27. Tumorile de ovar GÇô benigne si maligne

  • Published on
    23-Oct-2015

  • View
    271

  • Download
    15

Embed Size (px)

Transcript

<p>Tumorile de ovar benigne si maligne</p> <p>Tumorile de ovar benigne si maligne</p> <p>Tumorile ovariene au ca particularitate un polimorfism histologic impresionant; anatomopatologii descriind peste 300 de varietati histopatologice, precum si posibilitatea de malignizare indiferent de varietate. In anul 1997, Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit o impartire a tumorilor de ovar in 9 grupe (tabel nr. 1) in raport cu tesuturile de origine, insa in practica clinica se disting 3 clase de formatiuni tumorale ovariene: tumori ovariene benigne si maligne, ce se dezvolta din structurile normale ale ovarului si din relicvele congenitale sau implanturile heterotopice tumori metastatice in ovare (cancer de san, de endometru, de tract gastro intestinal, limfoame)</p> <p> chisturi functionale (chistul folicular, chistul de corp galben, sindromul ovarelor polichistice), acestea nu reprezinta adevarate tumori ovariene ci o perturbare in cresterea, dezvoltarea si involutia folicululor ovarieniPatologia tumorala ovariana are o incidenta crescuta indiferent de varsta si o clinica saraca in faza initiala, consecutiv aparind dificultati de depistare precoce.</p> <p>Gr. l tumori epiteliale comune65-70%</p> <p>Gr. ll tumori din mezenchim si cordoanele sexuale10-12%</p> <p>Gr. lll tumori cu celule lipidicerare</p> <p>Gr. lV tumori cu celule germinale15-20%</p> <p>Gr. V gonadoblastoamerare</p> <p>Gr. Vl tumori cu tesuturi moi, nespecifice ovaruluirare</p> <p>Gr. Vll tumori neclasificaterare</p> <p>Gr. Vlll tumori secundare (metastatice)</p> <p>Gr. lX leziuni distrofice</p> <p>Tabel nr. 1 Clasificarea histopatologica OMS a tumorilor ovariene</p> <p>1. Diagnosticul tumorilor ovarieneDiagnosticul pozitiv de tumora ovariana se face pe baza anamnezei, a elementelor sugestive decelate la examinarea clinica si a celor de certitudine aduse de investigatiile imagistice. Tipul histologic este stabilit in urma examenului anatomopatolologic, dar poate fi sugerat de elemente clinice particulare, de markeri tumorali, de valoarea serica a anumitor hormoni si de examenele imagistice. </p> <p>1.1. Clinica tumorilor ovariene</p> <p>Tumorile ovariene sunt frecvent asimptomatice, ele devin clinic manifeste atunci cand ating dimensiuni mari sau in caz de complicatii ca torsiuna, ruptura, hemoragia, infectia sau malignizarea cu diseminare.</p> <p>Semnele si simptomele intalnite in patologia tumorala ovariana sunt: durerea, tulburarile de ciclu menstrual, tulburarile digestive, cresterea de volum a abdomenului si tulburarile urinare.</p> <p>Durerea poate fi de intensitate mica, descrisa de pacienta ca o senzatie de jena, de greutate sau de presiune localizata in abdomenul inferior, sau intensa, violenta, cu debut brusc, fiind sugestiva pentru o complicatie acuta ca torsiunea completa in caz de tumora ovariana cu pedicul lung si ingust, situatie in care durerea este de cauza ischemica si este urmata de stare de soc. In situatia torsiunii incomplete cu hemoragie intrachistica datorate blocarii intoarcerii venoase, durerea este de intensitate moderata, in sacade, colicativa. In cazul rupturii tumorii ovariene clinica este de abdomen acut chirurgical si soc hemoragic. In mod particular, in situatia rupturii unui chist dermoid se va instala peritonita chimica.</p> <p>Tulburarile de ciclu menstrual pe care le putem intalni in tumorile ovariene sunt metroragia, care apare in 30% din cazuri, si amenoreea secundara. Metroragia se datoreaza, fie unei hiperestrogenemii relative, fie unei productii crescute de estrogeni detreminata de stimularea tesutului ovarian vecin tumorii sau de distrofia unor foliculi. In caz de tumori ovariene estrogenosecretante apar: menometroragii la femeia adulta, feminizare precoce si metroragii prepubertar, refeminizare si metroragii in menopauza. Amenoreea poate fi mai frecvent consecinta distructiei corticalei ovariene prin crestere tumorala sau mai rar secundara unei tumori secretante de androgeni, situatie in care se insoteste si de defeminizare si virilizare progresiva.