Respiratory Medicine ED Taussig Landau
Mosby Elsevier Philadelphia 2008 p 201-208
bullJose RJ Shaefi S Navani N Sedation for flexible bronchoscopy current and emerging evidence Eur
Respir Rev 2013 22 128 106ndash116
bullJaggar S haxby E Sedation anaesthesia and monitoring for bronchoscopy Paediatr Resp Rev 2002 321-
327
bullFaro a Wood RE et al Official American Thoracic Society technical standards flexible airway endoscopy
in children Am J Respir Crit Care Med 2015 May 1191(9)1066-80
bullMidulla F de Blic J Barbato A Bush A Eber E Kotecha S Haxby E Moretti C Pohunek P Ratjen F
ERS Task Force Flexible endoscopy of paediatric airways Eur Respir J 2003 Oct22(4)698-708
bullBalfour-Lynn IM1 Spencer H Bronchoscopy--how and when Paediatr Respir Rev 2002 Sep3(3)255-
64
bullThorne MC Garetz SL Laryngomalacia Review and Summary of Current Clinical Practice in 2015
Paediatr Respir Rev 2016
bullHysinger EB Panitch HB Paediatric Tracheomalacia Paediatr Respir Rev
bullChang AB Boyce NC Masters IB Torzillo PJ Masel JP Bronchoscopic findings in children with non-
cystic fibrosis chronic suppurative lung disease Thorax 2002 Nov57(11)935-8
bullChang AB Gaffney JT Eastburn MM Faoagali J Cox NC Masters IB Cough quality in children a
comparison of subjective vs bronchoscopic findings Respir Res 2005 Jan 863
İşlem oumlncesi temizlik ve hazırlık
bull Bronkoskopi orta duumlzey sterilizasyon gerektiren aletlerden (Kullanım sonrası
manuel temizlik ve devamında otomatik yıkama yeterli)
bull Biyopsi materyalleri yuumlksek duumlzey sterilizasyon gerektiriyor
bull Bronkoskoptan duumlzenli kuumlltuumlrler alınmalı
bull Tuumlberkuumlloz hastası ya da VRE hastası sonrası ayrı bir temizlik Suumlre
bull Klinik uygulamamız TB ve VRE hastası varsa en sona alıyoruz ve
sonrasında odada tam temizlik yaptırıyoruz
İşlem oumlncesi değerlendirme
bull Her hastaya sistematik değerlendirme ve fizik muayene
bull Bronkopist ve anestezi doktorları ayrı ayrı hastayı değerlendirmeli
bull Altta yatan noumlrolojik ve ağır solunum problemleri
bull Anestezi almış mı Anestezi komplikasyonu
bull İlaccedil reaksiyonu
bull İşlem sırasında ve sonrasında entuumlbasyon ihtiyacı
Değerlendirilecek başlıklar
bull Hemodinamik durum
bull Tansiyon kapiller dolum zamanı yetmezlik ve şok bulguları
bull Ciddi ve kontrol altında olmayan pulmoner hipertansiyon var mı
bull Rutin EKO istemeli miyiz Belki seccedililmiş vakalara (Pulmoner hipertansiyon
olmaya aday hastalıklar vb)
bull Ağır uumlst ve alt hava yolu tıkanıklığı
bull İleri derecede bronşiyal hiperreaktivite
bull Duumlzeltilmemiş kanama diyatezi
bull Hastada ekibe zarar verebilecek ilave durum (TB- HIV vb hastalık)
İşlem oumlncesi yapılacaklar
bull Muumlmkuumlnse antibiyotik alımı durdurulmalı
bull RHY ndashastım durumunda işlem oumlncesi inhale salbutamol verilebilir
bull Rutin endokardit profilaksisine gerek yoktur
bull Endobronşiyal ya da transbronşiyal biyopsi oumlncesi profilaksi yapılabilir
bull Hastanın akciğer grafisinin mutlaka değerlendirilmiş olması gereklidir
bull Biyopsi yapılmayacaksa işlem oumlncesi ilave hiccedilbir tetkike gerek yoktur
bull Hastaya tuumlm riskler anlatılmalı ve izin formu alınmalı
Beslenmeyi kesme
1 yaş altı
bullSu 2 saat
bullAnne suumltuuml 4 saat
bullFormuumll mama 6 saat
1 yaş uumlstuuml
bullSu ve şeffaf sıvılar 2 saat
bullSuumlt 6 saat
bullNormal beslenme 6 saat
IV damar yolu
Hasta tam uyanana kadar kalmalı
Oral beslenmeyi tolere etmeli
Hasta uyanana kadar tam izlem
bullKalp tepe atımı
bullSolunum sayısı ve durumu
bullOksijen satuumlrasyonu
İşlem sonrası izleme
Bronkoskopi kontrendikasyonları
bull Kesin kontraendikasyonu yoktur
bull Roumllatif kontraendikasyonlar
Masif hemoptizi
Direnccedilli hipoksi
Duumlzeltilemeyen kanama diatezi
Direnccedilli ve ciddi pulmoner hipertansiyon
Trombosit sayısı lt20000 (FB ve BAL iccedilin)
Trombosit sayısı lt50000 (Biyopsi ve invazif işlemler iccedilin)
Endikasyonlar
Her tuumlrluuml accedilıklanamayan hava yolu problemi
Havayolu tıkanıklıkları
bullStridor- guumlruumlltuumlluuml solunum
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan hırıltı
Radyolojik anormallikler
bullAtelektazi (6 hafta ve uumlzeri)
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan infiltrasyonlar
bullAtipik infiltrasyonlar
bullLokalize havalanma artışı
Kronik oumlksuumlruumlk
Şuumlpheli yabancı cisim aspirasyonu
Tedavi amaccedillı (Mukus ya da koaguumlluumlm ccedilıkartılması
Bronşiyal yıkama
Spesifik işlemler
bullHava yolu kontroluuml (Trakeostomi ccedilıkartılması vb)
bullLavaj alınması
bullBiyopsiler
bullİlaccedil verilmesi
bullZor havayolu- entuumlbasyon yardımı
bullOrgan reddi kontroluuml
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Bronkoskopide standardizasyon
bull İşlem oumlncesi ve işlem sırasında standardizasyon (Alet seccedilimi-Giriş
yolu yardımcı manevralar)
bull Endikasyon ve kontrendikasyonda standardizasyon
bull Bronkoskopide goumlrduumlklerimizin değerlendirilmesi sınıflaması
derecelendirilmesi ve standardizasyonu
Laringomalazi değerlendirilmesi ve sınıflaması
Trakeomalazi değerlendirilmesi ve sınıflaması
Bronşların değerlendirilmesi ve sınıflaması
Sekresyonların değerlendirilmesi ve sınıflaması
bullde Blic J et al Bronchoalveolar lavage in children ERS Task Force Eur Respir J 2000 15 217ndash231
bullWood RE Paul Boesh R Bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patientsKendig and
Chernickrsquos Disorders of the Respiratory Tract in Children Eighth edition Elsevier Saunders Philadelphia
2012 p 131-144
bullWood RE Diagnostic and Therapeuthic Procedures Pediatric Respiratory Medicine ED Taussig Landau
Mosby Elsevier Philadelphia 2008 p 201-208
bullJose RJ Shaefi S Navani N Sedation for flexible bronchoscopy current and emerging evidence Eur
Respir Rev 2013 22 128 106ndash116
bullJaggar S haxby E Sedation anaesthesia and monitoring for bronchoscopy Paediatr Resp Rev 2002 321-
327
bullFaro a Wood RE et al Official American Thoracic Society technical standards flexible airway endoscopy
in children Am J Respir Crit Care Med 2015 May 1191(9)1066-80
bullMidulla F de Blic J Barbato A Bush A Eber E Kotecha S Haxby E Moretti C Pohunek P Ratjen F
ERS Task Force Flexible endoscopy of paediatric airways Eur Respir J 2003 Oct22(4)698-708
bullBalfour-Lynn IM1 Spencer H Bronchoscopy--how and when Paediatr Respir Rev 2002 Sep3(3)255-
64
