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5-1 Título • Presentar el tópico y explicar a los estudiantes que, basado en su preparación para el curso, se espera la participación y respuesta de los estudiantes.

Photograph of seatbelt injury courtesy of John Fildes, MD, FACS

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5-2 Escenario • La discusión de este caso debe enfatizar la necesidad de evaluar primero rápidamente el abdomen para hemorragia y descubrir otras lesiones que puedan conducir a una mortalidad y morbilidad tardía. • El paciente de 35 años se ve envuelto en un accidente vehicular a alta velocidad. Los signos vitales son: TA 105/80; FC 110; FR 18; y GCS 15. Se queja de dolor en su tórax, abdomen y pelvis. • La discusión debe iniciarse rápidamente con el ABC y proseguir con la evaluación abdominal. • Señalar a los estudiantes el hecho que, por el mecanismo de la lesión, la historia, e inspección, es probable una lesión abdominal. Preguntar como iniciarían ellos la evaluación.

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5-3 Objetivos • Revisar los objetivos como se señala en la diapositiva. • Enfatizar los aspectos clínicos y otros importantes para el manejo del paciente con lesión abdominal.

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5-4 Anatomía Externa • Esta diapositiva ilustra las tres principales áreas de la anatomía externa abdominal. • Revisar brevemente cada componente mientras relata las estructuras potencialmente lesionadas que existen en cada una. • El abdomen anterior se extiende desde el 4° espacio intercostal (a menudo la línea que une ambos pezones en el hombre) hasta los pliegues inguinales y la sínfisis pubiana y entre las líneas axilares anteriores. • El flanco se extiende desde el 6° espacio intercostal por arriba hasta la cresta iliaca por debajo, y entre las líneas axillares anterior y posterior. • El dorso se extiende desde el borde superior de la escápula por arriba hasta la cresta iliaca (o el pliegue glúteo inferior) por debajo, y entre las líneas axilar posterior.

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5-5 Lesión Abdominal : ¿Cuándo se debe sospechar lesión abdominal ?

•  Solicitar respuestas de los estudiantes. •  Las respuestas aparecen en la próxima diapositiva.

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5-6 Lesión Abdominal : ¿Cuando debe usted sospechar una lesión abdominal ?

•  La historia y los hallazgos del examen físico que sugieren lesión abdominal en trauma cerrado y penetrante están en la lista.

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5-7 Lesión Abdominal: Mecanismo de Trauma Cerrado • ¿Cuales órganos son más comúnmente lesionados en trauma cerrado? • Los órganos intraabdominales más comúnmente lesionados en trauma cerrado son: (1) bazo (40% a 55%), (2) hígado (35% a 45%), e intestino (5% a 10%). • Cuando los estudiantes enumeren los órganos, preguntar acerca de los tipos de fuerzas contusas que causan las lesiones: (1) compresión: directa sobre el hígado o distensión del intestino; (2) aplastamiento: directo sobre el epigastrio con aplastamiento del páncreas sobre la columna; y (3) sección: la colocación inapropiada del cinturón de seguridad contribuye a la lesión intestinal. • Las Bolsas de Aire no excluyen lesión. • Los cinturones de tres puntos son mejores que los de 2 puntos y estos son mejores que no usar nada. • Explicar que los órganos sólidos sangran, pero el paciente puede tener manejo no quirúrgico, en observación, si el sangrado es lento y cesa espontáneamente.

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5-8 Lesión Abdominal : Mecanismo Penetrante • Cómo lesionan las fuerzas penetrantes? • La radiografía es de un paciente que presenta una herida pequeña única de un rifle de alta velocidad en el cuadrante superior izquierdo. Tres fragmentos (dos grandes y uno pequeño) se ven en el diafragma. • Enfatizar la diferencia entre herida de arma blanca y de arma de fuego.

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5-9 Lesión Abdominal : Cómo determino si existe una injuria abdominal? • Estimular respuestas de los estudiantes. • Las respuestas aparecen en la próxima diapositiva.