</p> <p>Tulburarile digestive sunt relativ frecvent intalnite in patologia tumorala ovariana si sunt reprezentate in principal de balonare postprandiala cu senzatie de plenitudine, flatulenta, tulburari dispeptice, inapetenta si constipatie. Daca tumora ovariana exercita compresie rectosigmoidiana atunci apare un sindrom subocluziv, iar in caz de invazie tumorala si metastazare un sindrom ocluziv.</p> <p>Cresterea de volum a abdomenului este particulara pentru tumorile ovariene mari; chistadenomul mucinos si seros. Atunci cand aceasta crestere se instaleaza brusc devine sugestiva pentru malignizarea unei tumori ovariene. De asemenea, apare si in caz de ascita carcinomatoasa.</p> <p>Tulburarile urinare care insotesc tumorile ovariene se datoareaza compresiei tumorale sau invaziei tumorale: polakiurie, retentie de urina, tenesme vezicale, hematurie. </p> <p>Examenul ginecologic examen cu valve si tact vaginal sau tact rectal la pacientele virgo evidentiaza in cazul tumorilor ovariene o masa anexiala, dar orice ovar palpabil prepubertar sau in menopauza este considerat tumoral. Examenul ginecologic va aprecia: sediul, dimensiunea, conturul, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea si bilateralitatea tumorii ovariene. Tumora poate fi localizata in pelvis, laterouterin/ in fundul de sac Douglas/ anteuterin avand sant de demarcatie fata de uter (mobilizarea uterului nu antreneaza si tumora), sau poate evolua intraabdominal. Conturul tumorii ovariene poate fi ovalar regulat, policiclic sau neregulat, iar consistenta poate fi chistica de cele mai multe ori, solida, ferma sau inegala. Se constata sensibilitate la palpare in caz de: hemoragie intrachistica, necroza, compresie torsiune de anexa sau invazie. Elementele clinice care sugereaza malignitatea tumorii ovariene la examenul ginecologic sunt: tumora fixa, aderenta, suprafata neregulata, consistenta inegala, metastaze la nivelul fundului de sac Douglas.</p> <p>La examenul clinic general pe aparate si sisteme se vor decela modificari patologice doar in anumite forme particulare de tumori ovariene. Pubertatea precoce sau refeminizarea apar in tumorile ovariene estrogenosecretante, iar hirsutismul in tumorile androgenosecretante. Revarsatul pleural este intalnit in sindromul Demon Meigs (tumora ovariana solida benigna + ascita + hidrotorax drept) si in stadiile avansate de tumori ovariene maligne. Examenul clinic al abdomenului evidentiaza doar tumori ovariene ce au depasit micul bazin; tumora poate fi mobila cand este de dimensiuni medii sau fixa atunci cand este mare sau giganta, in general nedureroasa, cu matitatea cu convexitatea in sus. In cancerul ovarian, examenul abdomenului poate decela: carcinomatoza peritoneala, metastaze hepatice si/ sau ascita. Ascita se prezinta ca distensie abdominala, cu matitatea cu concavitatea in sus, deplasabila pe flancuri, cu semnul valului pozitiv, iar atunci cand este masiva poate masca chiar o tumora mare de ovar, situatie in care se intalneste semnul bulgarului de gheata.