bullThorne MC Garetz SL Laryngomalacia Review and Summary of Current Clinical Practice in 2015
Paediatr Respir Rev 2016
bullHysinger EB Panitch HB Paediatric Tracheomalacia Paediatr Respir Rev
bullChang AB Boyce NC Masters IB Torzillo PJ Masel JP Bronchoscopic findings in children with non-
cystic fibrosis chronic suppurative lung disease Thorax 2002 Nov57(11)935-8
bullChang AB Gaffney JT Eastburn MM Faoagali J Cox NC Masters IB Cough quality in children a
comparison of subjective vs bronchoscopic findings Respir Res 2005 Jan 863
İşlem oumlncesi temizlik ve hazırlık
bull Bronkoskopi orta duumlzey sterilizasyon gerektiren aletlerden (Kullanım sonrası
manuel temizlik ve devamında otomatik yıkama yeterli)
bull Biyopsi materyalleri yuumlksek duumlzey sterilizasyon gerektiriyor
bull Bronkoskoptan duumlzenli kuumlltuumlrler alınmalı
bull Tuumlberkuumlloz hastası ya da VRE hastası sonrası ayrı bir temizlik Suumlre
bull Klinik uygulamamız TB ve VRE hastası varsa en sona alıyoruz ve
sonrasında odada tam temizlik yaptırıyoruz
İşlem oumlncesi değerlendirme
bull Her hastaya sistematik değerlendirme ve fizik muayene
bull Bronkopist ve anestezi doktorları ayrı ayrı hastayı değerlendirmeli
bull Altta yatan noumlrolojik ve ağır solunum problemleri
bull Anestezi almış mı Anestezi komplikasyonu
bull İlaccedil reaksiyonu
bull İşlem sırasında ve sonrasında entuumlbasyon ihtiyacı
Değerlendirilecek başlıklar
bull Hemodinamik durum
bull Tansiyon kapiller dolum zamanı yetmezlik ve şok bulguları
bull Ciddi ve kontrol altında olmayan pulmoner hipertansiyon var mı
bull Rutin EKO istemeli miyiz Belki seccedililmiş vakalara (Pulmoner hipertansiyon
olmaya aday hastalıklar vb)
bull Ağır uumlst ve alt hava yolu tıkanıklığı
bull İleri derecede bronşiyal hiperreaktivite
bull Duumlzeltilmemiş kanama diyatezi
bull Hastada ekibe zarar verebilecek ilave durum (TB- HIV vb hastalık)
İşlem oumlncesi yapılacaklar
bull Muumlmkuumlnse antibiyotik alımı durdurulmalı
bull RHY ndashastım durumunda işlem oumlncesi inhale salbutamol verilebilir
bull Rutin endokardit profilaksisine gerek yoktur
bull Endobronşiyal ya da transbronşiyal biyopsi oumlncesi profilaksi yapılabilir
bull Hastanın akciğer grafisinin mutlaka değerlendirilmiş olması gereklidir
bull Biyopsi yapılmayacaksa işlem oumlncesi ilave hiccedilbir tetkike gerek yoktur
bull Hastaya tuumlm riskler anlatılmalı ve izin formu alınmalı
Beslenmeyi kesme
1 yaş altı
bullSu 2 saat
bullAnne suumltuuml 4 saat
bullFormuumll mama 6 saat
1 yaş uumlstuuml
bullSu ve şeffaf sıvılar 2 saat
bullSuumlt 6 saat
bullNormal beslenme 6 saat
IV damar yolu
Hasta tam uyanana kadar kalmalı
Oral beslenmeyi tolere etmeli
Hasta uyanana kadar tam izlem
bullKalp tepe atımı
bullSolunum sayısı ve durumu
bullOksijen satuumlrasyonu
İşlem sonrası izleme
Bronkoskopi kontrendikasyonları
bull Kesin kontraendikasyonu yoktur
bull Roumllatif kontraendikasyonlar
Masif hemoptizi
Direnccedilli hipoksi
Duumlzeltilemeyen kanama diatezi
Direnccedilli ve ciddi pulmoner hipertansiyon
Trombosit sayısı lt20000 (FB ve BAL iccedilin)
Trombosit sayısı lt50000 (Biyopsi ve invazif işlemler iccedilin)
Endikasyonlar
Her tuumlrluuml accedilıklanamayan hava yolu problemi
Havayolu tıkanıklıkları
bullStridor- guumlruumlltuumlluuml solunum
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan hırıltı
Radyolojik anormallikler
bullAtelektazi (6 hafta ve uumlzeri)
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan infiltrasyonlar
bullAtipik infiltrasyonlar
bullLokalize havalanma artışı
Kronik oumlksuumlruumlk
Şuumlpheli yabancı cisim aspirasyonu
Tedavi amaccedillı (Mukus ya da koaguumlluumlm ccedilıkartılması
Bronşiyal yıkama
Spesifik işlemler
bullHava yolu kontroluuml (Trakeostomi ccedilıkartılması vb)
bullLavaj alınması
bullBiyopsiler
bullİlaccedil verilmesi
bullZor havayolu- entuumlbasyon yardımı
bullOrgan reddi kontroluuml
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bullde Blic J et al Bronchoalveolar lavage in children ERS Task Force Eur Respir J 2000 15 217ndash231
bullWood RE Paul Boesh R Bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patientsKendig and
Chernickrsquos Disorders of the Respiratory Tract in Children Eighth edition Elsevier Saunders Philadelphia
2012 p 131-144
bullWood RE Diagnostic and Therapeuthic Procedures Pediatric Respiratory Medicine ED Taussig Landau
Mosby Elsevier Philadelphia 2008 p 201-208
bullJose RJ Shaefi S Navani N Sedation for flexible bronchoscopy current and emerging evidence Eur
Respir Rev 2013 22 128 106ndash116
bullJaggar S haxby E Sedation anaesthesia and monitoring for bronchoscopy Paediatr Resp Rev 2002 321-
327
bullFaro a Wood RE et al Official American Thoracic Society technical standards flexible airway endoscopy
in children Am J Respir Crit Care Med 2015 May 1191(9)1066-80
bullMidulla F de Blic J Barbato A Bush A Eber E Kotecha S Haxby E Moretti C Pohunek P Ratjen F
ERS Task Force Flexible endoscopy of paediatric airways Eur Respir J 2003 Oct22(4)698-708
bullBalfour-Lynn IM1 Spencer H Bronchoscopy--how and when Paediatr Respir Rev 2002 Sep3(3)255-
64
bullThorne MC Garetz SL Laryngomalacia Review and Summary of Current Clinical Practice in 2015
Paediatr Respir Rev 2016
bullHysinger EB Panitch HB Paediatric Tracheomalacia Paediatr Respir Rev
bullChang AB Boyce NC Masters IB Torzillo PJ Masel JP Bronchoscopic findings in children with non-
cystic fibrosis chronic suppurative lung disease Thorax 2002 Nov57(11)935-8
bullChang AB Gaffney JT Eastburn MM Faoagali J Cox NC Masters IB Cough quality in children a
comparison of subjective vs bronchoscopic findings Respir Res 2005 Jan 863
İşlem oumlncesi temizlik ve hazırlık
bull Bronkoskopi orta duumlzey sterilizasyon gerektiren aletlerden (Kullanım sonrası
manuel temizlik ve devamında otomatik yıkama yeterli)
bull Biyopsi materyalleri yuumlksek duumlzey sterilizasyon gerektiriyor
bull Bronkoskoptan duumlzenli kuumlltuumlrler alınmalı
bull Tuumlberkuumlloz hastası ya da VRE hastası sonrası ayrı bir temizlik Suumlre
bull Klinik uygulamamız TB ve VRE hastası varsa en sona alıyoruz ve
sonrasında odada tam temizlik yaptırıyoruz
İşlem oumlncesi değerlendirme
bull Her hastaya sistematik değerlendirme ve fizik muayene
bull Bronkopist ve anestezi doktorları ayrı ayrı hastayı değerlendirmeli
bull Altta yatan noumlrolojik ve ağır solunum problemleri
bull Anestezi almış mı Anestezi komplikasyonu
bull İlaccedil reaksiyonu