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5-10 Lesión Abdominal : ¿Cómo determino si existe una lesión abdominal? • Revelar los puntos listados luego de estimular las respuestas de los estudiantes. • El examen físico debe incluir inspección, auscultación, percusión, y palpación. • Luego de identificar “auscultación,” preguntar a los estudiantes donde auscultan y que esperan oír. Respuesta: los 4 cuadrantes para evaluar la presencia o ausencia de sonidos intestinales. • Explicar que la sangre o el líquido gastrointestinal libre intraperitoneal pueden producir ileo. • Advertir a los estudiantes que lesiones a estructuras adyacentes también pueden producir ileo en ausencia de lesión intraabdominal. • Luego de identificar “percusión,” preguntar a los estudiantes sobre signos sutiles de peritonitis, sonidos timpanicos, y molestias difusas. Obvio dolor y defensa involuntaria son indicativos de rebote, y posteriores maniobras para hallarlos (“Duele más cuando aprieto o cuando suelto?”) no son necesarias y sólo causan incomodidad al paciente. • Después de identificar “auscultación” preguntar a los estudiantes donde auscultar y que escuchar. Respuesta: los cuatro cuadrantes para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales

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5-11 Lesión Abdominal: Factores que Comprometen el Examen • Durante la discusión sobre evaluación, preguntar a los estudiantes que factores pueden comprometer el examen abdominal. Los estudiantes deben responder con los puntos listados en la diapositiva. • Ud puede preguntar a los estudiantes, “Cómo pueden, las lesiones ortopédicas asociadas, comprometer, limitar o distraer el examen abdominal?”

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5-12 Anexos: Sonda Gástrica • ¿Por qué se inserta una sonda gástrica en un paciente con trauma abdominal? • ¿Cuándo y porqué debo ser cuidadoso cuando se inserta una sonda gástrica?

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5-13 Anexos: Sonda Urinaria • ¿Porqué se inserta una sonda urinaria en un paciente con una lesión abdominal ? • ¿Cuándo y porqué necesito ser cuidadoso cuando se inserta una sonda urinaria? • La ilustración sirve como un recordatorio gráfico para evaluar los signos de una posible lesión uretral antes de insertar una sonda urinaria, como hematomas perineal y escrotal, sangrado por uretra, y sangre en el dedo enguantado del examinador.

Photograph courtesy of John A. Weigelt, MD, FACS, USA

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5-14 Anexos: Exámenes de Sangre y Orina • Enfatizar los puntos claves relacionados con los temas del texto, particularmente que una exploración abdominal urgente no debe demorarse por exámenes una vez que se realizó la decisión de cirugía.

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5-15 Anexos: Estudios Radiológicos • ¿Qué estudios de rayos x necesito obtener en un paciente que sufre un trauma abdominal cerrado y penetrante? • Enfatizar los puntos salientes del texto durante la discusión, incluyendo los diferentes exámenes en el paciente hemodinámicamente estable e inestable con trauma abdominal. • Se muestran una radiografía de tórax normal y una de pelvis con ensanchamiento de la sínfisis púbica y fractura sacroiliaca.

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5-16 Anexos: Estudios Contrastados • ¿Qué estudios contrastados deberían obtenerse y que circunstancias determinan si se obtienen en el paciente con lesión abdominal? • Enfatizar los puntos salientes del texto durante la discusión. • Enfatizar la necesidad de apurar el cuidado definitivo.

CT scan of renal retroperitoneal hematoma courtesy of Trauma.org, renal 0005, http://trauma.org/imagebank/imagebank.html.

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5-17 Estudios Diagnósticos: Trauma Cerrado (Tabla 5-2)

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5-18 Estudios Diagnósticos: Trauma Penetrante – Hemodinámicamente estable • Notar los diferentes abordajes para heridas de arma blanca en tórax bajo, abdomen anterior y dorso/flanco. • Describir las ventajas relativas y desventajas de cada una.

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5-19 Explosiones • Este paciente iba camino al trabajo cuando fue lesionado por un explosivo colocado intencionalmente. Fue arrojado 5 m del lugar, recibiendo múltiples fragmentos penetrantes en las piernas, abdomen y tórax Fue tratado con cuidados ABC. La evaluación mostró un neumotórax derecho y sangrado intraabdominal ambos por fragmentos penetrantes. • Hacer hincapié en el significado de la combinación de mecanismos en lesión por lesiones por explosión así como los factores de la historia del evento que las produjo.

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5-20 Laparotomía: ¿Quien requiere una laparotomía? • Obtener las respuestas apropiadas de los estudiantes.

