| Journal of Clinical and Analytical Medicine98

Plevra Patolojilerinde Radyolojik Goumlruumlntuumlleme

Journal o

f C

linic

al and Analytical M

edicine

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

Corresponding Author Muhammet Sayan Gazi Uumlniversitesi Tıp Fakultesi Gazi Hastanesi 3 Kat BeşevlerAnkara Tuumlrkiye Posta kodu 06500 Phone +90312 2025395 +905065996656 E-mail drsayannyahoocomDOI 104328JCAM510 Received 01122010 Accepted02122010 Published Online 02122010

TarihccedileTrakeal tuumlmoumlrlerin nadir goumlruumllmesi rekonstruumlksiyondaki zorluklar trakeanın kendine oumlzguuml anatomik yapısı gibi sebeplerle trakeal rezeksiyon ve rekonstruumlksiyon gelişimi diğer toraks cerrahisi proseduumlrlerine goumlre oldukccedila yavaş bir seyir izlemiştir Modern respiratuar terapi ve yoğun bakım youmlntemlerinin ortaya ccedilıkmasıyla goumlruumllmeye başlayan postentuumlbasyon benign lezyonlar sayesinde ccedilalışmalar hız kazanmıştır 1950rsquolerde Belsey tarafından belirtilen trakeanın 2 cm yani 4 kıkırdak halkadan fazla rezeke edilemeyeceği goumlruumlşuuml yıllarca benimsenmiş sonuccedil olarak lateral rezeksiyon tercih edilmiş kalan defektin fasya deri perikard veya prostetik materyallerle kapatılma yoluna gidilmiştir Bunun sonucunda malign tuumlmoumlrlerde yetersiz rezeksiyon ve erken nuumlks prostetik materyalin ayrılması enfeksiyon parsiyel granuumllasyon dokusu gelişimi gibi komplikasyonların oumlnuumlne geccedililememiştir [1] 1960rsquolarda Grillo ve arkadaşları yaptıkları kadavra ccedilalışmalarında trakeanın kendine oumlzguuml anatomisini ve rezeke edilebilecek maksimum trakea uzunluğunu tanımlamışlardır Buna goumlre 1000-1200 gram anastomoz basıncında yaklaşık olarak 45 cm-7 halka rezeke edilebileceği belirtilmiştir İlerleyen doumlnemlerde servikal fleksiyon laringeal serbestleştirme sağ hiler serbestleştirme sol ana bronşun sağ intermediate bronşa anastomozu gibi proseduumlrlerin keşfiyle hastanın yaşı oumlnceki trakeal cerrahi oumlykuumlsuuml kifoskolyoz olup olmaması gibi durumlarla değişmekle birlikte erişkin trakeasının yarısının rezeke edilip rekonstruumlksiyon yapılabileceği sonucuna varılmıştır [2]

EndikasyonlarCerrahi rezeksiyon gerektiren trakea hastalıkları idiyopatik trakeal stenoz postentuumlbasyon-postrakeostomi trakeal stenoz tuumlmoumlrler trakeooumlzofagial fistuumll ve travmadır [3]İdiyopatik trakeal stenoz daha ccedilok kadınlarda ortaya ccedilıkan sebebi bilinmeyen nonneoplastik ve patogenezde inflamasyonun sorumlu tutulduğu stenoz şeklidir [4] Bu nadir hastalıkta rezeksiyon ve rekonstruumlksiyon Grillo ve arkadaşları tarafından 49 hastalık bir seride yayınlanmıştır Etkilenen laringeal komponent varlığında rezeksiyon kompleks bir hal almaktadır [5]Primer trakeal tuumlmoumlrler nadir olup ABD de 1 milyonda 27 insidansında goumlruumllmektedir Nadir goumlruumllduumlklerinden dolayı genelde tanıda gecikilme ve tedavide yetersizlik durumuyla karşılaşılır Olguların uumlccedilte ikisini skuamoz huumlcreli karsinom ve adenoid kistik karsinom oluşturur Malign tuumlmoumlrleri benign olanlara goumlre daha sık goumlruumlluumlr Adenoid kistik karsinomda pulmoner metastaz daha ccedilok goumlruumllmektedir [6] Primer trakeal tuumlmoumlrler tanı anında genelde lokal-ileri evrede olup bir ccediloğu duumlşuumlk komplikasyon oranıyla rezeke edilebilir durumdadır

Trakeooumlzofagial fistuumll cerrahisi daha buumlyuumlk rezeksiyonlar ve laringeal serbestleştirme proseduumlrleri gerektirmektedir Alt hava yolunu korumak iccedilin entuumlbasyon ya da trakeostomi tuumlpuumlnuumln balonu fistuumlluumln distalinde şişirilmeli ve hastaya gastrostomi ya da jejunostomi accedilılmalıdır Pozitif basınccedillı ventilatasyon desteği alanlarda hastanın ventilatoumlrden ayrılmasına kadar operasyon geciktirilmelidir [3]Rezeksiyon ve rekonstruumlksiyon gerektiren en sık trakeal patoloji postentuumlbasyon ve posttrakeostomi trakeal stenozdur Stenoz endotrakeal tuumlpuumln kafı ve trakeostomi seviyesinde injuriye proliferatif ve skatrisyel cevap sonucu gelişmektedir [7] Entuumlbasyon tuumlpuumlnuumln kaf basısına bağlı trakeal luumlmende dairesel iskemi ve nekroz gelişir İyileşme doumlneminde bu nekrotik boumllgede granuumllasyon dokusu gelişimi ile stenoz meydana gelir İskemi gelişiminde kaf voluumlmuumlnden ziyade kaf basıncının oumlnemli olduğu iskeminin entuumlbasyonu takip eden saatler iccedilinde granuumllasyon ve fibrozis dokusunun ise 3-6 hastada gelişmeye başladığı bildirilmiştir Uygun lokalizasyondan accedilılmayan trakeostomilerde trakea anterior duvarında iskemi nekroz ve iyileşme suumlrecinde uumlccedilgen şekilli granuumllasyon dokusu ve stenoz gelişmekte olup posterior duvar genelde korunmuştur [10] Uzamış entuumlbasyon yuumlksek seviyeden accedilılan trakeostomi uzun ve yuumlksek doz kortikosteroit kullanımı oumlnceki endotrakeal entuumlbasyon ve trakeostomi oumlykuumlsuuml ileri yaş travmatik entuumlbasyon obstruumlktif uyku apnesi kadın cinsiyet (oumlstrojen etkisi) gastrooumlzofagial refluuml Wegener granuumllomatozisi ve sarkoidoz gibi otoimmun hastalıklar orofaringeal ve laringeal malignensilerde uygulanan radyoterapi gibi durumlarda trakeal stenoz gelişme riski artmaktadır Nikolas Zias ve arkadaşlarının 2008 de yayınladığı 31 vakalık bir seride obezite diyabetes mellitus hipertansiyon kardiyovaskuumller hastalıklar ve kronik sigara iccediliciliğinde de trakeal stenoz gelişme riskinde artış olduğu belirtilmiştir [8] Nouraei ve arkadaşlarının bildirdiklerine goumlre semptomatik postentuumlbasyon ve posttrakeostomi trakeal stenoz insidansı milyonda 49 dur [9] Semptomlar uumlst hava yolu obstruumlksiyonuna bağlı efor dispnesi stridor obstruumlktif pnoumlmonidir Genelde erişkin başlangıccedillı bronşial astma semptomlarını taklit ettiğinden doğru tanı alana kadar hastalar kortikosteroid kullanım oumlykuumlsuuml tariflerler [5]

AnatomiTrakeanın kendine oumlzguuml anatomik yapısı 1964 te Grillo ve arkadaşları tarafından ayrıntısıyla tarif edilmiştir Buna goumlre trakea ortalama 118 cm (10-13 cm aralığında) uzunluğunda krikoid kartilajdan karinaya uzanan herbiri yaklaşık yarım santimetre uzunluğunda olan 18 ila 22 kartilaj halkadan oluşan anteroposterior ccedilapı ortalama 18 cm lateral ccedilapı 23 cm olan bir uumlst solunum yolu organıdır Erişkinlerde trakeanın aksiyal kesitleri elips şeklindeyken

Muhammet Sayan İ Cuumlneyt Kurul A İrfan Taştepe

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 99

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

infant ve ccedilocuklarda daireseldir Kıkırdak halkalar trakeanın lateral rijiditesini sağlar Trakea halkasının oumln 23 uuml kıkırdak yapıda olup posterior kısmı membranoumlzduumlr Membranoumlz kısımda mmtrakeales adı verilen duumlz kas lifleri bulunur Mm trakeales kasıldığında kıkırdak halkalar iccedile doğru buumlzuumlşuumlp oumlksuumlruumlk ve spazm oluşur [2] Trakea epiteli kolumnar ve silierdir yuumlzeyde muumlkoumlz bezler bulunur Sigara ve diğer kronik irritanlara kronik maruziyet durumunda skuamoz metaplazi gelişebilir [1] Longitudinal fleksibilite yaşla birlikte azalmaktadır Lokal travma geccedilirilmiş cerrahi ve ilerleyen yaşla birlikte kartilajlarda kalsifikasyon gelişebilmektedir Trakea kanlanması segmental olup damarlar trakeanın lateralinden giriş yapar uumlst seviyede oumlzofagusla ortak olarak inferior troid arterden multiple dallanmalarla orta ve alt seviyede ise bronşial arterden bazen de internal mammarian arterden olmaktadır Membranoumlz kısımda oumlzofagustan gelen kuumlccediluumlk perforan dallar trakeaya girip submukozada sonlanır Bilateral trakeooumlzofagial olukta yerleşen ve segmenter kanlanmayı sağlayan vaskuumller pedikuumlllerden dolayı bu lateralden yapılan fazla ve oumlzensiz diseksiyonlarla kıkırdak halkaların kanlanması kolayca hasarlanabilir Trakea venoumlz drenajı troid venoumlz pleksusa olmaktadır [2]Lateralden bakıldığında infrakrikoid seviyede hemen subkutan yerleşim goumlsteren trakea karina seviyesinde vertebral kolona yaklaşmıştır Tiroid istmusu 2 veya 3 trakeal halkanın anteriorunda yerleşir Bağ dokusu kan damarları ve tiroid lobları lateralden trakeayı fikse eder Daha aşağı seviyede innominate arter trakeayı ccedilaprazlar Ccedilocuklarda ve nadiren erişkinlerde innominate arter uzun olup boynun alt boumlluumlmlerine kadar uzanıp trakeayı uumlst seviyeden ccedilaprazlayabilir [3] Aortik ark trakea distalinde sol ana bronş seviyesinde trakeanın lateralinden geccediler Sağda azigos ven sağ ana bronş ccedilıkım yerinde trakeobroşial accedilıda bulunur Solda arkus aorta seviyesinden sağda subklavian arter seviyesinde vagus sinirinden ayrılan rekuumlrren laringeal sinirler trakeooumlzofagial olukta ilerleyip trakea boyunca devam edip troid kartilajın inferior kornu seviyesinde larenkse girerler (şekil 1) Bunun dışında trakea boyunca karinaya kadar uzanan fibroadipoz dokuda mediastinal lenf nodu zinciri yeralmaktadır Hasta supin pozisyonda ve boyun ekstansiyonda olduğunda trakeanın yarısı boyunda yarısı mediastende yer alırken boynun fleksiyonuyla trakeanın buumlyuumlk kısmı mediastene kaymaktadır [2]

CerrahiPreoperatif değerlendirmePreoperatif doumlnemde hasta hikaye fizik muayene radyolojik tetkikler ve bronkoskopiyle değerlendirilir Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleriyle bir ccedilok trakea lezyonu teşhis edilebilir lezyonun lokalizasyonu lineer uzanımı ekstra trakeal lezyonların basısı lezyonsuz trakea uzunluğu gibi durumlar değerlendirilir Preopatif larenks ve trakeanın bronkoskopik muayenesi şarttır Rigit bronkoskopi tercih edilmelidir Bronkoskopiyle lezyonun lokalizasyonu vokal kord paralizi varlığı proksimal kısmın vokal korda uzaklığı stenotik boumllgede trakeanın ccedilapı mukozadaki inflamasyon derecesi değerlendirilir yoğun inflamasyon varlığında operasyon geciktirilip palyatif olarak dilatasyon silikon kaplı T-tuumlp trakeostomi tuumlpuuml gibi geccedilici youmlntemlerden biri uygulanabilir [5] Trakeal tuumlmoumlrlerde biyopsi yapılır Havayolu ccedilapının belirgin daraldığı durumlarda sırayla 3-4-5-6 numara pediatrik rijit bronkoskoplarla trakeal dilatasyon yapılmalı cerrahinin erken doumlnemlerinde karbondioksit retansiyonunun oumlnuumlne geccedililmelidir Postdilatasyon havayolu oumldemini minimalize etmek iccedilin razemik epinefrin ve kortikosteroit uygulanabilir [3] İnflamatuar striktuumlrlerde dilatasyonu takip eden guumlnler hastalar iccedilinde restenoz gelişebilir

Anestezi Operasyonun tuumlm safhalarında havayolu guumlvenliği kontrol altında olmalıdır Postoperatif doumlnemde mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltmak iccedilin operasyon sırasında spontan solunuma muumlmkuumln olduğunca izin verilmelidir Oumlzellikle ileri derecede trakeal obstruumlksiyon olan hastalara anestezi induumlksiyonunda yavaş gidilmelidir Trakea luumlmen accedilıklığının 5-6 mm den daha az olduğu benign stenozlarda CO2 retansiyonunu oumlnlemek iccedilin operasyondan oumlnce rijit bronkoskopla trakeal dilatasyon yapıldıktan sonra hasta entuumlbe edilmelidir Yine luumlmeni tama yakın tıkayan malign tuumlmoumlrlerde entuumlbasyon oumlncesi rijit bronkoskopi yapılmalı ve forsepslerle veya lazer argon kriyo gibi diğer tedavi youmlntemleriyle tuumlmoumlr yuumlkuuml azaltılarak entuumlbasyon tuumlpuumlnuumln yerleşeceği alan sağlanmalıdır Ameliyat odasında steril entuumlbasyon tuumlpuuml ventilatoumlr bağlantıları hazır bulundurulmalıdır Karina rezeksiyonu gerekecek transtorasik yaklaşımda entuumlbasyon tuumlpuumlnuuml sola itmek ve tek akciğer ventilasyonu yapmak gerekebilir Parsiyel oksijen basıncında

tolere edilemeyecek duumlzeyde azalma olursa şantı oumlnlemek iccedilin ccedilok nadiren sağ pulmoner artere geccedileci olarak klemp koymak gerekebilir [1] Uzamış entuumlbasyonda duumlşuumlk tidal voluumlm atelektazi sekresyon aspirasyonu gibi sebeplerle şant riski arttığından oumlzellikle karinal rekonstruumlksiyon gibi kompleks proseduumlrlerde jet ventilasyon kullanılabilir İnsizyonlarUumlst trakeal lezyonlarda servikal koller insizyon ccediloğunlukla yeterlidir Alt trakea boumllgesinde mediastinal tarafa doğru diseksiyon gerektiğinde servikal insizyona parsiyel sternotomi ilave edilebilir Bu insizyonlara ilave edilen sağ 4 interkostal aralığa yapılacak anterior torakotomi ile krikoid kartilajdan karinaya kadar geniş goumlruumlş accedilısı