bull İşlem sırasında ve sonrasında entuumlbasyon ihtiyacı
Değerlendirilecek başlıklar
bull Hemodinamik durum
bull Tansiyon kapiller dolum zamanı yetmezlik ve şok bulguları
bull Ciddi ve kontrol altında olmayan pulmoner hipertansiyon var mı
bull Rutin EKO istemeli miyiz Belki seccedililmiş vakalara (Pulmoner hipertansiyon
olmaya aday hastalıklar vb)
bull Ağır uumlst ve alt hava yolu tıkanıklığı
bull İleri derecede bronşiyal hiperreaktivite
bull Duumlzeltilmemiş kanama diyatezi
bull Hastada ekibe zarar verebilecek ilave durum (TB- HIV vb hastalık)
İşlem oumlncesi yapılacaklar
bull Muumlmkuumlnse antibiyotik alımı durdurulmalı
bull RHY ndashastım durumunda işlem oumlncesi inhale salbutamol verilebilir
bull Rutin endokardit profilaksisine gerek yoktur
bull Endobronşiyal ya da transbronşiyal biyopsi oumlncesi profilaksi yapılabilir
bull Hastanın akciğer grafisinin mutlaka değerlendirilmiş olması gereklidir
bull Biyopsi yapılmayacaksa işlem oumlncesi ilave hiccedilbir tetkike gerek yoktur
bull Hastaya tuumlm riskler anlatılmalı ve izin formu alınmalı
Beslenmeyi kesme
1 yaş altı
bullSu 2 saat
bullAnne suumltuuml 4 saat
bullFormuumll mama 6 saat
1 yaş uumlstuuml
bullSu ve şeffaf sıvılar 2 saat
bullSuumlt 6 saat
bullNormal beslenme 6 saat
IV damar yolu
Hasta tam uyanana kadar kalmalı
Oral beslenmeyi tolere etmeli
Hasta uyanana kadar tam izlem
bullKalp tepe atımı
bullSolunum sayısı ve durumu
bullOksijen satuumlrasyonu
İşlem sonrası izleme
Bronkoskopi kontrendikasyonları
bull Kesin kontraendikasyonu yoktur
bull Roumllatif kontraendikasyonlar
Masif hemoptizi
Direnccedilli hipoksi
Duumlzeltilemeyen kanama diatezi
Direnccedilli ve ciddi pulmoner hipertansiyon
Trombosit sayısı lt20000 (FB ve BAL iccedilin)
Trombosit sayısı lt50000 (Biyopsi ve invazif işlemler iccedilin)
Endikasyonlar
Her tuumlrluuml accedilıklanamayan hava yolu problemi
Havayolu tıkanıklıkları
bullStridor- guumlruumlltuumlluuml solunum
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan hırıltı
Radyolojik anormallikler
bullAtelektazi (6 hafta ve uumlzeri)
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan infiltrasyonlar
bullAtipik infiltrasyonlar
bullLokalize havalanma artışı
Kronik oumlksuumlruumlk
Şuumlpheli yabancı cisim aspirasyonu
Tedavi amaccedillı (Mukus ya da koaguumlluumlm ccedilıkartılması
Bronşiyal yıkama
Spesifik işlemler
bullHava yolu kontroluuml (Trakeostomi ccedilıkartılması vb)
bullLavaj alınması
bullBiyopsiler
bullİlaccedil verilmesi
bullZor havayolu- entuumlbasyon yardımı
bullOrgan reddi kontroluuml
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
İşlem oumlncesi temizlik ve hazırlık
bull Bronkoskopi orta duumlzey sterilizasyon gerektiren aletlerden (Kullanım sonrası
manuel temizlik ve devamında otomatik yıkama yeterli)
bull Biyopsi materyalleri yuumlksek duumlzey sterilizasyon gerektiriyor
bull Bronkoskoptan duumlzenli kuumlltuumlrler alınmalı
bull Tuumlberkuumlloz hastası ya da VRE hastası sonrası ayrı bir temizlik Suumlre
bull Klinik uygulamamız TB ve VRE hastası varsa en sona alıyoruz ve
sonrasında odada tam temizlik yaptırıyoruz
İşlem oumlncesi değerlendirme
bull Her hastaya sistematik değerlendirme ve fizik muayene
bull Bronkopist ve anestezi doktorları ayrı ayrı hastayı değerlendirmeli
bull Altta yatan noumlrolojik ve ağır solunum problemleri
bull Anestezi almış mı Anestezi komplikasyonu
bull İlaccedil reaksiyonu
bull İşlem sırasında ve sonrasında entuumlbasyon ihtiyacı
Değerlendirilecek başlıklar
bull Hemodinamik durum
bull Tansiyon kapiller dolum zamanı yetmezlik ve şok bulguları
bull Ciddi ve kontrol altında olmayan pulmoner hipertansiyon var mı
bull Rutin EKO istemeli miyiz Belki seccedililmiş vakalara (Pulmoner hipertansiyon
olmaya aday hastalıklar vb)
bull Ağır uumlst ve alt hava yolu tıkanıklığı
bull İleri derecede bronşiyal hiperreaktivite
bull Duumlzeltilmemiş kanama diyatezi
bull Hastada ekibe zarar verebilecek ilave durum (TB- HIV vb hastalık)
İşlem oumlncesi yapılacaklar
bull Muumlmkuumlnse antibiyotik alımı durdurulmalı
bull RHY ndashastım durumunda işlem oumlncesi inhale salbutamol verilebilir
bull Rutin endokardit profilaksisine gerek yoktur
bull Endobronşiyal ya da transbronşiyal biyopsi oumlncesi profilaksi yapılabilir
bull Hastanın akciğer grafisinin mutlaka değerlendirilmiş olması gereklidir
bull Biyopsi yapılmayacaksa işlem oumlncesi ilave hiccedilbir tetkike gerek yoktur
bull Hastaya tuumlm riskler anlatılmalı ve izin formu alınmalı
Beslenmeyi kesme
1 yaş altı
bullSu 2 saat
bullAnne suumltuuml 4 saat
bullFormuumll mama 6 saat
1 yaş uumlstuuml
bullSu ve şeffaf sıvılar 2 saat
bullSuumlt 6 saat
bullNormal beslenme 6 saat
IV damar yolu
Hasta tam uyanana kadar kalmalı
Oral beslenmeyi tolere etmeli
Hasta uyanana kadar tam izlem
bullKalp tepe atımı
bullSolunum sayısı ve durumu
bullOksijen satuumlrasyonu
İşlem sonrası izleme
Bronkoskopi kontrendikasyonları
bull Kesin kontraendikasyonu yoktur
bull Roumllatif kontraendikasyonlar
Masif hemoptizi
Direnccedilli hipoksi
Duumlzeltilemeyen kanama diatezi
Direnccedilli ve ciddi pulmoner hipertansiyon
Trombosit sayısı lt20000 (FB ve BAL iccedilin)
Trombosit sayısı lt50000 (Biyopsi ve invazif işlemler iccedilin)
Endikasyonlar
Her tuumlrluuml accedilıklanamayan hava yolu problemi
Havayolu tıkanıklıkları
bullStridor- guumlruumlltuumlluuml solunum
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan hırıltı
Radyolojik anormallikler
bullAtelektazi (6 hafta ve uumlzeri)
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan infiltrasyonlar
bullAtipik infiltrasyonlar
bullLokalize havalanma artışı
Kronik oumlksuumlruumlk
Şuumlpheli yabancı cisim aspirasyonu
Tedavi amaccedillı (Mukus ya da koaguumlluumlm ccedilıkartılması
Bronşiyal yıkama
Spesifik işlemler
bullHava yolu kontroluuml (Trakeostomi ccedilıkartılması vb)
bullLavaj alınması
bullBiyopsiler
bullİlaccedil verilmesi
bullZor havayolu- entuumlbasyon yardımı
bullOrgan reddi kontroluuml
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
İşlem oumlncesi değerlendirme
bull Her hastaya sistematik değerlendirme ve fizik muayene
bull Bronkopist ve anestezi doktorları ayrı ayrı hastayı değerlendirmeli
bull Altta yatan noumlrolojik ve ağır solunum problemleri
bull Anestezi almış mı Anestezi komplikasyonu
bull İlaccedil reaksiyonu
bull İşlem sırasında ve sonrasında entuumlbasyon ihtiyacı
Değerlendirilecek başlıklar
bull Hemodinamik durum
