Case Ibu Elfira

STATUS PSIKIATRI

Identitas Pasien

Nama: Ny. E

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat & Tgl lahir: 1988

Usia: 29 tahun

Agama: Islam

Alamat: Jalan Tirta III RT 10 RW 13 Duren Sawit

Suku bangsa:

Pendidikan : SD

Status pernikahan: Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk Perawatan:

Tanggal wawancara: 18 Mei 2015

Tempat wawancara: Ruang Perawatan RS Islam Jawa Klender

Dokter yang merawat: dr. H. M Muadz Sp. KJ

Riwayat Perawatan :

No

Tanggal Masuk

Tanggal Keluar

Dokter yang Merawat

1

3 Desember 2013

16 Desember 2013

dr. H. M Muadz Sp. KJ

2

22 Desember 2013

03 Januari 2014


3

22 November 2014

12 Desember 2014


4

15 Mei 2015

-


Autoanamnesis

Tanggal 18 Mei 2015, Pukul 17:30 18:20 WIB di bangsal RSIJ Klender

Alloanamnesis

Dengan Ny. E ( kakak ke 2 pasien) tanggal 18 Mei 2015, pukul 17:30 - 18:20 WIB secara langsung

Dengan Tn. W (suami pasien) tanggal 18 Mei 2015, pukul 18.30 - 19:00 WIB

ANANMNESIS

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Gangguan Sekarang

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Psikiatrik

Medik

Penggunaan Zat

Riwayat Hidup

1. Masa prenatal dan perinatal

2. Masa kanak-kanak (0-3 tahun)

3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

4. Masa remaja

Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Pernikahan

Riwayat Beragama

.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Situasi Kehidupan Sekarang

Riwayat Keluarga

Skema Keluarga

Status Mental

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang wanita 54 tahun, terlihat sesuai dengan usianya. Berpenampilan cukup rapi, menggunakan jilbab, kaos berwarna merah muda, dan celana cokelat. Kulit terlihat sawo matang. Tubuh nampak gemuk.

2. Perilaku dan aktivitas motorik

Selama wawancara pasien duduk di kursi, berhadapan dengan pemeriksa. Selama wawancara pasien tampak tenang. Tidak ada perlambatan psikomotor/gerak tubuh. Terkadang pasien tidak fokus dalam menjawab pertanyaan. Sehingga pemeriksa harus mengulang pertanyaan.

3. Bicara

Irama : teratur

Kecepatan: normal

Volume: normal

Artikulasi: jelas

4. Sikap terhadap pemeriksa

Cukup kooperatif, menjawab pertanyaan cukup baik. Kontak mata terkadang tidak fokus kepada pemeriksa.

B. Keadaan Afektif

Mood, Afek dan Keserasian

Mood: Hipotimia

Afek : Menyempit

Keserasian: Tidak serasi

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi

Auditorik: Ada

Visual : Tidak ada

Taktil : Tidak ada

Olfaktori : Tidak ada

Gustatorik: Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi: Tidak ada

4. Derealisasi: Tidak ada

D. Gangguan Pikiran

1. Proses Pikir

a. Kontuinitas

Blocking : +

Asosiasi Longar : -

Inkoheren: -

Flight of Idea : -

Sirkumstansia : -

Tangensial : -

Neologisme : -

Word Salad : -

b. Hendaya Berbahasa : -

2. Isi Pikir

Produktivitas:

Waham

Waham Kebesaran: Tidak ada

Waham Bizzare: Tidak ada

Waham Kejar: Tidak ada

Waham Referensi: Tidak ada

Waham Dikendalikan

Thought withdrawal: Tidak ada

Thought insertion: Tidak ada

Thought broadcast: Tidak ada

Thought control: Tidak ada

3. Waham nihilistik: Tidak ada

Fungsi Kesadaran dan Kognitif

1. Kesadaran: Compos mentis

2. Orientasi: Baik

Waktu: Baik (pasien mengetahui waktu, hari, tanggal dan bulan

Tempat: Terganggu (pasien mengaku sedang berada di RS Tanjung Priuk

Orang: Baik (pasien dapat mengenali pemeriksa)

3. Daya ingat

Daya ingat segera : Baik (mampu mengingat nama 3 benda yang

baru saja disebutkan)

Daya ingat yang pendek : Baik (mampu mengingat menu makan paginya)

Daya ingat jangka:Baik (mampu menceritakan kembali masa-masa

sekolah)

Konsentrasi dan Perhatian :

F. Daya Nilai

Daya nilai sosial: Baik (selama dirawat, pasien mudah berteman dengan pasien

lain).