</p> <p>1.2. Investigatii imagistice, de laborator si invazivePrincipala invesigatie imagistica este reprezentata de ecografie. Aceasta confirma prezenta unei formatiuni tumorale ovariene palpabile sau a uneia care a scapat examinarii clinice datorita dimensiunii reduse. La ecografie se vor descrie urmatoarele caractere tumorale: localizare, marime, contur, aspectul peretelui, consistenta interna. Evaluarea ecografica a tumorii ovariene se va face tinindu-se seama de contextul clinic si de varste pacientei. Ecografia transvaginala este de electie pentru tumorile limitate la pelvis, avind o rezolutie superioara ecografiei abdominale pentru detectia tumorilor ovariene mici si medii. Examinarea Doppler color aduce informatii suplimentare legate de natura tumorii (benigna sau maligna) si de complicatiile posibile (torsiune, ruptura cu hemoragie). In situatia in care nu poate fi realizata ecografia sau aceasta nu este concludenta se vor efectua computer tomografie sau rezonanta magnetica nucleara. Radiografia pulmonara simpla se efectueaza in stadiile avansate de cancer ovarian pentru depistarea metastazelor pulmonare si la tumorile ovariene solide pentru decelarea pleureziei (sindron Demon Meigs).Markerii tumorali sunt proteine specifice care sunt produse de celulele tumorale sau de organism ca raspuns la aparitia celulelor tumorale, dar in practica clinica si anumiti hormoni secretati de celulele tumorale sunt considerati markeri tumorali. In cazul tumorilor ovariene, markerii tumorali sunt doar orientativi in stabilirea diagnosticului, ei sunt in special utilizati in urmarirea postterapie. Markerul tumoral pemtru tumorile epiteliale nonmucinoase este CA 125, iar pentru tumorile epiteliale mucinoase CA 19 9 si CEA. In cazul tumorilor ovariene cu celule germinale hCG si FP sunt utilizati ca markeri tumorali, iar particular pentru disgerminom LDH ul. Markerii tumorali pentru tumorile derivate din cordoanele sexuale si mezenchim sunt inhibina A, B si anumiti hormoni steroizi.Investigatiile invazive la care se poate apela in cadrul algoritmului diagnostic al tumorilor ovariene sunt biopsia de endometru, paracenteza si toracocenteza.</p> <p>In situatia unei tumori ovariene ce este insotita de menometroragii la femeia de varsta fertila sau de metroragii la menopauza se recomanda efectuarea biopsiei de endometru. Aceasta se realizeaza cu sonda Pipelle sau prin curetaj uterin biopsic, histeroscopia sub flux lichidian fiind contraindicata daca se suspicioneaza un adenocarcinom de endometrudatorita riscului de diseminare.</p> <p>Paracenteza este indicata la pacientele cu ascita dar fara tumora pelvina deceleta clinic sau imagistic la care se suspicioneaza totusi un cancer ovarian. Insa in situatia in care tumora ovariana este evidenta si asociaza ascita, se evita paracenteza, deoarece diagnosticul citologic este nespecific si exista riscul de aparitie ulterioara de metastaze de perete abdominal la locul de punctie.In cazul in care tumora de ovar asociaza pleurezie se indica practicarea toracocentezei in vederea diagnosticului diferential citologic, cunoscut fiind faptul ca revarsatul pleural poate insoti o tumora ovariana solida benigna sau un cancer de ovar.</p> <p>1.3. Diagnosticul diferential</p> <p>Diagnosticul diferential al tumorilor ovariene se face cu: tumora extragenitala pevlina sau abdominala, cu tumora genitala extraovariana, cu alta formatiune anexiala neovariana, cu o formatiune ovariana netumorala (tabel nr. 2).</p> <p>Tumora extragenitala pelvina/ abdominala glob vezical, cancer vezical, diverticul vezical, chist de uraca, abces perivezical, rinichi ectopic pelvin</p> <p> cancer rectosigmoidian, cancer de cec, diverticulita sigmoidiana, abces periapendicular, chist epiploic, tbc</p> <p> tumori abdominale: digestive, hepatice, pancreatice, renale, retroperitoneale, limfoame</p> <p>Tumora genitala extraovariana uter gravid, uter malformat, fibrom uterin subseros</p> <p>Formatiune anexiala neovariana chist paratubar, hidrosalpinx, anexita tumorala cronica, abces tuboovarian, anexita tbc, sarcina ectopica tubara</p> <p>Formatiune ovariana netumorala chist functional (chist folicular, corp galben chistizat, chisturi multiple luteinice)</p> <p> endometriom ovarian</p> <p> ovare micropolichistice</p> <p>Tabel nr. 2 Diagnosticul diferential al tumorilor