Infermiere di famiglia Infermiere di comunità

Cardine della continuità

assistenziale

“Secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva è quella

di curare il malato a casa sua (…) intravedo la sparizione di tutti gli

ospedali e di tutti gli ospizi. (…) ma a che cosa serve parlare ora

dell’anno 2000?

(Florence Nightingale, Pasqua 1889 )

DEFINIZIONE• L’INFERMIERE DI FAMIGLIA È UN PROFESSIONISTA

SANITARIO CHE PROGETTA, ATTUA, VALUTA INTERVENTI DI PROMOZIONE, PREVENZIONE, EDUCAZIONE E FORMAZIONE.

• E’ COLUI CHE SI OCCUPA DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALL’INDIVIDUO E ALLA INFERMIERISTICA ALL’INDIVIDUO E ALLA COLLETTIVITÀ; SOSTIENE INTERVENTI DI RICERCA, INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE IN COMUNITÀ E IN AMBITO FAMIGLIARE PROMUOVENDO AZIONI EDUCATIVE E PREVENTIVE OLTRE CHE CURATIVE.

Il ruolo dell’Infermiere in sanità pubblica

L’infermiere in sanità pubblica: (Master in sanità pubblica)

Ha competenze specifiche nell’area della prevenzione allo scopo di attuare interventi volti al prevenzione allo scopo di attuare interventi volti al miglioramento continuo di qualità, per garantire gli obiettivi del sistema organizzativo sanitario e la qualità delle prestazioni all’utente;

www.ipasvi.it: linee guida per Master in sanità pubblica

La formazione Infermieristica

Corso di perfezionamento

Laurea di 1°livello

Diploma di maturità

CFU

Master di 1°livello

Dottorato di ricerca

1°livello

Master di 2°livello

Laurea Specialistica

CFU

Master in Sanità Pubblica(Moduli formativi)

1) Pianificazione, gestione e valutazione dei

processi infermieristici in sanità pubblica;

2) La ricerca applicata all’Evidence Based

Nursing (EBN);Nursing (EBN);

3) Infermieristica nella sorveglianza del rischio

infettivo;

4) Infermieristica di comunità e di cure

primarie.

Competenze dell’Infermiere in sanità pubblica• Effettuare analisi della comunità oggetto di indagine;

• Realizzare l’assistenza infermieristica centrata sui

problemi di salute e le necessità della persona assistita

e/o la famiglia in relazione all’età, al grado di

autonomia, alla necessità di mantenere e sviluppare

legami affettivi e sociali;legami affettivi e sociali;

• Gestire (pianificare, monitorare e valutare) il processo

infermieristico in cooperazione con la persona, la

famiglia, la comunità nell’ambito del gruppo di lavoro;

• Promuovere l’educazione terapeutica della persona,

della famiglia e del “Caregiver”;

Competenze dell’Infermiere in sanità pubblica

• Contribuire alla promozione della salute, attraverso l’educazione sanitaria della popolazione, la prevenzione e la diagnosi precoce;

• Applicare i processi assistenziali nei contesti di • Applicare i processi assistenziali nei contesti di sanità pubblica;

• Applicare processi di “empowerment” sociale e “self-empowerment”

• Gestire le risorse umane e materiali dei servizi per realizzare un’assistenza efficace, efficiente e coerente;

Competenze dell’Infermiere in sanità pubblica

• Partecipare alle attività di formazione del personale

• Valutare l’efficacia degli interventi di prevenzione

effettuati nella famiglia, in contesti sociosanitari,

territoriali ed educativi;

• Partecipare alle attività di ricerca;• Partecipare alle attività di ricerca;

• Offrire consulenza agli altri operatori dei servizi;

• Promuovere la costituzione di gruppi di auto-aiuto,

ed offrire consulenza;

RUOLO DELL’INFERMIERE DI FAMIGLIA:

• è quello di aiutare gli individui e le famiglie ad affrontare la malattia e

la disabilità cronica, nei periodi difficili, trascorrere una gran parte del

suo tempo lavorando nelle case dei pazienti e delle loro famiglie.

• Inoltre “l’infermiere di famiglia sarà in grado di informare sui fattori di

rischio legati agli stili di vita e ai comportamenti ed assisterà le

famiglie in tutto ciò che concerne la salute tramite un individuazione famiglie in tutto ciò che concerne la salute tramite un individuazione

precoce dei problemi sanitari potendo far si che i problemi sanitari

emersi nelle famiglie siano affrontati a uno stadio iniziale ....”.

