PENDAHULUAN Nefropati diabetik didefinisikan sebagai proteinuria (albuminuria) yang menetap (>300 mg/24 jam) secara klinis pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan. Hal ini berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan penurunan LFG (laju filtrat glomerulus), telah dilaporkan terjadi pada 25-40% orang dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2. Orang dengan diabetes, khusunya yang terlibat dengan ginjal juga terjadi peningkatan mortalitas dan morbiditas oleh kardiovaskular. Oleh karena itu, identifikasi awal pada yang orang yang berisiko tinggi dan dibutuhkan pengobatan awal untuk melindungi ginjal dan kardiovaskular sangat penting.

Diperkirakan satu pertiga pasien dengan diabetes mellitus (DM) tipe 1 dan satu perenam pasien dengan DM tipe 2 akan berkembang menjadi nefropati diabetik. Ketika nefropati diabetik telah terjadi, interval menuju end stage renal disease (ESRD) bervariasi dari 4 tahun pertama pada penelitian awal hingga lebih dari 10 tahun pada penelitian baru-baru ini dan terjadi kemiripan antara DM tipe 1 dan tipe 2. Meskipun DM tipe 2 merupakan penyebab ESRD yang umum terjadi di negara Barat, orang dengan penyakit ginjal dan DM tipe 2 tidak mencapai ESRD karena mortalitas kardiovaskular meningkat dua kali lipat-empat kali lipat pada adanya masing-masing mikroalbuminuria atau nefropati. Faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi pada pasien nefropati diabetik adalah kontrol gula darah, tekanan darah, dislipidemia dan merokok. Pada faktor-faktor risiko yang tidak dapat dimodofikasi termasuk didalamnya jenis kelamin, lamanya diabetes, genetik keluarga dan faktor etnik

1

IDENTITAS PASIEN Nama Usia : Tn. Djamaah : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan Alamat No RM : Buruh : Kaliputu : 076504

Tanggal masuk RS : 14 November 2011

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 14/11/2011 Jam : 16.45

Keluhan utama : Perut dan kaki terasa bengkak 2 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : 3 bulan SMRS, OS mengeluh kaki terasa bengkak. Nyeri, cekot-cekot, dan kesemutan tidak dirasakan namun kaki terasa kencang dan seperti ditarik. Kaki tidak bisa ditekuk namun OS masih bisa berjalan. OS mengeluh terjadi penurunan ketajaman penglihatan namun tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Demam, pilek, batuk, nyeri dada, dan jantung berdebar-debar tidak dirasakan. Sesak napas dirasakan pada saat OS bekerja terlalu berat. OS jadi mudah lelah dan sering terasa lemas. Nafsu makan OS tidak menurun, mual dan muntah pun tidak dirasakan. Keluhan BAB dan BAK dirasakan yaitu OS sulit BAB dan BAK keluarnya sedikit dan warna kuning jernih, tidak ada darah dan tidak berpasir. Nyeri pada kencing tidak dirasakan. 2 minggu SMRS, OS merasakan keluhan pada perutnya yaitu perut terasa kencang dan membesar. Mual dan muntah tidak dirasakan. Nyeri pada ulu hati pun tidak dirasakan. Nafsu makan OS baik, dan OS merasa bahwa berat badan naik. OS pun merasakan pada kedua kaku terasa bengkak dan lemas. Kesemutan, nyeri, cekot-cekot tidak dirasakan Kaki menjadi sulit ditekuk namun OS masih bisa melakukan aktivitas. Penurunan ketajaman penglihatan masih dirasakan. Keluhan BAB dan BAK tidak dirasakan. 1 hari SMRS, OS merasakan bahwa perutnya semakin besar dan OS menjadi mudah lelah dan terasa capai ketika melakukan aktivitas. Perut masih terasa kencang namun mual dan muntah tidak dirasakan. Kaki OS pun masih bengkak dan terasa kencang seperti ditarik. OS memutuskan untuk berobat ke Rumah sakit. 2

OS gemar mengkonsumsi obat rheumacyl, minuman xtra jos, kratindeng, makanan berlemak dan merokok.

Penyakit Dahulu OS memiliki riwayat penyakit diabetes melitus. Hipertensi, asam urat, asma disangkal. Riwayat Keluarga Terdapat riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes Melitus pada keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK Kepala y y Mata y y y Konjungtiva anemis pada kedua mata (+/+) Sklera ikterik tidak ada Udem palpebra tidak ada Normocephali Distribusi rambut tersebar merata

Hidung y y y Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : normal (H-2) cmH20 3 : pucat : T1-T1, tidak hiperemis : normal : tidak ada : normal : tidak ada : tidak hiperemis : normal : tidak kotor Normosepta Tidak ada deviasi septum Sekret +

Kelenjar Tiroid Kelenjar getah bening

: tidak teraba : tidak teraba

Dada Bentuk Buah dada THORAX KANAN : simetris : Pelebaran pembuluh darah (-), spider nevi (-) DEPAN Inspeksi : y y Simetris Kulit warna sawo matang, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi. y Jenis Pernapasan thoracalabdominal y Tidak ada retraksi sela iga BELAKANG Dalam batas normal

