Maria Daniela Bergamasco

MD, MsC, Infectologista

Disciplina de Infectología

HSP-HU/UNIFESP – Universidad Federal de San Pablo - EPM

CANDIDIASIS INVASIVA

Tratamiento y Estrategias de Profilaxis

Candidiasis Invasiva

Infecciones del torrente sanguíneo (ITS) por Candida (candidemia o candidiasis

hematogénica) y compromiso de órganos profundos como resultado de su

diseminación (meningitis, endoftalmitis, endocarditis, entre otras);

Peritonitis y/o absceso intraabdominal después de manipulación quirúrgica, o

perforación TGI o pancreatitis necrotizante.

< 20% HMC+

Carneiro HM,Mylonakis E et al, World J Surg 35:2650-59, 2011Clancy CL & Nguyen NH et al, Clin Infect Dis 56(9):1284-92, 2013

Epidemiología

Levaduras del género Candida: 80% de las infecciones fúngicas

intrahospitalarias.

Distribución de especies en América Latina:

C. albicans: 40-50%

C. parapsilosis y C. tropicalis: 20-25%

C. glabrata: 5-10%

Nucci M, Thompson-Moya L, Guzman-Blanco M et al. Rev Iberoam Micol. 2013 Jul-Sep;30(3 Suppl 1):179-88.Colombo AL, Guimarães T et al, Braz J Infect Dis. May-Jun;17(3):283-312, 2013.

Estrategias de Abordaje

Estrategia Definición.

Profilaxis Administración de AF en pacientes de alto riesgo, para prevenir la infección.

Terapia Presintomática

Terapia cuando el diagnóstico es supuesto o precoz(infección subclínica) – pacientes de alto riesgocolonizados o con biomarcadores +

Terapia Empírica Pacientes con factores de riesgo + evidencia de sepsissin identificación de agentes.

Tratamientoespecífico

Infección establecida, documentada.

Candidiasis Invasiva

Tratamiento

Arsenal Terapéutico

Poliénicos – fAmB

Triazólicos 1º generaciónFluconazol e Itraconazol

Triazólicos 2º generaciónVoriconazol y Posaconazol

EquinocandinasAnidulafungina, Caspofungina y Micafungina

EquinocandinasActividad antifúngica in vitro

Fungicidas – Candida, excepto C. parapsilosis.

Seguridad: zona de acción: pared celular (inexistente en células de mamíferos).

Pocos AE y poca interacción medicamentosa.

Sin nefrotoxicidad ni influencia en la insuficiencia renal.

Baja concentración urinaria y mala penetración en el tejido ocular y SNC.

Chen SC, SlavinMA, Sorrell TC. Drugs. 2011 Jan 1;71(1):11-41.

Estudios Clínicos de GranEscala en Candidiasis Invasiva

Estudios Clínicos de GranEscala en Candidiasis Invasiva

Reboli, 2007(%Éxito)

Fluco Anidula p

C. albicans 62 81 0,01

C. glabrata 50 56 0,64

C. parapsilosis 83 64 0,38

C. tropicalis 50 92 0,02

Reboli et al. N Engl J Med 356:2472-82, 2007

Revisión de 7 EstudiosCandidiasis Invasiva

• N=1915 pacientes – análisis de mortalidad en 30d / N=1895 pacientes – análisis de éxito.

• Mortalidad: 27% con equinocandinas vs. 36% con otros tratamientos [p = 0.0001]

• Para APACHE II > 24 la droga no influyó en el resultado.

Andes DR et al. Clin Infect Dis. 2012;54(8):1110

Colombo Al et al, Intensive Care Medicine, 2014

Análisis retrospectivo

N=1392 episodios en 647 adultos en UTI, 22 hospitales.