Şekil 1 Trakea anatomisi ve komşulukları

| Journal of Clinical and Analytical Medicine100

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

sağlanır ve sağ hiler serbestleştirme proseduumlrleri uygulanabilir Alt trakea ve karina lezyonlarında ise sağ posterolateral torakotomi insizyonu yapılarak insizyon skapula medialinden yukarıya doğru uzatılıp 4 interkostal aralıktan toraksa girilebilir veya 5 kosta rezeke edilebilir [1] Servikal yaklaşımHastanın boynu hiperekstansiyon pozisyonuna getirilir Skapula altına yastıklar yerleştirilir Derin ven trombozunu oumlnlemek iccedilin varis ccedilorabı ya da subkutan duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin uygulaması yapılabilir [11] Ccedileneden başlayarak sternum altına kadar boyanır Benign uumlst trakeal lezyonlarda koller insizyon bir ccedilok vakada yeterli olup nadiren parsiyel sternotomiye ihtiyaccedil duyulur Suumlperiorda krikoid kartilaj inferiorda sternal ccedilentik lateralde sternokloidomastoid kasına kadar deri flepleri kaldırılır Sternohyoid sternotiroid kaslar bulunup laterale ekarte edilir Tiroid kartilaj trakeadan diseke edilir troid istmus gerekirse kesilip bağlanır Pretrakeal planda diseksiyon yapılırken etraf dokulara ve rekuumlrren laringeal sinire hasar vermemek iccedilin koter en az şekilde kullanılmalıdır Trakea etrafındaki fibroadipoz dokular temizlenir Genelde stenotik alan inspeksiyonla kolayca tanınır kartilajların aşırı hasarlanmadığı nadir olgularda dış goumlruumlnuumlşe bakarak stenotik alanın tespiti zor olup boumlyle durumlarda endotrakeal tuumlp iccedilinden fiberoptik bronkoskop ilerletilip stenotik alan işaretlenir ve trakea duvarına işaret dikişleri konur Trakeanın segmenter kanlanmasını hasarlamamak iccedilin lateral diseksiyonlar stenotik alanın 1 cm aşağısını geccedilmeyecek şekilde yapılır membranoumlz duvar doumlnuumlluumlr penroumlz dren kullanılarak stenotik kısım kaldırılır Rekuumlrren laringeal sinir aranmamalıdır diseksiyon yapılırken trakeal duvardan uzaklaşmadıkccedila sinir korunmuş olur [3] Stenotik kısmın altından trakea dairesel olarak tam kat kesilir distal luumlmene steril spiral entuumlbasyon tuumlpuuml yerleştirilip ventilasyona buradan devam edilir Uumlstte kalan stenotik segment forcepsle kaldırılır proksimal kısmından yine tam kat dairesel olarak kesilir [12] Trakeanın proksimal ve distal uccedillarına insizyona 1 cm uzaklıkta olmak uumlzere bilateral askı suumltuumlrleri atılır (2-0 poliglaktin) Anastomoz suumltuumlrleri atılmadan oumlnce hastanın boynuna fleksiyon yaptırılır askı suumltuumlrleri ile trakea kenarlarının uccediluca gelip gelmediği kontrol edilir Daha sonra boyun tekrar ekstansiyona getirilip posterior membranoumlz uccediltan başlayarak 4-0 poliglaktin veya PDS ile anastomoz suumltuumlrleri atılır Her suumltuumlr trakea kenarına 3 mm uzaklıkta olmalı ve kartilaj doku tam kat geccedililmelidir Posterior ve lateral suumltuumlrler atıldıktan sonra spiral tuumlp distal trakeadan ccedilekilir entuumlbasyon tuumlpuuml anastomoz distaline kadar ilerletilip ventilasyona bu şekilde devam edilir daha sonra anterior duvarın anastomoz suumltuumlrleri atılır Suumltuumlr işlemi bittikten sonra skapula altındaki yastıklar alınıp boyun fleksiyona getirilir Duumlğuumlmler dışarıda kalacak şekilde bağlanır bağlama işlemi bitince hava kaccedilağı kontroluuml yapılıp gerekirse ilave suumltuumlrler atılır Anastomoz hattı troid istmusu ile desteklenebilir Sonradan gerekebilecek trakeostomide anastomoz hattına hasar verilmesini oumlnlemek iccedilin anastomoz hattı ciltte ipek suumltuumlrle işaretlenebilir [5] İşlem sonrası ucu pretrakeal planda olmak uumlzere kuumlccediluumlk bir dren yerleştirilip lateralden ccedilıkarılır Strap kaslar anatomik olarak rekonstruumlkte edilip platisma ve deri subkutan dikişlerle kapatılır(şekil 2) Boyun ani ekstansiyonuyla anastomoz hattının ayrılmasını oumlnlemek iccedilin korumak iccedilin ccedilene ile sternum arasına suumltuumlr atılıp boynun fleksiyon pozisyonunda kalması sağlanır bu suumltuumlrler 1 hasta sonra alınır

Transtorasik yaklaşım

Trakea tuumlmoumlrlerinde genelde bu yaklaşım tercih edilir Sağ posterolateral torakotomi ile 5 kosta rezeke edilerek ya da edilmeksizin 4 interkostal aralıktan toraksa girildiğinde trakeanın alt 3 te 2 lik kısmı karina ve sağ hilus eksplore edilmiş olur Akciğer anterior ve inferiora ekarte edilerek trakea uumlzerindeki mediastinal plevra apikal boumllgeden karina seviyesine kadar insize edilir Azigos ven doumlnuumlluumlr 2 kez bağlanıp kesilir Trakea lateralindeki fibroadipoz dokular temizlenip trakea explore edilir (Şekil 3) Membranoumlz kısımla oumlzofagus arasındaki diseksiyon planı bulunup trakea doumlnuumlluumlr Trakea lateralinde diseksiyon yapılırken segmenter kanlanma goumlz oumlnuumlnde tutulmalı ve trakeal tuumlmoumlr cerrahisi yapılıyorsa rekuumlrren laringeal sinir ortaya konulmalıdır Optimal karina ekplorasyonu iccedilin sol ana bronş doumlnuumlluumlp askı teyple sağ tarafa ekarte edilmelidir Lateral ve posterior trakea doumlnuumllduumlkten sonra anteriorda trakea ile pretrakeal fasia arasına parmakla girilir lezyon proksimal ve distaline kadar kuumlnt olarak diseke edilir [12] Daha sonra hastaya bronkoskopi yapılıp lezyonun distal ucu belirlenir ve enjektoumlr ucu saplanarak işaretlenir Lezyonun 1 kıkırdak altından trakea kesilir sol sistem steril spiral tuumlple entuumlbe edilip ventilasyona buradan devam edilir Kesinin bir kıkırdak aşağısında saat 3 ve 9 youmlnuumlnde

Şekil 2 Trakea rezeksiyon ve rekonstruumlksiyonu1) Stenotik kısım distalinden trakea rezeke edilir 2) Orotrakeal entuumlbasyon tuumlpuuml proksimale ccedilekilip spiral endotrakeal tuumlp distal trakeaya yerleştirilir stenotik kısmın proksimalinden trakea rezeke edilir 3)İnsizyon kenarlarına 1 er cm uzaklıkta olmak uumlzere her iki tarafa 2-0 poliglaktinle askı suumltuumlrleri konulur 4) Membranoumlz trakea kısmına anastomoz suumltuumlrleri konulur 5) Anterior ve lateral anastomoz suumltuumlrleri konulur 6) Duumlğuumlmler ekstraluminal olmak uumlzere suumltuumlrler bağlanır

Şekil 3 Transtorasik yaklaşımda trakea komşulukları

Journal of Clinical and Analytical Medicine |101

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

2-0 askı suumltuumlrleri konur tekrar bronkoskopi yapılıp lezyonun proksimal kısmı belirlenir ve ve 1 kıkırdak uumlzerinden trakea rezeke edilir saat 3 ve 9 youmlnuumlnde buraya da askı suumltuumlrleri konur Hastanın boynu anestezist tarafından fleksiyona getirilir trakeal kenarların ucuca gelip gelmediğine bakılır Daha sonra membranoumlz kısımdan başlanarak anastomoz suumltuumlrleri atılır posteriordan başlanarak duumlğuumlmler dışarıda kalacak şekilde bağlanır Hava kaccedilağı kontroluuml yapılıp anastomoz hattı etraf dokularla desteklenebilir Serbestleştirme proseduumlrleriPretrakeal diseksiyon ve servikal fleksiyon tuumlm proseduumlrlerde uygulanan serbestleştirme tekniklerinden olup daha fazla mesafe gereken rezeksiyonlarda lezyon lokalizasyonu ve uzunluğuna goumlre laringeal serbestleştirme ve hiler serbestleştirme tekniklerinden biri uygulanır Trakeanın distal lezyonlarında hiler serbestleştirme teknikleri uygulanmaktadır Boyun noumltral pozisyondayken ilk planda pulmoner ligamentin serbestleştirilmesiyle 3 cm ikinci basamakta pulmoner arter ve venin perikard ccedilıkış yerinden serbestleştirilmesiyle 09 cm uumlccediluumlncuuml basamak olarak arkus aortanın altında yerleşen sol ana bronşun kesilip sağ intermediate bronşa reimplantasyonu ile 27 cm ek rezeksiyon mesafesi sağlanmaktadır Servikal fleksiyon hiler perikardiyal pulmoner ligaman serbestleştirme tekniklerinin kombinasyonuyla 5-6 cm lik rezeksiyon mesafesi sağlanmaktadır [2]Laringeal serbestleştirme youmlntemlerinde ise serbestleştirmenin hyoid kemiğin inferiorundan ve suumlperiorundan yapılmasına goumlre isimlendirme yapılır Montgomery suprahyoid serbestleştirme manevrası sık kullanılmaktadır Hyoid kemik uumlzerine kuumlccediluumlk transvers bir insizyon yapılır Hyoid kemiğin suumlperior yuumlzuumlnde mylohyoid geniohyoid ve genioglossus tendonları bulunarak kesilir Diseksiyon laterale kaydırılır digastrik kasın hyoide yapışma yerleri bulunur ve korunur Her iki digastrik kasın yapışma yerinden hyoid sıyrılır Suprahyoid membran ayrılır ve preepiglottik boşluğa girilerek proseduumlr tamamlanır Bu youmlntemle 1-2 cm ek trakeal rezeksiyon mesafesi sağlanır[5] Dedo ve Fishman tarafından tariflenen infrahyoid serbestleştirme proseduumlruumlnde ise tirohyoid kas troid kartilaj suumlperior kornuları ve tirohiyoid membran horizontal olarak kesilerek 25 cm kadar ek rezeksiyon mesafesi sağlanır Bu youmlntemde disfaji aspirasyon suumlperior laringeal sinir hasarı riski yuumlksektir Bilier ve arkadaşları tarafından tanımlanan kombine teknik ise infrahyoid serbestleştirme proseduumlruumlne ilaveten sternohyoid ve omohyoid kaslarının tiroid kartilajın uumlst seviyesinden kesilmesini iccedilerir sternotiroid kası bırakılır Yutma guumlccedilluumlğuuml ve aspirasyon riski diğerlerine goumlre daha yuumlksek olan tekniktir [19]

Subglottik RezeksiyonLarenkste vokal cordlarla krikoid kartilajın alt kısmı arasındaki boumllgeye subglottik hava yolu adı verilir Vokal kord ve rekuumlrren laringeal sinir injurisi iccedilin yuumlksek risk taşıdığından bu boumllge rezeksiyonları kompleks oumlzellik goumlstermektedir [13] Vokal kordlar arintenoid kıkırdakların vokal proseslerinden başlayarak anteriorda troid kartilaja tutunur Subglottik boumllge larenksin en dar yeri olup erişkinlerde ccedilapı 15-2 cm kadardırSubglottik stenozların en sık sebebi postentuumlbasyon injuridir Diğer sebepler ise krikotiroidotomi kuumlnt travma termal kimyasal yanıklarda inhalasyon injurisi idiyopatik subglottik stenoz primer amiloidozdur [5] Operasyonda boyun hiperekstansiyona getirilir skapula altına yastık koyulur genellikle koller insizyon yeterlidir [14] Troid

kartilaj ccedilentiğinden sternal ccedilentiğe kadar subplatismal deri flepleri kaldırılır Strap kaslar laterale ekarte edilip genelde krikoid kartilajda lokalize olan stenotik lezyon ortaya konulur [15] Lezyon alt ucundan trakea membranoumlz kısımda fleb bırakılarak kesilir spiral endotrakeal tuumlp distal trakeaya yerleştirilir ve ventilasyona buradan devam edilir [16] Subglottik stenotik alanın rezeksiyonunda 1974 te Gervat ve Bryce tarafından tarafından krikoid kartilajın parsiyel rezeksiyonu tanımlanmıştır Bu youmlntemle rekuumlrren laringeal sinir korunmakta ve vokal kordların yapıştığı arintenoid kıkırdaklara destek olan krikoid kartilajın posterior kısmı yerinde bırakılmaktadır [5] Distal kısımdaki membranoumlz trakeal uccedilta bırakılan fleb reziduuml krikoide tevdek suumltuumlrle dikilir Larenks distali ve trakea proksimaline 20 poliglaktin askı suumltuumlrleri konulur Sonra sırayla lateral ve anterior boumllgeler suumltuumlre edilip anestezist tarafından boyun fleksiyona getirilip duumlğuumlmler mukoza dışında kalacak şekilde bağlanır

Trakea rezeksiyonlarında postoperatif bakımTuumlm hastalar ekstuumlbe ccedilıkarılmaya ccedilalışılmalıdır Havayolu yeterli olmuyorsa kuumlccediluumlk bir endotrakal tuumlple hastalar entuumlbe edilmeli tuumlpuumln ucu anastomoz hattının daha distaline itilmelidir Tercihen kafsız tuumlp kullanılmalı bulunamazsa kaf şişirilmemelidir Postoperatif doumlnemde anastomoz hattı uumlzerinde gelişen larengeal oumldem ya da vokal kord paralizisi gibi nadir durumlarda trakeostomi gerekebilir Bu durumda anastomoz hattının uzağında kuumlccediluumlk bir vertikal insizyonla trakeostomi accedilılır [2] Oral alım başlanırken yoğun sıvılarla yada hafif katı gıdalarla başlanır Duumlşuumlk yoğunluklu sıvıların aspirasyon riski vardır Postoperatif doumlnemde ses kısıklığı gelişen hastalar ya da laringeal rekonstruumlksiyon yapılan hastalarda aspirasyonu oumlnlemek iccedilin oral alım geciktirilmelidir

Komplikasyonlar Trakea cerrahisi sonrası komplikasyonlar nispeten az goumlruumllmekle birlikte hayatı tehdit edici oumlzellikte olabilmektedir

Anastomoz hattında granuumllasyon dokusu gelişimiOumlrguumlluuml nonabsorbabl suumltuumlr kullanıldığı doumlnemlerde oldukccedila sık goumlruumllen bu komplikasyon poliglaktin gibi absorbabl suumltuumlr kullanımın yaygınlaşmasıyla azalmıştırRezeksiyonu takip eden guumlnler hastalar iccedilinde hastada dispne ve stridor semptom ve bulguları ortaya ccedilıkar [17] Tanı bronkoskopiyle konur Tedavisi yine bronkoskopiyle granuumllasyon dokusu temizlenerek yapılır direccedilli vakalarda steroid enjeksiyonu ve ccedilok nadiren cerrahi uygulanabilir

