BrunaáverkarLeiðbeinandi: Jens Kjartansson

Kristrún ErlaRagna SifSigný Ásta

• Etiologia

• Flokkun bruna

• Meðferð

• Vandamál tengd stórum bruna

• Húðágræðslur

Yfirlit

Etiologia

• Eldur “flame burns”• Leifturbruni “flash burns”• Heitur vökvi “scalds”• Gufur “steam burns”• Snertibruni “contact burns”• Rafbruni “electrical burns”• Efnabruni “chemical burns”• Geislun “radiation burns”

Flokkun bruna

Flokkun bruna• 1°bruni = Grunnur bruni í epidermis• 2°bruni = Hlutþykktarbruni, niður í dermis• 3°bruni = Fullþykktarbruni, niður í subcutis

1°Bruni – Grunnur bruni• Útlit:

– Húð er þurr og rauð. – Roði fölnar við þrýsting, gengur tilbaka

á 6 dögum– Engar brunablöðrur

• Sársaukafullt• Gróandi:

– Á 3-6 dögum.– Einungis verkjameðferð.

• Dæmi– Sólbruni

2°Bruni - Hlutþykktarbruni

Grunnur • Útlit:

– Blöðrur myndast. – Húð er rauð, rök og seytlar frá

henni. – Fölnar við þrýsting.

• Sársauki tengdur hita og lofti

• Gróning: – Á 14. degi (+/- 2 dagar)– Grær án örmyndunar

Djúpur• Útlit:

– Blöðrur myndast, rofna auðveldlega.

– Húð rök eða vaxkennd– Mismunandi að lit – hvít (cheese

white) til rauð– Fölnar ekki við þrýsting

• Eingöngu sársauki ef þrýstingur• Gróning:

– Lengur en 16 dagar, þarf yfirleitt kirurgisk inngrip

– Myndast ör ef bruni grær af sjálfu sér

2°Bruni - Hlutþykktarbruni

Grunnur Djúpur

3°Bruni - Fullþykktarbruni• Útlit:

– Hvítt vaxkennt– Grátt leðurlíkt– Svart og kolað

– Þurrt og ósveigjanlegt– Fölnar ekki við þrýsting

• Einungis djúp þrýstingsskynjun• Engin sársaukaskynjun!• Gróning:– Grær ekki án kirurgisks inngrips

Total body surface area- 9% reglan-

Gildir fyrir 2°og 3° bruna!

Total body surface area- Lund-Browder taflan-

Meðferð

Yfirlit meðferðar1) Bráðafasi (0.- 2.dagur) – ABCDE, passa vökvajafnvægi

2) Sárafasi (3.- 90.dagur)– mesta sýkingarhættan

3) Örfasi (90.dagur - 3 ár)– contractúrur myndast

4) Recontruction fasi (1-5 ár)– stundum ævilangt

Meðferð í bráðafasa• ABCDE!– A og B : Gefa súrefni, meta þörf fyrir

öndunaraðstoð og intuberingu– C: Setja upp æðaleggi (helst í gegnum óbrennda

húð, íhuga CVK) og vökva– D: Eru merki um ölvun eða lyfjaneyslu?– E: Fjarlægja heit og brunnin föt og aðskotahluti

Þurfum að útiloka önnur trauma

Meðferð í bráðafasa – vökvi• Á fyrstu 24-48 klst eftir meiraháttar bruna getur

orðið brunalost– Aukið gegndræpi háræða og tap gegnum húð– Lost án blæðingar!– Gerist hratt ef bruni er stór

• Gefum vökva til að bæta upp fyrir tap– Jafnvægi mikilvægt:

• Of lítill vökvi: end-organ perfusion of lítil með tilheyrandi vefjaskaða

• Of mikill vökvi: Tengsl við compartment syndrome í útlimum, kviðarholi og augntótt

Meðferð í bráðafasa – vökvi

• Parkland reiknar út þann vökva sem gefa þarf í upphafi– Gefum ½ útreiknaðs rúmmáls á fyrstu 8 klst,

restina á 16 klst.– Gefum síðan viðhaldskammt (2-3L)

• Á við í 2° og 3° brunum sem þekja meira en 15%

Parkland formúlan:Vökvi (mL) = 4 x þyngd (kg) x TBSA (%)

Meðferð í bráðafasa – vökvi• Algengast að Ringer-Laktat sé gefið– Inniheldur physiologiskt magn af elektrólýtum– Laktat getur komið í veg fyrir hyperklóremiska

acidosu sem verður við gjöf mikils magns af ísótónísku NaCl, 0,9%.

