Polipii şi polipozele gastrointestinale

Polipul

• Mică masă tisulară care proiemină în lumenul digestiv

• Aspect: – Sesil– Pediculat– Semisesil

Clasificare histologică

• Nonneoplazic – Hiperplazic– Juvenil– Peutz-Jeghers– Inflamator

• Neoplazic– Serrated adenom– Adenoame

• Tubulare• Viloase • tubuloviloase

– Carcinoame

Polipii non neoplazici

• Nu malignizează

• Au o evoluţie benignă

Polipii neoplazici

• Pot maligniza

• Riscul depinde de – structura histologică– Gradul de displazie

• Polpii adenomatoşi – Tubulari: reţea de glande ramificate

adenomatoase

– Viloşi: glandele adenomatoase se extind direct de la suprafaţa polipului până în cetrul polipului

Displazia - cancer

• Uşoară • Medie • Severă • Cancer in situ (nu depăşeşte membrana

bazală)• Cancer intramucos (depăşeşte lamina

propria)• Cancer invaziv (invadează musculara

mucoasei)

Polipii adenomatoşi

• Dimensiuni:– Marea majoritate pînă la 1 cm– 15% mai mari de 1 cm (studii autopsice)

Polipii adenomatoşi plaţi

• “flat adenoma”

• Puţin supraelevat

• Risc mare– De a nu fi detectaţi– De malignizare

• cromoendoscopie

Formare

• Eroare a procesului de proliferare celulară şi apoptoză

• La nivelul criptelor apareproliferare nu numai la bază, ci la nivelul întregii cripte

• Celulele ce se multiplică aberant se acumulează spre baza criptei prin pliere, formare de glande în glande

POLIPII ADENOMATOŞI

• Epidemiologie: • prevalenţa crecută : -la populaţia cu risc crescut de cancer colo-

rectal ereditar -sex masculin

-vârsta peste 60 ani -istoric familial de cancer colorectal

Distribuţie antomicăla autopsie şi la subiecţii asimptomatici- distribuiţi uniform pe întreg

traiectul rectocolicpolipii mari- pe colonul distalpeste 60 ani- colonul proximal

Polipii “mici”

• Sub 5 mm

• Des întâlniţi la endoscopia inferioară

• O treime pot avea componentă adenomatoasă

• Au evoluţie “benignă”,

• ! În cancerul hereditar nonpolipozic şi polipii mici pot avea carcinom in situ

Potenţialul de malignizare al polipilor adenomatoşi

• Mărime

• Tipul histologic

• Gradul de displazie

genetica

• Activarea oncogenelor– K-ras

• Inactivarea genelor supresoare– APC (cz 5q)– DCC (deleted in colorectal cancer cz 18q)– p53 (cz 17p)

• Genele de stabilitate– DNA mismatch repair – Base-excision repair

Genetica

POLIPI ADENOMATOŞI-etiopatogeneză

Susceptibilitate genetică -riscul de cancer colo-rectal este de 2-3 ori mai mare la subiecţii cu rude de

gradul I cu adenoame sau cancer colo-rectal

Dieta şi stilul de viaţă-efect protectiv: fibre vegetale, carbohidraţi, acidul folic, efortul fizic

-risc crescut de adenomae: dietă bogată în grăsimi, obezitate, alcool, tutun

Aspirin şi AINS -în FAP reducere marcată a numărului şi dimensiunii adenoamelor

-în adenoamele sporadice-studii controversate

Antioxidanţii-fără efect

Calciu (1200mg/zi)-reduce modest recurenţa adenoamelor-15%

Asocieri cu polipii adenomatoşi

• Ureterosigmoidostomia

• Acromegalia

• Bacteriemia cu streptococul bovis

• Ateroscleroza şi hipercolesterolemia

POLIPI ADENOMATOŞI-diagnostic

• CLINIC

-majoritatea asimptomatici

-uneori rectoragii, tulburări tranzit (diaree, contipaţie), flatulenţă

-dureri abdominale-polipii mari

-diaree secretorie-pierdere de apă şi electroliţi-polipii viloşi peste 3-4cm situaţi în rect sau rectosigmoidieni-

• EXAMEN OBIECTIV-nespecific• PARACLINIC• laborator –uneori anemie feriprivă• FOBT –multe rezultate fals negative ( de obicei polipii peste 1 cm

sângerează, intermitent)• sigmoidoscopie• Irigografie-dublu contrast

POLIPI ADENOMATOŞI-diagnostic

• Colonoscopia-prima metodă de screening pentru cancerul colo- rectal

• Colonoscopie virtuală

CT sau RMN

• ADN-ul fecal-sensibilitate 91% pentru detecare cancere colo-rectale şi 82%pentru adenoame peste 1cm dimetru

POLIPI ADENOMATOŞI-evoluţie naturală

• Polip sub o,5 cm necesită 2-3 ani pentru a ajunge la 1cm dimetru• Polip de peste 1 cm necesită 3-5 ani pentru a dezvolta cancer

POLIPI ADENOMATOŞI-tratament

• Polipectomie endoscopică-majoritatea polipilor

!rata de recurenţă postpolipectomie 20% la 5 ani - Control colonoscopic!