Anastomoz hattında stenozGerginliği fazla olan anastomozlarda trakea etrafında fazla diseksiyon yapılması durumunda ve stenozun inkomplet rezeke edildiği durumlarda stenoz riski artmaktadır [17] Rezeksiyon sonrası hastalar aylar iccedilerisinde ortaya ccedilıkar Hastalar hava yolu obstruumlksiyon semptom ve bulgularıyla karşımıza ccedilıkar tanı bronkoskopiyle konur Rijit bronkoskopiyle yapılan dilatasyonlarda uzun suumlreli accedilıklık sağlanabilmektedir Dilatasyondan fayda goumlrmeyen hastalarda ikinci planda T-tuumlp ya da trakeostomi duumlşuumlnuumlluumlr Konuşmanın korunması havayoluna giren havanın burun yoluyla nemlendirilebilmesi normale yakın yaşam standartı sağlayabilmesi gibi oumlzellikleriyle T-tuumlp trakeostomiye oranla daha ccedilok tercih edilmektedir Uygun anastomotik tansiyonda reanastomoza imkan veren yeterli trakea dokusu mevcutsa re-rezeksiyon yapılabilir Peritrakeal inflamasyonun azalmasını beklemek amacıyla operasyon 6-12

| Journal of Clinical and Analytical Medicine102

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

ay geciktirilebilir [5]

Anastomoz ayrılmasıCcedilok ciddi ve potansiyel olarak katastrofik bir komplikasyondur Rezeksiyon sonrası erken doumlnemde ilk guumln-ilk hasta iccedilinde ortaya ccedilıkar [17] Ses değişikliği oumlksuumlruumlk-balgam artışı stridor yara yerinde ağrı-şişlik-kızarıklık subkutan amfizem gibi nonspesifik semptom ve bulguları olduğundan tanıda gecikme yaşanabilir Havayolunun tam kaybıyla ani oumlluumlm goumlruumllebilir Bu yuumlzden trakeal rezeksiyon rekonstruumlksiyon yapılan hastalarda taburculuk oumlncesi bronkoskopiyle anastomoz hattının değerlendirilmesini oumlneren yazarlar vardır Anastomoz ayrılması genelde gerginliğin maksimum olduğu anterior kısımda olmaktadır Hasta stabilse boyun ve toraks BT ccedilekilip anastomoz hattı ccedilevresinde hava ve yaygın olmayarak ta sıvı koleksiyonu araştırılmalıdır Nadiren anastomoz hattındaki minimal ayrılmalarda hastalarda kuumlccediluumlk sınırlı bir hava cebi oluşur ve yapılan bronkoskopide anastomoz hattı intakt olarak goumlruumllebilir Buumlyuumlk defektlerde ise anastomoz hattında enfeksiyon ve hava yolu oumldemi gibi kompleks bakım ve tedaviler gerektiren komplikasyonlar gelişebilir Anastomoz hattı ayrılmasında tedavi prensipleri defektin kontroluuml ve enfeksiyonla muumlcadeledir Nadir goumlruumllen enfeksiyon gelişmemiş sınırlı anterior defektlerde defektin kas flepleriyle kapatılması veya T-tuumlp uygulaması yapılabilir Anastomoz hattında enfeksiyon ve larengeal oumldem ise daha sık karşılaşılan bir durum olup hava yolu devamlılığı trakeostomiyle sağlanırken enfeksiyon drene edilmelidir Yeterli reziduuml trakea dokusu varsa reoperasyon duumlşuumlnuumllebilir [5]

Trakeoinnominate fistuumllNadir fakat fatal bir komplikasyondur Anastomoz hattındaki enfeksiyonun innominate artere accedilılması sonucu oluşur[17] Klasik olarak hemoptizi şeklinde presente olur Rezeksiyon sonrası minoumlr accedilık renkli hemoptiziler olayın habercisidir Bronkoskopi ya da BT ile fistuumll teşhis edildiğinde acil ekplorasyon yapılmalıdır Anastomoza bitişik fistuumll kısmı kesilerek monoflament suumltuumlrlerle dikilir Daha sonra trakea ile arasına kas flebi ya da omental fleb gibi canlı dokular serilir İnnominate artere yapılan bu işlemde az da olsa beyin iskemisi ve infarktı riski vardır [5]

Trakeooumlzofagial fistuumllBir diğer nadir katastrofik komplikasyon trakeanın posteriordaki membranoumlz kısmında anastomoz ayrılmasıyla oluşan trakeooumlzofagial fistuumllduumlr[3] Hasta havayolu obstruumlksiyonu yutma sonrası oumlksuumlruumlk aspirasyon pnoumlmonisi kliniği ile karşımıza ccedilıkabilir Tanı baryumlu grafiler ya da bronkoskopi ile konulur Vakaların ccediloğunda trakeostomi accedilılıp gastrostomi ya da jejunostomi ile enteral beslenme gerekmektedir Yeterli reziduuml trakea varsa ve henuumlz enfeksiyon gelişmemişse rezeksiyon fistuumlluumln kapatılması kas flebleriyle desteklenmesi proseduumlruuml uygulanabilir [5]

Larengeal oumldemLarenksi ilgilendiren rezeksiyonlarda ortaya ccedilıkar ses tonunda değişiklik ses kısıklığı daha ileri vakalarda stridor gelişebilir Hafif vakalar nebulize epinefrin kısa etkili steroid baş elevasyonu ses istirahati diuumlretiklerle tedavi edilir Daha ağır vakalarda kafsız ince bir endotrakealn tuumlple hasta entuumlbe edilmelir Devam eden ya da daha şiddetli larengeal oumldemlerde vakit geccedilirmeden trakeostomi uygulanmalıdır [13]

Rekuumlrren laringeal sinir paralizisi

Postoperatif ses kısıklığı gelişen olgularda şuumlphelenilmelir Diseksiyon sırasında trakea duvarından ayrılmadıkccedila rekuumlrren laringeal sinir hasarı nadiren oluşur Tanı yatakbaşı fleksibl laringoskopla konfirme edilir Olguların ccediloğunda paralizi geccedilici olup birkaccedil ayda duumlzelme goumlruumllmektedir Laringoplasti planlanmadan 6 ay kadar beklenmelidir Bilateral rekuumlrren laringeal sinir paralizisinde ise trakeostomi gerekmektedir [5]

Kaynaklar1 Grillo HC Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction InShields TW Locicero III J Ronald BP Valerie WR editors General thoracic surgery 6th ed USA 2004 p1037-10472 Grillo HC editors Surgery of the trachea and bronchi USA20043 Donahue DM Mathisen DJ Tracheal Resection and Reconstruction In Kaiser LR Kron IL Spray TL editors Mastery of cardiothoracic surgery 2nd edUSA 2007 p77-814 Ashiku SK Mathisen DJ Idiopathic layrngotracheal stenosis Chest Surg Clin N Am 2003 May13(2)257-695 Mathisen DJ Surgery of the trachea Curr Prob Surg 1998 35458-5426 Pearson FG Todd TR Cooper JD Experience with primary neoplasms of the trachea and carina J Thorac Cardiovasc surg 1984 Oct 88(4)511-87 Grillo HC Donahue DM Mathisen DJ Wain JC Wright CD Postintubation tracheal stenosis treatment and results J Cardiovasc Surg 1995109486-938 Zias N Chroneou A Tabba MK Gonzalez AV Gray AW Lamb CR et al Posttracheostomy and post intubation tracheal stenosisReport of 31 cases and review of the literature BMC Pulmonary Medicine 2008 818 Available from URL httpwwwbiomedcentralcom1471-24668189 Nouraei SA Ma E Patel A Howard DJ Sandhu GS Estimating the population incidence of adult postintubation laryngotracheal stonosis Clin Otolaryngol 2007 32(5)411-41210 Zhou W Ding AF Zhai Q Wu DW Severe tracheal stenosis due to prolonged tracheostomy tube placement a case report Cases Journal 2009 27101 Available from URL httpcasesjournalcomcasesjournalarticleview710111 Berry MF Friedberg JS Techniques of tracheal resection InSugarbaker DJ Bueno R Krasna MJ Mentzer SJ Zellos L editors Adult chest surgery USA2009 chapter 5412 Nesbit JC Wind GG Tracheal resection and sleeve pneumonectomy In Nesbit JC Wind GG editors Thoracic surgical oncology exposures and techniques USA 2003 p209-23613 Macchiarini P Chapelier A Lenot B Cerrina J Dartevelle P Laringotracheal resection and reconstruction for postintubation subglottik stenosis Eur J Cardiothorac Surg1993 7300-0514 Grillo HC Mathisen DJ Wain JC Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis Ann thorac surg 1992 Jan 53(1)54-6315 Pearson FG Cooper JD Nelems JM Nostrand AV Primary tracheal anastomosis aster resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves J Thorac Cardiovasc Surg 197570806-81616 Rea F Callegaro D Loy M Zuin A Narne S Gobbi T et al Benign tracheal and laryngotracheal stenosis surgical treatment and results J Cardiothorac surg 200222352-35617 Wrigt CD Grillo HC Wain JC Wong DR Donauhe DM Gaissert HA et al Anostomotic complication aster tracheal resection prognostic factors and management J Thorac Cardiovasc Surg 2004128731-73918 Galetta D Spaggiari L Tracheal reconstruction for a long tracheal resection Ann Thorac Surg 2006 82195319 Ercan S Yuumlksel M Trakea cerrahisi In Yuumlksel M Kalaycı G editors Goumlğuumls Cerrahisi İstanbul2001p727-732

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 99

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

infant ve ccedilocuklarda daireseldir Kıkırdak halkalar trakeanın lateral rijiditesini sağlar Trakea halkasının oumln 23 uuml kıkırdak yapıda olup posterior kısmı membranoumlzduumlr Membranoumlz kısımda mmtrakeales adı verilen duumlz kas lifleri bulunur Mm trakeales kasıldığında kıkırdak halkalar iccedile doğru buumlzuumlşuumlp oumlksuumlruumlk ve spazm oluşur [2] Trakea epiteli kolumnar ve silierdir yuumlzeyde muumlkoumlz bezler bulunur Sigara ve diğer kronik irritanlara kronik maruziyet durumunda skuamoz metaplazi gelişebilir [1] Longitudinal fleksibilite yaşla birlikte azalmaktadır Lokal travma geccedilirilmiş cerrahi ve ilerleyen yaşla birlikte kartilajlarda kalsifikasyon gelişebilmektedir Trakea kanlanması segmental olup damarlar trakeanın lateralinden giriş yapar uumlst seviyede oumlzofagusla ortak olarak inferior troid arterden multiple dallanmalarla orta ve alt seviyede ise bronşial arterden bazen de internal mammarian arterden olmaktadır Membranoumlz kısımda oumlzofagustan gelen kuumlccediluumlk perforan dallar trakeaya girip submukozada sonlanır Bilateral trakeooumlzofagial olukta yerleşen ve segmenter kanlanmayı sağlayan vaskuumller pedikuumlllerden dolayı bu lateralden yapılan fazla ve oumlzensiz diseksiyonlarla kıkırdak halkaların kanlanması kolayca hasarlanabilir Trakea venoumlz drenajı troid venoumlz pleksusa olmaktadır [2]Lateralden bakıldığında infrakrikoid seviyede hemen subkutan yerleşim goumlsteren trakea karina seviyesinde vertebral kolona yaklaşmıştır Tiroid istmusu 2 veya 3 trakeal halkanın anteriorunda yerleşir Bağ dokusu kan damarları ve tiroid lobları lateralden trakeayı fikse eder Daha aşağı seviyede innominate arter trakeayı ccedilaprazlar Ccedilocuklarda ve nadiren erişkinlerde innominate arter uzun olup boynun alt boumlluumlmlerine kadar uzanıp trakeayı uumlst seviyeden ccedilaprazlayabilir [3] Aortik ark trakea distalinde sol ana bronş seviyesinde trakeanın lateralinden geccediler Sağda azigos ven sağ ana bronş ccedilıkım yerinde trakeobroşial accedilıda bulunur Solda arkus aorta seviyesinden sağda subklavian arter seviyesinde vagus sinirinden ayrılan rekuumlrren laringeal sinirler trakeooumlzofagial olukta ilerleyip trakea boyunca devam edip troid kartilajın inferior kornu seviyesinde larenkse girerler (şekil 1) Bunun dışında trakea boyunca karinaya kadar uzanan fibroadipoz dokuda mediastinal lenf nodu zinciri yeralmaktadır Hasta supin pozisyonda ve boyun ekstansiyonda olduğunda trakeanın yarısı boyunda yarısı mediastende yer alırken boynun fleksiyonuyla trakeanın buumlyuumlk kısmı mediastene kaymaktadır [2]

CerrahiPreoperatif değerlendirmePreoperatif doumlnemde hasta hikaye fizik muayene radyolojik tetkikler ve bronkoskopiyle değerlendirilir Radyolojik goumlruumlntuumlleme youmlntemleriyle bir ccedilok trakea lezyonu teşhis edilebilir lezyonun lokalizasyonu lineer uzanımı ekstra trakeal lezyonların basısı lezyonsuz trakea uzunluğu gibi durumlar değerlendirilir Preopatif larenks ve trakeanın bronkoskopik muayenesi şarttır Rigit bronkoskopi tercih edilmelidir Bronkoskopiyle lezyonun lokalizasyonu vokal kord paralizi varlığı proksimal kısmın vokal korda uzaklığı stenotik boumllgede trakeanın ccedilapı mukozadaki inflamasyon derecesi değerlendirilir yoğun inflamasyon varlığında operasyon geciktirilip palyatif olarak dilatasyon silikon kaplı T-tuumlp trakeostomi tuumlpuuml gibi geccedilici youmlntemlerden biri uygulanabilir [5] Trakeal tuumlmoumlrlerde biyopsi yapılır Havayolu ccedilapının belirgin daraldığı durumlarda sırayla 3-4-5-6 numara pediatrik rijit bronkoskoplarla trakeal dilatasyon yapılmalı cerrahinin erken doumlnemlerinde karbondioksit retansiyonunun oumlnuumlne geccedililmelidir Postdilatasyon havayolu oumldemini minimalize etmek iccedilin razemik epinefrin ve kortikosteroit uygulanabilir [3] İnflamatuar striktuumlrlerde dilatasyonu takip eden guumlnler hastalar iccedilinde restenoz gelişebilir