– Colloid (t.d. albúmín og dextran) mun dýrari og bæta ekki horfur - því minna notuð

Meðferð í bráðafasa – vökvi• Fylgjast með vökvajafnvægi

– Vökvi inn og þvag út (þvagleggur), blóðþrýstingur, hjartsláttartíðni, distal púlsar, háræðafylling, litur og turgor heilbrigðrar húðar og mental status

• Kjörþvagútskilnaður fyrir brunasjúklinga er 0,5 ml/kg/klst– Ef of lítill útskilnaður - gefa bólus af crystalloid (500-

1000ml) og infusionin aukin um 20-30%

Meðferð í bráðafasa – verkir• 2° brunar oft mjög sársaukafullir– i.v Morfín eða aðra opíóíða– Kvíðastillandi t.d. benzodiazepín lyf

Sýkingar• Sjúklingar með stóran 2°-3 bruna eru ónæmisbældir

– Tap á húðþekjunni opnar dyr fyrir sýkla– Sýklar taka sér bólfestu eftir 48 klst– Starfsemi neutrophila og T-fruma breytist og ójafnvægi verður í

myndun cýtókína

Helstu pathogenar í brunasárum:- Almenn húðflóra

- S.Aureus (fyrstu 48klst) - Streptococcus- Gram neg

- Pseudomonas (éta upp húðágræðslur) - Candida- Anerobar (sérstaklega rafbrunar)

Þættir sem stuðla að sýkingu:1) Rofin vörn húðar2) Vannæring v/ hypermetabólisma3) Post-burn ónæmisbæling

Ef bakteríur >105 per gr- Aukin sýkingarhætta- Delayed sárgróning.- Skin graftar deyja (Pseudomonas og Strept.)

Tilvísun á “brunadeild”- Allir fullþykktarbrunar þar að senda til

sérfræðilækna.

- Hlutþykktarbrunar sem ekki er hægt að meðhöndla abulant eru sendir á spítala >3-4% TBSA

- Lægri þröskuldur fyrir börn og aldraðra- Alltaf huga að undirliggjandi sjúkdómum og

áhættuþáttum

Kæling

• Verkjastillandi• Talið draga úr skemmdum• Hitastig vökva fer eftir óskum

sjúklings• Notum kranavatn

Escharotomia• Skorið gegnum brunaskorpu

– niður í subcuteneus fitulag.• Hringbruni með óeftirgefanlegri brunaskorpu

– Vasoconstriction– Getur hindrar öndunarhreyfingar

Ábendingar• Hringbruni• Grunur um eða staðfest truflun á blóðrás• Grunur um eða staðfest truflun á öndunarhreyfingum

Escharotomia

Opin meðferð• Ekkert haft yfir brunasárinu• Þurrkum skorpuna og búum þannig til vörn.– Undir skorpunni myndast kjöraðstæður (37°C) til ræktunar

á húðfrumum.

• Þvoum sárkanta með klórhexidíni• Hafa heitt hitastig í herbergi (32-34°C)• Minnkar bjúg • Sýkingarhætta ef sprungur í skorpunni.

Lokuð meðferð• Umbúðir hlífa sárinu fyrir utanaðkomandi áhrifum• Halda réttu hita- og rakastigi• Flýta sárgróningu

• Léttar þrýstiumbúðir í 5-7 daga– Vaselín næst sári– Hreinar grisjur– Bómull– Teygjuvafningur

Pokameðferð• Örugg meðferð – ekki fylgikvillar• 2° brunar á höndum eða fótum• Veldur hypoxiu = verkjastillir hratt• Góðar aðstæður fyrir gróanda “gróðurhúsaáhrif”• Viðheldur hreyfigetu, útlimur stirðar ekki upp

• Sár þvegið og skipt er um poka á hverjum degi• Viljum pínulitla loftun

Silfurumbúðir

• Silfur (Ag) er bakteríudrepandi efni• Heldur niðri og verst sýkingum• Verndar gegn Pseudomonas, Staphylococcus,

Hemólýtíst streptócoccum og E.coli

Vandamál tengd stórum bruna

• Vökvatap & elektrólýta truflanir• Minnkað cardiac output (myocardial depression)

• Bjúgur – compartment syndrome, þrenging öndunarvega

• Vefjaskaði – Myoglobinuria• Katabólísk ástand - Hypermetabólismi• Paralytiskur ileus – neuroendocrine function• Ónæmisbæling – Sýkingar• Öndunarvegsbruni• Kolmónoxíð eitrun

Öndunarvegsbruni- inhalation injury -

• Algengasta dánarorsök brunasjúklinga• Áhætta eykst með umfang bruna• Í 2/3 með >70% TBSA• Lokun öndunarvegs v/ bjúgs

o Andnauðo Önghljóð, hæsi og hóstio Sót í hráka eða kokio Bruni í andlitio Sviðin nef- eða andlitsháro Meðvitundarskerðingo Léleg O2 mettun, hypercapniao Tachycardia

Öndunarvegsbruni- meðferð-

• Súrefnisgjöf• Intúbering - áður en vökvi er

gefinn!• Verndandi meðferð á öndunarvél– Low tidal volume, minnkar

þrýsting í loftvegum• Berkjuvíkkandi lyf (t.d Ventolin)• Vökvagjöf (e. fluid resuscitation)

Kolmónoxíð (CO) eitrun• Minnkar súrefnisbindigetu í blóði

– Sækni þess er 200x meiri en súrefnis í heme hópinn.

– Tilfærsla á mettunarkúrvu til vinstri

Einkenni:• Rugl• Ógleði• Höfuðverkur• Svimi• Slappleiki.