bull Tansiyon kapiller dolum zamanı yetmezlik ve şok bulguları
bull Ciddi ve kontrol altında olmayan pulmoner hipertansiyon var mı
bull Rutin EKO istemeli miyiz Belki seccedililmiş vakalara (Pulmoner hipertansiyon
olmaya aday hastalıklar vb)
bull Ağır uumlst ve alt hava yolu tıkanıklığı
bull İleri derecede bronşiyal hiperreaktivite
bull Duumlzeltilmemiş kanama diyatezi
bull Hastada ekibe zarar verebilecek ilave durum (TB- HIV vb hastalık)
İşlem oumlncesi yapılacaklar
bull Muumlmkuumlnse antibiyotik alımı durdurulmalı
bull RHY ndashastım durumunda işlem oumlncesi inhale salbutamol verilebilir
bull Rutin endokardit profilaksisine gerek yoktur
bull Endobronşiyal ya da transbronşiyal biyopsi oumlncesi profilaksi yapılabilir
bull Hastanın akciğer grafisinin mutlaka değerlendirilmiş olması gereklidir
bull Biyopsi yapılmayacaksa işlem oumlncesi ilave hiccedilbir tetkike gerek yoktur
bull Hastaya tuumlm riskler anlatılmalı ve izin formu alınmalı
Beslenmeyi kesme
1 yaş altı
bullSu 2 saat
bullAnne suumltuuml 4 saat
bullFormuumll mama 6 saat
1 yaş uumlstuuml
bullSu ve şeffaf sıvılar 2 saat
bullSuumlt 6 saat
bullNormal beslenme 6 saat
IV damar yolu
Hasta tam uyanana kadar kalmalı
Oral beslenmeyi tolere etmeli
Hasta uyanana kadar tam izlem
bullKalp tepe atımı
bullSolunum sayısı ve durumu
bullOksijen satuumlrasyonu
İşlem sonrası izleme
Bronkoskopi kontrendikasyonları
bull Kesin kontraendikasyonu yoktur
bull Roumllatif kontraendikasyonlar
Masif hemoptizi
Direnccedilli hipoksi
Duumlzeltilemeyen kanama diatezi
Direnccedilli ve ciddi pulmoner hipertansiyon
Trombosit sayısı lt20000 (FB ve BAL iccedilin)
Trombosit sayısı lt50000 (Biyopsi ve invazif işlemler iccedilin)
Endikasyonlar
Her tuumlrluuml accedilıklanamayan hava yolu problemi
Havayolu tıkanıklıkları
bullStridor- guumlruumlltuumlluuml solunum
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan hırıltı
Radyolojik anormallikler
bullAtelektazi (6 hafta ve uumlzeri)
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan infiltrasyonlar
bullAtipik infiltrasyonlar
bullLokalize havalanma artışı
Kronik oumlksuumlruumlk
Şuumlpheli yabancı cisim aspirasyonu
Tedavi amaccedillı (Mukus ya da koaguumlluumlm ccedilıkartılması
Bronşiyal yıkama
Spesifik işlemler
bullHava yolu kontroluuml (Trakeostomi ccedilıkartılması vb)
bullLavaj alınması
bullBiyopsiler
bullİlaccedil verilmesi
bullZor havayolu- entuumlbasyon yardımı
bullOrgan reddi kontroluuml
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Değerlendirilecek başlıklar
bull Hemodinamik durum
bull Tansiyon kapiller dolum zamanı yetmezlik ve şok bulguları
bull Ciddi ve kontrol altında olmayan pulmoner hipertansiyon var mı
bull Rutin EKO istemeli miyiz Belki seccedililmiş vakalara (Pulmoner hipertansiyon
olmaya aday hastalıklar vb)
bull Ağır uumlst ve alt hava yolu tıkanıklığı
bull İleri derecede bronşiyal hiperreaktivite
bull Duumlzeltilmemiş kanama diyatezi
bull Hastada ekibe zarar verebilecek ilave durum (TB- HIV vb hastalık)
İşlem oumlncesi yapılacaklar
bull Muumlmkuumlnse antibiyotik alımı durdurulmalı
bull RHY ndashastım durumunda işlem oumlncesi inhale salbutamol verilebilir
bull Rutin endokardit profilaksisine gerek yoktur
bull Endobronşiyal ya da transbronşiyal biyopsi oumlncesi profilaksi yapılabilir
bull Hastanın akciğer grafisinin mutlaka değerlendirilmiş olması gereklidir
bull Biyopsi yapılmayacaksa işlem oumlncesi ilave hiccedilbir tetkike gerek yoktur
bull Hastaya tuumlm riskler anlatılmalı ve izin formu alınmalı
Beslenmeyi kesme
1 yaş altı
bullSu 2 saat
bullAnne suumltuuml 4 saat
bullFormuumll mama 6 saat
1 yaş uumlstuuml
bullSu ve şeffaf sıvılar 2 saat
bullSuumlt 6 saat
bullNormal beslenme 6 saat
IV damar yolu
Hasta tam uyanana kadar kalmalı
Oral beslenmeyi tolere etmeli
Hasta uyanana kadar tam izlem
bullKalp tepe atımı
bullSolunum sayısı ve durumu
bullOksijen satuumlrasyonu
İşlem sonrası izleme
Bronkoskopi kontrendikasyonları
bull Kesin kontraendikasyonu yoktur
bull Roumllatif kontraendikasyonlar
Masif hemoptizi
Direnccedilli hipoksi
Duumlzeltilemeyen kanama diatezi
Direnccedilli ve ciddi pulmoner hipertansiyon
Trombosit sayısı lt20000 (FB ve BAL iccedilin)
Trombosit sayısı lt50000 (Biyopsi ve invazif işlemler iccedilin)
Endikasyonlar
Her tuumlrluuml accedilıklanamayan hava yolu problemi
Havayolu tıkanıklıkları
bullStridor- guumlruumlltuumlluuml solunum
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan hırıltı
Radyolojik anormallikler
bullAtelektazi (6 hafta ve uumlzeri)
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan infiltrasyonlar
bullAtipik infiltrasyonlar
bullLokalize havalanma artışı
Kronik oumlksuumlruumlk
Şuumlpheli yabancı cisim aspirasyonu
Tedavi amaccedillı (Mukus ya da koaguumlluumlm ccedilıkartılması
Bronşiyal yıkama
Spesifik işlemler
bullHava yolu kontroluuml (Trakeostomi ccedilıkartılması vb)
bullLavaj alınması
bullBiyopsiler
bullİlaccedil verilmesi
bullZor havayolu- entuumlbasyon yardımı
bullOrgan reddi kontroluuml
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
İşlem oumlncesi yapılacaklar
bull Muumlmkuumlnse antibiyotik alımı durdurulmalı
bull RHY ndashastım durumunda işlem oumlncesi inhale salbutamol verilebilir
bull Rutin endokardit profilaksisine gerek yoktur
bull Endobronşiyal ya da transbronşiyal biyopsi oumlncesi profilaksi yapılabilir
bull Hastanın akciğer grafisinin mutlaka değerlendirilmiş olması gereklidir
bull Biyopsi yapılmayacaksa işlem oumlncesi ilave hiccedilbir tetkike gerek yoktur
bull Hastaya tuumlm riskler anlatılmalı ve izin formu alınmalı
Beslenmeyi kesme
1 yaş altı
bullSu 2 saat
bullAnne suumltuuml 4 saat
bullFormuumll mama 6 saat
1 yaş uumlstuuml
bullSu ve şeffaf sıvılar 2 saat
bullSuumlt 6 saat
bullNormal beslenme 6 saat
IV damar yolu
Hasta tam uyanana kadar kalmalı
Oral beslenmeyi tolere etmeli
Hasta uyanana kadar tam izlem
bullKalp tepe atımı
bullSolunum sayısı ve durumu
bullOksijen satuumlrasyonu
İşlem sonrası izleme
Bronkoskopi kontrendikasyonları
bull Kesin kontraendikasyonu yoktur
bull Roumllatif kontraendikasyonlar
Masif hemoptizi
Direnccedilli hipoksi
Duumlzeltilemeyen kanama diatezi
Direnccedilli ve ciddi pulmoner hipertansiyon
Trombosit sayısı lt20000 (FB ve BAL iccedilin)
Trombosit sayısı lt50000 (Biyopsi ve invazif işlemler iccedilin)
Endikasyonlar
Her tuumlrluuml accedilıklanamayan hava yolu problemi
Havayolu tıkanıklıkları
bullStridor- guumlruumlltuumlluuml solunum