Anestezi Operasyonun tuumlm safhalarında havayolu guumlvenliği kontrol altında olmalıdır Postoperatif doumlnemde mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltmak iccedilin operasyon sırasında spontan solunuma muumlmkuumln olduğunca izin verilmelidir Oumlzellikle ileri derecede trakeal obstruumlksiyon olan hastalara anestezi induumlksiyonunda yavaş gidilmelidir Trakea luumlmen accedilıklığının 5-6 mm den daha az olduğu benign stenozlarda CO2 retansiyonunu oumlnlemek iccedilin operasyondan oumlnce rijit bronkoskopla trakeal dilatasyon yapıldıktan sonra hasta entuumlbe edilmelidir Yine luumlmeni tama yakın tıkayan malign tuumlmoumlrlerde entuumlbasyon oumlncesi rijit bronkoskopi yapılmalı ve forsepslerle veya lazer argon kriyo gibi diğer tedavi youmlntemleriyle tuumlmoumlr yuumlkuuml azaltılarak entuumlbasyon tuumlpuumlnuumln yerleşeceği alan sağlanmalıdır Ameliyat odasında steril entuumlbasyon tuumlpuuml ventilatoumlr bağlantıları hazır bulundurulmalıdır Karina rezeksiyonu gerekecek transtorasik yaklaşımda entuumlbasyon tuumlpuumlnuuml sola itmek ve tek akciğer ventilasyonu yapmak gerekebilir Parsiyel oksijen basıncında

tolere edilemeyecek duumlzeyde azalma olursa şantı oumlnlemek iccedilin ccedilok nadiren sağ pulmoner artere geccedileci olarak klemp koymak gerekebilir [1] Uzamış entuumlbasyonda duumlşuumlk tidal voluumlm atelektazi sekresyon aspirasyonu gibi sebeplerle şant riski arttığından oumlzellikle karinal rekonstruumlksiyon gibi kompleks proseduumlrlerde jet ventilasyon kullanılabilir İnsizyonlarUumlst trakeal lezyonlarda servikal koller insizyon ccediloğunlukla yeterlidir Alt trakea boumllgesinde mediastinal tarafa doğru diseksiyon gerektiğinde servikal insizyona parsiyel sternotomi ilave edilebilir Bu insizyonlara ilave edilen sağ 4 interkostal aralığa yapılacak anterior torakotomi ile krikoid kartilajdan karinaya kadar geniş goumlruumlş accedilısı

Şekil 1 Trakea anatomisi ve komşulukları

| Journal of Clinical and Analytical Medicine100

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

sağlanır ve sağ hiler serbestleştirme proseduumlrleri uygulanabilir Alt trakea ve karina lezyonlarında ise sağ posterolateral torakotomi insizyonu yapılarak insizyon skapula medialinden yukarıya doğru uzatılıp 4 interkostal aralıktan toraksa girilebilir veya 5 kosta rezeke edilebilir [1] Servikal yaklaşımHastanın boynu hiperekstansiyon pozisyonuna getirilir Skapula altına yastıklar yerleştirilir Derin ven trombozunu oumlnlemek iccedilin varis ccedilorabı ya da subkutan duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin uygulaması yapılabilir [11] Ccedileneden başlayarak sternum altına kadar boyanır Benign uumlst trakeal lezyonlarda koller insizyon bir ccedilok vakada yeterli olup nadiren parsiyel sternotomiye ihtiyaccedil duyulur Suumlperiorda krikoid kartilaj inferiorda sternal ccedilentik lateralde sternokloidomastoid kasına kadar deri flepleri kaldırılır Sternohyoid sternotiroid kaslar bulunup laterale ekarte edilir Tiroid kartilaj trakeadan diseke edilir troid istmus gerekirse kesilip bağlanır Pretrakeal planda diseksiyon yapılırken etraf dokulara ve rekuumlrren laringeal sinire hasar vermemek iccedilin koter en az şekilde kullanılmalıdır Trakea etrafındaki fibroadipoz dokular temizlenir Genelde stenotik alan inspeksiyonla kolayca tanınır kartilajların aşırı hasarlanmadığı nadir olgularda dış goumlruumlnuumlşe bakarak stenotik alanın tespiti zor olup boumlyle durumlarda endotrakeal tuumlp iccedilinden fiberoptik bronkoskop ilerletilip stenotik alan işaretlenir ve trakea duvarına işaret dikişleri konur Trakeanın segmenter kanlanmasını hasarlamamak iccedilin lateral diseksiyonlar stenotik alanın 1 cm aşağısını geccedilmeyecek şekilde yapılır membranoumlz duvar doumlnuumlluumlr penroumlz dren kullanılarak stenotik kısım kaldırılır Rekuumlrren laringeal sinir aranmamalıdır diseksiyon yapılırken trakeal duvardan uzaklaşmadıkccedila sinir korunmuş olur [3] Stenotik kısmın altından trakea dairesel olarak tam kat kesilir distal luumlmene steril spiral entuumlbasyon tuumlpuuml yerleştirilip ventilasyona buradan devam edilir Uumlstte kalan stenotik segment forcepsle kaldırılır proksimal kısmından yine tam kat dairesel olarak kesilir [12] Trakeanın proksimal ve distal uccedillarına insizyona 1 cm uzaklıkta olmak uumlzere bilateral askı suumltuumlrleri atılır (2-0 poliglaktin) Anastomoz suumltuumlrleri atılmadan oumlnce hastanın boynuna fleksiyon yaptırılır askı suumltuumlrleri ile trakea kenarlarının uccediluca gelip gelmediği kontrol edilir Daha sonra boyun tekrar ekstansiyona getirilip posterior membranoumlz uccediltan başlayarak 4-0 poliglaktin veya PDS ile anastomoz suumltuumlrleri atılır Her suumltuumlr trakea kenarına 3 mm uzaklıkta olmalı ve kartilaj doku tam kat geccedililmelidir Posterior ve lateral suumltuumlrler atıldıktan sonra spiral tuumlp distal trakeadan ccedilekilir entuumlbasyon tuumlpuuml anastomoz distaline kadar ilerletilip ventilasyona bu şekilde devam edilir daha sonra anterior duvarın anastomoz suumltuumlrleri atılır Suumltuumlr işlemi bittikten sonra skapula altındaki yastıklar alınıp boyun fleksiyona getirilir Duumlğuumlmler dışarıda kalacak şekilde bağlanır bağlama işlemi bitince hava kaccedilağı kontroluuml yapılıp gerekirse ilave suumltuumlrler atılır Anastomoz hattı troid istmusu ile desteklenebilir Sonradan gerekebilecek trakeostomide anastomoz hattına hasar verilmesini oumlnlemek iccedilin anastomoz hattı ciltte ipek suumltuumlrle işaretlenebilir [5] İşlem sonrası ucu pretrakeal planda olmak uumlzere kuumlccediluumlk bir dren yerleştirilip lateralden ccedilıkarılır Strap kaslar anatomik olarak rekonstruumlkte edilip platisma ve deri subkutan dikişlerle kapatılır(şekil 2) Boyun ani ekstansiyonuyla anastomoz hattının ayrılmasını oumlnlemek iccedilin korumak iccedilin ccedilene ile sternum arasına suumltuumlr atılıp boynun fleksiyon pozisyonunda kalması sağlanır bu suumltuumlrler 1 hasta sonra alınır

Transtorasik yaklaşım

Trakea tuumlmoumlrlerinde genelde bu yaklaşım tercih edilir Sağ posterolateral torakotomi ile 5 kosta rezeke edilerek ya da edilmeksizin 4 interkostal aralıktan toraksa girildiğinde trakeanın alt 3 te 2 lik kısmı karina ve sağ hilus eksplore edilmiş olur Akciğer anterior ve inferiora ekarte edilerek trakea uumlzerindeki mediastinal plevra apikal boumllgeden karina seviyesine kadar insize edilir Azigos ven doumlnuumlluumlr 2 kez bağlanıp kesilir Trakea lateralindeki fibroadipoz dokular temizlenip trakea explore edilir (Şekil 3) Membranoumlz kısımla oumlzofagus arasındaki diseksiyon planı bulunup trakea doumlnuumlluumlr Trakea lateralinde diseksiyon yapılırken segmenter kanlanma goumlz oumlnuumlnde tutulmalı ve trakeal tuumlmoumlr cerrahisi yapılıyorsa rekuumlrren laringeal sinir ortaya konulmalıdır Optimal karina ekplorasyonu iccedilin sol ana bronş doumlnuumlluumlp askı teyple sağ tarafa ekarte edilmelidir Lateral ve posterior trakea doumlnuumllduumlkten sonra anteriorda trakea ile pretrakeal fasia arasına parmakla girilir lezyon proksimal ve distaline kadar kuumlnt olarak diseke edilir [12] Daha sonra hastaya bronkoskopi yapılıp lezyonun distal ucu belirlenir ve enjektoumlr ucu saplanarak işaretlenir Lezyonun 1 kıkırdak altından trakea kesilir sol sistem steril spiral tuumlple entuumlbe edilip ventilasyona buradan devam edilir Kesinin bir kıkırdak aşağısında saat 3 ve 9 youmlnuumlnde

Şekil 2 Trakea rezeksiyon ve rekonstruumlksiyonu1) Stenotik kısım distalinden trakea rezeke edilir 2) Orotrakeal entuumlbasyon tuumlpuuml proksimale ccedilekilip spiral endotrakeal tuumlp distal trakeaya yerleştirilir stenotik kısmın proksimalinden trakea rezeke edilir 3)İnsizyon kenarlarına 1 er cm uzaklıkta olmak uumlzere her iki tarafa 2-0 poliglaktinle askı suumltuumlrleri konulur 4) Membranoumlz trakea kısmına anastomoz suumltuumlrleri konulur 5) Anterior ve lateral anastomoz suumltuumlrleri konulur 6) Duumlğuumlmler ekstraluminal olmak uumlzere suumltuumlrler bağlanır

Şekil 3 Transtorasik yaklaşımda trakea komşulukları

Journal of Clinical and Analytical Medicine |101

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

2-0 askı suumltuumlrleri konur tekrar bronkoskopi yapılıp lezyonun proksimal kısmı belirlenir ve ve 1 kıkırdak uumlzerinden trakea rezeke edilir saat 3 ve 9 youmlnuumlnde buraya da askı suumltuumlrleri konur Hastanın boynu anestezist tarafından fleksiyona getirilir trakeal kenarların ucuca gelip gelmediğine bakılır Daha sonra membranoumlz kısımdan başlanarak anastomoz suumltuumlrleri atılır posteriordan başlanarak duumlğuumlmler dışarıda kalacak şekilde bağlanır Hava kaccedilağı kontroluuml yapılıp anastomoz hattı etraf dokularla desteklenebilir Serbestleştirme proseduumlrleriPretrakeal diseksiyon ve servikal fleksiyon tuumlm proseduumlrlerde uygulanan serbestleştirme tekniklerinden olup daha fazla mesafe gereken rezeksiyonlarda lezyon lokalizasyonu ve uzunluğuna goumlre laringeal serbestleştirme ve hiler serbestleştirme tekniklerinden biri uygulanır Trakeanın distal lezyonlarında hiler serbestleştirme teknikleri uygulanmaktadır Boyun noumltral pozisyondayken ilk planda pulmoner ligamentin serbestleştirilmesiyle 3 cm ikinci basamakta pulmoner arter ve venin perikard ccedilıkış yerinden serbestleştirilmesiyle 09 cm uumlccediluumlncuuml basamak olarak arkus aortanın altında yerleşen sol ana bronşun kesilip sağ intermediate bronşa reimplantasyonu ile 27 cm ek rezeksiyon mesafesi sağlanmaktadır Servikal fleksiyon hiler perikardiyal pulmoner ligaman serbestleştirme tekniklerinin kombinasyonuyla 5-6 cm lik rezeksiyon mesafesi sağlanmaktadır [2]Laringeal serbestleştirme youmlntemlerinde ise serbestleştirmenin hyoid kemiğin inferiorundan ve suumlperiorundan yapılmasına goumlre isimlendirme yapılır Montgomery suprahyoid serbestleştirme manevrası sık kullanılmaktadır Hyoid kemik uumlzerine kuumlccediluumlk transvers bir insizyon yapılır Hyoid kemiğin suumlperior yuumlzuumlnde mylohyoid geniohyoid ve genioglossus tendonları bulunarak kesilir Diseksiyon laterale kaydırılır digastrik kasın hyoide yapışma yerleri bulunur ve korunur Her iki digastrik kasın yapışma yerinden hyoid sıyrılır Suprahyoid membran ayrılır ve preepiglottik boşluğa girilerek proseduumlr tamamlanır Bu youmlntemle 1-2 cm ek trakeal rezeksiyon mesafesi sağlanır[5] Dedo ve Fishman tarafından tariflenen infrahyoid serbestleştirme proseduumlruumlnde ise tirohyoid kas troid kartilaj suumlperior kornuları ve tirohiyoid membran horizontal olarak kesilerek 25 cm kadar ek rezeksiyon mesafesi sağlanır Bu youmlntemde disfaji aspirasyon suumlperior laringeal sinir hasarı riski yuumlksektir Bilier ve arkadaşları tarafından tanımlanan kombine teknik ise infrahyoid serbestleştirme proseduumlruumlne ilaveten sternohyoid ve omohyoid kaslarının tiroid kartilajın uumlst seviyesinden kesilmesini iccedilerir sternotiroid kası bırakılır Yutma guumlccedilluumlğuuml ve aspirasyon riski diğerlerine goumlre daha yuumlksek olan tekniktir [19]

Subglottik RezeksiyonLarenkste vokal cordlarla krikoid kartilajın alt kısmı arasındaki boumllgeye subglottik hava yolu adı verilir Vokal kord ve rekuumlrren laringeal sinir injurisi iccedilin yuumlksek risk taşıdığından bu boumllge rezeksiyonları kompleks oumlzellik goumlstermektedir [13] Vokal kordlar arintenoid kıkırdakların vokal proseslerinden başlayarak anteriorda troid kartilaja tutunur Subglottik boumllge larenksin en dar yeri olup erişkinlerde ccedilapı 15-2 cm kadardırSubglottik stenozların en sık sebebi postentuumlbasyon injuridir Diğer sebepler ise krikotiroidotomi kuumlnt travma termal kimyasal yanıklarda inhalasyon injurisi idiyopatik subglottik stenoz primer amiloidozdur [5] Operasyonda boyun hiperekstansiyona getirilir skapula altına yastık koyulur genellikle koller insizyon yeterlidir [14] Troid

kartilaj ccedilentiğinden sternal ccedilentiğe kadar subplatismal deri flepleri kaldırılır Strap kaslar laterale ekarte edilip genelde krikoid kartilajda lokalize olan stenotik lezyon ortaya konulur [15] Lezyon alt ucundan trakea membranoumlz kısımda fleb bırakılarak kesilir spiral endotrakeal tuumlp distal trakeaya yerleştirilir ve ventilasyona buradan devam edilir [16] Subglottik stenotik alanın rezeksiyonunda 1974 te Gervat ve Bryce tarafından tarafından krikoid kartilajın parsiyel rezeksiyonu tanımlanmıştır Bu youmlntemle rekuumlrren laringeal sinir korunmakta ve vokal kordların yapıştığı arintenoid kıkırdaklara destek olan krikoid kartilajın posterior kısmı yerinde bırakılmaktadır [5] Distal kısımdaki membranoumlz trakeal uccedilta bırakılan fleb reziduuml krikoide tevdek suumltuumlrle dikilir Larenks distali ve trakea proksimaline 20 poliglaktin askı suumltuumlrleri konulur Sonra sırayla lateral ve anterior boumllgeler suumltuumlre edilip anestezist tarafından boyun fleksiyona getirilip duumlğuumlmler mukoza dışında kalacak şekilde bağlanır