2 períodos (2003–2007 x 2008–2012)

Factores de PrognosisCandidemia en UTI

Colombo Al et al, Intensive Care Medicine, 2014

Líneas de AcciónCandidiasis Invasiva

Líneas de AcciónCandidiasis Invasiva

Candidiasis InvasivaPacientes no neutropénicos

IDSAEUA , 2009

ESCMIDEuropeo, 2011

SBI Brasil, 2012

Equinocandinas AI AI AI

L-AmB AI (alternativa) BI BI

Fluconazol AI (estables) CI BI (secuencial)

Voriconazol BIII (secuencial) BI BII (secuencial)

d-AmB AI (alternativa) DI DI

Pappas PG et al. Clin Infect Dis2009;48(1):503

Andrew Ullmanet al ESCMID, Maio-2011, Milão

Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43

Pacientes Neutropénicos

• Equinocandinas (AI) y L-AmB (BI).

• Mayor exposición a profilaxis y riesgo de especies fluco-R: evitar triazólicos en terapia primaria.

Pappas PG et al. Clin Infect Dis2009;48(1):503

Andrew Ullmanet al ESCMID, Maio-2011, Milão

Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43

Resumen de Líneas de Acción

• Elevada mortalidad candidemia – 50%• Especies fluco-R.• Mayor tasa de éxito clínico y de laboratorio con drogas

fungicidas y de amplio espectro desde el inicio.• Menor toxicidad con relación a fAmB.• EQUINOCANDINAS –AI

–No-neutropénicos y neutropénicos.

Recomendaciones AdicionalesCandidemia

IDSAEUA , 2009

ESCMIDEuropeo, 2011

SBI Brasil, 2012

Repetición HMC Diaria o 48/48h Diaria Mínimo D3 y D5 después de terapia

Tiempo de tratamiento

14 días a partir de HMC negativa y resolución de señales y síntomas

´Stepdown’ para triazólico VO

3-5 días si hayreacción favorable

10 días si hayreacción favorable

En caso de haber reacciónfavorable

Retirar CVC? Recomendado Recomendado Si hay inestabilidad o terapia no basada en EQ o fAmB o persistencia

Fondo de ojo Sí, para todos (después de la 1º semana)

Recomendaciones Adicionales

• ECO y US doppler si hay sospecha de EI y tromboflebitis.

• Ajuste en la terapia de AF y terapia prolongada encomplicaciones: 4-6 sem.– Triazólicos para endoftalmitis, infecciones del SNC.

– Formulaciones lipídicas de AmB para endocarditis / compromiso del SNC.

Pappas PG et al. Clin Infect Dis2009;48(1):503

Andrew Ullmanet al ESCMID, Maio-2011, Milão

Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43

Profilaxis anti-Cándida

Tratamiento Racional para Profilaxis

• Candidiasis invasiva: diagnóstico precoz difícil.• Señales y síntomas inespecíficos.• Métodos dependientes de cultivo.

– Baja sensibilidad 50-75%– Tiempo variable

• Detección de antígenos y métodos moleculares.– Costo elevado– Poco disponibles

Colombo AL et al Rev Iberoam Micol. 30(3):150-7, 2013Colombo et al Intensive Care Med 40(10):1489-98, 2014Cuenca-Estrella et al.Clinical Microbiology and Infection, Vol18 Supplement 7, December 2012 Koo S, et al. Clin Infect Dis 2009; 49: 1650–1659.

Tratamiento Racional para Profilaxis

Fluconazol mejor

que placebo cuando

DFI >10%

Kanda et al Cancer 89:1611-1625, 2000

Panorama 1

Pacientes HematológicosRecomendaciones NCCN 2015

Enfermedad Profilaxis

AF

Duración

LLA Considerar Fluconazol o fAnfo B (2A)

Hasta resolución

de laNeutropenia

SMD Posaconazol (1)

Vorico (2B) ou Fluco (2B) ou fAnfo B (2B)LMA

TCTH auto

Sin mucositis Considerar SEM profilaxis(2B)

Con mucositis Fluconazol o Micafungina(1)

TCTH alo Fluco o Mica (1)