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan hırıltı
Radyolojik anormallikler
bullAtelektazi (6 hafta ve uumlzeri)
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan infiltrasyonlar
bullAtipik infiltrasyonlar
bullLokalize havalanma artışı
Kronik oumlksuumlruumlk
Şuumlpheli yabancı cisim aspirasyonu
Tedavi amaccedillı (Mukus ya da koaguumlluumlm ccedilıkartılması
Bronşiyal yıkama
Spesifik işlemler
bullHava yolu kontroluuml (Trakeostomi ccedilıkartılması vb)
bullLavaj alınması
bullBiyopsiler
bullİlaccedil verilmesi
bullZor havayolu- entuumlbasyon yardımı
bullOrgan reddi kontroluuml
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Beslenmeyi kesme
1 yaş altı
bullSu 2 saat
bullAnne suumltuuml 4 saat
bullFormuumll mama 6 saat
1 yaş uumlstuuml
bullSu ve şeffaf sıvılar 2 saat
bullSuumlt 6 saat
bullNormal beslenme 6 saat
IV damar yolu
Hasta tam uyanana kadar kalmalı
Oral beslenmeyi tolere etmeli
Hasta uyanana kadar tam izlem
bullKalp tepe atımı
bullSolunum sayısı ve durumu
bullOksijen satuumlrasyonu
İşlem sonrası izleme
Bronkoskopi kontrendikasyonları
bull Kesin kontraendikasyonu yoktur
bull Roumllatif kontraendikasyonlar
Masif hemoptizi
Direnccedilli hipoksi
Duumlzeltilemeyen kanama diatezi
Direnccedilli ve ciddi pulmoner hipertansiyon
Trombosit sayısı lt20000 (FB ve BAL iccedilin)
Trombosit sayısı lt50000 (Biyopsi ve invazif işlemler iccedilin)
Endikasyonlar
Her tuumlrluuml accedilıklanamayan hava yolu problemi
Havayolu tıkanıklıkları
bullStridor- guumlruumlltuumlluuml solunum
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan hırıltı
Radyolojik anormallikler
bullAtelektazi (6 hafta ve uumlzeri)
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan infiltrasyonlar
bullAtipik infiltrasyonlar
bullLokalize havalanma artışı
Kronik oumlksuumlruumlk
Şuumlpheli yabancı cisim aspirasyonu
Tedavi amaccedillı (Mukus ya da koaguumlluumlm ccedilıkartılması
Bronşiyal yıkama
Spesifik işlemler
bullHava yolu kontroluuml (Trakeostomi ccedilıkartılması vb)
bullLavaj alınması
bullBiyopsiler
bullİlaccedil verilmesi
bullZor havayolu- entuumlbasyon yardımı
bullOrgan reddi kontroluuml
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Bronkoskopi kontrendikasyonları
bull Kesin kontraendikasyonu yoktur
bull Roumllatif kontraendikasyonlar
Masif hemoptizi
Direnccedilli hipoksi
Duumlzeltilemeyen kanama diatezi
Direnccedilli ve ciddi pulmoner hipertansiyon
Trombosit sayısı lt20000 (FB ve BAL iccedilin)
Trombosit sayısı lt50000 (Biyopsi ve invazif işlemler iccedilin)
Endikasyonlar
Her tuumlrluuml accedilıklanamayan hava yolu problemi
Havayolu tıkanıklıkları
bullStridor- guumlruumlltuumlluuml solunum
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan hırıltı
Radyolojik anormallikler
bullAtelektazi (6 hafta ve uumlzeri)
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan infiltrasyonlar
bullAtipik infiltrasyonlar
bullLokalize havalanma artışı
Kronik oumlksuumlruumlk
Şuumlpheli yabancı cisim aspirasyonu
Tedavi amaccedillı (Mukus ya da koaguumlluumlm ccedilıkartılması
Bronşiyal yıkama
Spesifik işlemler
bullHava yolu kontroluuml (Trakeostomi ccedilıkartılması vb)
bullLavaj alınması
bullBiyopsiler
bullİlaccedil verilmesi
bullZor havayolu- entuumlbasyon yardımı
bullOrgan reddi kontroluuml
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Endikasyonlar
Her tuumlrluuml accedilıklanamayan hava yolu problemi
Havayolu tıkanıklıkları
bullStridor- guumlruumlltuumlluuml solunum
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan hırıltı
Radyolojik anormallikler
bullAtelektazi (6 hafta ve uumlzeri)
bullDirenccedilli ya da tekrarlayan infiltrasyonlar
bullAtipik infiltrasyonlar
bullLokalize havalanma artışı
Kronik oumlksuumlruumlk
Şuumlpheli yabancı cisim aspirasyonu
Tedavi amaccedillı (Mukus ya da koaguumlluumlm ccedilıkartılması
Bronşiyal yıkama
Spesifik işlemler
bullHava yolu kontroluuml (Trakeostomi ccedilıkartılması vb)
bullLavaj alınması
bullBiyopsiler
bullİlaccedil verilmesi
bullZor havayolu- entuumlbasyon yardımı
bullOrgan reddi kontroluuml
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Hangi stridora bronkoskopi
bull Aile anksiyetesi
bull Atipik prezentasyon
bull Bifazik stridor
bull Uzamış stridor (1 yaşını geccedilmesine
rağmen duumlzelmeme)
bull Apne atakları
bull Beslenme bozuklukları
bull İlave malformasyonların olması
bull İlave sendromik durumların olması
bull Entuumlbasyon hikayesi
bull 6 ay altında ciddi larenjit geccedilirme
Stridor anımsatıcı hikaye tablosu (SPECSR)
S (severity) aile faktoumlruuml (sosyal endikasyon)
P (progression) obstruksiyonun zamanla ilerlemesi
E (eating) Yeme ve beslenme zorlukları aspirasyonlar
ve buumlyuumlme gelişme geriliği
C (Cyanosis) Siyonotik ataklar belirgin hayatı tehdit
edici olay
S (Sleep) Uyku esnasında retraksiyonlara yol accedilan ciddi
obstruksiyon
R (Radiology) Spesifik radyolojik anormallikler
Hammer J (2004) Acquired upper airway obstruction Paediatr Respir Rev 525ndash33
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Bronkoskop boyutu seccedilimi
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Masters IB et al Thorax 200560652-658
Krikoid kartilaj boumllgesi iccedil ccedilapı
Yenidoğanlar = 5-6 mm
Suumlt ccedilocukları = 6-7 mm
10 yaş = 8-11 mm
LARYNX BOYUTLARI
Endotrakeal tuumlp vasıtası ile yapılacaksa tuumlp ccedilapı ile
bronkoskop ccedilapı arasında en az 10 mm fark olmalıdır
(Oumlr 37 mm FB 5 mm endotrakeal tuumlpe uygulanabilir)
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Bronkoskop seccedilimi
Genellikle genis ccedilaptaki bronkoskoplar ile
Daha iyi goumlruumlntuuml
Aspirasyon kanallarının daha genis olması nedeniyle daha kolay BAL alma ve daha kolay mukus
temizliği
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Hava yoluna hangi yolla girelim
bullBurun
bullAğız
bullYuumlz maskesi
bullLaringial hava yolu (LMA)
bullEndotrakeal
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Burun yoluyla FB uygulanımı
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Yuumlz maskesi ile FB uygulanımı
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Uygulanım Avantaj Dez avantaj
Nazal yol bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay maniplasyon
bullBurun anomalisi ve problemleri
bullİşlemin uzaması ya da tekrarlayan giriş
ccedilıkışlarda (bronkoskopun tıkanması vb)
hava yolu desteği gerektirebilir