Trakea rezeksiyonlarında postoperatif bakımTuumlm hastalar ekstuumlbe ccedilıkarılmaya ccedilalışılmalıdır Havayolu yeterli olmuyorsa kuumlccediluumlk bir endotrakal tuumlple hastalar entuumlbe edilmeli tuumlpuumln ucu anastomoz hattının daha distaline itilmelidir Tercihen kafsız tuumlp kullanılmalı bulunamazsa kaf şişirilmemelidir Postoperatif doumlnemde anastomoz hattı uumlzerinde gelişen larengeal oumldem ya da vokal kord paralizisi gibi nadir durumlarda trakeostomi gerekebilir Bu durumda anastomoz hattının uzağında kuumlccediluumlk bir vertikal insizyonla trakeostomi accedilılır [2] Oral alım başlanırken yoğun sıvılarla yada hafif katı gıdalarla başlanır Duumlşuumlk yoğunluklu sıvıların aspirasyon riski vardır Postoperatif doumlnemde ses kısıklığı gelişen hastalar ya da laringeal rekonstruumlksiyon yapılan hastalarda aspirasyonu oumlnlemek iccedilin oral alım geciktirilmelidir

Komplikasyonlar Trakea cerrahisi sonrası komplikasyonlar nispeten az goumlruumllmekle birlikte hayatı tehdit edici oumlzellikte olabilmektedir

Anastomoz hattında granuumllasyon dokusu gelişimiOumlrguumlluuml nonabsorbabl suumltuumlr kullanıldığı doumlnemlerde oldukccedila sık goumlruumllen bu komplikasyon poliglaktin gibi absorbabl suumltuumlr kullanımın yaygınlaşmasıyla azalmıştırRezeksiyonu takip eden guumlnler hastalar iccedilinde hastada dispne ve stridor semptom ve bulguları ortaya ccedilıkar [17] Tanı bronkoskopiyle konur Tedavisi yine bronkoskopiyle granuumllasyon dokusu temizlenerek yapılır direccedilli vakalarda steroid enjeksiyonu ve ccedilok nadiren cerrahi uygulanabilir

Anastomoz hattında stenozGerginliği fazla olan anastomozlarda trakea etrafında fazla diseksiyon yapılması durumunda ve stenozun inkomplet rezeke edildiği durumlarda stenoz riski artmaktadır [17] Rezeksiyon sonrası hastalar aylar iccedilerisinde ortaya ccedilıkar Hastalar hava yolu obstruumlksiyon semptom ve bulgularıyla karşımıza ccedilıkar tanı bronkoskopiyle konur Rijit bronkoskopiyle yapılan dilatasyonlarda uzun suumlreli accedilıklık sağlanabilmektedir Dilatasyondan fayda goumlrmeyen hastalarda ikinci planda T-tuumlp ya da trakeostomi duumlşuumlnuumlluumlr Konuşmanın korunması havayoluna giren havanın burun yoluyla nemlendirilebilmesi normale yakın yaşam standartı sağlayabilmesi gibi oumlzellikleriyle T-tuumlp trakeostomiye oranla daha ccedilok tercih edilmektedir Uygun anastomotik tansiyonda reanastomoza imkan veren yeterli trakea dokusu mevcutsa re-rezeksiyon yapılabilir Peritrakeal inflamasyonun azalmasını beklemek amacıyla operasyon 6-12

| Journal of Clinical and Analytical Medicine102

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

ay geciktirilebilir [5]

Anastomoz ayrılmasıCcedilok ciddi ve potansiyel olarak katastrofik bir komplikasyondur Rezeksiyon sonrası erken doumlnemde ilk guumln-ilk hasta iccedilinde ortaya ccedilıkar [17] Ses değişikliği oumlksuumlruumlk-balgam artışı stridor yara yerinde ağrı-şişlik-kızarıklık subkutan amfizem gibi nonspesifik semptom ve bulguları olduğundan tanıda gecikme yaşanabilir Havayolunun tam kaybıyla ani oumlluumlm goumlruumllebilir Bu yuumlzden trakeal rezeksiyon rekonstruumlksiyon yapılan hastalarda taburculuk oumlncesi bronkoskopiyle anastomoz hattının değerlendirilmesini oumlneren yazarlar vardır Anastomoz ayrılması genelde gerginliğin maksimum olduğu anterior kısımda olmaktadır Hasta stabilse boyun ve toraks BT ccedilekilip anastomoz hattı ccedilevresinde hava ve yaygın olmayarak ta sıvı koleksiyonu araştırılmalıdır Nadiren anastomoz hattındaki minimal ayrılmalarda hastalarda kuumlccediluumlk sınırlı bir hava cebi oluşur ve yapılan bronkoskopide anastomoz hattı intakt olarak goumlruumllebilir Buumlyuumlk defektlerde ise anastomoz hattında enfeksiyon ve hava yolu oumldemi gibi kompleks bakım ve tedaviler gerektiren komplikasyonlar gelişebilir Anastomoz hattı ayrılmasında tedavi prensipleri defektin kontroluuml ve enfeksiyonla muumlcadeledir Nadir goumlruumllen enfeksiyon gelişmemiş sınırlı anterior defektlerde defektin kas flepleriyle kapatılması veya T-tuumlp uygulaması yapılabilir Anastomoz hattında enfeksiyon ve larengeal oumldem ise daha sık karşılaşılan bir durum olup hava yolu devamlılığı trakeostomiyle sağlanırken enfeksiyon drene edilmelidir Yeterli reziduuml trakea dokusu varsa reoperasyon duumlşuumlnuumllebilir [5]

Trakeoinnominate fistuumllNadir fakat fatal bir komplikasyondur Anastomoz hattındaki enfeksiyonun innominate artere accedilılması sonucu oluşur[17] Klasik olarak hemoptizi şeklinde presente olur Rezeksiyon sonrası minoumlr accedilık renkli hemoptiziler olayın habercisidir Bronkoskopi ya da BT ile fistuumll teşhis edildiğinde acil ekplorasyon yapılmalıdır Anastomoza bitişik fistuumll kısmı kesilerek monoflament suumltuumlrlerle dikilir Daha sonra trakea ile arasına kas flebi ya da omental fleb gibi canlı dokular serilir İnnominate artere yapılan bu işlemde az da olsa beyin iskemisi ve infarktı riski vardır [5]

Trakeooumlzofagial fistuumllBir diğer nadir katastrofik komplikasyon trakeanın posteriordaki membranoumlz kısmında anastomoz ayrılmasıyla oluşan trakeooumlzofagial fistuumllduumlr[3] Hasta havayolu obstruumlksiyonu yutma sonrası oumlksuumlruumlk aspirasyon pnoumlmonisi kliniği ile karşımıza ccedilıkabilir Tanı baryumlu grafiler ya da bronkoskopi ile konulur Vakaların ccediloğunda trakeostomi accedilılıp gastrostomi ya da jejunostomi ile enteral beslenme gerekmektedir Yeterli reziduuml trakea varsa ve henuumlz enfeksiyon gelişmemişse rezeksiyon fistuumlluumln kapatılması kas flebleriyle desteklenmesi proseduumlruuml uygulanabilir [5]

Larengeal oumldemLarenksi ilgilendiren rezeksiyonlarda ortaya ccedilıkar ses tonunda değişiklik ses kısıklığı daha ileri vakalarda stridor gelişebilir Hafif vakalar nebulize epinefrin kısa etkili steroid baş elevasyonu ses istirahati diuumlretiklerle tedavi edilir Daha ağır vakalarda kafsız ince bir endotrakealn tuumlple hasta entuumlbe edilmelir Devam eden ya da daha şiddetli larengeal oumldemlerde vakit geccedilirmeden trakeostomi uygulanmalıdır [13]

Rekuumlrren laringeal sinir paralizisi

Postoperatif ses kısıklığı gelişen olgularda şuumlphelenilmelir Diseksiyon sırasında trakea duvarından ayrılmadıkccedila rekuumlrren laringeal sinir hasarı nadiren oluşur Tanı yatakbaşı fleksibl laringoskopla konfirme edilir Olguların ccediloğunda paralizi geccedilici olup birkaccedil ayda duumlzelme goumlruumllmektedir Laringoplasti planlanmadan 6 ay kadar beklenmelidir Bilateral rekuumlrren laringeal sinir paralizisinde ise trakeostomi gerekmektedir [5]

Kaynaklar1 Grillo HC Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction InShields TW Locicero III J Ronald BP Valerie WR editors General thoracic surgery 6th ed USA 2004 p1037-10472 Grillo HC editors Surgery of the trachea and bronchi USA20043 Donahue DM Mathisen DJ Tracheal Resection and Reconstruction In Kaiser LR Kron IL Spray TL editors Mastery of cardiothoracic surgery 2nd edUSA 2007 p77-814 Ashiku SK Mathisen DJ Idiopathic layrngotracheal stenosis Chest Surg Clin N Am 2003 May13(2)257-695 Mathisen DJ Surgery of the trachea Curr Prob Surg 1998 35458-5426 Pearson FG Todd TR Cooper JD Experience with primary neoplasms of the trachea and carina J Thorac Cardiovasc surg 1984 Oct 88(4)511-87 Grillo HC Donahue DM Mathisen DJ Wain JC Wright CD Postintubation tracheal stenosis treatment and results J Cardiovasc Surg 1995109486-938 Zias N Chroneou A Tabba MK Gonzalez AV Gray AW Lamb CR et al Posttracheostomy and post intubation tracheal stenosisReport of 31 cases and review of the literature BMC Pulmonary Medicine 2008 818 Available from URL httpwwwbiomedcentralcom1471-24668189 Nouraei SA Ma E Patel A Howard DJ Sandhu GS Estimating the population incidence of adult postintubation laryngotracheal stonosis Clin Otolaryngol 2007 32(5)411-41210 Zhou W Ding AF Zhai Q Wu DW Severe tracheal stenosis due to prolonged tracheostomy tube placement a case report Cases Journal 2009 27101 Available from URL httpcasesjournalcomcasesjournalarticleview710111 Berry MF Friedberg JS Techniques of tracheal resection InSugarbaker DJ Bueno R Krasna MJ Mentzer SJ Zellos L editors Adult chest surgery USA2009 chapter 5412 Nesbit JC Wind GG Tracheal resection and sleeve pneumonectomy In Nesbit JC Wind GG editors Thoracic surgical oncology exposures and techniques USA 2003 p209-23613 Macchiarini P Chapelier A Lenot B Cerrina J Dartevelle P Laringotracheal resection and reconstruction for postintubation subglottik stenosis Eur J Cardiothorac Surg1993 7300-0514 Grillo HC Mathisen DJ Wain JC Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis Ann thorac surg 1992 Jan 53(1)54-6315 Pearson FG Cooper JD Nelems JM Nostrand AV Primary tracheal anastomosis aster resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves J Thorac Cardiovasc Surg 197570806-81616 Rea F Callegaro D Loy M Zuin A Narne S Gobbi T et al Benign tracheal and laryngotracheal stenosis surgical treatment and results J Cardiothorac surg 200222352-35617 Wrigt CD Grillo HC Wain JC Wong DR Donauhe DM Gaissert HA et al Anostomotic complication aster tracheal resection prognostic factors and management J Thorac Cardiovasc Surg 2004128731-73918 Galetta D Spaggiari L Tracheal reconstruction for a long tracheal resection Ann Thorac Surg 2006 82195319 Ercan S Yuumlksel M Trakea cerrahisi In Yuumlksel M Kalaycı G editors Goumlğuumls Cerrahisi İstanbul2001p727-732

| Journal of Clinical and Analytical Medicine100

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

sağlanır ve sağ hiler serbestleştirme proseduumlrleri uygulanabilir Alt trakea ve karina lezyonlarında ise sağ posterolateral torakotomi insizyonu yapılarak insizyon skapula medialinden yukarıya doğru uzatılıp 4 interkostal aralıktan toraksa girilebilir veya 5 kosta rezeke edilebilir [1] Servikal yaklaşımHastanın boynu hiperekstansiyon pozisyonuna getirilir Skapula altına yastıklar yerleştirilir Derin ven trombozunu oumlnlemek iccedilin varis ccedilorabı ya da subkutan duumlşuumlk molekuumll ağırlıklı heparin uygulaması yapılabilir [11] Ccedileneden başlayarak sternum altına kadar boyanır Benign uumlst trakeal lezyonlarda koller insizyon bir ccedilok vakada yeterli olup nadiren parsiyel sternotomiye ihtiyaccedil duyulur Suumlperiorda krikoid kartilaj inferiorda sternal ccedilentik lateralde sternokloidomastoid kasına kadar deri flepleri kaldırılır Sternohyoid sternotiroid kaslar bulunup laterale ekarte edilir Tiroid kartilaj trakeadan diseke edilir troid istmus gerekirse kesilip bağlanır Pretrakeal planda diseksiyon yapılırken etraf dokulara ve rekuumlrren laringeal sinire hasar vermemek iccedilin koter en az şekilde kullanılmalıdır Trakea etrafındaki fibroadipoz dokular temizlenir Genelde stenotik alan inspeksiyonla kolayca tanınır kartilajların aşırı hasarlanmadığı nadir olgularda dış goumlruumlnuumlşe bakarak stenotik alanın tespiti zor olup boumlyle durumlarda endotrakeal tuumlp iccedilinden fiberoptik bronkoskop ilerletilip stenotik alan işaretlenir ve trakea duvarına işaret dikişleri konur Trakeanın segmenter kanlanmasını hasarlamamak iccedilin lateral diseksiyonlar stenotik alanın 1 cm aşağısını geccedilmeyecek şekilde yapılır membranoumlz duvar doumlnuumlluumlr penroumlz dren kullanılarak stenotik kısım kaldırılır Rekuumlrren laringeal sinir aranmamalıdır diseksiyon yapılırken trakeal duvardan uzaklaşmadıkccedila sinir korunmuş olur [3] Stenotik kısmın altından trakea dairesel olarak tam kat kesilir distal luumlmene steril spiral entuumlbasyon tuumlpuuml yerleştirilip ventilasyona buradan devam edilir Uumlstte kalan stenotik segment forcepsle kaldırılır proksimal kısmından yine tam kat dairesel olarak kesilir [12] Trakeanın proksimal ve distal uccedillarına insizyona 1 cm uzaklıkta olmak uumlzere bilateral askı suumltuumlrleri atılır (2-0 poliglaktin) Anastomoz suumltuumlrleri atılmadan oumlnce hastanın boynuna fleksiyon yaptırılır askı suumltuumlrleri ile trakea kenarlarının uccediluca gelip gelmediği kontrol edilir Daha sonra boyun tekrar ekstansiyona getirilip posterior membranoumlz uccediltan başlayarak 4-0 poliglaktin veya PDS ile anastomoz suumltuumlrleri atılır Her suumltuumlr trakea kenarına 3 mm uzaklıkta olmalı ve kartilaj doku tam kat geccedililmelidir Posterior ve lateral suumltuumlrler atıldıktan sonra spiral tuumlp distal trakeadan ccedilekilir entuumlbasyon tuumlpuuml anastomoz distaline kadar ilerletilip ventilasyona bu şekilde devam edilir daha sonra anterior duvarın anastomoz suumltuumlrleri atılır Suumltuumlr işlemi bittikten sonra skapula altındaki yastıklar alınıp boyun fleksiyona getirilir Duumlğuumlmler dışarıda kalacak şekilde bağlanır bağlama işlemi bitince hava kaccedilağı kontroluuml yapılıp gerekirse ilave suumltuumlrler atılır Anastomoz hattı troid istmusu ile desteklenebilir Sonradan gerekebilecek trakeostomide anastomoz hattına hasar verilmesini oumlnlemek iccedilin anastomoz hattı ciltte ipek suumltuumlrle işaretlenebilir [5] İşlem sonrası ucu pretrakeal planda olmak uumlzere kuumlccediluumlk bir dren yerleştirilip lateralden ccedilıkarılır Strap kaslar anatomik olarak rekonstruumlkte edilip platisma ve deri subkutan dikişlerle kapatılır(şekil 2) Boyun ani ekstansiyonuyla anastomoz hattının ayrılmasını oumlnlemek iccedilin korumak iccedilin ccedilene ile sternum arasına suumltuumlr atılıp boynun fleksiyon pozisyonunda kalması sağlanır bu suumltuumlrler 1 hasta sonra alınır