L’infermiere di famiglia, a seguito di una preparazione specifica, sarà

in grado di agire sul territorio, conoscerà la mappa dei servizi sociali,

avrà la competenza di instaurare un rapporto diretto, non solo con il

malato, ma anche con la persona sana , occupandosi delle sue

necessità, e aiutandolo insieme con la sua famiglia ad evitare rischi

sanitari

Ambiti operativi dell’infermiere di S.P.Centri Sportivi

Centri immigrati

Carceri

Luoghi di lavoro

Famiglia

S.P.P.

Osservatori

epidemiologici

Consultori Centri Sportivi

Scuole(Strutture educative)

Servizi

distrettuali (ASL)

Servizi ospedalieriMedicina del

viaggiatore

Medico di famiglia

Riferimenti normativi, strutturali ed organizzativi per l’infermiere di Sanità pubblica

• Organizzazione Mondiale della Sanità;

� Carta di Ottawa (1986);

� Health 21 (1998)

� Dichiarazione di Giacarta (1997);� Dichiarazione di Giacarta (1997);

• Piano Sanitario Nazionale;

� Piani sanitari Regionali;

� Aziende Sanitarie Locali.

Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO)

• nasce con l’ONU, che è stata fondata il 26.1.1946 ed ha sede a New York.

• I principali compiti dell’ONU sono mantenere la pace, elevare il tenore di vita, rispettare i diritti dell’uomo, e sono enunciati nella Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo. L’ONU opera attraverso l’Assemblea Generale, il Consiglio di sicurezza, il attraverso l’Assemblea Generale, il Consiglio di sicurezza, il Segretario generale, la Corte internazionale di Giustizia. L’Italia è rappresentata nell’Assemblea generale, ma non nel Consiglio di sicurezza, che è composto dai Paesi vincitori nella II Guerra mondiale più altri Stati a rotazione.

• L’OMS ha sede a Ginevra ed ha diversi uffici regionali in diversi continenti (Europa, Asia sud-orientale, Mediterraneo orientale, Pacifico occidentale, Africa, America) che rispecchiano una realtà del 1946, con le aree di influenza dell’epoca.

Compiti dell’OMS

• difesa internazionale contro le malattie epidemiche,

l’assistenza sanitaria negli Stati aderenti, la

standardizzazione di prodotti biologici, farmaceutici, mezzi

diagnostici, la compilazione delle liste internazionali sulla

nomenclatura nosologica delle cause di mortalità e nomenclatura nosologica delle cause di mortalità e

morbosità, gli studi comparati in tutte le branche della

sanità pubblica.

La carta di Ottawaper la promozione della salute (17-21 novembre 1986)

La 1° Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute, presenta questa Carta

per stimolare l'azione a favore della Salute per Tutti per l’anno 2000 e oltre.

Questa Conferenza è stata in primo luogo una risposta alle crescenti aspettative

mondiali per un nuovo movimento di sanità pubblica. Le discussioni si sono

incentrate sui bisogni presenti nei paesi industrializzati, ma hanno preso in

considerazione aspetti simili in tutte le altre regioni. La Conferenza si è basata sul

documento dell’O.M.S. sugli obiettivi della Salute per Tutti.documento dell’O.M.S. sugli obiettivi della Salute per Tutti.

• La promozione della salute: è il processo che mette in grado le persone di

aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per raggiungere uno

stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, un individuo o un gruppo

deve essere capace di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i

propri bisogni, di cambiare l’ambiente circostante o di farvi fronte.

La salute è quindi vista come una risorsa per la vita quotidiana, non è l’obiettivo del

vivere. La salute è un concetto positivo che valorizza le risorse personali e sociali,

come pure le capacità fisiche. Quindi la promozione della salute non è una

responsabilità esclusiva del settore sanitario, ma va al di là degli stili di vita e punta

al benessere.