Uji daya nilai: Baik (Jika pasien melihat dompet yang jatuh di jalan maka

pasien akan mengembalikannya).

G. Reality Test Ability (RTA)

Terganggu

H. Tilikan

Derajat I

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Baik

Kesadaran: Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Suhu: 36,6 C.

Nadi : 84 x/menit regular

Pernapasan: 20 x/menit

Gangguan rangsangan meningeal: Tidak ada

Mata

Gerakan : Baik ke segala arah

Bentuk pupil: Isokor

Refleks cahaya: +/+

Motorik

Tonus : Baik

Turgor: Baik

Kekuatan: Baik

Koordinasi: Baik

Refleks: Baik

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Kesadaran : Compos Mentis

Mood: Hipotimia

Afek: Menyempit

Keserasian: Tidak serasi

Gangguan Proses Pikir : Blocking

Gangguan Isi Pikir: Halusinasi auditori

Daya Nilai Realita: Terganggu

Tilikan : I

Taraf Dapat Dipercaya : Dapat Dipercaya

Formula Diagnosis

Aksis I: Pada pasien ini ditemukan gejala berupa halusinasi auditori dalam 2 minggu, yang menyebabkan dirinya marah-marah, mengganggu aktivitas dan terkait stress akibat beban ekonomi

Aksis II:

Aksis III: Hipertensi

Aksis IV: Pasien memiliki masalah dalam perekonomian keluarga

Aksis V: GAF : 70 - 61

Diagnosis Kerja

Gangguan Psikotik Akut

Rencana Terapi

Anti psikosis

Risperidone 2mg 2x1

Anti kolinergik

Trihexyphenidyl 2mg 2x1

Prognosis

Faktor yang memperberat

Faktor yang memperingan

Pasien tidak berkerja

Pasien taat beragama, dengan rajin shalat

5 waktu dan mengikuti kegiatan pengajian.

Keluarga (suami) pasien mendukung

pengobatan pasien.

Edukasi Keluarga

Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan pemulihan

TINJAUAN PUSTAKA

Psikotik Akut

Definisi

Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh. Psikotik akut adalah sekelompok gangguan jiwa yang berlangsung kurang dari satu bulan dan tidak disertai gangguan mood, gangguan berhubungan dengan zat, atau suatu suatu gangguan psikotik karena kondisi medis umum. Gangguan psikotik akut dan sementara adalah sekelompok gangguan jiwa yang :

1. Onsetnya akut (kurang dari 2 minggu)

2. Sindrom polimorfik

3. Ada stresor yang jelas

4. Tidak memenuhi kriteria episode manik atau depresif

5. Tidak ada penyebab organik

Epidemiologi

a. Frekuensi

Berdasarkan studi epidemiologi internasional, insidensi nonaffective acute remitting psychoses sepuluh kali lebih tinggi terjadi di negara-negara berkembang daripada negara-negara industri bila dibandingkan dengan kejadian skizofrenia.

b. Mortality/Morbidity

Sebagaimana episode psikosis lainnya, risiko pasien menyakiti diri sendiri dan/atau orang lain dapat meningkat.

c. Jenis kelamin

Menurut studi epidemiologi internasional, insidensi dari gangguan ini dua kali lebih tinggi terjadi pada wanita dibandingkan pria. Di Amerika Serikat, sebuah penelitian mengindikasikan adanya insidensi yang lebih tinggi pada wanita.

d. Usia

Gangguan ini lebih sering terjadi pada pasien dengan usia antara dekade ke tiga hingga awal dekade ke empat. Beberapa klinisi meyakini bahwa pasien dengan gangguan kepribadian (seperti narcissistic, paranoid, borderline, schizotypal) lebih rentan berkembang menjadi gangguan psikosis pada situasi yang penuh tekanan.

Etiologi

Di dalam DSM III-R faktor psikososial bermakna dianggap menyebabkan psikosis reaktif singkat, tetapi kriteria tersebuat telah dihilangkan dari DSM IV. Perubahan DSM IV menempatkan diagnosis gangguan psikotik akut di dalam kategori yang sama dengan diagnosis psikiatrik lainnya yang penyebabnya tidak diketahui dan diagnosis kemungkinan termasuk kelompok gangguan yang heterogen.

