Patologia tumorala ovariana,cancerul de ovar

• incidenta crescuta, indiferent de varsta

• clinica saraca in faza initiala; consecutiv dificultati de depistare precoce

• posibilitate de malignizare indiferent de varietate histologica

• polimorfism histologic (300 varietati)

• benigne, borderline, maligne (b/m= 8/1)

Clasificarea histologica a tumorilor ovariene (OMS 1997):

Gr. l t epiteliale comune 65-70%

Gr. ll t din mezenchim si cordoanele sexuale

10-12%

Gr. lll t cu celule lipidice rare

Gr. lV t cu celule germinale 15-20%

Gr. V gonadoblastoame rare

Gr. Vl t cu tesuturi moi, nespecifice ovarului

rare

Gr. Vll t neclasificate rare

Gr. Vlll t secundare (metastatice)

Gr. lX Leziuni distrofice

Etiologie:

• factori de mediu: urban> rural, poluare atm& H2O, alimentatie, fumat• utilizarea de talc, diverse deodorante la nivelul perineului• factori genetici• rasa alba> neagra• nuligeste, nulipare, nasteri putine: teoria ovulatiei neintrerupte pe perioade lungi = traumatizarea epiteliului de suprafata expus la lichidul folicular cu concentratie crescuta de E, ce actioneaza local ca factor carcinogen sau cocarcinogen

• factori de protectie: sarcina, nastere, alaptare, posibil COC

Simptomatologie

Frecvent asimptomatice, doar la: - dimensiuni mari; functie tip tumora- Co: torsiune / ruptura t / hemoragie / infectie /

malignizare- diseminare

1. Durerea :- Intensitate mica (senzatie de jena/ greutate/

presiune in abd inf)- Intensa, debut brusc = semn de Co acuta; torsiune

completa t benigna cu pedicul ingust si lung (durere ischemica, stare soc), torsiune incompleta cu hemoragie intrachistica datorita blocarii intoarcerii venoase (durere<, in sacade), ruptura (abdomen acut, soc hemoragic), peritonita (chimica in chist dermoid)

2. Tulburari digestive:- mai frecvente decit durerea- balonare postprandiala cu senzatie de plenitudine,

flatulenta, tulb dispeptice, constipatie, inapetenta- ileus dinamic (torsiune)- sd subocluziv (compresie rectosigmoidiana); sd

ocluziv (invazie tumorala, metastaze)

3. Crestere de volum a abdomenului:- mai frecv la chistadenom mucinos, seros- tardiv in cancer: masa t +/ ascita- brusca: sugestiv pt malignizare, dar si la torsiune

sau hemoragie intrachistica

4. Tulburari urinare: - polakiurie, retentie de urina, (compresie, invazie

tumorala a vezicii, mai rar hidronefroza)

5. Tulburari ciclu menstrual

• metroragia: 30%- hiperE relativa: hiperplazie de endometru, fibrom submucos, polip endometrial- tumori estrogenosecretante: menometroragii la femeia adulta, feminizare precoce si metroragii prepubertar, refeminizare si metroragii in menopauza- t inactiva hormonal asociaza productie crescuta de E prin stimularea tesutului ovaria vecin tumorii sau datorita distrofiei unor folicului

• amenoreea:-T secretanta de androgeni (t Sertoli- Leyding): defeminizare si virilizare progresiva- distructie corticala ovariana bilaterala

Ex. obiectiv• ex. general ap& sisteme:- doar in formele particulare: pubertate precoce; refeminizare; hirsutism; paloare cenusie; emaciere; adenopatie; revarsat pleural (sd Demon- Meigs)• ex. abdomen:- evidentiaza doar t ce au depasit micul bazin; ascita- t neCo: mobila (dim. medii) / fixa (mare..giganta); nedureroasa; matitate cu convexitatea in sus- carcinomatoza peritoneala; metastaze hepatice- ascita: distensie abdominala; matitate cu concavitatea in sus, deplasabila; semnul valului; cind e masiva poate masca tumora; ‘bulgare gheata’- sd Demon- Meigs = t ovar benigna (solida) + ascita + hidrotorax drept- ascita& revarsat pleural uni/ bilateral mai frecvent in std avansate de cancer