La Dichiarazione di JakartaSulla promozione della salute nel XXI secolo (21-25 luglio 1997)

• La promozione della salute é un prezioso investimentoLa salute é un diritto umano fondamentale ed è essenziale per lo

sviluppo sociale ed economico. La promozione della salute viene

considerata come elemento essenziale per lo sviluppo della salute. E’

infatti il processo che mette in grado le persone di aumentare il

controllo sulla propria salute e di migliorarla. Attraverso investimenti

ed azioni si agisce sui determinanti della salute per creare il maggiore ed azioni si agisce sui determinanti della salute per creare il maggiore

guadagno di salute per le persone, per contribuire in maniera

significativa alla riduzione delle iniquità rispetto alla salute, per

garantire i diritti umani e per costruire il capitale sociale. L’obiettivo

finale é quello di aumentare la speranza di salute e di ridurre la

differenza nella speranza di salute che esiste tra i vari paesi e tra

gruppi diversi. La Dichiarazione di Jakarta sulla promozione della

salute descrive come punto focale la promozione della salute nel

prossimo secolo.

Risorse fondamentali che dovrebbero essere garantite

e governate per la salute di ogni singolo individuo

Abitazione

Pace

Cibo

Equità

Istruzione

Ecosistema Cibo Ecosistema stabileRisorse

sostenibili Giustizia socialeDichiarazione di Jakarta sulla

promozione della salute nel XXI secolo

� Introduzione alla strategia della Salute per tutti nella Regione Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: Health21: La salute per tutti nel 21°secolo Maggio 1998

DICHIARAZIONE DELLA SANITÀ MONDIALE adottata dalla comunità dellasanità mondiale nella cinquantunesima Assemblea Mondiale della Sanità maggio 1998Noi Stati Membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), riaffermiamo il nostroimpegno nei confronti del principio enunciato nella sua Costituzione secondo il quale uno dei diritti fondamentali di ciascun essere umano è quello di

Health 21

quale uno dei diritti fondamentali di ciascun essere umano è quello di godere del massimo livello ottenibile di salute; nel dichiarare ciò, sosteniamo la dignità e il valore di ogni persona, nonché uguali diritti, doveri e responsabilità condivise da parte di tutti nei confronti della salute.….Siamo consapevoli che il miglioramento della salute e del benessere delle persone costituisce l’obiettivo ultimo dello sviluppo economico e sociale. Siamo impegnati a perseguire l’equità, la solidarietà e la giustizia sociale nonché l’inserimento nelle nostre strategie di una visione che tenga in considerazione le differenze di sesso. Mettiamo in rilievo l’importanza della riduzione delle ingiustizie sociali ed economiche attraverso il miglioramento della salute dell’intera popolazione

• Obiettivo 2: Equità in Salute: Entro l'anno 2020, il divario di salute esistente tra i diversi gruppi socioeconomici all'interno dei Paesi dovrebbe essere ridotto di almeno un quarto in tutti gli Stati membri, migliorando sostanzialmente il livello di salute dei gruppi disagiati.

• Obiettivo 3: La salute inizia con la vita: Entro l'anno 2020, tutti i neonati, i fanciulli ed i bambini in età prescolare della Regione dovrebbero godere di migliore salute, garantendo una salute che inizia con la vita.

• Obiettivo 4: La salute dei giovani: Entro l'anno 2020, i giovani della

Health 21il documento di politica sanitaria della Regione europea dell'OMS:

• Obiettivo 4: La salute dei giovani: Entro l'anno 2020, i giovani della Regione dovrebbero essere più sani e dovrebbero essere più capaci di adempiere i propri ruoli nella società.

• Obiettivo 5: Invecchiare in salute: Entro l'anno 2020, le persone di oltre sessantacinque anni dovrebbero avere l'opportunità di godere tutto il potenziale della salute e di giocare un ruolo sociale attivo.

• Obiettivo 6: Migliorare la salute mentale: Entro l'anno 2020, il benessere psicosociale delle persone dovrebbe migliorare e per le persone con problemi di salute mentale dovrebbero essere disponibili ed accessibili servizi più completi.

• Obiettivo 8: Ridurre le malattie non trasmissibili: Entro l'anno 2020, la morbilità, la disabilità e la mortalità prematura dovute alle principali malattie croniche dovrebbero essere ridotte ai minimi livelli possibili in tutta la Regione.

• Obiettivo 15: Un settore sanitario integrato: Entro l'anno 2010, la popolazione della Regione dovrebbe avere un accesso più facilitato ai servizi di salute primaria orientati alla famiglia ed alla comunità, sostenuta da un sistema ospedaliero flessibile ed efficiente.

Health 21il documento di politica sanitaria della Regione europea dell'OMS:

da un sistema ospedaliero flessibile ed efficiente.

• Obiettivo 18: Sviluppare le risorse umane per la salute: Entro l'anno 2010, tutti gli Stati membri dovrebbero assicurare che i professionisti della salute e i professionisti di altri settori abbiano acquisito conoscenze, attitudini e capacità adeguate a proteggere e promuovere la salute.

