Bst Hafizh

  • View
    239

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

BST hafizh

Text of Bst Hafizh

BED SIDE TECHING (BST)Asma episodic sering + serangan derajat berat (dalam perbaikan)Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Penyakit Anak

Disusun oleh:

Hafizh Budhiman Mahmud

12100114050Partisipan :

Yasir Hady

12100114037Nurul Fauziah Mahmudah

12100114022Novian Adi Saputra

12100114089Fitri Milasari

12100114031Iin Farlina

12100114088Mutiara Ratry Purwati

12100114034

Fithri Latifah Amrulloh

12100113070Preseptor:

dr. Wiwiek Setyowulan., Sp. A., M.Kes.

SMF ILMU PENYAKIT ANAKPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RS MUHAMMADIYAH BANDUNG

2015IDENTITASPasien:

Nama

: An. MA Jenis Kelamin: Perempuan Alamat

: Jl. Sekelimus Utara no IX kapling 10 Tanggal lahir: 8 april 2005 Umur

: 10 tahun Anak ke: 3 dari 4 bersaudara Tanggal pemeriksaan : 21 April 2015 Orangtua:

Ibu

Nama

:Ny. I Umur

: 44 tahun Pekerjaan : Pegawai Swasta Pendidikan : S1Ayah Nama

: Tn. A Umur

: 45 tahun Pekerjaan: Pegawai Swasta Pendidikan: S1ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Sesak napasAnamnesis Tambahan:Pasien datang ke IGD muhamadiyah dengan dengan keluhan sesak nafas disertai mengi sejak 1 jam SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak ada factor yang memperingan gejala, dan dirasakan makin memburuk. Saat serangan terjadi pasien berbicara terpotong-potong, mengganggu aktivitas, lebih senang pada posisi duduk, napas terasa berat sehingga pasien harus berusaha lebih. Keluarga mengaku saat serangan berlangsung terdengar suara mengi cukup keras pada saat mengeluarkan napas.

Keluhan didahului batuk disertai dahak berwarna hijau, yang muncul pada siang hari sejak satu hari sebelum keluhan sesak ini muncul. Keluhan dirasakan terus-menerus, diperberat saat beraktivitas.Keluarga pasien menyangkal pasien sesak saat ditempat yang berdebu, diluar rumah, saat menangis atau tertawa, menghirup parfum atau disinfektan, atau ketika dekat binatang. Riwayat bersin-bersin, meler, dan gatal-gatal kemerahan di kulit yang biasanya muncul pada saat cuaca dingin atau ditempat berdebu disangkal oleh keluarga. Riwayat tersedak, trauma pada dada disangkal oleh pasien. Terbangun malam hari karena sesak, tidur lebih nyaman menggunakan lebih dari satu bantal, bengkak pada daerah tungkai, BAK sering disangkal oleh pasien. Gangguan BAK menjadi berwarna seperti cola, atau bengkak seluruh tubuh disangkal oleh pasien. Demam disangkal oleh pasien. Nafsu makan menurun, berat badan sulit naik, berkeringat malam, dan kontak dengan penderita batuk lama disangkal oleh pasien. Batuk berdahak lebih dari 3 bulan dalam setahun, dan batuk pada malam hari disangkal oleh pasien. Batuk disertai darah disangkal juga oleh pasien. Keluarga pasien juga menyangkal pasien terjadi penurunan kesadaran, jari tangan dan kaki maupun mulut terlihat kebuiruan.

Sehari sebelum keluhan muncul pasien mengikuti perlombaan menari, lalu siangnya batuk berdahak secara terus-menerus dan keesokan harinya muncul sesak. Pasien sudah mengobati keluhannya dengan nebulizer salbutamol dirumah, namun keluhannya tidak membaik lalu pergi ke rumahsakit. Di IGD pasien diterapi dengan nebulizer combivent, namun pasien mengaku tidak ada perbaikan. Setelah perwatan selama 2 hari, keluhan sesak, mengi, dan batuk sudah Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengaku keluhan seperti ini muncul sejak usia 8 bulan, pada saat itu pasien dirawat dirumah sakit. Keluhan sesak, mengi, dan batuk dirasakan terjadi berulang. Keluarga mengaku keluhan muncul 2-3 bulan sekali, yang muncul biasanya siang hari setelah beraktivitas, tidak ada gangguan saat tidur atau beraktivitas, pada saat tidak terjadi serangan tidak ada keluhan. Saat terjadi serangan pasien menggunakan obat salbutamol dan keluhan membaik. Keluarga mengaku dalam 3 bulan terakhir keluhan semakin memburuk, serangan muncul bisa satu kali dalam seminggu, sempat terbangun sekali pada malam hari akibat batuk. Tiga minggu SMRS keluhan semakin memburuk, serangan dapat terjadi 2 3 kali seminggu, satu kali serangan dapat berlangsung selama 2 hari sampai pasien tidak sekolah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu, dan kaka pertama pasien memiliki riwayat asma.Riwayat Kehamilan dan PersaliananSelama mengandung, ibu tidak pernah sakit ataupun konsumsi obat-obatan tertentu. Tekanan darah tinggi, dan gula darah tinggi pada saat hamil disangkal oleh keluarga. Ibu pasien rajin kontrol rutin ke dokter. Pasien lahir dari ibu P4A1, cukup bulan, letak punggung, lahir caesar, langsung menangis, air ketuban jernih, berat sekitar 3 kg dan panjang sekitar 50 cmRiwayat Makanan0 bulan 6 bulan