Itra o Vorico o Posa o fAnfo B (2B)

Hasta d+75

GVHD significativo

Posa (1)

Vorico o Equinocandina o fAnfoB (2B)

Hasta resoluciónde GVHD

Panorama 2

Receptores de Transplantes de Órganos Sólidos (TOS)

Tx Antifúngico Tipo de Paciente Tiempo

Hígado

FCZ 200-400 (AI)AMBL 1-3

Caspofungina (BII)

FR 2 o +: T cirugía > 11h, Nº Hemoderivados> 40 U, anastomosis colédoco-yeyuno, reoperación

precoz, retransplante, IRA y colonización.

1-4s↓FR

AMB-L 3-5 (BII)ITRA 400mg/d

Caspo 50 mg (BII)Micafungina (CIII)

Anidulafungina(CIII)

IR, HD,CMV, Hepatitis fulminante, disfunción delinjerto primario, retransplante, rechazo crónico,

recidiva de HVC.3-4s (?)

PulmónAMB inhalatoria (BII)VCZ 400mg/d (BIII)

ITRA 400mg/d

Consenso español: TODOSAST: colonizados pre o en 1a post-Tx O 2 o +: inducción con alemtuzumab o timo, tx unilateral, CMV, rechazo crcónico c/

↑ ISS, hipogammaglobulinemia.

15d (?)3-12m↓FR

Ruiz-Camps I et al Clin Microbiol Infect 2011; 17 (S2):1

Singh NM et al. Am J Transplantation;. 2013;13:228

Futón J et al. Enferm Infec Microbiol Clin.2011;29(6):435Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009;48(1):503

Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43

Riñón y Corazón: nistatina oral 1-3 meses

Ruiz-Camps I et al Clin Microbiol Infect 2011; 17 (S2):1

Singh NM et al. Am J Transplantation;. 2013;13:228

Futón J et al. Enferm Infec Microbiol Clin.2011;29(6):435Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009;48(1):503

Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43

Tx Antifúngico Tipo de Paciente Tiempo

PáncreasFCZ 200-400 (BII)AMBL 1-3 (CIII)

Consenso Español: TODOS AST: por lo menos 1: drenaje entérico, pancreatitis post

perfusión y trombosis vascular.

1-2s↓FR

Corazón

VCZ 400mg/d (CIII)ITRA 400mg/d (CIII)Posaconazol (CIII)

Equinocandina (CIII)

Rechazo agudo, HD, reoperación, CMV, colonizaciónambiental.

3m↓FR

Intestino

FCZ 200-400 (BIII) TODOS.3-4s↓FR

AMBL 1-3 (CIII)Equinocandina (CIII)

Multivisceral, rechazo, disfunción del injerto o de laanastomosis, reoperación, aumento de la ISS, HD, CMV

↓FR

Panorama 3

Terapia Intensiva

Informe del Consenso SBI/SPI PROFILAXIS ADULTOS NO NEUTROPÉNICOS: sin recomendación universal en

pacientes quirúrgicos admitidos en la UTI. Caso a caso, considerar si existe:

alta incidencia en su unidad.

cirugía abdominal (pancreatitis, perforaciones TGI y fístulas).

enfermedades asociadas y exposición previa a CVC y antibióticos.

expectativa de internación en la UTI > 3 días.

TERAPIA EMPÍRICA: sin recomendación universal -puede ser considerada:

pacientes > 7d de UTI.

múltiples factores de riesgo.

fiebre/hipotermia/hipotensión persistente a pesar de medidas de soporte y antibiótico de amplio espectro.

Colombo AL et al, Braz J Infect Dis.2012;16(S1):1-43

Muchas gracias.

mdanielabergamasco@gmail.com

Maria Daniela Bergamasco

MD, MsC, Infectologista

Disciplina de Infectología

HSP-HU/UNIFESP – Universidad Federal de San Pablo - EPM

CANDIDIASIS INVASIVA

Tratamiento y Estrategias de Profilaxis