Upload
utarinal
View
21
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
STATUS PENDERITA
No. Catatan Medik : 1068692
Masuk RSAM : 14 November 2013 Jam : 10.30 wib
Anamnesa
ILUSTRASI KASUS
Seorang Pria bernama Tn.Y berusia 15 tahun, suku lampung, agama islam, pelajar,
masuk RSAM 27 November 2005 (jam 12.10) dan dirawat di Ruangan IB
(Penyakit Menular Pria).
Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Badan kuning
Keluhan tambahan : Nyeri ulu hati, mual, muntah, badan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSAM dengan keluhan mata dan kulit kuning sejak 1 minggu
yang lalu. Keluhan disertai dengan nyeri perut kanan atas, BAK yang berwarna
seperti teh dan BAB tidak ada keluhan.
Sebelum keluhan timbul, pasien sempat mengalami badan panas , bersifat terus
menerus , siang dan malam. Keluhan panas tidak disertai dengan menggigil atau
mengigau. Pasien juga mengeluhkan rasa mual dan muntah 3x sehari sebanyak ½
gelas dengan warna muntahan putih atau bercampur makanan. Keluhan muntah
biasanya terjadi setiap kali setelah makan. Badan pasien pun sangat lemas.
Mimisan atau pendarahan gusi tidak dialami oleh pasien.
Selama itu, pasien mengatakan mengkonsumsi obat warung yang mengandung
paracetamol untuk mengatasi keluhannya, namun tidak ada perubahan yang berarti.
Sejak mengkonsumsi obat tersebut pasien mengalami ruam datar berwarna merah
pada muka dan batang tubuh, sering kali kemudian meluas ke sekujur tubuh
dengan pola yang tidak rata. Daerah ruam membesar dan meluas, sering
membentuk lepuh di tengahnya. Kulit lepuh sangat longgar, dan mudah lepas bila
digosok. Kulit lepuh hilang setelah berhenti mengkonsumsi obat tersebut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah menderita penyakit TBC dan belum pernah mengalami
penyakit seperti ini
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dalam keluarga pasien yang menderita penyakit ini
Pemeriksaan Fisik (29 /11/2005)
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,3˚ C
- Berat Badan : 42 kg
- Tinggi badan : 150 cm
- Status gizi : Kurang
- Dispneu (-), ortopneu(-), Sianosis (-), ikterik (+)
KEPALA
- Bentuk : Oval, simetris
- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
MUKA
- Mata : Palpebra oedem -/-, Konjungtiva ananemis, sklera ikterik,
lensa jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+),
- Telinga : Liang lapang, membran timpani intake, serumen -/+, secret -/-
- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung , septum tidak deviasi,
sekret (-), mukosa tidak hiperemis
- Mulut : Bibir kering, bibir sianosis (-), lidah kotor, lidah sariawan
LEHER
- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak ada pembesaran
- JVP : TIdak meningkat
THORAK
Inpeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris
Spider nevi (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri pada kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-),
ronki (-)
JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Batas atas : sela iga III parasternal kiri
Batas kanan : sela iga V parasternal kanan
Batas kiri : sela iga VI midklavikula kiri
- Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur
(-), gallop (-), HR 78x/menit
ABDOMEN
- Inspeksi : Perut datar, simetris, caput medusae (-)
- Palpasi : Asites (-), nyeri tekan kwadran kanan atas
dan ulu hati, hepar dan lien tidak teraba.
- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
GENITALIA EXTERNA
- Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
- Superior : Palmar eritema (-/-), Oedem (-), sianosis (-)
- Inferior : Oedem (-), sianosis (-)
LABORATORIUM ( Tgl. 27 November 2005)
Darah Rutin
Hb : 7,7 gr% ( 13,5 – 18)
Ht : 37 % (40 – 54)
Leukosit : 14.400 /mm³ (4500 – 10700)
Hitung Jenis: 0/0/0/92/6/2
DIAGNOSA SEMENTARA
Hepatitis akut ec drug induce + Stevens-Johnson Syndrome
DIAGNOSA BANDING
- Hepatitis akut ec.virus
- SLE
PENATALAKSANAAN
1. Tirah baring
2. Diet Hati II
- Makanan lunak
- 1475 kalori
- Protein (30 gr/hari)
3. Medikamentosa
- IVFD Dextrose 5% xx tts/mnt
- IVFD Aminofusin Hepar 1 fl/ hari
- Injeksi Ampicillin 1 gr amp/ 8 jam
- Curcuma tab 3x I, oral
- Hepasil 3 x I, oral
- Systenol 3 x I , oral (prn)
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan Biokimia hati ulang
- SGOT/ SGPT
- LDH
- Alkali Fosfatase
- Gamma GT
- 5-NT
- Leucine Amino peptidase
2. Pemeriksaan kimia darah
- Bilirubin
- Kolesterol
- Albumin dan globulin
3. Masa protrombin
4. Tes serologi
- HBsAg
- Anti HBs
- IgM anti HBc
- Anti HCV
- IgM Anti HAV
5. USG Hepatobilier
Follow Up
TANGGAL 28/11/2005 29/11/2005 30//11/2005
- Mual - Muntah - Lemas - Nafsu makan- Sakit perut kanan atas- BAK seperti teh
(+)(+)(+)(-)(+)(+)
(+)(+)(+)(-)(+)(+)
(+)(+)
(+)berkurangmembaik
(+)(+)
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Vital sign- TD - Suhu - Pernafasan- Nadi
90/50 mmHg35,60 C
20 x / menit80 x / menit
100/6036,90 C
24x/ menit80x/ menit
100/6036,50 C
26x menit86x/ menit
Status generalis- Mata
Sklera Ikterik- Thoraks- Abdomen
Nyeri tekan kwadran kanan atas
Hepar dan lien- Ekstremitas
Oedem
(+)C/P dbn
(+)
Tidak teraba
(-/-)
(+)C/P dbn
(+)
Tidak teraba
(-/-)
(+)C/P dbn
(+)
Tidak teraba
(-/-)
Laboratorium Bilirubin total :34,8
mg/dl
Bilirubin Direk :18,6
mg/dl
Bilirubin Indirek
:16,2 mg/dl
SGOT :201 U/L
SGPT: 255 U/L
Alkali Fosfatase:
235 U/L
Gamma GT:150 U/L
HBsAg :-Anti HBsAg:-Hb: 12,9 gr%
Ht: 37 %
SGOT : 194SGPT : 211
Leukosit:
14.400 /mm³
Hitung Jenis:
0/0/0/92/6/2
Typhii H
antigen:1/80
Typhii O
antigen :1/80
Paratyphii A-O
antigen: 1/80
Paratyphii B-O
antigen: 0
Penatalaksanaan
- IVFD D5% xx tts/mnt- IVFD Aminoleban 1 fl /
hari- Curcuma 3 x I- Antacida syr 3 x CI
(+)(+)
(+)(+)
(+)(+)
(+)(+)
(+)(+)
(+)(+)
Kesan Belum ada perbaikan Belum ada perbaikan Ada perbaikan
TANGGAL 01/12/2005 05/12/2005 06/12/2005
- Mual - Muntah - Lemas - Kepala terasa pusing- Mimisan - Nafsu makan- Sakit perut kanan atas- BAK seperti teh
(+)(-)(+)(+)(+)(-)(+)(+)
(+)(-)(+)(+)(-)(-)(+)(+)
(+)(-)
membaik(+)(-)
membaik(+)(+)
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Vital sign- TD - Suhu - Pernafasan- Nadi
100/50 mmHg360 C
22 x / menit84 x / menit
100/6036,90 C
20x/ menit84x/ menit
100/6036,50 C
20x/ menit84x/ menit
Status generalis- Mata
Sklera Ikterik- Thoraks- Abdomen
Nyeri tekan kwadran kanan atas
Hepar dan lien- Ekstremitas
Oedem
(+)C/P dbn
(+)
Tidak teraba
(-/-)
(+)C/P dbn
(+)
Tidak teraba
(-/-)
(+)C/P dbn
(+)
Tidak teraba
(-/-)
LaboratoriumTrombosit:119.000/UL
Tgl.05/12/05 (sore)SGOT : 80SGPT : 96
Penatalaksanaan
- IVFD D5% xx tts/mnt- IVFD Aminoleban 1 fl /
hari- Curcuma 3 x I- Antacida syr 3 x CI- Vit.K 1 mg,3 x I
(+)(+)
(+)(+)(+)
(+)(+)
(+)(+)(+)
(+)(+)
(+)(+)(+)
Kesan Belum ada perbaikan Ada perbaikan Ada perbaikan
RESUME
ANAMNESA
Badan kuning sejak 4 hari SMRS
Mual, muntah dan sakit perut kanan atas
Demam
Badan lemas
Kepala pusing
Nafsu makan menurun
BAK seperti teh
Terdapat riwayat sering membeli obat warung saat timbul keluhan sakit
kepala dan badan panas
Riwayat mengkonsumsi makanan di luar rumah tidak disangkal oleh pasien
Riwayat transfusi darah, sakit gigi, membuat tattoo, minum alcohol,
riwayat operasi disangkal oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 80/50 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 35,8˚ C
Berat Badan : 42 kg
Tinggi badan : 155 cm
Dispneu (-), ortopneu(-), Sianosis (-), ikterik (+)
Status generalis
Mata : Sklera ikterik