• Alte rezecţii endoscopice

• Rezecţie chirurgicală:– cancer invaziv slab diferenţiat– prinderea limfaticelor sau a vaselor– invazia submucoasei– extinderea la sub 2 mm de marginea de polipectomie

Polipii hiperplazici

• Mici, sub 5 mm• Rar 1 cm• Criptelel colonice sunt elongate• Fără atipii celulare• Mitoze limitale la baza criptelor• Nu malignizează• ! Serrated adenoma amestec polip

hiperplazic cu adenomatos

Polpii juveili

• Exces lamina propria

• Glande chistice cu mucus

• Celule inflamatorii

• “polipi de retenţie”

Polip Peutz Yegers

• Reţea de fibre musculare netede

• Lamina propria este normală (diferit de polipul juvenil)

Polipii inflamatori

• Regenerativi

• Ţesut de granulaţie

• Nu malignizează

• În bolile inflamatorii cronice

Polipozele

• Polipi multiplii diferit de polipoză

POLIPOZA ADENOMATOASĂ FAMILIALĂ

• Boală AD• Prevalenţă 1 -5000/7500• Gena APC cromozomul 5q21-q22• Sute, mii de polipi adenomatoşii la nivelul colonului,

cresc progresiv, majoritatea sub 1c diametru• Asimptomatici până la pubertate• Apariţia polipilor în prima decadă de viaţă• Simptome 33-36 ani• Deces prin cancer colo-rectal 40 ani • Polipi gastrici, duodenai, jejuno-ileali (screening)

PAF clasică

• Mii de polipi colonici

• Adenoame duodenale, papilare

• Polipi gastrici glandulochistici

• Adenoame ileale, jejunale

• Polipi ileali limfoizi

• extradigestiv– Osteoame mandibulare– anomalii dentare

Sdr. Gartner

• Polipi colonici, duodenali, intestin subţire• Manifestări extradigestive:

– Osteoame mandibulă, calotă, oase liungi– Hipertrofie congenitală a epiteliului pigmentar retinian– Tb dentiţie (dinţi supranumerari)– Chiste desmoide– Chiste epidermoide– Fibroame, lipoame– Tu tiroidiene, suprarenală

Sindrom Turcot

• Mai puţini polipi colonici

• Hipertrofie congenitală a epiteliului pigmentar retinian

• Meduloblastoame

• Glioblastoame

• Mutaţii şi ale genei DCC

PAF atenuat

• Mai puţini polipi

• Caracteristici asemănătoare PAF clasic

• Alte mutaţii ale genei APC ca şi în PAF

• Mutaţii ale genelor de stabilitate

FAP-dignostic

• Este foarte important efectuarea testului genetic în familia cu istoric de FAP-la vârsta de 10-12 ani

• Dacă testul e pozitiv- Sigmoidoscopie screening

• Dacă e negativ –sigmoidoscopie după adolescenţă

• Colonoscopie numai pentru a exclude cancerul

FAP-tratament

• Proctocolectomie cu ileostomă• sau colectomie toală cu

ileoanoanstomoză• Unii pacienţi – colectomie subtotală cu

ileorectoanastomoză

Mayo Clinic- studiu prospectiv 20 ani -60% dezvoltă cancer rectal în ciuda sigmoidoscopiilor anuale cu rezecţia polipilor rectali

Mai bine pe pâmânt fără colon, decât în pământ cu colonul

FAP-tratament

• Vit. C-efecte modeste

• Calciu-inicient

• Vit.E+ac.ascorbic+fibre-efect modest

• AINS- Sulindac- scade numărul şi dimensiunea polipilor, nu protejează pentru cancer rectal

Polipoza juvenilă

• AD• Polipi colonici, gastrici, intestin subţire• Invaginaţii, tulburări tranzit• Hemoragii, sindrom anemic• Polipi hamartomatoşi • Nu malignizează• Mutaţii pe Cz 18 gena SMAD4• Cz 10 gena PTEN

Sindromul Peutz Jeghers

• AD

• Mutaţie pe Cz 19 gena STK 11 (serin treozin kinază)

• Hiperpigmentaţie periorală

• Polipi hamartomatoşi

• Risc de apariţie neoplazii

Cancerul colorectal

Dr. Marcel Tanţău

Epidemiologie

• Cancerul de colon şi rect sunt frecvente în ţările cu standard economic ridicat

• 10 % din cancerele la bărbat

• 11% din cancerele la femeie

• 60/100000 locuitori

• Ro: 12 /100000 locuitori

• Pe locul 4 între cancere la bărbat

• Pe locul 3 la femeie

• Se estimează că 6% din poulaţie riscă să facă un cc rectal sau de colon

• Supravieţuire 90% la 5 ani !!!, DACĂ este diagnosticat precoce!!!