bullEntuumlbe ve trakeostomili hastalarda hava
yolu desteği
Yuumlz maskesi bullUumlst hava yolu ve dinamiklerinin
incelenmesi
bullDaha duumlşuumlk anestezi
bullKolay solunum desteği
bullManiplasyonda kısmi guumlccedilluumlk
bullBurna girişte kısmi guumlccedilluumlk
Laringial hava yolu bullManiplasyon kolaylığı
bullBurun anomalilerinden etkilenmez
bullTekrarlanan giriş-ccedilıkışlara elverişli
bullYaşa goumlre daha buumlyuumlk FB kullanım
kolaylığı
bullKolay solunum desteği
bullTrakeostomi ve entuumlbe hastalarda
kolay kullanım
bullDaha fazla anestezi
bullUumlst hava yolu ve dinamikleri
incelenemez
Endotrakeal yol Entuumlbe hastalarda ve yoğun
bakımda kullanılabilir
bullBronkoskop boyutu ile sınırlı
bullUumlst hava yolları vokal kortlar ve
subglottik alan incelenemez
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bull 7 aylık periyotta 2-16 yaş arası 36 hasta
bull Başarıyla ve komplikasyonsuz uygulanmış
Kiper N Ocal T Ozccedilelik U Anadol D Goumlccedilmen A Aypar OFiberoptic flexible bronchoscopy via the laryngeal
mask airway in childrenTurk J Pediatr 200143(3)197-9
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bull GİRİŞ FleksibleFiberoptikbronkoskopi (FOB) kronik solunum yolu problemlerinin ccediloğunda ayırıcı tanıda
kullanılabilmekte bazen ağır solunum sıkıntısında ya da entuumlbe hastalara da uygulanabilmektedir İşlemin
hastadan hastaya değişen uygulama anestezi verme ve takip ccedileşitliliği olabilmektedir Laringial mask airway
(LMA) kullanımı gerekli olduğu durumlarda ccedilocukluk ccedilağı bronkopisinde buumlyuumlk avantajlar sağlamaktadır
bull AMACcedil FOB işleminde anestezi ve LMA deneyimizi ortaya koymaktır
METOD Kliniğimizde 2011 Şubat- 2013 Ocak tarihleri arasında yapılan 615 FOB vakası değerlendirildi
BULGULAR Uumlnitemizde ilk 257 vakaya anestezi hekimi olmadan FOB uygulanmıştır Aralık 2011 tarihinden
itibaren anestezi hekimi sağlanabilmiş ve 358 vakaya anestezi hekimi eşliğinde FOB yapılmıştır Anestezi hekimi
ile ilk işlemlerde nasal yol ile uumlst hava yolu incelenmiş devamında tuumlm hastalara rutin LMA takılmış ve alt hava
yolları incelenmiştir (n 16) LMArsquonın rutin kullanımı daha derin sedasyon gerektirdiğinden geri kalan 342 vakada
LMA sadece ihtiyaccedil olan hastalarda kullanılmıştır Hastalara hafif sedasyon ile nasal yolla FOB yapılmış 262
tanesinde bronkospinasal yolla tamamlanmış 80 (23) hastada ise LMA yerleştirme ihtiyaccedilı olmuştur Hastaların
9rsquouna desaturasyon 6rsquosına işlemin uzaması 5rsquoine hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre
kuumlccediluumlk olması 5rsquoine yoğun balgam olması ve balgam temizliğinin uzaması 3rsquouumlne hastanın entuumlbe olması
1rsquoine trakeostomisinin olması 1rsquoine işlem sırasında spazm olması nedeni ile LMA kullanılmıştır LMA sayesinde
37 mm FOB ile 1910 gr 49 mm FOB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem yapılabilmiştir
SONUCcedil Ccedilocukluk ccedilağı FOBrsquoda anestezi hekimi eşliğinde nasal yolla bronkoskopiye başlamak ve tamamlamak
LMArsquoyı ihtiyaccedil halinde kullanmak en avantajlı ve konforlu yol olarak goumlruumllmuumlştuumlr
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Toplam hasta1320
Anestezist olmadan nazal yolla 257 (19)
Anestezist eşliğinde1063 (81)
Rutin LMA16 (1)
Rutin nazal yol luumlzum halinde LMA
1047 (99)
Nazal yolla tamamlanan847 (81)
LMA190 (18)
Yuumlz maskesi 10 (1)
Şubat 2011-Mart 2014Aralık 2011-Mart 2014LMA Laringial mask airway
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bull İşlemin uzaması ( 6) (Yoğun balgam balgam temizliği biyopsi vb)
bull Desaturasyon ( 4)
bull Hastanın yaş ve kilosunun kullanılan bronkoskopa goumlre kuumlccediluumlk
olması ( 3)
bull Entuumlbe hasta (3)
bull Trakeo-bronkospazm (1)
bull Trakeostomili hasta (1)
bull LMA sayesinde 37 mm FB ile 1600 gr
bull 49 mm FB ile 105 kg ağırlığındaki ccedilocuklara kadar işlem
yapılabilmiştir
LMA endikasyonları (n=190 18)
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Noumltr havayolu pozisyonu
(original airway position (OA)
Jaw thrust with opened mouth(ccedilene kaldırma+ağız accedilık manevrası)
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Jaw thrusth with teeth protrusion
(ccedilene itilmiş + dişler ccedilıkık)
Head tilt with chin lift
(baş geride ve ccedilene yukarı )
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Triple airway
(baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve ileride)
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bull Toplam 121 hasta
bull FOB ile uygun burun deliğinden girilerek en iyi
glottis goumlruumlntuumlleme sağlanan uygun derinlikte
noumltral pozisyonda glottisin en iyi goumlruumlntuuml skoru
kaydedildi
bull Devamında sırasıyla
(A) ağız accedilma ccedilene kaldırma
(B) ağzı kapalı dişler kenetli ve ccedilıkık ccedilene
kaldırma
(C) baş ekstansiyonda ccedilene yukarıda ve
(D) uumlccedilluuml havayolu manevraları uygulandı ve glottis
goumlruumlntuuml skorları kaydedilerek ccedilalışma
sonlandırıldı
Noumltral A B C D
Noumltra
l
1 plt005 plt005 plt005 plt 005
A plt005 1 pgt005 plt005 plt005
B plt005 pgt005 1 plt005 plt005
C plt005 plt005 plt005 1 Pgt005
D plt005 plt005 plt005 pgt005 1
Sonuccedil Tuumlm havayolu destek manevraları FB işlemleri
esnasında glottis goumlruumlntuumlleme skorunu iyileştirmekle birlikte
baş ekstansiyonu ve uumlccedilluuml havayolu manevraları en etkili
manevralar olarak bulundu
Noumltr pozisyonTriple airway
Baş ekstansiyonda ccedilene
protruumlzyonda ve yukarıda
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
İşlemde neleri incelemeliyiz
bull Burun-nasal septum burun iccedili
bull Adenoit dokular
bull Larinks
bull Epiglot
bull Aritenoit kırdaklar
bull Vokal kortlar
bull Subglottik alan
bull Trakea
bull Bronşlar
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
UumlST SOLUNUM YOLU
Nazofarinks
Orofarinks
Hipofarinks
Larinks
RETROFARENGEAL BOumlLGE
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Laringial yapılar
Epiglot
Vokal kortlar
GlottisAritenoit kıkırdaklar
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Vv
pulmonales
sinistra
Vv
pulmonales
dextra
Truncus
pulmonalis
Arcus
aortaV cava
sup
Bronchus
principalis
dextra
Bronchus
principalis
sinistra
TRAKEA KOMŞULUKLARI
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
DİSTAL TRAKEA VE KARİNA
Truncus
pulmonalis
V cava sup
Aort
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