TV, TR-Orice ovar palpabil prepubertar/menopauza = tumoral• masa anexiala: in pelvis/ evolutie intraabd/ in Douglas/preuterin/ pedicul lung TV neg; aderenta la rectosigmoid, infiltrare rect; metastaze in Douglas

• sediul tumorii: sant de demarcatie intre tumora si uter, mobilizarea uterului nu antreneaza si tumora

• dimensiuni, contur• consistenta: poate sugera tipul tumorii: inegala – maligna, molasa – chist dermoid, chistica la femeie varsta fertila & < 6cm – benigna, ferma – tumora dura de ovar

• mobilitate: mobila (benign/ maligna cu capsula intacta), imobila (maligna m.a. consistenta inegala, S neregulata/ benigna cu inflamatie, aderente la torsiune lenta sau endometrioza

• sensibilitate: torsiune, hemorag, necroza, compresie, invazie, flebita

• bilateralitate: 9% benigne; 42% maligne

- Anexita tbc ~ cancer ovar: masa anexiala + granulatii peritoneale + ascita

DD• tumora extragenitala pelvina/ abdominala:-glob vezical, cancer vezical, diverticul vezical, chist de uraca, abces perivezical, rinichi ectopic pelvin- cancer rectosigmoidian, cancer cec, diverticulita sigmoidiana, abces periapendicular, chist epiploon, tbc- t abd (digestive, hepatice, pancreatice, renale, retroperitoneale, limfoame)• tumora genitala extraovariana:- uter gravid (rvf tim l, malf), uter malf, fibrom uterin subseros • formatiune anexiala neovariana:- cancer tubar, anexita tumorala cr, abces tuboovarian, SEU, tbc, chist paraovarian

• formatiune ovariana netumorala:- chisturi functionale (chist folicular, corp galben chistic, chisturi multiple luteinice), endometrioza, ovare polichistice• benign/ malign (clinic relativ):- varsta >, crestere rapida, consistenta ferma/ inegala, fixa

Tumori epiteliale comune

1)Tumori seroase:

Chist seros simplu-cea mai frecv t chistica benigna, incidenta max perimenopauza- t epiteliala comuna- dim medii 10 cm- perete subtire, regulat, transparent, contine lichid seros- potential imprevizibil- tinara: chistectomie/ ovarectomie- > 40: HT cu anexectomie bilaterala

Chistadenomul seros; papilifer- cea mai frecv tumora ovariana benigna; 15% bilat- > 45- S neteda, boselata, policiclica, alb- cenusiu; S interna are formatiuni papilare, S externa uneori vegetatii

Adenofibrom, chistadenofibrom- T epiteliala solida

Borderline- 15% din t seroase, nu e invazie in stroma, dar sint atipii celulare

Chistadenocarcinom papilifer-cea mai frecventa trumora maligna de ovar- 30% bilateral- dimensiuni: medii- mari ; >15 cm- multiloculara, rar uniloculara- S boselata daca are capsula intacta, grosimea peretelui inegala, consistenta inegala- la interior aspect conopidiform (aspect : 25% solid, 50% semisolid); +- necroze si hemoragii- capsula penetrata: proiectii papilifere solitare/ grupuri, pot ajunge conopidiforme- meta: epiploon, peritoneu, anse, vezica (chiar cu capsula intacta)

Chist seros simpluChist seros simplu

Chist seros simpluChist seros simplu

Chist seros simpluChist seros simplu

Chistadenom Chistadenom seros papiliferseros papilifer

Chistadenom seros papiliferChistadenom seros papilifer

Chistadenocarcinom papiliferChistadenocarcinom papilifer

2)Tumori mucinoase

Chistadenomul mucinos

- a IIa ca frecventa dupa chistadenomul seros

-poate atinge dim. gigante

- unilateral

- la interior: lichid vascos, clar; septuri

Chistadenocarcinom mucinos

-15% din tumorile maligne de ovar

3) Tumori endometrioide

-benigne: asemanatoare endometrioamelor, dar fara modificari ciclice hormonale; apar si se dezvolta si dupa menopauza