: ASI

6 bulan 9 bulan

: ASI + bubur susu

9 bulan 13 bulan

: ASI +bubur saring

14 bulan 16 bulan

: ASI + menu keluarga

Riwayat ImunisasiIbu mengaku pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar yang lengkap

VaksinSudah / Belum Usia

BCGSudah1 bulan

Hepatitis BSudah0,1,6 bulan

PolioSudah0, 2, 4, 6 bulan

DPTSudah2, 4, 6 bulan

CampakSudah9 bulan

Riwayat Tumbuh KembangKeluarga pasien mengaku pertumbuhan dan perkembangan anaknya sama seperti anak-anak sebayanya. Sekarang pasien sudah sekolah (kelas 4 SD)

Motorik

Mengangkat kepala

: 8 minggu Duduk

: 6 bulan Merangkak

: 7 bulan Berjalan

: 1 tahun Bahasa

mulai bicara

: 1 tahun Motorik halus :

Mengambil benda dengan dua jari usia 11 bulanSosial :

Di usia 4 tahun sudah bisa berpakaianPEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis Nadi

: 100 x/menit, regular, equal, isi cukup Respirasi

: 22 x/menit, torakoabdominal Suhu

: 36,3 C Tekanan darah

: 110/70 mmHg Status Gizi: Umur

: 10 tahun Berat badan

: 29 kg Tinggi badan

: 132 cm BMI

: 16,7 TB/U

: -1 sampai -2 SD (normal) BB/U

: 0 sampai -1 SD (normal) BMI/U

: 0 sampai -1 SD ( normal) Kesimpulan ( Gizi baik

Kulit

: Tidak ada kelainan

Otot

: Tidak ada kelainan Tulang

: Tidak ada kelainan Sendi

: Tidak ada kelainan Kepala

Bentuk: Simetris Rambut: Hitam, halus, tidak mudah rapuh Wajah

: Simetris, flushing (-) Mata

: Simetris, konjungtiva tidak anemis, Sekret (-) ,sklera tidak ikterik. Hidung: Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, Pernafasan Cuping Hidung (-)

Telinga: Simetris, sekret -/-, membran timpani intak Mulut

: Bibir lembab, mukosa mulut sianosis (-) Gigi

: Caries (-), oral hygiene baik Tonsil

: tidak hiperemis Faring

: tidak hiperemis Leher KGB

: tidak teraba pembesaran KGB

Kelenjar Tiroid: Tidak ada pembesaran

JVP

: Tidak mengalami peningkatan

Retraksi suprasternal (-)ThoraxKananKiri

DepanInspeksiPergerakan simetris, retraksi intercostal (-)Pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)

PalpasiPergerakan simetrisPergerakan simetris

PerkusiSonorSonor

AuskultasiVBS, wheezing (+), ronki (+), stridor (-)VBS, wheezing (+), ronki (+), stridor (-)

BelakangInspeksiPergerakan simetrisPergerakan simetris

PalpasiPergerakan simetrisPergerakan simetris

PerkusiSonor Sonor

AuskultasiVBS, wheezing (+), ronki (-), stridor (-)VBS, wheezing (+), ronki (-), stridor (-)

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis di ICS 4 LMCS Perkusi: Batas jantung normal Auskultasi: Bunyi jantung murni reguler S1 S2. murmur (-), gallop (-)Abdomen Auskultasi: Bising usus (+) normal 12 x/menit

Inspeksi: Datar, retraksi epigastrium (-)

Palpasi

: Nyeri tekan pada epigastric, nyeri lepas (-)

Hepar

: Tidak ada pembesaran

Limpa

: Tidak ada pembesaran

Perkusi: Tympani, pekak samping (-), pekak pindah (-)

Anogenital: Tidak dilakukan

Ekstremitas: Bentuk simetris, deformitas (-),sianosis (-), akral hangat, CRT