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5-21 Laparotomía: ¿Quién requiere de una laparotomía?

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5-22 Laparotomía: Indicaciones para Laparotomía – Trauma Cerrado ¿Cuáles son las indicaciones para una laparotomía en el paciente que tiene trauma abdominal cerrado? Las indicaciones listadas en esta diapositiva son comúnmente usadas para facilitarle al cirujano el proceso de decisión. Explicar el rol del FAST y el uso de la TAC para el manejo no quirúrgico.

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5-23 Laparotomía: Indicaciones para Laparotomía – Trauma Penetrante ¿Cuáles son las indicaciones para una laparotomía en el paciente que tiene trauma abdominal penetrante? Explicar que, en pacientes individuales, se requiere el juicio quirúrgico para determinar si es necesaria y oportuna una cirugía. Las indicaciones listadas en esta diapositiva son comúnmente usadas para facilitarle al cirujano el proceso de decisión. Explicar el papel de un FAST positivo como confirmación del origen abdominal, así como el potencial FAST negativo, especialmente temprano. Enfatizar el abordaje seguro de la cirugía temprana en pacientes con heridas de arma de fuego.

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5-24 Fractures Pélvicas • Un hombre de 45 años de edad se vio envuelto en un choque de motocicleta a alta velocidad. Tuvo una fractura pélvica con disrupción del cuello de la vejiga (como se ve en la uretrografía) y múltiples lesiones intraabdominales. • Radiografía de pelvis con contraste uretral extravasado. • Enfatizar la asociación de fractura pélvica con lesión abdominal significante, así como la importancia de la pelvis como origen de la pérdida de sangre en el shock hemorrágico.

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Fractures Pélvicas: Evaluación de Fractures Pélvicas •  Hacer hincapié en que la manipulación manual de la pelvis para

testear inestabilidad mecánica se realiza sólo una vez y de manera suave. Si alguna de las maniobras demuestran inestabilidad, no es necesaria una maniobra subsecuente. Las pruebas repetidas para inestabilidad pélvica puede movilizar coágulos de vasos coagulados y resultar en hemorragia fatal.

•  Describir otros hallazgos del examen físico, incluyendo discrepancia de longitud de piernas.

•  Explique la necesidad imperativa de realizar examen rectal y vaginal en pacientes con fractura pelvica conocida o sospechada.

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5-26 Fracturas Pélvicas: ¿Cómo trato a los pacientes con fracturas pélvicas ? • Estimular respuestas de los estudiantes. • Las respuestas aparecen en la próxima diapositiva.

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5-27 Fracturas Pélvicas: ¿Cómo trato a los pacientes con fracturas pélvicas ? • Durante la evaluación inicial del paciente, una fractura pélvica puede causar hemorragia masiva y debe considerarse en el “C.” Los esfuerzos deben dirigirse a controlar la hemorragia con una sábana pélvica mientras se realiza una consulta quirúrgica temprana. • Describir algunos de los métodos posibles de controlar la hemorragia además de la fijación.

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5-28 Fracturas Pélvicas: Paciente Hemodinámicamente Inestable • Este algoritmo es incluido en el Manual del Estudiante ATLS. • Usar esta diapositiva para resumir el manejo de las fracturas pélvicas. • Enfatizar los puntos claves de obtener la consulta quirúrgica, fijar la pelvis y determinar sí hay sangrado franco intraperitoneal. Preguntar a los estudiantes como esto puede usualmente determinarse ( LPD positivo [>10 ml]). El uso del examen FAST, si es positivo, puede ser de ayuda. La Tomografía Computada no está indicada en el paciente hemodinámicamente inestable. • Preguntar a los estudiantes sobre trasladar el paciente. La respuesta debe ser afirmativa si los recursos no están disponibles. Los estudiantes también deben relatar que se requiere una consulta ortopédica. • La clave es comprender que la hemorragia debe ser controlada y ello puede requerir una combinación de métodos para tener éxito.

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5-29 Peligros Latentes

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5-30 Preguntas • Consulte a los estudiantes por preguntas y luego espere, permitiendo a los estudiantes tiempo adecuado para formular sus preguntas.

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5-31 Resumen • Use estos puntos listados para resumir la presentación. • Puede expandirse en estos temas, reiterando la relevancia de los puntos más destacados de la presentación.