Transtorasik yaklaşım

Trakea tuumlmoumlrlerinde genelde bu yaklaşım tercih edilir Sağ posterolateral torakotomi ile 5 kosta rezeke edilerek ya da edilmeksizin 4 interkostal aralıktan toraksa girildiğinde trakeanın alt 3 te 2 lik kısmı karina ve sağ hilus eksplore edilmiş olur Akciğer anterior ve inferiora ekarte edilerek trakea uumlzerindeki mediastinal plevra apikal boumllgeden karina seviyesine kadar insize edilir Azigos ven doumlnuumlluumlr 2 kez bağlanıp kesilir Trakea lateralindeki fibroadipoz dokular temizlenip trakea explore edilir (Şekil 3) Membranoumlz kısımla oumlzofagus arasındaki diseksiyon planı bulunup trakea doumlnuumlluumlr Trakea lateralinde diseksiyon yapılırken segmenter kanlanma goumlz oumlnuumlnde tutulmalı ve trakeal tuumlmoumlr cerrahisi yapılıyorsa rekuumlrren laringeal sinir ortaya konulmalıdır Optimal karina ekplorasyonu iccedilin sol ana bronş doumlnuumlluumlp askı teyple sağ tarafa ekarte edilmelidir Lateral ve posterior trakea doumlnuumllduumlkten sonra anteriorda trakea ile pretrakeal fasia arasına parmakla girilir lezyon proksimal ve distaline kadar kuumlnt olarak diseke edilir [12] Daha sonra hastaya bronkoskopi yapılıp lezyonun distal ucu belirlenir ve enjektoumlr ucu saplanarak işaretlenir Lezyonun 1 kıkırdak altından trakea kesilir sol sistem steril spiral tuumlple entuumlbe edilip ventilasyona buradan devam edilir Kesinin bir kıkırdak aşağısında saat 3 ve 9 youmlnuumlnde

Şekil 2 Trakea rezeksiyon ve rekonstruumlksiyonu1) Stenotik kısım distalinden trakea rezeke edilir 2) Orotrakeal entuumlbasyon tuumlpuuml proksimale ccedilekilip spiral endotrakeal tuumlp distal trakeaya yerleştirilir stenotik kısmın proksimalinden trakea rezeke edilir 3)İnsizyon kenarlarına 1 er cm uzaklıkta olmak uumlzere her iki tarafa 2-0 poliglaktinle askı suumltuumlrleri konulur 4) Membranoumlz trakea kısmına anastomoz suumltuumlrleri konulur 5) Anterior ve lateral anastomoz suumltuumlrleri konulur 6) Duumlğuumlmler ekstraluminal olmak uumlzere suumltuumlrler bağlanır

Şekil 3 Transtorasik yaklaşımda trakea komşulukları

Journal of Clinical and Analytical Medicine |101

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

2-0 askı suumltuumlrleri konur tekrar bronkoskopi yapılıp lezyonun proksimal kısmı belirlenir ve ve 1 kıkırdak uumlzerinden trakea rezeke edilir saat 3 ve 9 youmlnuumlnde buraya da askı suumltuumlrleri konur Hastanın boynu anestezist tarafından fleksiyona getirilir trakeal kenarların ucuca gelip gelmediğine bakılır Daha sonra membranoumlz kısımdan başlanarak anastomoz suumltuumlrleri atılır posteriordan başlanarak duumlğuumlmler dışarıda kalacak şekilde bağlanır Hava kaccedilağı kontroluuml yapılıp anastomoz hattı etraf dokularla desteklenebilir Serbestleştirme proseduumlrleriPretrakeal diseksiyon ve servikal fleksiyon tuumlm proseduumlrlerde uygulanan serbestleştirme tekniklerinden olup daha fazla mesafe gereken rezeksiyonlarda lezyon lokalizasyonu ve uzunluğuna goumlre laringeal serbestleştirme ve hiler serbestleştirme tekniklerinden biri uygulanır Trakeanın distal lezyonlarında hiler serbestleştirme teknikleri uygulanmaktadır Boyun noumltral pozisyondayken ilk planda pulmoner ligamentin serbestleştirilmesiyle 3 cm ikinci basamakta pulmoner arter ve venin perikard ccedilıkış yerinden serbestleştirilmesiyle 09 cm uumlccediluumlncuuml basamak olarak arkus aortanın altında yerleşen sol ana bronşun kesilip sağ intermediate bronşa reimplantasyonu ile 27 cm ek rezeksiyon mesafesi sağlanmaktadır Servikal fleksiyon hiler perikardiyal pulmoner ligaman serbestleştirme tekniklerinin kombinasyonuyla 5-6 cm lik rezeksiyon mesafesi sağlanmaktadır [2]Laringeal serbestleştirme youmlntemlerinde ise serbestleştirmenin hyoid kemiğin inferiorundan ve suumlperiorundan yapılmasına goumlre isimlendirme yapılır Montgomery suprahyoid serbestleştirme manevrası sık kullanılmaktadır Hyoid kemik uumlzerine kuumlccediluumlk transvers bir insizyon yapılır Hyoid kemiğin suumlperior yuumlzuumlnde mylohyoid geniohyoid ve genioglossus tendonları bulunarak kesilir Diseksiyon laterale kaydırılır digastrik kasın hyoide yapışma yerleri bulunur ve korunur Her iki digastrik kasın yapışma yerinden hyoid sıyrılır Suprahyoid membran ayrılır ve preepiglottik boşluğa girilerek proseduumlr tamamlanır Bu youmlntemle 1-2 cm ek trakeal rezeksiyon mesafesi sağlanır[5] Dedo ve Fishman tarafından tariflenen infrahyoid serbestleştirme proseduumlruumlnde ise tirohyoid kas troid kartilaj suumlperior kornuları ve tirohiyoid membran horizontal olarak kesilerek 25 cm kadar ek rezeksiyon mesafesi sağlanır Bu youmlntemde disfaji aspirasyon suumlperior laringeal sinir hasarı riski yuumlksektir Bilier ve arkadaşları tarafından tanımlanan kombine teknik ise infrahyoid serbestleştirme proseduumlruumlne ilaveten sternohyoid ve omohyoid kaslarının tiroid kartilajın uumlst seviyesinden kesilmesini iccedilerir sternotiroid kası bırakılır Yutma guumlccedilluumlğuuml ve aspirasyon riski diğerlerine goumlre daha yuumlksek olan tekniktir [19]

Subglottik RezeksiyonLarenkste vokal cordlarla krikoid kartilajın alt kısmı arasındaki boumllgeye subglottik hava yolu adı verilir Vokal kord ve rekuumlrren laringeal sinir injurisi iccedilin yuumlksek risk taşıdığından bu boumllge rezeksiyonları kompleks oumlzellik goumlstermektedir [13] Vokal kordlar arintenoid kıkırdakların vokal proseslerinden başlayarak anteriorda troid kartilaja tutunur Subglottik boumllge larenksin en dar yeri olup erişkinlerde ccedilapı 15-2 cm kadardırSubglottik stenozların en sık sebebi postentuumlbasyon injuridir Diğer sebepler ise krikotiroidotomi kuumlnt travma termal kimyasal yanıklarda inhalasyon injurisi idiyopatik subglottik stenoz primer amiloidozdur [5] Operasyonda boyun hiperekstansiyona getirilir skapula altına yastık koyulur genellikle koller insizyon yeterlidir [14] Troid

kartilaj ccedilentiğinden sternal ccedilentiğe kadar subplatismal deri flepleri kaldırılır Strap kaslar laterale ekarte edilip genelde krikoid kartilajda lokalize olan stenotik lezyon ortaya konulur [15] Lezyon alt ucundan trakea membranoumlz kısımda fleb bırakılarak kesilir spiral endotrakeal tuumlp distal trakeaya yerleştirilir ve ventilasyona buradan devam edilir [16] Subglottik stenotik alanın rezeksiyonunda 1974 te Gervat ve Bryce tarafından tarafından krikoid kartilajın parsiyel rezeksiyonu tanımlanmıştır Bu youmlntemle rekuumlrren laringeal sinir korunmakta ve vokal kordların yapıştığı arintenoid kıkırdaklara destek olan krikoid kartilajın posterior kısmı yerinde bırakılmaktadır [5] Distal kısımdaki membranoumlz trakeal uccedilta bırakılan fleb reziduuml krikoide tevdek suumltuumlrle dikilir Larenks distali ve trakea proksimaline 20 poliglaktin askı suumltuumlrleri konulur Sonra sırayla lateral ve anterior boumllgeler suumltuumlre edilip anestezist tarafından boyun fleksiyona getirilip duumlğuumlmler mukoza dışında kalacak şekilde bağlanır

Trakea rezeksiyonlarında postoperatif bakımTuumlm hastalar ekstuumlbe ccedilıkarılmaya ccedilalışılmalıdır Havayolu yeterli olmuyorsa kuumlccediluumlk bir endotrakal tuumlple hastalar entuumlbe edilmeli tuumlpuumln ucu anastomoz hattının daha distaline itilmelidir Tercihen kafsız tuumlp kullanılmalı bulunamazsa kaf şişirilmemelidir Postoperatif doumlnemde anastomoz hattı uumlzerinde gelişen larengeal oumldem ya da vokal kord paralizisi gibi nadir durumlarda trakeostomi gerekebilir Bu durumda anastomoz hattının uzağında kuumlccediluumlk bir vertikal insizyonla trakeostomi accedilılır [2] Oral alım başlanırken yoğun sıvılarla yada hafif katı gıdalarla başlanır Duumlşuumlk yoğunluklu sıvıların aspirasyon riski vardır Postoperatif doumlnemde ses kısıklığı gelişen hastalar ya da laringeal rekonstruumlksiyon yapılan hastalarda aspirasyonu oumlnlemek iccedilin oral alım geciktirilmelidir

Komplikasyonlar Trakea cerrahisi sonrası komplikasyonlar nispeten az goumlruumllmekle birlikte hayatı tehdit edici oumlzellikte olabilmektedir

Anastomoz hattında granuumllasyon dokusu gelişimiOumlrguumlluuml nonabsorbabl suumltuumlr kullanıldığı doumlnemlerde oldukccedila sık goumlruumllen bu komplikasyon poliglaktin gibi absorbabl suumltuumlr kullanımın yaygınlaşmasıyla azalmıştırRezeksiyonu takip eden guumlnler hastalar iccedilinde hastada dispne ve stridor semptom ve bulguları ortaya ccedilıkar [17] Tanı bronkoskopiyle konur Tedavisi yine bronkoskopiyle granuumllasyon dokusu temizlenerek yapılır direccedilli vakalarda steroid enjeksiyonu ve ccedilok nadiren cerrahi uygulanabilir

Anastomoz hattında stenozGerginliği fazla olan anastomozlarda trakea etrafında fazla diseksiyon yapılması durumunda ve stenozun inkomplet rezeke edildiği durumlarda stenoz riski artmaktadır [17] Rezeksiyon sonrası hastalar aylar iccedilerisinde ortaya ccedilıkar Hastalar hava yolu obstruumlksiyon semptom ve bulgularıyla karşımıza ccedilıkar tanı bronkoskopiyle konur Rijit bronkoskopiyle yapılan dilatasyonlarda uzun suumlreli accedilıklık sağlanabilmektedir Dilatasyondan fayda goumlrmeyen hastalarda ikinci planda T-tuumlp ya da trakeostomi duumlşuumlnuumlluumlr Konuşmanın korunması havayoluna giren havanın burun yoluyla nemlendirilebilmesi normale yakın yaşam standartı sağlayabilmesi gibi oumlzellikleriyle T-tuumlp trakeostomiye oranla daha ccedilok tercih edilmektedir Uygun anastomotik tansiyonda reanastomoza imkan veren yeterli trakea dokusu mevcutsa re-rezeksiyon yapılabilir Peritrakeal inflamasyonun azalmasını beklemek amacıyla operasyon 6-12

| Journal of Clinical and Analytical Medicine102

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

ay geciktirilebilir [5]

Anastomoz ayrılmasıCcedilok ciddi ve potansiyel olarak katastrofik bir komplikasyondur Rezeksiyon sonrası erken doumlnemde ilk guumln-ilk hasta iccedilinde ortaya ccedilıkar [17] Ses değişikliği oumlksuumlruumlk-balgam artışı stridor yara yerinde ağrı-şişlik-kızarıklık subkutan amfizem gibi nonspesifik semptom ve bulguları olduğundan tanıda gecikme yaşanabilir Havayolunun tam kaybıyla ani oumlluumlm goumlruumllebilir Bu yuumlzden trakeal rezeksiyon rekonstruumlksiyon yapılan hastalarda taburculuk oumlncesi bronkoskopiyle anastomoz hattının değerlendirilmesini oumlneren yazarlar vardır Anastomoz ayrılması genelde gerginliğin maksimum olduğu anterior kısımda olmaktadır Hasta stabilse boyun ve toraks BT ccedilekilip anastomoz hattı ccedilevresinde hava ve yaygın olmayarak ta sıvı koleksiyonu araştırılmalıdır Nadiren anastomoz hattındaki minimal ayrılmalarda hastalarda kuumlccediluumlk sınırlı bir hava cebi oluşur ve yapılan bronkoskopide anastomoz hattı intakt olarak goumlruumllebilir Buumlyuumlk defektlerde ise anastomoz hattında enfeksiyon ve hava yolu oumldemi gibi kompleks bakım ve tedaviler gerektiren komplikasyonlar gelişebilir Anastomoz hattı ayrılmasında tedavi prensipleri defektin kontroluuml ve enfeksiyonla muumlcadeledir Nadir goumlruumllen enfeksiyon gelişmemiş sınırlı anterior defektlerde defektin kas flepleriyle kapatılması veya T-tuumlp uygulaması yapılabilir Anastomoz hattında enfeksiyon ve larengeal oumldem ise daha sık karşılaşılan bir durum olup hava yolu devamlılığı trakeostomiyle sağlanırken enfeksiyon drene edilmelidir Yeterli reziduuml trakea dokusu varsa reoperasyon duumlşuumlnuumllebilir [5]

Trakeoinnominate fistuumllNadir fakat fatal bir komplikasyondur Anastomoz hattındaki enfeksiyonun innominate artere accedilılması sonucu oluşur[17] Klasik olarak hemoptizi şeklinde presente olur Rezeksiyon sonrası minoumlr accedilık renkli hemoptiziler olayın habercisidir Bronkoskopi ya da BT ile fistuumll teşhis edildiğinde acil ekplorasyon yapılmalıdır Anastomoza bitişik fistuumll kısmı kesilerek monoflament suumltuumlrlerle dikilir Daha sonra trakea ile arasına kas flebi ya da omental fleb gibi canlı dokular serilir İnnominate artere yapılan bu işlemde az da olsa beyin iskemisi ve infarktı riski vardır [5]