V azygos
Sol ana
bronşKarina
Sağ ana
bronş
Sol
pulm
arter
Sol
pulm
venler
Truncus
pulmonalis
Sağ
pulm
venler
Sağ
pulm
arter
Sağ ana
bronş
V cava sup
Sağ
paratrakeal
lenf nodu
AortSol ana
bronş
trakea
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Karina
bull Sağ ana bronş trakeadan yaklaşık 20-30 derece accedilıyla sol
ana bronş ise yaklaşık 45 derece accedilıyla ayrılır
Karina Sağ ana bronş
Sol ana bronş Sağ uumlst lob bronşu
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Sağ ana
bronş
Alt lober
Uumlst
lober
Sol
ana
bronş
Orta
lober
Uumlst
lober
Alt lober
Bronşlar
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Erişkinde sağ ana
bronş yaklaşık 15-25
cm uzunluğunda olup
ortalama 10-12 cm
ccedilapındadır
Sağ bronş istemi Sol Bronş Sistemi
Erişkinde sol ana
bronşun Uzunluğu ise
40-45 cm arasında
ccedilapı 08-10 cm
arasında değişir
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Sağ bronş sistemi
Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sağ uumlst lobSağ alt lob
Sağ orta lob
Bronkus intermedius
Sağ uumlst lob
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Sol bronş sistemi Erişkin bir insanda normal bronş anatomisi
SOL BRONŞ SİSTEMİ SAĞ BRONŞ SİSTEMİ Uumlst lob Uumlst lob
B1 ve 2 Apikoposterior B1 Apikal
B3 Anterior B2 Posterior
Lingula B3 Anterior
B4 Suumlperior Orta lob
B5 Inferior B4 Lateral
Alt lob B5 Medial
B6 Suumlperior (apikal) Alt lob
B7 ve 8 Anteromedial bazal B6 Suumlperior (apikal)
B9 Lateral bazal B7 Medial bazal
B10 Posterior bazal B8 Anterior bazal
K1 Sol uumlst lob anterior segment ile lingula arasındaki karina
B9 Lateral bazal B10 Posterior bazal
K2 Lingula ile sol alt lob arasındaki karina
K1 Sağ uumlst lob ile bronkus intermedius arasındaki karina K2 Orta lob ile alt lob arasındaki karina
Sol uumlst lob Lingula
Sol alt lob
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
İşlemde neleri kaydedelim
bullMukozanın durumu rengi
bullSekresyonların miktarı rengi akışkanlığı
bullSegment duumlzeni ve dağılımları
bullBronş iccedili lezyon - dıştan bası varlığı
bullAnatomik varyasyon
bullHava yolu dinamikleri
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-1
Uumlst ve alt hava yolunun her tuumlrluuml anormal değişkenliği
Konjenital ve edinsel yapısal bozukluklar
Malazi
Darlıklar
IBronş duvarı yapısı- Mukoza epiteli
bull Segment ayrımlarında kuumlntleşme- oumldem
bull Solukluk veya opak goumlruumlnuumlm
bull Mukozal parlaklık kaybı
bull Vaskuumllarite kaybı
bull Duumlzensiz mukoza yuumlzeyi
bull Bronş duvarı uumllserasyonu
bull Tuumlmoumlr (noduumller)
bull Nekroz
bull Mukozal kıvrım anormalliği (kalınlaşma belirsizlik kaybolma)
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Bronkoskopide patolojik inspeksiyon bulguları-2
II Bronş luumlmeni
bull Stenoz
bull Obstruumlksiyon
bull Lokal konjesyon
bull Kompresyon
bull Anormal dallanma
bull Bifuumlrkasyon ile ilişkili anormal bulgular
III Patolojik materyal
bullAnormal sekresyon varlığı
bullKanama
bullYabancı cisim
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Bronkoskopi bulguları sınıflama ve derecelendirmeleri
bull Malazi (Laringomalazi- trakeomalazi) sınıflaması ve
derecelendirilmesi
bull Bronşlara ait bronkoskopi bulguları sınıflaması ve derecelendirilmesi
bull Sekresyonların sınıflanması ve derecelendirilmesi
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Tanım Supraglottik yapıların inspiryumda kollapsı sonucu
havayolu daralması ve stridorla sonuccedillanan klinik durum
Laringial
anormallik
Endoskopik
goumlruumlnuumlm
Goumlruumllme
yuumlzdesi
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Aritenoit
kıkırdakların
(Kuneiform-
karnikulat)
glottise doğru
kollapsı
Epiglottik katlantı
olsun ya da
olmasın
arioepiglottik
foldun iccedile
ccediloumlkmesi
Epiglotun
posteriora doğru
kollapsı
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Tip 1 Laringomalazi
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
V Tolia Y Vandenplas Systematic review the extra-oesophageal symptoms of gastro oesophageal reflux disease in children Aliment Pharmacol Ther 29 (3) (2009) 258ndash272
KK Bach WF McGuirt Jr GN Postma Pediatric laryngopharyngeal reflux Ear Nose Throat J 81 (9 Suppl 2) (2002) 27ndash31
KW Rosbe MA Kenna AD Auerbach Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129 (11) (2003) 1213ndash1220
G Niedzielska E Glijer D Toman A Kudlicka Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med 55 (2000) 91ndash94
T Baudoin A Kosec IS Cor O Zaja Clinical features and diagnostic reliability in paediatric laryngopharyngeal reflux Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78 (7) (2014) 1101ndash1106
bullAritenoid-interaritenoid ve postglottik eritem ve oumldem
bullLarinkste oumldem ve hiperemi
bullBuumlyuumlk ve oumldemli kuumlccediluumlk dil
bullTonsil hipertrofisi
bullHipofaringial ve trakeal kaldırım taşı manzarası
bullSes tellerinde noduumlller
bullLaringial granuumllom ve polipler
bullVokal kort hareketlerinde kısıtlılık
bullVokal kort ve subglottik alanda oumldem ve eritem
Endoskopik refluuml bulguları
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bullKonjenital
bullEdinsel (Dıştan bası vaskuumller bası kist basısı vb)
bullKonjentalde genelde posterior membranda oumlne doğru kollaps
bullEdinsel olanda uumlst ve yan trakeada ccediloumlkme daha ccedilok olabilir
bullFiks ccediloumlkme ya da solunuma bağlı ccediloumlkme oluşabilir
bullEkstratorasik malazide inspiryumda
bullİntratorasik malazide ekspiryumda ccediloumlkme meydana gelir
İnspiryum Ekspiryum
Trakeomalazi
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
A İnspiryumda normal hava yolu luumlmeni
B Ekspirasyonda arka duvarın oumlner doğru fizyolojik yer değiştirmesi - Dinamik havayolu kollapsı (DAC)
C Hava yolu kollapsının luumlmeni patolojik olarak 50rsquoden fazla daraltması- ileri duumlzeyli hava yolu kollapsı (EDAC)
D Oumln kıkırdak dokunun aşırı yumuşak olması nedeni ile oluşan hava yolu daralması (Kresent-hilal-yarım ay tipi
trakeobronkomalazi)
E Yan duvar kıkırdaklarının yumuşa olması nedeni ile oluşan trakeobronkomalazi (Kama şeklinde TBM)
F Oumln ve yan kıkırdak dokuların aşırı yumuşaklığına bağlı tip (Kombine ndash ccedilember tip TBM)
bullMembranoumlz tip
bullKartilagenoumlz tip
bullPolikondritik tip
Trakeomalazi morfolojik
tiplendirme
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