Alltaf gruna ef eldur í lokuðu rými

Greining og meðferð CO-eitrunar

• Greining: – Saga og skoðun– Súrefnismettunarmælir virkar

ekki! Greinir ekki á milli COHb og Hb

– Blóðgös Metur COHb

– EKG og CT höfuð• Meðferð: – SÚREFNI– Háþrýstisúrefnisgjöf í

alvarlegum tilfellum

Myoglobinuria

• Algengt eftir rafbruna• Mikil hætta á nýrnabilun• Vökvagjöf• Lýting á þvagi – gefum i.v. bíkarbonat• Mannitol diuresa

Áhrif á meltingarveginn• Brunalost getur valdið stress ulcer (Curling´s

ulcer)• Gefa fyrirbyggjandi sýruhemjandi lyf• Neuroendocrine áhrif geta

valdið paralytiskum ileus

Hypermetabólískt ástand• Meiriháttar brunar valda katabólísku ástandi vegna

taps á kalóríum, missum meiri en við myndum. Hefur t.d í för með sér:– Ónæmisbælingu– Skertan gróanda– Vöðvaniðurbrot– Vanstarfsemi lifrar

• Meðferð: – Nákvæm stjórnun blóðsykurs – gefum insúlín dreypi– Gefum beta-blokka – minnkar áhrif adrenalíns og

minnkar þ.a.l. súrefnisþörf hjartans og grunnefnaskipti

Húðágræðslur- Graftar-

Húðágræðsla

• Húðágræðsla frá einum stað á annan á sama einstakling nefnist “autograft”

• Húðágræðslum er skipt í:– Hlutþykktarágræðslu – Fullþykktarágræðslu

Fullþykktarágræðsla- Full thickness skin graft -

• Kostir:– Líkist eðlilegri húð hvað

varðar áferð, lit og þykkt– Minni herpingur– Vex með einstakling

• Gallar– Þurfa betri aðstæður til að lifa– Ekki hægt að nota í acute fasa– Einskorðast við frekar lítil,

ómenguð og vel æðanærð sár– Meiri skaði á gjafasvæði

•Inniheldur bæði epidermis og alla þykkt dermis

Hlutþykktarágræðsla- Split skin graft -

• Kostir:– Getur lifað við fjölbreyttari

aðstæður– Hægt að nota á stærri sár– Gjafasvæði grær yfirleitt á 2-3

vikum.– Hægt að nota gjafasvæði aftur

• Gallar– Viðkvæmari– Herpast meira saman– Vaxa ekki með einstakling– Oft mýkri og meira glansandi

en eðlileg húð– Ekki rétt litarhaft– Engin hár vaxa

• Inniheldur epidermis og misstóran hluta af dermis

Split thickness skin graft Full thickness skin graftHlutþykktarágræðsla Fullþykktarágræðsla

Hlutþykktar vs. Fullþykktar?• Því þykkari sem graftur er, því meira hefur hann af

eiginleikum eðlilegrar húðar. – Vegna meira kollagens og fleiri æðaplexusa

• Gallinn við þykkari grafta er að þeir þurfa betri aðstæður til að lifa af, þurfa betri æðanæringu.

• Valið á milli hlutþykktar og fullþykktar ágræðslu fer m.a. eftir: – Staðsetningu sárs– Stærð sárs– Cosmetískum sjónarmiðum.

Gróandi

• Hvort ágræðsla lifir af fer eftir upptöku næringarefna og innvexti æða frá aðliggjandi svæðum.

• Innvexti æða má skipta í 3 fasa: – 1) Fyrstu 24-48 klst. Ágræðsla festist við undirlag,

fibrinlag myndast– 2) Samruni á háræðum– 3) Innvöxtur nýrra æða, yfirleitt lokið á 4-7 dögum

Undirbúningur ágræðslu

• Undirbúningur sárbeðs: – Undirlag þarf að vera vel æðanært og hreint– Nákvæm stjórnun á blæðingum í sárabeði er

mikilvæg (hemostasis). – Huga vel að sýkingum, gefum prophylaxsis

• Val á gjafasvæði: – Taka þarf tillit til fjölda þátta s.s. húðlitar, áferðar

og þykkt dermis. – Gjafasvæðið ætti að vera ívið stærra en sárbeður.

Ásetning húðágræðslu• Yfirleitt notuð hefti– Undantekning eru börn og viðkvæmir fullorðnir

• Hægt að nota “meshing” notuð til að stækka grafta

Allograftar og xenograftar

• Allograftur - Fenginn frá öðrum einstakling, sömu tegundar, oft líkhúð. Nýtast í 6-8 vikur þar til líkami hafnar þeim.

• Xenograftur: T.d. frá svínum. Lítið notað hér. Líkaminn hafnar alltaf þessum ágræðslum á endanum.

• Brunasjúklingar eru ónæmisbældir og því verður töf á höfnun allografta.

• Bíólógískar umbúðir t.d. Biobrane

Vefjaþenjari – tissue expander-

Heimildir• Uptodate.com• Emedicine.com• Surgical recall• Clinical surgery• Barret & Herndon. Color Atlas of Burn Care.• Achauer & Sood´s. Burn Surgery.

Takk fyrir