Palpasi y Fremitus kanan dan kiri sama kuat. Perkusi y Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi y Suara napas dasar vesikuler, Suara napas tambahan tidak ada

4

KIRI

Inspeksi y y Simetris Jenis pernapasan thoracalabdominal y Palpasi y Vokal fremitus normal Tidak ada retraksi sela iga

Dalam batas normal

Perkusi y Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi y Suara napas dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan wheezing (-), ronki (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi : Ictus cordis tidak teraba, tidak ada massa : Batas kanan : Sela iga V linea midclavicula kanan. Batas kiri Batas atas : Sela iga V, ke arah 1cm ke arah axila. : Sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 Reguler, Murmur , gallop Katub Mitral Katub aorta Katub Pulmonal Katub Trikuspid Abdomen Inspeksi Palpasi Dinding Perut Turgor Kulit : supel : Normal 5 : Simetris, ditemukan adanya pembesaran abdomen : Bunyi Jantung reguler : Bunyi Jantung reguler : Bunyi Jantung reguler : Bunyi jantung reguler

Hati Limpa Ginjal Lain-lain

: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Ballotement (-), CVA (-) : Lingkar perut : 5 cm di atas umbilicus : 123 cm Sejajar dengan umbilicus : 126 cm 5 cm di bawah umbilicus : 119 cm

Perkusi Auskultasi

: Timpani. Undulasi (+), shifting dullnes (+) : Bising usus (+) normal dengan frekuensi 8x/menit

Anggota Gerak Lengan Otot : Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Edema Petechie : : : : : Normotonus Normal Normal Aktif +5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Normal Aktif +5 Kanan Kiri

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) Normal Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : + akral hangat Normal aktif +5 Normal aktif +5 + akral hangat : : : Normal Kiri -

6

Hematologi 14 november 2011 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 DARAH RUTIN Hemoglobin Leukosit Eosinofi Basofil Neutrofil segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED HASIL 9.5 7.71 3.9 0.4 63.5 25.2 7.0 87.8 28.9 32.9 28.9 242 3.29 14.2 10.5 9.2 96/120 NILAI NORMAL 13.2-17.3 3.8-10.6 ribu 1-3% 0-1% 50-70 % 25-40% 2-8% 80-100 mikro m3 26-34 pg 32-36 g/dL 0% 150-440 ribu 3.8-5.2 juta 11.5-14.5 % 10-18 % 6.8-10 mikro m3 0-10 mm/jam

NO 1 3 4

KIMIA Cholesterol Trigliserida HDL direct

HASIL 234 89

NILAI NORMAL < 200 mg/dL 3 g/hari, CTGF plasma hanya sebagai prediktor ESRD. Kadar CTGF plasma juga merupakan prediktor independen terhadap mortalitas secara keseluruhan. Namun, CTGF plasma pada pasien normoalbuminuria tidak berkorelasi dengan parameter klinis serta tidak memprediksi hasil .

25

Beberapa kejadian memegang peranan penting, yaitu kelainan pada endotel, membrane basalis glomerulus dan mesangium, serta meningkatnya kompleks imun pada penderita diabetes mellitus. 1. Endotel Hiperglikemia pada diabetes mellitus akan menyebabkan pembengkakan endotel akibat timbunan sorbitol dan fruktosa, sehingga faal endotel terganggu yang mengakibatkan celah endotel bertambah luas dan timbulnya proteinuria. Kerentanan terjadinya agregasi trombosit akibat sintesis Faktor VIII meningkat,

phosphoglucoisomerase (PGI) sebagai anti agregan menurun dan aktivator plasminogen yang menurun. 2. Membrana basalis glomerulus Diabetes mellitus dan hiperglikemia juga menyebabkan terjadinya penebalan membrane basalis glomerulus sebagai akibat dari deposisi kolagen tipe I, III, IV dan glikoprotein, serta menurunnya kadar glikoaminoglikans dan sistein, sehingga menyebabkan hilangnya sifat anionik dari membrane basalis glomerulus yang mengakibatkan permeabilititasnya meningkat dan terjadi albuminuria. Albuminuria akan meningkat bila tekanan intraglomeruler meningkat, misalnya pada latihan dan hipertensi. Setelah 2 tahun mengidap diabetes mellitus, membrane basalis glomerulus menebal kurang lebih 15%, sesudah 5 tahun 30%, dan setelah 20 tahun penebalan menjadi dua kali lipat . 3. Mesangium Pada diabetes mellitus dan hiperglikemia, produksi matriks mesangium meningkat, sehingga pelebaran mesangium terjadi dengan akibat permukaan filtrasi efektif mengecil. Pada diabetes mellitus dengan gangguan faal ginjal yang lanjut, maka permukaan tersebut semakin mengecil dan akhirnya glomerulus tidak berfungsi lagi. 4. Kompleks imun Kompleks imun (Ag-Ab) pada diabetes mellitus meningkat, dan endapan kompleks Ag-Ab banyak didapatkan pada membrane basalis glomerulus dan mesangium. Dalam keadaan normal, kompleks ini dibersihkan oleh fagosit (RES) dan sel-sel mesangium, sedangkan pada diabetes mellitus dengan kendali glukosa yang rendah, fagosit RES dan sel mesangium kurang mampu membersihkannya, sehingga matriks mesangium bertambah lebar dan permukaan filtrasi efektif bertambah sedikit. Kelebihan kompleks imun di dalam darah juga akan merangsang sistem komplemen 26

