q Mme q M. q Mme et M.

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Tél. Fixe :

Tél. Mobile :

Email : @

Profession :

Année de naissance :

q OUI,,je souhaite parrainer un enfant et soutenir les actions de développement de Plan International

1. LE MONTANT DE MON PARRAINAGEq 28 € / mois Soit 9,50 € par mois après réduction fiscale

q 33 € / mois Soit 11,25 € par mois après réduction fiscale

q 40 € / mois Soit 13,58 € par mois après réduction fiscale

q Autre montant : € / mois ( à partir de 28 € )

Vous bénéficiez d’une réduction fiscale de 66 % du montant de vos dons,dans la limite de 20 % du revenu imposable

Ce montant correspond à 28 € / mois de don de parrainage et au-delà, à un soutien régulier consacré à nos projets prioritaires (santé et nutrition, droits des filles…)

{2. mes préférences de parrainage

Je préfèrerais parrainer :q une fille q un garçon q je vous laisse choisir

q un enfant de moins de 6 ans q de 6 à 12 ans q de plus de 12 ans q je vous laisse choisir

q en Afrique de l’Ouest q en Afrique de l’Est q en Amérique Latine q en Asie q je vous laisse choisir

Préférence pays1 :Nous nous efforcerons de répondre à vos préférences en fonction des dossiers de filleul(e)s en attente de parrainage.

Il est important pour moi d’écrireà mon/ma filleul(e) : q oui q non

Je peux écrire : q en anglais q en espagnol q en portugais

WFSP Mes coordonnées

3. la fréquence de mon don régulierJe souhaite régler chaque :

q Mois q Trimestre q Semestre q Année

Par exemple, si vous choisissez de parrainer pour un montant de 28 € avec une fréquence semestrielle, vous règlerez 168 € chaque semestre (soit 57 € après réduction fiscale).

4. Mon mode de règlement (au choix)

Débiteur : (vos coordonnées) - Merci de joindre un RIB/IBAN (Obligatoire).Votre nom :Votre prénom :Votre adresse :Code postal : Ville :

q Par prélèvement automatique : plus pratique, plus efficaceJ’autorise Plan International France à effectuer des prélèvements sur le compte ci-dessous

IBAN nnnn nnnn nnnn nnnn nnnn nnnn nnnBIC nnnnnnnnnnn

Fait à :

Signature :

Paiement : q Récurrent / Répétitif Le : / /

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez : 1/ Plan International France à envoyer les instructions à votre banque pour débiter votre compte, 2/ votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Plan International France. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé, et vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Conformément à la loi N°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification pour toute information vous concernant, figurant dans notre fichier. Il vous suffit, pour cela, de nous écrire. Plan International France s’engage à ne communiquer vos coordonnées à aucun autre organisme.

q Par Chèque : J’envoie mon chèque à l’ordre de Plan International France du montant correspondant à la fréquence que j’ai choisie (rubrique 3). Je joins mon premier chèque avec mon bulletin de parrainage dès aujourd’hui.

Fondation bénéficaire :

Plan International France14, boulevard de Douaumont 75017 Paris

Identifiant Créancier SEPA : FR85ZZZ412088

Au nom des enfants,un grand merci !

BULLETIN DE PARRAINAGE

✓Je recevrai très prochainement mon dossier de parrainage avec les photosde mon/ma filleul(e) par courrier

1 Bangladesh, Bénin, Bolivie, Brésil, Burkina Faso, Cambodge, Cameroun, Chine, Colombie, Egypte, Equateur, Ethiopie, Guatemala, Guinée, Haiti, Honduras, Inde, Indonésie, Kenya, Mali, Mozambique, Népal, Nicaragua, Niger, Paraguay, Pérou, Philippines, République Dominicaine, Rwanda, Salvador, Sénégal, Sri Lanka, Tanzanie, Togo, Vietnam.

Bulletin à renvoyer dans une enveloppe sans l’affranchir à PLAN INTERNATIONAL FRANCE - LIBRE REPONSE 11154 - 75851 PARIS

J’ai bien noté que je peux suspendre à tout moment mon parrainage sur simple lettre de ma part

J’ai bien noté que je peux suspendre à tout moment mon parrainage sur simple lettre de ma part