• Obiettivo 19: Ricerca e conoscenza per la salute: Entro l'anno 2005, tutti gli Stati membri dovrebbero dotarsi di sistemi di ricerca, informazione e comunicazione sanitaria che meglio sostengano l'acquisizione, l'efficace utilizzo e la diffusione delle conoscenze a sostegno della salute per tutti.

Adottato da: Comitato Regionale dell'OMS per l'Europa nella sua 48° sessione, Copenaghen, Sett./1998)

Health 21il documento di politica sanitaria della Regione europea dell'OMS:

• introduce un nuovo tipo di infermiere, l'Infermiere di

Famiglia, che darà un contributo chiave in seno

all'equipe multidisciplinare di professionisti della

salute, al raggiungimento dei 21 obiettivi per il XXI

secolo.

• Basandosi sulle competenze derivate dalla definizione • Basandosi sulle competenze derivate dalla definizione

dell'OMS del poliedrico ruolo dell‘ lnfermiere di

Famiglia, è stato redatto un curriculum che preparerà

infermieri qualificati ed esperti per questo nuovo ruolo.

• Il curriculum enfatizza l'integrazione tra teoria e

pratica.

La SaluteDefinita dall'OMS, come: "stato di completo benessere fisico, psichico e

sociale e non semplice assenza di malattia“.

viene considerata un diritto e come tale si pone alla base di tutti gli altri

diritti fondamentali che spettano alle persone. Questo principio

assegna agli Stati compiti che vanno ben al di là della semplice

gestione di un sistema sanitario.

• In tale contesto, la salute viene considerata più un mezzo che un fine

e può essere definita come una risorsa di vita quotidiana che

consente alle persone di condurre una vita produttiva a livello consente alle persone di condurre una vita produttiva a livello

individuale, sociale ed economico. La definizione di salute proposta

dall'OMS è molto impegnativa; infatti la sua traduzione in termini

operativi e soprattutto in azioni, ha sempre suscitato riflessioni, dubbi,

discussioni.

• Il carattere "utopistico" di tale definizione è molto chiaro e

condivisibile in quanto descrive una situazione di completa

soddisfazione e felicità che forse non può essere mai raggiunta,

ciononostante costituisce un punto di riferimento verso il quale

orientare i propri sforzi.

La prevenzione in Famiglia

• prevenzione primaria:

verificare la possibile presenza di fattori dannosi che

minacciano la salute e lavorare attivamente per

evitare che questo si ripercuota sulla famiglia.

Aiutare la famiglia a costruirsi le proprie risorse Aiutare la famiglia a costruirsi le proprie risorse

difensive attraverso l'educazione sanitaria ed il

sostegno ed aiutandola a mobilitare altre risorse e

monitorando l'integrità del sistema per identificare

possibili fattori dannosi.

La prevenzione in Famiglia

• Prevenzione secondaria:

attraverso attività come screening, programmi

vaccinali ed una approfondita conoscenza della vaccinali ed una approfondita conoscenza della

famiglie, permette rapidi interventi per ridurre al

minimo la disgregazione individuale e famigliare,

coinvolgendo altre risorse e altri professionisti della

salute.

La prevenzione in Famiglia• Prevenzione terziaria:

ha come obiettivo la riabilitazione e la ricostruzione

delle “risorse di resistenza e difensive” della

famiglia.

• Interventi in casi critici/ assistenza diretta:

implica una collaborazione tra l’infermiere e la

famiglia o con il singolo per appropriati interventi di

cura, riabilitazione, cure palliative e o sostegno.

Infermiere di Sanità Pubblica• Esempio di rete: Infermiere di famiglia

Nucleo familiare

Medico di famiglia

Persona

familiare

Caregiver

Infermiere di famiglia

Legislazione correlata

• Direttiva CEE 453/77 […coordinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative

per l'attività di infermiere responsabile dell'assistenza generale];

• Dlgs 353/94 [Attuazione delle direttive CEE in materia di riconoscimento di diplomi e svolgimento di attività di

medico, odontoiatra, veterinario, infermiere, ostetrica”];

• Dm 739/94 [Profilo professionale infermiere] individua cinque aree della

formazione complementare infermieristica: Sanità pubblica, formazione complementare infermieristica: Sanità pubblica,

Pediatria, Salute mentale/Psichiatria, Geriatria, Area critica;