Trakeooumlzofagial fistuumllBir diğer nadir katastrofik komplikasyon trakeanın posteriordaki membranoumlz kısmında anastomoz ayrılmasıyla oluşan trakeooumlzofagial fistuumllduumlr[3] Hasta havayolu obstruumlksiyonu yutma sonrası oumlksuumlruumlk aspirasyon pnoumlmonisi kliniği ile karşımıza ccedilıkabilir Tanı baryumlu grafiler ya da bronkoskopi ile konulur Vakaların ccediloğunda trakeostomi accedilılıp gastrostomi ya da jejunostomi ile enteral beslenme gerekmektedir Yeterli reziduuml trakea varsa ve henuumlz enfeksiyon gelişmemişse rezeksiyon fistuumlluumln kapatılması kas flebleriyle desteklenmesi proseduumlruuml uygulanabilir [5]

Larengeal oumldemLarenksi ilgilendiren rezeksiyonlarda ortaya ccedilıkar ses tonunda değişiklik ses kısıklığı daha ileri vakalarda stridor gelişebilir Hafif vakalar nebulize epinefrin kısa etkili steroid baş elevasyonu ses istirahati diuumlretiklerle tedavi edilir Daha ağır vakalarda kafsız ince bir endotrakealn tuumlple hasta entuumlbe edilmelir Devam eden ya da daha şiddetli larengeal oumldemlerde vakit geccedilirmeden trakeostomi uygulanmalıdır [13]

Rekuumlrren laringeal sinir paralizisi

Postoperatif ses kısıklığı gelişen olgularda şuumlphelenilmelir Diseksiyon sırasında trakea duvarından ayrılmadıkccedila rekuumlrren laringeal sinir hasarı nadiren oluşur Tanı yatakbaşı fleksibl laringoskopla konfirme edilir Olguların ccediloğunda paralizi geccedilici olup birkaccedil ayda duumlzelme goumlruumllmektedir Laringoplasti planlanmadan 6 ay kadar beklenmelidir Bilateral rekuumlrren laringeal sinir paralizisinde ise trakeostomi gerekmektedir [5]

Kaynaklar1 Grillo HC Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction InShields TW Locicero III J Ronald BP Valerie WR editors General thoracic surgery 6th ed USA 2004 p1037-10472 Grillo HC editors Surgery of the trachea and bronchi USA20043 Donahue DM Mathisen DJ Tracheal Resection and Reconstruction In Kaiser LR Kron IL Spray TL editors Mastery of cardiothoracic surgery 2nd edUSA 2007 p77-814 Ashiku SK Mathisen DJ Idiopathic layrngotracheal stenosis Chest Surg Clin N Am 2003 May13(2)257-695 Mathisen DJ Surgery of the trachea Curr Prob Surg 1998 35458-5426 Pearson FG Todd TR Cooper JD Experience with primary neoplasms of the trachea and carina J Thorac Cardiovasc surg 1984 Oct 88(4)511-87 Grillo HC Donahue DM Mathisen DJ Wain JC Wright CD Postintubation tracheal stenosis treatment and results J Cardiovasc Surg 1995109486-938 Zias N Chroneou A Tabba MK Gonzalez AV Gray AW Lamb CR et al Posttracheostomy and post intubation tracheal stenosisReport of 31 cases and review of the literature BMC Pulmonary Medicine 2008 818 Available from URL httpwwwbiomedcentralcom1471-24668189 Nouraei SA Ma E Patel A Howard DJ Sandhu GS Estimating the population incidence of adult postintubation laryngotracheal stonosis Clin Otolaryngol 2007 32(5)411-41210 Zhou W Ding AF Zhai Q Wu DW Severe tracheal stenosis due to prolonged tracheostomy tube placement a case report Cases Journal 2009 27101 Available from URL httpcasesjournalcomcasesjournalarticleview710111 Berry MF Friedberg JS Techniques of tracheal resection InSugarbaker DJ Bueno R Krasna MJ Mentzer SJ Zellos L editors Adult chest surgery USA2009 chapter 5412 Nesbit JC Wind GG Tracheal resection and sleeve pneumonectomy In Nesbit JC Wind GG editors Thoracic surgical oncology exposures and techniques USA 2003 p209-23613 Macchiarini P Chapelier A Lenot B Cerrina J Dartevelle P Laringotracheal resection and reconstruction for postintubation subglottik stenosis Eur J Cardiothorac Surg1993 7300-0514 Grillo HC Mathisen DJ Wain JC Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis Ann thorac surg 1992 Jan 53(1)54-6315 Pearson FG Cooper JD Nelems JM Nostrand AV Primary tracheal anastomosis aster resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves J Thorac Cardiovasc Surg 197570806-81616 Rea F Callegaro D Loy M Zuin A Narne S Gobbi T et al Benign tracheal and laryngotracheal stenosis surgical treatment and results J Cardiothorac surg 200222352-35617 Wrigt CD Grillo HC Wain JC Wong DR Donauhe DM Gaissert HA et al Anostomotic complication aster tracheal resection prognostic factors and management J Thorac Cardiovasc Surg 2004128731-73918 Galetta D Spaggiari L Tracheal reconstruction for a long tracheal resection Ann Thorac Surg 2006 82195319 Ercan S Yuumlksel M Trakea cerrahisi In Yuumlksel M Kalaycı G editors Goumlğuumls Cerrahisi İstanbul2001p727-732

Journal of Clinical and Analytical Medicine |101

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

2-0 askı suumltuumlrleri konur tekrar bronkoskopi yapılıp lezyonun proksimal kısmı belirlenir ve ve 1 kıkırdak uumlzerinden trakea rezeke edilir saat 3 ve 9 youmlnuumlnde buraya da askı suumltuumlrleri konur Hastanın boynu anestezist tarafından fleksiyona getirilir trakeal kenarların ucuca gelip gelmediğine bakılır Daha sonra membranoumlz kısımdan başlanarak anastomoz suumltuumlrleri atılır posteriordan başlanarak duumlğuumlmler dışarıda kalacak şekilde bağlanır Hava kaccedilağı kontroluuml yapılıp anastomoz hattı etraf dokularla desteklenebilir Serbestleştirme proseduumlrleriPretrakeal diseksiyon ve servikal fleksiyon tuumlm proseduumlrlerde uygulanan serbestleştirme tekniklerinden olup daha fazla mesafe gereken rezeksiyonlarda lezyon lokalizasyonu ve uzunluğuna goumlre laringeal serbestleştirme ve hiler serbestleştirme tekniklerinden biri uygulanır Trakeanın distal lezyonlarında hiler serbestleştirme teknikleri uygulanmaktadır Boyun noumltral pozisyondayken ilk planda pulmoner ligamentin serbestleştirilmesiyle 3 cm ikinci basamakta pulmoner arter ve venin perikard ccedilıkış yerinden serbestleştirilmesiyle 09 cm uumlccediluumlncuuml basamak olarak arkus aortanın altında yerleşen sol ana bronşun kesilip sağ intermediate bronşa reimplantasyonu ile 27 cm ek rezeksiyon mesafesi sağlanmaktadır Servikal fleksiyon hiler perikardiyal pulmoner ligaman serbestleştirme tekniklerinin kombinasyonuyla 5-6 cm lik rezeksiyon mesafesi sağlanmaktadır [2]Laringeal serbestleştirme youmlntemlerinde ise serbestleştirmenin hyoid kemiğin inferiorundan ve suumlperiorundan yapılmasına goumlre isimlendirme yapılır Montgomery suprahyoid serbestleştirme manevrası sık kullanılmaktadır Hyoid kemik uumlzerine kuumlccediluumlk transvers bir insizyon yapılır Hyoid kemiğin suumlperior yuumlzuumlnde mylohyoid geniohyoid ve genioglossus tendonları bulunarak kesilir Diseksiyon laterale kaydırılır digastrik kasın hyoide yapışma yerleri bulunur ve korunur Her iki digastrik kasın yapışma yerinden hyoid sıyrılır Suprahyoid membran ayrılır ve preepiglottik boşluğa girilerek proseduumlr tamamlanır Bu youmlntemle 1-2 cm ek trakeal rezeksiyon mesafesi sağlanır[5] Dedo ve Fishman tarafından tariflenen infrahyoid serbestleştirme proseduumlruumlnde ise tirohyoid kas troid kartilaj suumlperior kornuları ve tirohiyoid membran horizontal olarak kesilerek 25 cm kadar ek rezeksiyon mesafesi sağlanır Bu youmlntemde disfaji aspirasyon suumlperior laringeal sinir hasarı riski yuumlksektir Bilier ve arkadaşları tarafından tanımlanan kombine teknik ise infrahyoid serbestleştirme proseduumlruumlne ilaveten sternohyoid ve omohyoid kaslarının tiroid kartilajın uumlst seviyesinden kesilmesini iccedilerir sternotiroid kası bırakılır Yutma guumlccedilluumlğuuml ve aspirasyon riski diğerlerine goumlre daha yuumlksek olan tekniktir [19]

Subglottik RezeksiyonLarenkste vokal cordlarla krikoid kartilajın alt kısmı arasındaki boumllgeye subglottik hava yolu adı verilir Vokal kord ve rekuumlrren laringeal sinir injurisi iccedilin yuumlksek risk taşıdığından bu boumllge rezeksiyonları kompleks oumlzellik goumlstermektedir [13] Vokal kordlar arintenoid kıkırdakların vokal proseslerinden başlayarak anteriorda troid kartilaja tutunur Subglottik boumllge larenksin en dar yeri olup erişkinlerde ccedilapı 15-2 cm kadardırSubglottik stenozların en sık sebebi postentuumlbasyon injuridir Diğer sebepler ise krikotiroidotomi kuumlnt travma termal kimyasal yanıklarda inhalasyon injurisi idiyopatik subglottik stenoz primer amiloidozdur [5] Operasyonda boyun hiperekstansiyona getirilir skapula altına yastık koyulur genellikle koller insizyon yeterlidir [14] Troid

kartilaj ccedilentiğinden sternal ccedilentiğe kadar subplatismal deri flepleri kaldırılır Strap kaslar laterale ekarte edilip genelde krikoid kartilajda lokalize olan stenotik lezyon ortaya konulur [15] Lezyon alt ucundan trakea membranoumlz kısımda fleb bırakılarak kesilir spiral endotrakeal tuumlp distal trakeaya yerleştirilir ve ventilasyona buradan devam edilir [16] Subglottik stenotik alanın rezeksiyonunda 1974 te Gervat ve Bryce tarafından tarafından krikoid kartilajın parsiyel rezeksiyonu tanımlanmıştır Bu youmlntemle rekuumlrren laringeal sinir korunmakta ve vokal kordların yapıştığı arintenoid kıkırdaklara destek olan krikoid kartilajın posterior kısmı yerinde bırakılmaktadır [5] Distal kısımdaki membranoumlz trakeal uccedilta bırakılan fleb reziduuml krikoide tevdek suumltuumlrle dikilir Larenks distali ve trakea proksimaline 20 poliglaktin askı suumltuumlrleri konulur Sonra sırayla lateral ve anterior boumllgeler suumltuumlre edilip anestezist tarafından boyun fleksiyona getirilip duumlğuumlmler mukoza dışında kalacak şekilde bağlanır

Trakea rezeksiyonlarında postoperatif bakımTuumlm hastalar ekstuumlbe ccedilıkarılmaya ccedilalışılmalıdır Havayolu yeterli olmuyorsa kuumlccediluumlk bir endotrakal tuumlple hastalar entuumlbe edilmeli tuumlpuumln ucu anastomoz hattının daha distaline itilmelidir Tercihen kafsız tuumlp kullanılmalı bulunamazsa kaf şişirilmemelidir Postoperatif doumlnemde anastomoz hattı uumlzerinde gelişen larengeal oumldem ya da vokal kord paralizisi gibi nadir durumlarda trakeostomi gerekebilir Bu durumda anastomoz hattının uzağında kuumlccediluumlk bir vertikal insizyonla trakeostomi accedilılır [2] Oral alım başlanırken yoğun sıvılarla yada hafif katı gıdalarla başlanır Duumlşuumlk yoğunluklu sıvıların aspirasyon riski vardır Postoperatif doumlnemde ses kısıklığı gelişen hastalar ya da laringeal rekonstruumlksiyon yapılan hastalarda aspirasyonu oumlnlemek iccedilin oral alım geciktirilmelidir

Komplikasyonlar Trakea cerrahisi sonrası komplikasyonlar nispeten az goumlruumllmekle birlikte hayatı tehdit edici oumlzellikte olabilmektedir

Anastomoz hattında granuumllasyon dokusu gelişimiOumlrguumlluuml nonabsorbabl suumltuumlr kullanıldığı doumlnemlerde oldukccedila sık goumlruumllen bu komplikasyon poliglaktin gibi absorbabl suumltuumlr kullanımın yaygınlaşmasıyla azalmıştırRezeksiyonu takip eden guumlnler hastalar iccedilinde hastada dispne ve stridor semptom ve bulguları ortaya ccedilıkar [17] Tanı bronkoskopiyle konur Tedavisi yine bronkoskopiyle granuumllasyon dokusu temizlenerek yapılır direccedilli vakalarda steroid enjeksiyonu ve ccedilok nadiren cerrahi uygulanabilir

Anastomoz hattında stenozGerginliği fazla olan anastomozlarda trakea etrafında fazla diseksiyon yapılması durumunda ve stenozun inkomplet rezeke edildiği durumlarda stenoz riski artmaktadır [17] Rezeksiyon sonrası hastalar aylar iccedilerisinde ortaya ccedilıkar Hastalar hava yolu obstruumlksiyon semptom ve bulgularıyla karşımıza ccedilıkar tanı bronkoskopiyle konur Rijit bronkoskopiyle yapılan dilatasyonlarda uzun suumlreli accedilıklık sağlanabilmektedir Dilatasyondan fayda goumlrmeyen hastalarda ikinci planda T-tuumlp ya da trakeostomi duumlşuumlnuumlluumlr Konuşmanın korunması havayoluna giren havanın burun yoluyla nemlendirilebilmesi normale yakın yaşam standartı sağlayabilmesi gibi oumlzellikleriyle T-tuumlp trakeostomiye oranla daha ccedilok tercih edilmektedir Uygun anastomotik tansiyonda reanastomoza imkan veren yeterli trakea dokusu mevcutsa re-rezeksiyon yapılabilir Peritrakeal inflamasyonun azalmasını beklemek amacıyla operasyon 6-12

| Journal of Clinical and Analytical Medicine102

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

ay geciktirilebilir [5]