Thoraks : Batas jantung normal, Paru dalam batas normal
Abdomen : Nyeri tekan bagian kanan atas, hepar dan
lien tidak teraba, shifting dullness (-), Bising usus
(+) normal
Ekstremitas superior : Oedema (-), sianosis (-), memar (-), ikterik (-)
Ekstremitas inferior : Oedema (-), sianosis (-), memar (-), ikterik (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin
Hb : 12,9 gr% ( 13,5 – 18)
Ht : 37 % (40 – 54)
Leukosit : 14.400 /mm³ (4500 – 10700)
Hitung Jenis: 0/0/0/92/6/2
2. Kimia Darah
Bilirubin total : 34,8 mg/dl (0,2 – 1)
Bilirubin Direk : 18,6 mg/dl ( 0-0,25)
Bilirubin Indirek : 16,2 mg/dl (0,1 – 0,8)
SGOT : 201 U/L (6 -30)
SGPT : 255 U/L (6 – 45)
Alkali Fosfatase : 235 U/L (80 – 360)
Gamma GT : 150 U/L (8 – 38)
3. SGOT ulang : 80 U/L
SGPT ulang : 96 U/L
4. Imunologi dan serologi
Typhii H antigen : 1/80
Typhii O antigen : 1/80
Paratyphii A-O antigen: 1/80
Paratyphii B-O antigen: 0
5. Serologi
- HBsAg : -
- Anti HBsAg : -
Diagnosa Akhir
Hepatitis akut ec drug induce
Penatalaksanaan
1. Tirah baring
2. Diet Hati II
- Makanan lunak
- 1475 kalori
- Protein (30 gr/hari)
3. Medikamentosa
- IVFD Dextrose 5% xx tts/mnt
- IVFD Aminofusin Hepar 1 fl/ hari
- Injeksi Ampicillin 1 gr amp/ 8 jam
- Curcuma tab 3x I, oral
- Hepasil 3 x I, oral
- Systenol 3 x I , oral (prn)
Prognosa
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
DISKUSI
Pasien ini didiagnosa sebagai Hepatitis akut berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang. Untuk menunjang diagnosa
dilakukan pemeriksaan fungsi hati dengan hasil didapatkan peningkatan bilirubin,
dimana bilirubin direk lebih besar daripada bilirubin indirek. Ini menunjukkan
penyakit hati yang mengenai parenkim hati atau akibat obstruksi intra maupun
ekstrahepatik bukan penyakit pre hepatic, peningkatan enzim transaminase dengan
kadar SGOT < SGPT (rasio <1) menandakan bahwa ini terjadi kerusakan
pareenkim hati yang prosesnya masih akut. Peningkatan kadar gamma GT juga
menunjukkan arah yang lebih spesifik dari alkali phosphatase untuk mengetahui
adanya penyakit hepatobilier.
Untuk membantu penegakkan diagnosa dan menyingkirkan diagnosis banding
maka bisa dilakukan USG dan tes serologi, karena saya menduga virus dan
kholelitiasis dapat menjadi etiologi hepatitisnya Namun karena di lapangan belum
dilakukannya USG juga juga belum dilakukan tes serologi untuk virus selain
hepatitis B, maka diagnosis kearah virus selain hepatitis B dan kolelitiasis belum
dapat ditegakkan secara pasti sehingga saya memberikan diagnosa pada pasien ini
sebagai hepatitis akut ec drug induce diperoleh berdasarkan anamnesis, dimana
pasien ini mengakui sering meminum obat warung jika terdapat panas atau sakit
kepala.
Terapi khusus pada penderita hepatitis ini tidak ada yang spesifik. Penderita cukup
diberi vitamin dan hepatoprotektor. Pemberian aminoleban berisi asam amino
rantai cabang dan kadar rendah amino aromatic, hal ini akan memperingan hepar
dalam metabolisme asam amino dan juga karena pasien kurang nafsu makan dan
terdapat rasa mual sehingga asupan berkurang. Pemberian curcuma mencoba
mengatasi hal tersebut. Terapi simptomatik seperti pemberian dexanta yang
diberikan pada pasien ini untuk mengurangi keluhan pasien
Prognosa pada pasien ini dubia ad bonam karena setelah menjalani perawatan 9
hari, didapatkan hasil SGOT dan SGPT yang menurun yang signifikan .
DAFTAR PUSTAKA
1. Tendean Wenas N. Kelainan hati akibat obat ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
jilid 1, edisi III, balai penerbit FKUI . Jakarta ,1996 ; 363 – 369
2. Marpaung B. Obat dan penyakit hati , dalam gastroenterology hepatologi , CV
Sagung Seto , Jakarta ,1996 ; 241 -246
3. www. Hepatitis.org
Presentasi Kasus
PENATALAKSANAAN HEPATITIS AKUT
ec. DRUG INDUCE
Diajukan Oleh :
Radinal Ys. Prayitno
Putri Rahmawati
Reski Yanti Batubara
Ikbal Sidiq
Pembimbing :
Dr. Rina
----------------------------------------------------------------------------------SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD DR. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG NOVEMBER 2013