• Dm 70/97 [Regolamento concernente l’individuazione della figura e relativo profilo professionale dell’infermiere

pediatrico ];

• Legge 42/99 [Infermiere “professione sanitaria”];

• Legge 251/00 [Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della

prevenzione nonchè della professione ostetrica"]

• Legge 43/2006 ["Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative,

tecnicosanitarie e della prevenzione”]

SCENARI ASSISTENZIALI• Gli infermieri possono trovarsi coinvolti in eventi che accadono in tempi diversi

nell'arco della vita delle famiglie e dei singoli individui

• Assistenza ad una famiglia in cui la madre è affetta da Ca mammario

La famiglia è composta dal padre (45aa), ingegnere, la madre (45aa), insegnante e

due ragazzi di 13 e 9 anni. Diciotto mesi fa, la madre scoprì un nodulo al seno che

fu diagnosticato come cancro. A questo punto l'infermiere di famiglia visitò la

famiglia per aiutarla ad affrontare il ricovero in ospedale della madre e l'intervento

chirurgico. La madre fu sottoposta a mastectomia e a un ciclo di CHT. Quando la chirurgico. La madre fu sottoposta a mastectomia e a un ciclo di CHT. Quando la

donna fu dimessa dall'ospedale, l'infermiere di famiglia continuò a visitare la

famiglia per circa un anno poiché la ferita non era guarita. La signora tornò a

lavorare ma recentemente ha perso il lavoro a causa delle frequenti assenze dovute

alla malattia. La signora non si aspettava di guarire dal cancro ed ora effettivamente

sta morendo. La famiglia è abbastanza aperta alla situazione ed entrambi i genitori

hanno preparato i figli alla morte della madre. Il ragazzo di 13 anni ha appena

iniziato la scuola superiore ed il padre trova che è diventato senza motivo

aggressivo e violento nei confronti del fratello minore. Il padre vorrebbe trascorrere

più tempo con i figli ma è occupato con il lavoro e teme il licenziamento se la

situazione familiare interferisce con l'attività professionale. Egli chiede

all'infermiere di famiglia come gestire i ragazzi.

SCENARI ASSISTENZIALI• Lavorando a stretto contatto con la famiglia, l'infermiere di famiglia è in grado di

valutarne i bisogni e di incoraggiarla a partecipare all'assistenza alla madre,

garantendo nel contempo la continuità assistenziale. Egli incoraggia i componenti

della famiglia a porre domande su qualunque cosa che possa preoccuparli. Si

occupa della madre (controllo del dolore, medicazione della ferita, cure igieniche,

informazione sulle tappe future della malattia) e discute con lei sulle possibili

reazioni del marito e dei figli. L'infermiere di famiglia, nel suo ruolo di

coordinamento, assicura la continuità delle cure da parte dello staff ventiquattro

ore su ventiquattro poiché la malata vuole morire a casa, e così organizza ore su ventiquattro poiché la malata vuole morire a casa, e così organizza

l'approvvigionamento di quanto necessario. Conferisce con il medico di famiglia,

l'assistente sociale ed altri operatori su specifici problemi e controlla che amici e

familiari effettuino visite brevi e positive, discute con il padre sui fattori stressanti

che il cambiamento di scuola dei figli comporta e suggerisce di discutere la

situazione con gli insegnanti del figlio maggiore.

Informa il marito dell'esistenza di gruppi di supporto al lutto e alla perdita. Svolge

attività di supervisione ed insegnamento nei confronti dei membri dello staff che

non hanno esperienza di assistenza ai malati che muoiono a casa.

CommentoIl principale ruolo dell'infermiere di famiglia in questo scenario è di

supporto e collegamento e nel contempo di rendere la famiglia

capace di prendere decisioni e coinvolgerla nella cura della madre. I

bisogni complessi di questa famiglia in continuo cambiamento nel

lasso di tempo in cui egli è in contatto con loro, richiedono che

l'infermiere di famiglia identifichi i problemi ed intervenga prima che

essi raggiungano il punto di crisi. L'infermiere è un punto di

riferimento per la famiglia, nonché l'elemento di coordinamento riferimento per la famiglia, nonché l'elemento di coordinamento

rispetto agli altri servizi di supporto e alle altre agenzie.

• In questo scenario assistenziale L'Infermiere di Famiglia affronta la

maggior parte degli obiettivi della SALUTE 21. Nello specifico, viene

data priorità all’obiettivo 15 .