Anastomoz ayrılmasıCcedilok ciddi ve potansiyel olarak katastrofik bir komplikasyondur Rezeksiyon sonrası erken doumlnemde ilk guumln-ilk hasta iccedilinde ortaya ccedilıkar [17] Ses değişikliği oumlksuumlruumlk-balgam artışı stridor yara yerinde ağrı-şişlik-kızarıklık subkutan amfizem gibi nonspesifik semptom ve bulguları olduğundan tanıda gecikme yaşanabilir Havayolunun tam kaybıyla ani oumlluumlm goumlruumllebilir Bu yuumlzden trakeal rezeksiyon rekonstruumlksiyon yapılan hastalarda taburculuk oumlncesi bronkoskopiyle anastomoz hattının değerlendirilmesini oumlneren yazarlar vardır Anastomoz ayrılması genelde gerginliğin maksimum olduğu anterior kısımda olmaktadır Hasta stabilse boyun ve toraks BT ccedilekilip anastomoz hattı ccedilevresinde hava ve yaygın olmayarak ta sıvı koleksiyonu araştırılmalıdır Nadiren anastomoz hattındaki minimal ayrılmalarda hastalarda kuumlccediluumlk sınırlı bir hava cebi oluşur ve yapılan bronkoskopide anastomoz hattı intakt olarak goumlruumllebilir Buumlyuumlk defektlerde ise anastomoz hattında enfeksiyon ve hava yolu oumldemi gibi kompleks bakım ve tedaviler gerektiren komplikasyonlar gelişebilir Anastomoz hattı ayrılmasında tedavi prensipleri defektin kontroluuml ve enfeksiyonla muumlcadeledir Nadir goumlruumllen enfeksiyon gelişmemiş sınırlı anterior defektlerde defektin kas flepleriyle kapatılması veya T-tuumlp uygulaması yapılabilir Anastomoz hattında enfeksiyon ve larengeal oumldem ise daha sık karşılaşılan bir durum olup hava yolu devamlılığı trakeostomiyle sağlanırken enfeksiyon drene edilmelidir Yeterli reziduuml trakea dokusu varsa reoperasyon duumlşuumlnuumllebilir [5]

Trakeoinnominate fistuumllNadir fakat fatal bir komplikasyondur Anastomoz hattındaki enfeksiyonun innominate artere accedilılması sonucu oluşur[17] Klasik olarak hemoptizi şeklinde presente olur Rezeksiyon sonrası minoumlr accedilık renkli hemoptiziler olayın habercisidir Bronkoskopi ya da BT ile fistuumll teşhis edildiğinde acil ekplorasyon yapılmalıdır Anastomoza bitişik fistuumll kısmı kesilerek monoflament suumltuumlrlerle dikilir Daha sonra trakea ile arasına kas flebi ya da omental fleb gibi canlı dokular serilir İnnominate artere yapılan bu işlemde az da olsa beyin iskemisi ve infarktı riski vardır [5]

Trakeooumlzofagial fistuumllBir diğer nadir katastrofik komplikasyon trakeanın posteriordaki membranoumlz kısmında anastomoz ayrılmasıyla oluşan trakeooumlzofagial fistuumllduumlr[3] Hasta havayolu obstruumlksiyonu yutma sonrası oumlksuumlruumlk aspirasyon pnoumlmonisi kliniği ile karşımıza ccedilıkabilir Tanı baryumlu grafiler ya da bronkoskopi ile konulur Vakaların ccediloğunda trakeostomi accedilılıp gastrostomi ya da jejunostomi ile enteral beslenme gerekmektedir Yeterli reziduuml trakea varsa ve henuumlz enfeksiyon gelişmemişse rezeksiyon fistuumlluumln kapatılması kas flebleriyle desteklenmesi proseduumlruuml uygulanabilir [5]

Larengeal oumldemLarenksi ilgilendiren rezeksiyonlarda ortaya ccedilıkar ses tonunda değişiklik ses kısıklığı daha ileri vakalarda stridor gelişebilir Hafif vakalar nebulize epinefrin kısa etkili steroid baş elevasyonu ses istirahati diuumlretiklerle tedavi edilir Daha ağır vakalarda kafsız ince bir endotrakealn tuumlple hasta entuumlbe edilmelir Devam eden ya da daha şiddetli larengeal oumldemlerde vakit geccedilirmeden trakeostomi uygulanmalıdır [13]

Rekuumlrren laringeal sinir paralizisi

Postoperatif ses kısıklığı gelişen olgularda şuumlphelenilmelir Diseksiyon sırasında trakea duvarından ayrılmadıkccedila rekuumlrren laringeal sinir hasarı nadiren oluşur Tanı yatakbaşı fleksibl laringoskopla konfirme edilir Olguların ccediloğunda paralizi geccedilici olup birkaccedil ayda duumlzelme goumlruumllmektedir Laringoplasti planlanmadan 6 ay kadar beklenmelidir Bilateral rekuumlrren laringeal sinir paralizisinde ise trakeostomi gerekmektedir [5]

Kaynaklar1 Grillo HC Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction InShields TW Locicero III J Ronald BP Valerie WR editors General thoracic surgery 6th ed USA 2004 p1037-10472 Grillo HC editors Surgery of the trachea and bronchi USA20043 Donahue DM Mathisen DJ Tracheal Resection and Reconstruction In Kaiser LR Kron IL Spray TL editors Mastery of cardiothoracic surgery 2nd edUSA 2007 p77-814 Ashiku SK Mathisen DJ Idiopathic layrngotracheal stenosis Chest Surg Clin N Am 2003 May13(2)257-695 Mathisen DJ Surgery of the trachea Curr Prob Surg 1998 35458-5426 Pearson FG Todd TR Cooper JD Experience with primary neoplasms of the trachea and carina J Thorac Cardiovasc surg 1984 Oct 88(4)511-87 Grillo HC Donahue DM Mathisen DJ Wain JC Wright CD Postintubation tracheal stenosis treatment and results J Cardiovasc Surg 1995109486-938 Zias N Chroneou A Tabba MK Gonzalez AV Gray AW Lamb CR et al Posttracheostomy and post intubation tracheal stenosisReport of 31 cases and review of the literature BMC Pulmonary Medicine 2008 818 Available from URL httpwwwbiomedcentralcom1471-24668189 Nouraei SA Ma E Patel A Howard DJ Sandhu GS Estimating the population incidence of adult postintubation laryngotracheal stonosis Clin Otolaryngol 2007 32(5)411-41210 Zhou W Ding AF Zhai Q Wu DW Severe tracheal stenosis due to prolonged tracheostomy tube placement a case report Cases Journal 2009 27101 Available from URL httpcasesjournalcomcasesjournalarticleview710111 Berry MF Friedberg JS Techniques of tracheal resection InSugarbaker DJ Bueno R Krasna MJ Mentzer SJ Zellos L editors Adult chest surgery USA2009 chapter 5412 Nesbit JC Wind GG Tracheal resection and sleeve pneumonectomy In Nesbit JC Wind GG editors Thoracic surgical oncology exposures and techniques USA 2003 p209-23613 Macchiarini P Chapelier A Lenot B Cerrina J Dartevelle P Laringotracheal resection and reconstruction for postintubation subglottik stenosis Eur J Cardiothorac Surg1993 7300-0514 Grillo HC Mathisen DJ Wain JC Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis Ann thorac surg 1992 Jan 53(1)54-6315 Pearson FG Cooper JD Nelems JM Nostrand AV Primary tracheal anastomosis aster resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves J Thorac Cardiovasc Surg 197570806-81616 Rea F Callegaro D Loy M Zuin A Narne S Gobbi T et al Benign tracheal and laryngotracheal stenosis surgical treatment and results J Cardiothorac surg 200222352-35617 Wrigt CD Grillo HC Wain JC Wong DR Donauhe DM Gaissert HA et al Anostomotic complication aster tracheal resection prognostic factors and management J Thorac Cardiovasc Surg 2004128731-73918 Galetta D Spaggiari L Tracheal reconstruction for a long tracheal resection Ann Thorac Surg 2006 82195319 Ercan S Yuumlksel M Trakea cerrahisi In Yuumlksel M Kalaycı G editors Goumlğuumls Cerrahisi İstanbul2001p727-732

| Journal of Clinical and Analytical Medicine102

Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstruumlksiyonu

ay geciktirilebilir [5]

Anastomoz ayrılmasıCcedilok ciddi ve potansiyel olarak katastrofik bir komplikasyondur Rezeksiyon sonrası erken doumlnemde ilk guumln-ilk hasta iccedilinde ortaya ccedilıkar [17] Ses değişikliği oumlksuumlruumlk-balgam artışı stridor yara yerinde ağrı-şişlik-kızarıklık subkutan amfizem gibi nonspesifik semptom ve bulguları olduğundan tanıda gecikme yaşanabilir Havayolunun tam kaybıyla ani oumlluumlm goumlruumllebilir Bu yuumlzden trakeal rezeksiyon rekonstruumlksiyon yapılan hastalarda taburculuk oumlncesi bronkoskopiyle anastomoz hattının değerlendirilmesini oumlneren yazarlar vardır Anastomoz ayrılması genelde gerginliğin maksimum olduğu anterior kısımda olmaktadır Hasta stabilse boyun ve toraks BT ccedilekilip anastomoz hattı ccedilevresinde hava ve yaygın olmayarak ta sıvı koleksiyonu araştırılmalıdır Nadiren anastomoz hattındaki minimal ayrılmalarda hastalarda kuumlccediluumlk sınırlı bir hava cebi oluşur ve yapılan bronkoskopide anastomoz hattı intakt olarak goumlruumllebilir Buumlyuumlk defektlerde ise anastomoz hattında enfeksiyon ve hava yolu oumldemi gibi kompleks bakım ve tedaviler gerektiren komplikasyonlar gelişebilir Anastomoz hattı ayrılmasında tedavi prensipleri defektin kontroluuml ve enfeksiyonla muumlcadeledir Nadir goumlruumllen enfeksiyon gelişmemiş sınırlı anterior defektlerde defektin kas flepleriyle kapatılması veya T-tuumlp uygulaması yapılabilir Anastomoz hattında enfeksiyon ve larengeal oumldem ise daha sık karşılaşılan bir durum olup hava yolu devamlılığı trakeostomiyle sağlanırken enfeksiyon drene edilmelidir Yeterli reziduuml trakea dokusu varsa reoperasyon duumlşuumlnuumllebilir [5]

Trakeoinnominate fistuumllNadir fakat fatal bir komplikasyondur Anastomoz hattındaki enfeksiyonun innominate artere accedilılması sonucu oluşur[17] Klasik olarak hemoptizi şeklinde presente olur Rezeksiyon sonrası minoumlr accedilık renkli hemoptiziler olayın habercisidir Bronkoskopi ya da BT ile fistuumll teşhis edildiğinde acil ekplorasyon yapılmalıdır Anastomoza bitişik fistuumll kısmı kesilerek monoflament suumltuumlrlerle dikilir Daha sonra trakea ile arasına kas flebi ya da omental fleb gibi canlı dokular serilir İnnominate artere yapılan bu işlemde az da olsa beyin iskemisi ve infarktı riski vardır [5]

Trakeooumlzofagial fistuumllBir diğer nadir katastrofik komplikasyon trakeanın posteriordaki membranoumlz kısmında anastomoz ayrılmasıyla oluşan trakeooumlzofagial fistuumllduumlr[3] Hasta havayolu obstruumlksiyonu yutma sonrası oumlksuumlruumlk aspirasyon pnoumlmonisi kliniği ile karşımıza ccedilıkabilir Tanı baryumlu grafiler ya da bronkoskopi ile konulur Vakaların ccediloğunda trakeostomi accedilılıp gastrostomi ya da jejunostomi ile enteral beslenme gerekmektedir Yeterli reziduuml trakea varsa ve henuumlz enfeksiyon gelişmemişse rezeksiyon fistuumlluumln kapatılması kas flebleriyle desteklenmesi proseduumlruuml uygulanabilir [5]

Larengeal oumldemLarenksi ilgilendiren rezeksiyonlarda ortaya ccedilıkar ses tonunda değişiklik ses kısıklığı daha ileri vakalarda stridor gelişebilir Hafif vakalar nebulize epinefrin kısa etkili steroid baş elevasyonu ses istirahati diuumlretiklerle tedavi edilir Daha ağır vakalarda kafsız ince bir endotrakealn tuumlple hasta entuumlbe edilmelir Devam eden ya da daha şiddetli larengeal oumldemlerde vakit geccedilirmeden trakeostomi uygulanmalıdır [13]

Rekuumlrren laringeal sinir paralizisi

Postoperatif ses kısıklığı gelişen olgularda şuumlphelenilmelir Diseksiyon sırasında trakea duvarından ayrılmadıkccedila rekuumlrren laringeal sinir hasarı nadiren oluşur Tanı yatakbaşı fleksibl laringoskopla konfirme edilir Olguların ccediloğunda paralizi geccedilici olup birkaccedil ayda duumlzelme goumlruumllmektedir Laringoplasti planlanmadan 6 ay kadar beklenmelidir Bilateral rekuumlrren laringeal sinir paralizisinde ise trakeostomi gerekmektedir [5]

Kaynaklar1 Grillo HC Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction InShields TW Locicero III J Ronald BP Valerie WR editors General thoracic surgery 6th ed USA 2004 p1037-10472 Grillo HC editors Surgery of the trachea and bronchi USA20043 Donahue DM Mathisen DJ Tracheal Resection and Reconstruction In Kaiser LR Kron IL Spray TL editors Mastery of cardiothoracic surgery 2nd edUSA 2007 p77-814 Ashiku SK Mathisen DJ Idiopathic layrngotracheal stenosis Chest Surg Clin N Am 2003 May13(2)257-695 Mathisen DJ Surgery of the trachea Curr Prob Surg 1998 35458-5426 Pearson FG Todd TR Cooper JD Experience with primary neoplasms of the trachea and carina J Thorac Cardiovasc surg 1984 Oct 88(4)511-87 Grillo HC Donahue DM Mathisen DJ Wain JC Wright CD Postintubation tracheal stenosis treatment and results J Cardiovasc Surg 1995109486-938 Zias N Chroneou A Tabba MK Gonzalez AV Gray AW Lamb CR et al Posttracheostomy and post intubation tracheal stenosisReport of 31 cases and review of the literature BMC Pulmonary Medicine 2008 818 Available from URL httpwwwbiomedcentralcom1471-24668189 Nouraei SA Ma E Patel A Howard DJ Sandhu GS Estimating the population incidence of adult postintubation laryngotracheal stonosis Clin Otolaryngol 2007 32(5)411-41210 Zhou W Ding AF Zhai Q Wu DW Severe tracheal stenosis due to prolonged tracheostomy tube placement a case report Cases Journal 2009 27101 Available from URL httpcasesjournalcomcasesjournalarticleview710111 Berry MF Friedberg JS Techniques of tracheal resection InSugarbaker DJ Bueno R Krasna MJ Mentzer SJ Zellos L editors Adult chest surgery USA2009 chapter 5412 Nesbit JC Wind GG Tracheal resection and sleeve pneumonectomy In Nesbit JC Wind GG editors Thoracic surgical oncology exposures and techniques USA 2003 p209-23613 Macchiarini P Chapelier A Lenot B Cerrina J Dartevelle P Laringotracheal resection and reconstruction for postintubation subglottik stenosis Eur J Cardiothorac Surg1993 7300-0514 Grillo HC Mathisen DJ Wain JC Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis Ann thorac surg 1992 Jan 53(1)54-6315 Pearson FG Cooper JD Nelems JM Nostrand AV Primary tracheal anastomosis aster resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves J Thorac Cardiovasc Surg 197570806-81616 Rea F Callegaro D Loy M Zuin A Narne S Gobbi T et al Benign tracheal and laryngotracheal stenosis surgical treatment and results J Cardiothorac surg 200222352-35617 Wrigt CD Grillo HC Wain JC Wong DR Donauhe DM Gaissert HA et al Anostomotic complication aster tracheal resection prognostic factors and management J Thorac Cardiovasc Surg 2004128731-73918 Galetta D Spaggiari L Tracheal reconstruction for a long tracheal resection Ann Thorac Surg 2006 82195319 Ercan S Yuumlksel M Trakea cerrahisi In Yuumlksel M Kalaycı G editors Goumlğuumls Cerrahisi İstanbul2001p727-732