ovariene</p> <p>Diagnosticul diferential intre tumora ovariana benigna si cea maligna este imposibil clinic in stadiile maligne incipiente si ecografic doar orientativ. Au fost propuse si sunt utilizate doua teste de apreciere a riscului de cancer in caz de tumora ovariana. </p> <p>Scorul ROMA (risc of ovarian malignancy algorithm) reprezinta estimarea riscului de cancer ovarian la femeile cu masa pelvina exprimat printr-un scor numeric calculat pe baza unui test cantitativ seric ce combina doi markeri tumorali, CA 124 si HE4, cu statusul menopauzal. Specificitatea acestui test este de 75%. Un alt test pentru estimarea acestui risc este OVA1. Acesta calculeaza un scor numeric combinind 5 markeri serici (CA 125, transtiretina, apolipoproteina A1, 2 microglobulina si transferina) cu statusul menopausal. Totusi, datele recente din literatura de specialitate nu confirma o contributie semnificativa a acestor teste pentru diagnosticul cancerului ovarian comparativ cu metodele imagistice. 2. Tumorile epiteliale ovariene (tumori epiteliale comune)</p> <p>Tumorile epiteliale comune deriva din epiteliul de suprafata al ovarului, astfel transformarea tumorala poate sa reproduca diversele tipuri de epiteliu mllerian: tubar, endometrial, endocervical. Acestea reprezinta aproape 70% din totalitatea tumorilor ovariene si 90% din cancerele de ovar. Caracteristic apar la femeia intre 20 si 60 de ani, iar cele mai frecvente tipuri histologice sunt tumori seroase sau mucinoase. Clasificarea histologica utilizata este cea propusa de OMS (tabel nr. 2).</p> <p>Tumora seroasa</p> <p>Tumora mucinoasa</p> <p>Tumora endometrioida</p> <p>Tumora mezonefroida (cu celule clare)</p> <p>Tumora Brenner</p> <p>Cancer epitelial nediferentiat</p> <p>Carcinosarcomul, tumori mezodermale mixte</p> <p>Tabel nr. 2 Clasificarea histologica OMS a tumorilor epiteliale comune</p> <p>Ca o particularitate, tumorile ovariene epiteliale prezinta si o forma histopatologica intermediara intre forma benigna si cea maligna si anume tumora borderline, descrisa la toate subtipurile de tumori epiteliale, si care de regula nu reprezinta o forma de tranzitie intre tumora benigna si cea maligna. Se considera ca 10 15% dintre tumorile epiteliale sunt tumori borderline. Aceste tumori prezinta caracteristici histologice si citologice de malignitate stratificarea celulelor epiteliale, mitoze frecvente, atipii celulare si nucleare - dar fara invazie in stroma. Cu toate acestea ele pot duce la deces prin boala metastatica. Astfel, stadializarea tumorilor borderline se face ca in cancerul de ovar, desi evolutia lor naturala este diferita de cea a cancerului invaziv prin progresiunea si metastazarea lor lenta.</p> <p>Spre deosebire de celelalte tipuri histocolice de cancer ovarian, pentru cancerul epitelial au fost stabiliti o serie de factori de risc (tabel nr. 3). Aproximativ 10% dintre femeile cu cancer ovarian epitelial au o predispozitie genetica, in antecedentele heredocolaterale ale acestora intalnindu-se cancer de san sau de ovar. Restul de 90% au factori de risc relationati de teoria ovulatiei neintrerupte pe perioade lungi, care se explica prin traumatizarea epiteliului de suprafata al ovarului prin expunerea la lichidul folicular cu concentratie crescuta de estrogeni. Astfel factorii de protectie in cancerul ovarian epitelial sunt: multiparitatea, alaptarea, utilizarea indelungata de contraceptive orale combinate.Nuliparitatea</p> <p>Menarha timpurie</p> <p>Menopauza tardiva</p> <p>Rasa alba</p> <p>Cresterea duratei de viata</p> <p>Rezidenta in America de nord si nordul Europei</p> <p>Antecedente heredocolaterale</p> <p>Tabel nr. 3 Factorii de risc pentru cancerul ovarian epitelial</p> <p>In urma cercetarilor genetice, s-a constatat ca mai mult de 90% dintre cancerele ovariene epiteliale ereditare se datoreaza unor mutatii ale genelor BRCA1...</p>