A Normal (İnspirasyon)
B Ekspirasyonda kama tarzı TBM (Yan kıkırdak yumuşaklığı)
C Normal (inspirasyon)
D Posterior membranın aşırı oumlne kollapsı fakat oumln kıkırdaklar normal)
E Oumln ve yan kıkırdak kollapsı (Ccedilember tip)
F Ekspiryumda oumln kıkırdak kollapsına bağlı hilal tipi TBM
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Tip 1 Doğumsal malazi
Tip 2 Trakea ya da bronşa dıştan bası sonucu oluşan malazi
Tip 3 Uzamış artmış hava yolu basıncı trakeostomi ya da inflamatuar
olaya neden olmuş ciddi trakeobronşite bağlı edinsel tip
Trakeomalazi etiyolojik sınıflama
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Trakeomalazi ağırlık sınıflaması
Hafif 50-75 arası darlık
Orta 75-90 arası darlık
Ağır 90 ve uumlzeri darlık
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Kama tipi TM
Ccedilember tipi TM
Hilal tipi TM
Goumlz yaşı goumlruumlnuumlmluuml
bronkomalazi
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bullRenkli histogram metodu
bullEndobronşiyal ultrason
Trakeomalazi teşhiste yeni tetkikler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Bronşların Bronkoskopik goumlruumlntuuml sınıflaması
bull Type I Mucosal abnormalityinflammation only
bull Type II Bronchomalacia
bull Type III Obliterative like
bull Type IV Malaciaobliterative-like combination
bull Type V No abnormality
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bull 65 kronik suumlpuumlratif akciğer hastası (KSAH)
bull 33rsquouumlne bronkoskopi yapılmış ( 51)
bull 28 hasta KF dışı BE
bullTip 1 Sadece mukozal enflamasyon-oumldem-anormallik 85
bullTip 2 Bronkomalazi 27
bullTip 3 Obliterasyon benzeri lezyon 24
bullTip 4 Malazi+obliteratif lezyon kombinasyonu 6
bullTip 5 Normal yapı 3
15 hastada birden fazla tip
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Figure 1 Bronchomalacia (airway type II)
of the right middle lobeFigure 2 Obliterative-like lesion (airway type III)
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bull 2010 Kasım-2014 Ocak tarihleri arasında
bull 88 KF dışı BE hastası 53rsquouuml erkek ccedilalışmaya alındı
bull Hastaların ortalama yaşı 11plusmn34 yıl
BVUuml KF dışı BErsquode bronkoskopi bulguları ccedilalışması
bull Tip 1 (n=51 579)
bull Tip 2 (n=24 272)
bull Tip 3 (n=4 45)
bull Tip 4 (n=1 11)
bull Tip 5 (n=26 295)
bull 18 hastada mukozal oumldem ve malazi
birlikte ( 204) olarak bulundu
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Ccedilakır ve ark Chang ve ark
Tip 1 579 85
Tip 2 272 27
Tip 3 45 24
Tip 4 11 6
Tip 5 295 4
Bronkoskopi bulguları
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bullMukoza normalde puumlruumlzsuumlz ve pembedir
bullAna karina ve subkarinalar genelde keskindirler
bullMukozal eritem ve oumldem inflamasyonun bir goumlstergesidir
bullOumldem Loblar ve segmentler arası subkarinaların kuumlntleşmesine neden olan goumlruumlnuumlm
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
M A 5 yaş erkek
ET 7 yaş kız
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
OF 10 yaşerkek sol ana bronş boyunca malazi sol alt
lobektomi guumlduumlğuuml
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
MAB 13 yaş erkek sağ lob ağzı
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
MCY 6 yaş kız
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
NM 9 yaş kız sağ akciğer orta lob ve medial segment ağzı
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
MCcedil 9 yaş erkek
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Sekresyon değerlendirmesi-renk
bull Clear Şeffaf- temiz
bull Frothy Koumlpuumlkluuml
bull Mucoid Suumlmuumlksuuml- yapışkan
bull Purulent Koyu- sarı-yeşil irinli
bull Bloody Kanlı
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Sekresyonların yoğunluğuna goumlre
değerlendirmesi ve sınıflandırılması
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bullSekresyonlar havayolundaki mukusun
luumlmene oranına goumlre Tip 1 Tip 2 ve Tip 3
olarak tiplendirilmiş
bull9 boumlluumlm birden skora dahil edilmiş (trakea
sağ ve sol ana bonşlar ve 6 lob bronşu)
bullSegmental bronşlardan sekresyonla en
dolu olanı skora dahil edilmiş
bullSonuccedil bronkoskopik sekresyon (BS) olarak
6 katogoriye ayrılmış
Tip 1 Sekresyon luumlmenin 13rsquouumlnden azını kaplıyor
Tip 2 Sekresyon oranı 13-23 arası
Tip 3 Sekresyon luumlmenin 23rsquouumlnden fazlasını kaplıyor
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Normal sekresyonlar
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Tip 1 sekresyonlar
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Tip 2 sekresyonlar
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Tip 3 sekresyonlar
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Skorlama
Grade 1 Sekresyon yok
Grade 2 Bronşların yarısından azında
baloncuklar
Grade 3
Minimal
Baloncuklar bronşların yarısından
ccediloğunda var ya da bronşların
yarısından azında tip 1 sekresyonlar
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 5
Orta
Tip 2 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 3
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Grade 6
Ağır
Tip 3 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda var
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Tip 3 Grade 5
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Tip 3 Grade 6
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Sekresyon derecelendirmesine goumlre
puumlruumllan- non puumlruumllan bonşit tanımı
Puumlruumllan bronşit
bullKoyu yeşil bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 5-6
Non puumlruumllan bronşit
bullNon puumlruumllan bronşiyal sekresyonlar
bullBS skoru grade 3 ve uumlzeri
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
bullBronkoskopi sekresyon skorlaması ile huumlcre sayımı
ve enfeksiyon durumu arası korelasyon bakılmış
bullEn iyi cut-off noktası BS duumlzey 4 ve uumlzeri bulunmuş
Grade 4
Hafif
Tip 1 sekresyonlar bronşların
yarısından ccediloğunda ya da tip 2
sekresyonlar bronşların yarısından
azında var
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
Dikkatiniz iccedilin
Teşekkuumlrler
![İLEM · 2019-05-20 · 2 İLEM no fp] tkgn getgk kktk kng Zg nntf ofgtpkg tgng - tkpfg ]gpknkmngtk mfko fpegk kng ogg]g np kt hnkg kgtkkpfg ]gt nf gngpgmgn ktkmkokp gknk gkgngtfg](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5e604b23c5cf37109628e26d/lem-2019-05-20-2-lem-no-fp-tkgn-getgk-kktk-kng-zg-nntf-ofgtpkg-tgng-tkpfg.jpg)