- carcinom endometrioid: 30% bilateral, 10% asociaza cancer de endometru

Chistadenom Chistadenom mucinosmucinos

Tumora Tumora endometrioidaendometrioida

Tumori cu celule germinale

1) Disgerminomul

- maligna, prognostic prost

- 1-2% din t ovar; 3-5% t maligne ovar

- femeie tanara; nu e rara prezenta in timpul sarcinii

- mai frecvent ovar dr, 10% bilateral; majoritatea au dimensiuni mari

2) Tumora de sinus endodermal

- f maligna: creste rapid si metastazeaza precoce, 95% recidive 1 an

- 1-2% t maligne ovar

- copilarie, adolescente

- produce αFP: util in diagnostic si urmarire tratament

DisgerminomDisgerminom

3) Carcinom embrionar- cea mai timpurie: medie 14 ani (4-28 ani)

- secreta HCG si αFP

- unilateral, dimensiuni mari

4) Coriocarcinom

-Secreta βHCG

5)Teratom:

Chistul dermoid:

- 95% din teratoame; 15-20% din t ovar; f rar transformare maligna

-20-30 ani; 20% bilateral;

-contine structuri tisulare adulte: sebum, os, par, dinte, cartilaj

Teratom monodermic inalt specializat: Struma ovarii (h tiroidieni) Carcinoid (serotonina)

Chist dermoidChist dermoid

Tumori metastatice: Meta adenocarcinom tub digestiv

T Krukenberg: clasic descrisa ca meta cancer de stomac

- 70% bilateral - voluminoase - consistenta ferma, chistica-T primitiva gastrica e mult mai mica

• Cancerul de ovar

• 85-90% carcinoame epiteliale• 4-6% t maligne dezvoltate din cordoanele

sexuale• 2-3%t maligne cu celule germinale• la toate varstele, majoritatea > 40 ani cu

incidenta max 51-60 ani• dg precoce dificil; mortalitate ridicata prin

dg tardiv• marker tumoral CA 125: doar pt cancerele

epiteliale nemucoide (creste si in endometrioza, BIP, menstra, ciroza, sarcina)

- Paraclinic: ecografie, CT, RMN

- Evolutie naturala: t benigna – (borderline) – maligna

- potentialul de malignizare e in functie de tipul histologic: 50% t epiteliale seroase; 10% t mucinoase; 10% t endometrioide

- Cai de diseminare:

- insamintare peritoneala directa (calea principala)

- extindere din aproape in aproape

- diseminare limfatica

- diseminare sangvina: rara pt cancerul epitelial (ficat, plaman, SNC)

Stadializare FIGO

Std I: t limitata la ovar

Std IA: t limitata la ovar, fara ascita, cu capsula intacta

Std IB: t limitata la ambele ovare, fara ascita, cu capsula intacta

Std II: t unilaterala/ bilaterala cu extensie pelvina

Std IIA: extensie +/ meta uter+/ meta trompe

Std IIB: extensie alte tesuturi pelvine

Std IIC: ascita/ capsula rupta/ citologie pozitiva lichid peritoneal

Std III: implante peritoneala sau adenopatie retroperitoneala/ inghinala

Std IIIA: implante peritoneala dovedite histologic, fara adenopatie

Std IIIB: implante peritoneale < 2 cm, fara adenopatie

Std IIIC: implante peritoneale > 2 cm, adenopatie retroperitoneala/ inghinala

Std IV: metastaze la distanta

Tratament

-Tratamentul chirurgical precede celelalte metode terapeutice (chimioterapie, radioterapie)

- tratament primar + explorare + diagnostic stadial

- histerectomie totala cu anexectomie bilaterala + omentectomie partiala + recoltare lichid peritoneal + biopsie ganglionara

- pt Std IA la femeie ce doreste copii: doar anexectomie cu biopsie ovar contralateral si examen AP extemporaneu, apoi reinterventie dupa terminarea planificarii familiale

torsiunetorsiune

torsiunetorsiune