• DAR 40 % la cancerele diagnosticate tardiv.

• ! SCREENING

• Incidenţa cancerului colonic a crescut în timp (după 1950)

• După 1985 a început să scadă cu aproape 2% pe an

• Incidenţa cancerului de rect a rămas stabilă• Raportul cc colon/ cc rect

– este ≥ 2/1în zonele cu incidenţă mare– este 1/1 în zonele cu incidenţă mică

Creşterea incidenţei cu schimbarea modului de viaţă

• Creşterea incidenţei în japonia

• Crşterea incidenţei la populaţiile ce migrază în zone cu incidenţă cerescută

• Creşterea incidenţei în ţările ce adopă un stil de viaţă occidental.

• » importanţa factorilor de mediu în oncogeneza cc colorectal

Etiologia: multifactorială•Predispoziţie genetică

•Factori de mediu

Factorii de mediu:

• Probabil implicaţi:– Excesul de grăsimi şi lipsa fibrelor

• Posibil implicaţi:– Consumul de bere– Alimentaţie săracă în seleniu– Carcinogene alimentare:

• Fecapentene produse de bacterii colonice• Amine heterociclice din carnea prăjită şi arsă

Factorii de mediu:

• Probabil protectivi:– Consumul crescut de fibre alimentare– Activitate fizică susţinută (greutate normală)– Aspirina, AINS– Calciu

• Posibili protectivi:– Vegetale– Carotenul– Inihibitorii COX2– Tratamentul cu estrogeni

Consumul crescut de grăsimi

• Creşte incidenţa cancerului de colon descendent şi sigmoid în special

• Creşte excreţia biliară de steroli

bacteriiMetaboliţi de colesterol = promotori ai

carcinogenezei

Activarea protein chinazei C în mucoasa colonică

Proliferarea celulară

Acizii biliari

Elibrearea de ac arahidonic

prostaglandine

COX2

Proliferarea celulară

- AINS

Enzime bacteriene induse de dieta bogată în grăsimi

• 7 alfa dehidrogenaza

• Beta glucuronidaza

• Nitroreductaza

• Azoreductaza

Componente alimentare

carcinogeni

Fibrele alimentare

• Rezistă la digestia din tractul gastointestinal

• Carbohidrate– Celuloza, – Hemiceluloza– Pectine

• Noncelulozice– lignina

• Efect direct– Creşterea volumului fecal şi scăderea timpului

de tranzit intestinal– Scad concentraţia fecală de acizi biliari– Scad nivelul enzimelor bacteriene– Pot lega produşii carcinogeni– Degradate de flora bacteriană la acizi garsi cu

lanţ scurt ce scad pH-ul şi inhibă carcinogeneza

• Combinat cu alte componente vegetale, nutriente şi micronutriente din fibre şi vegetale

Ca, vitamina D

• Leagă acizii graşi ionizaţi, rezultă coponente insolubile ce nu mai pot stimula proliferarea celulară

• Supresează ornitin decarboxilaza care este crescută în leziunile preneoplazice

• Creşte eliminarea fecală de acizi graşi

• Preciptă surfactantul citotoxic

• Vit D inhibă multiplicarea celulară

Factori de risc :

• Diabetul tip II

• Obezitatea

• Fumatul

• alcoolul

Cancerul colorectal

• Adenocarcinom

• Din epiteliul colonic

Dezvoltare:

• Hiperproliferare celulară epitelială

• Cripte aberante

• Adenom mic, tubular, displazie uşoară

• Adenom mare (tubulo) vilos, displazie înaltă

• cancer

Peste 10 ani

Modificări genetice

• Alterarea protooncogenelor

• Pierderea genelor supresoare tumorale

• Anormalităţi la nivelul genelor reparatoare ale ADN (mismatch repair genes)

Metastazarea canccerului colorectal

Cancerul colorectal

• Familial– Polipoza familială 1%– Cc colorectal nonpolipozic HNPCC 6%

• Sdr. Lynch I• Sdr. Lyznch II

– Polipoza adenomatoasă atenuată (gena myh)– Polipoze hamartomatoase

• Peutz-Jeghers• Polipoza juvenilă

• Sporadic 80-90%

HNPCC (sindromul Lynch)

Mutaţii ale genelor reparatoare

hMSH2 pe cromosom 2 (40% to 50%)

hMLH1 pe cromosome 3 (20% to 30%)

hMSH6 pe cromosom 2

Criterii de diagnostic:

• Cel puţin trei rude afectate din care minim una de grad I

• Cancerul colorectal să afecteze cel puţin 2 generaţii

• Cel puţin un cancer a sub 50 ani

• Excluderea PAF

Cancere asociate (sdr. Lynch II)

• Sân,

• Uter,

• Ovar,

• gastric,

• tract urogenital

HNPCCFAPFCRCSCRC

Cancerul colorectal :

pepe cromosom 2 cromosom 2

Factori predispozanţi pentru cancerul sporadic:

• Vărsta

• Antecedente personale de adenom

• Antecedente personale de carcinom

• Boli inflamatorii cronice

• Antecedentele familiale (cancerul familial)

vărsta:

• Pete 40 ani

• 90% din cc colorectal apare la peste 50 ani

• După 50 ani 5% risc de apariţie a cc colorectal până la vârsta de 80 ani.

Antecedente personale de adenom:

• Polipii adenomatoşi apar cu fercvenţă crescută la populaţiile cu alimentaţie de tip occidental

• Riscul de malignizare

Antecedente personale de carcinom:

• Există riscul apariţiei unui al doilea cc colon– Cancer sincron– Cancer metacron

Antecedente familiale:

• Riscul creşte de 2-3 ori la persoanele ce au rude de gradul I cu cc colorectal

Boli cronice inflamatorii:

• Colita ulcero-hemoragică

• Pacienţii cu boală Crohn au risc de 4-20 ori mai mare decât populaţia generală

• Screening colonoscopic şi bioptic

Alţi factori:

• Colecistectomia ?

• Uretero-sigmoidostomia

Aspectul macroscopic:

• Polipoid

• Exulcerat

• Ulcero-vegetant

• infiltrativ

Dispoziţia pe cadrul colic

histologie

• Adenocarcinoame– Mucosecretante

• Alte tipuri de cancere sub 5%– Cancer scuamos în regiunea canalului anal– Melanoame– Limfoame– Tumori carcinoide

TNM:

• Stadiul 0:– Cc in situ, sau invaie în lamina propria

• Stadiul I:– Invazia submucoasei ( T1N0M0 Dukes A)– Invazia muscularis propria (T2N0M0)

• Stadiul II:– Invazie în seroasă sau ţesuturile pericolice ( T3 N0M0

Dukes B)– Perforaţie în peritoneu sau invazie în alte organe

(T4N0M0)

• Stadiul III:– Orice grad de invazie parietală cu invazie

ganglionară– N1 1-3 ganglioni– N2 peste 4 ganglioni

• Stadiul IV:– Cu metastaze

Factori prognostici:

• Dimensiunea tumorii

• Aspectul tumorii (polipoid mai bun decât exulcerat)

• Gradul de diferenţiere histologică

Diagnostic clinic:

• Mult timp asimptomatice• Tulburări de tranzit• Dureri abdominale• Astenie, • Slăbire în greutate• Pierderi sanguine• Modificarea aspectului scaunului• Sindrom rectosigmoidian

Diagnosticul diferenţial:

• Tumori benigne

• Diverticuloza

• Colita ischemică

• Bolile inflamatorii

• Afecţiuni postiradiere

• Colite infecţioase

• Colonul iritabil

Cancerul colon ascendent:

• Sindrom anemic

• hematochezie

• Dureri hipocondrul drept

• Subfebrilităţi

• Scădere în greutate

• Formaţiue palpabilă (posibilităţi de creştere)

• Rar sidrom subocluziv

Cancerul colon transvers:

• Dureri epigastrice, periombilicale

• Tulburări tranzit

• Sindrom subocluziv

• Sindrom anemic

• rectoragii

Colon descendent, sigmă

• Tulburări tranzit

• Sindrom subocluziv,

• Scaune creionate

• Produse patologice în scaun: mucus, sânge

• perforaţii

Cancerul de rect:

• Rectoragii: TUŞEUL RECTAL!• Tenesme,• Dureri perianale, la defecaţie• Scaun cu produse patologice• Modificarea aspectului scaunului• Perforaţii• Fistule rectovezicale, rectovaginale• Ocluzii tardive• Hidronefroze (invazie)

Clinic

• Sindromul rectosigmoidian:– Durere la defecaţie– Senzaţie de defecaţie incompletă– rectoragii

Tratament chirurgical

• Extirparea segmentului afectat

• Ganglionii peritumorali

• Rezecţia metastazelor hepatice

• Screening colonoscopic post chirurgical

chimioterapie

• De la stadiul II

• 5 FU

• Levamisol – Reduc riscul recidivelor cu 40%

• Oxplatin

• irinotecan

Radioterapie

• În special pentru cancerul de rect

• Preoperator

• postoperator

prognosticul

• Cel mai bun dintre cancerele digestive

• Diagnostic precoce!