dan faktor-faktor koagulasi, sehingga memacu terjadinya mikroangiopati diabetes mellitus dengan akibat munculnya dan bertambah beratnya nefropati diabetikum. Kompleks imun yang berlebihan pada diabetes mellitus juga akan merangsang sintesis Tromboksan A di trombosit, sehingga mudah terjadi agregasi trombosit. Seperti diketahui, agregasi trombosit adalah bahan dasar untuk terbentuknya mikrotrombus . Diagnosis Diagnosis nefropati diabetikum dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti di bawah ini: 1. Diabetes Mellitus 2. Retinopati Diabetika 3. Albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau >200 lg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan tanpa penyebab proteinuria yang lain. 4. Pemeriksaan Laboratorium Albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau >200 lg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan, penurunan kecepatan filtrasi glomerulus yang tidak fleksibel dan peningkatan tekanan darah arterial tetapi tanpa penyakit ginjal lainnya atau penyakit kardiovaskuler. Mikroalbuminuria dianggap sebagai prediktor penting untuk timbulnya nefropati diabetikum.

Tabel 4. Laju Ekskresi Albumin Urin Laju Ekskresi Albumin Urin Kondisi 24 Jam (mg/hari) Normoalbuminuria Mikroalbuminuria Makroalbuminuria 300 Sewaktu (g/menit) 200 Perbandingan Albumin Urin Kreatinin (g/mg) 300

Diagnosis ditegakkan jika 2 dari 3 pemeriksan berturut-turut dalam 3 bulan menunjukkan adanya mikroalbuminuria .

27

Diagnosis ditegakkan jika 2 dari 3 pemeriksan berturut-turut dalam 3 bulan menunjukkan adanya mikroalbuminuria 5.

Urinalisis Rutin Untuk Deteksi

Negatif

Positif

Tes Untuk mikroalbumin (30-300 mg/hari)Jika tes mikroalbumin (+), >> Ulang 2x dalam 3 bulan

y y y

Nefropati Jelas. Tentukan Jumlah Ekskresi Protein. Memulai Terapi

Jika 2 Dari 3 Tes (+) >> Memulai Terapi Diagnosis Mikroalbuminuria Ditegakkan Penapisan Untuk Mikroalbuminuria Terapi Tatalaksana nefropati diabetik tergantung pada tahapan-tahapan apakah masih

normoalbuminuria, mikroalbuminuria atau makroalbuminuria. Tetapi pada prinsipnya pendekatan utama tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui : 1. Pengendalian gula darah dengan olahraga, diet, obat anti diabetes. 2. Pengendalian tekanan darah dengan diet rendah garam, obat antihipertensi. 3. Perbaikan fungsi ginjal dengan diet rendah protein, pemberian Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB). 4. Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain seperti pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas. Terapi non farmakologis nefropati diabetik berupa gaya hidup yang sehat meliputi olah raga rutin, diet, menghentikan merokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang 28

dianjurkan ADA adalah berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan 10-12 menit/km, 4-5 kali seminggu. Pembatasan asupan garam 4-5 g/hari, serta asupan protein hingga 0,8 g/kg/berat badan ideal/hari. Target tekanan darah pada nefropati diabetik adalah 140-160 mg/dl [7,7-8,8 mmol/l]); AIC >7-8%

y y

Faktor-faktor genetis Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus, peningkatan tekanan intraglomerulus)

y y y y y y

Hipertensi sistemik Sindrom resistensi insulin (sindroma metabolik) Keradangan Perubahan permeabilitas pembuluh darah Asupan protein berlebih Gangguan metabolik (kelainan metabolisme polyol, pembentukan advanced glycation end products, peningkatan produksi sitokin)

y y y

Pelepasan growth factors Kelainan metabolisme karbohidrat/ lemak/ protein Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, membrane basalis glomerulus) ekspansi mesangium, penebalan

y

Gangguan ion pumps (peningkatan Na+ -H+ pump dan penurunan Ca2+- ATPase pump)

y y

Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia) Aktivasi protein kinase C

Prinsip tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui pengendalian gula darah, tekanan darah, perbaikan fungsi ginjal dan pengendalian faktor komorbid.

30

Saran 1. Perlu dilakukan evaluasi pada pasien diabetes melitus untuk mengetahui adanya penurunan fungsi ginjal. 2. Perlu dilaksanakan penelitian lebih lanjut mengenai nefropati diabetik agar diketahui data insidensi nefropati diabetik di Indonesia.

31