Pasien dengan gangguan psikotik akut yang pernah memiliki gangguan kepribadian mungkin memiliki kerentanan biologis atau psikologis ke arah perkembangan gejala psikotik. Teori psikodinamika menyatakan bahwa gejala psikotik adalah suatu pertahanan terhadap fantasi yang dilarang, penurunan harapan yang tidak tercapai atau suatu pelepasan dari situasi psikososial tertentu.

Patofisiologi

Patofisiologi secara secara pasti dari psikosis masih belum diketahui. Stressor pencetus yang paling jelas adalah peristiwa kehidupan yang besar yang dapat menyebabkan kemarahan emosional yang bermakna pada tiap orang. Contoh peristiwa adalah kematian anggota keluarga dekat dan kecelakaan kendaraan yang berat. Klinisi lain berpendapat bahwa stressor mungkin merupakan urutan peristiwa yang menimbulkan stress sedang, bukannya peristiwa tunggal yang menimbulkan stress dengan jelas.

Gambaran Klinis

Gejala gangguan psikotik singkat selalu termasuk sekurangnya satu gejala psikotik, biasanya dengan onset yang tiba-tiba, tetapi tidak selalu memasukkan keseluruhan pola gejala yang ditemukan pada skizofrenia. Beberapa klinisi telah mengamati ibahwa gejala afektif, konfusi, dan gangguan pemusatan perhatian mungkin lebih sering ditemukan pada gangguan psikotik singkat daripada gangguan psikotik kronis. Gejala karakteristik untuk gangguan psikotik singkat adalah perubahan emosional, pakaian, atau perilaku yang aneh, berteriak-teriak atau diam membisu, dan gangguan daya ingat untuk peristiwa yang belum lama terjadi. Beberapa gejala tersebut ditemukan pada gangguan yang mengarahkan diagnosis delirium dan jelas memerlukan pemeriksaan organik yang lengkap, walaupun hasilnya mungkin negatif.

Diagnosis Banding

Diagnosis lain yang dipertimbangkan di dalam diagnosis banding adalah gangguan buatan (factitious disorder) psikotik karena kondisi medis umum dan gangguan psikotik akibat zat. Seorang pasien mungkin tidak mau mengakui penggunaan zat, dengan demikian membuat pemeriksaan intoksikasi zat sulit tanpa menggunakan tes laboratorium. Pasien dengan epilepsi atau delirium dapat juga datang dengan gejala psikotik seperti yang ditemukan pada gangguan psikotik akut. Psikosis dapat pula di diagnosis dengan orang yang berpura-pura (malingering) mengalami gangguan kejiwaan.

F20.0 Skizofrenia Paranoid

a. Memenuhi kriteria skizofrenia, dan halusinasi dan atau waham yang menonjol, waktu yang dialami pasien belum mencapai 1 bulan.

Gangguan Psikotik Akibat Obat

a. Penggunaan zat psikoaktif disangkal

b. Gejala psikosis atau katatonia dapat disebabkan oleh berbagai macam zat. Anamnesis lengkap dan pemeriksaan penunjang diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding ini.

Berpura- pura dan Gangguan Buatan

Diagnosis berpura- pura atau gangguan buatan diberikan kepada orang yang meniru gejala skizofrenia tetapi sebenarnya tidak menderita skizofrenia. Berpura- pura skizofrenia (malingering) biasanya dilakukan seseorang yang memiliki masalah hukum atau finansial.

Gangguan Psikotik lain

Gangguan psikotik yang mirip dengan skizofrenia adalah skizofreniform, gangguan psikotik singkat & gangguan skizoafektif. Perbedaan skizofrenia dengan skizofreniform dilihat dari durasi gejalanya. Pada skizofreniform gejalanya lebih dari satu bulan tapi kurang dari enam bulan. Gangguan psikotik singkat bila gejala hanya berlangsung sekurangnya satu hari tetapi tidak lebih dari satu bulan.

F23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang dipakai adalah :

a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok;

b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka-ragam dan berubah cepat, atau schiziphrenia-like = gejala skizofrenik yang khas);

c. Adanya stres akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga dispesifikasi dengan karakter ke 5; .x0=tanpa penyerta stres akut; .x1=dengan penyerta stres akut) kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai seumber stres dalam konteks ini;

d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung;

Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode manik (F30.-) atau Episode depresif (F32.-), walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu.

Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau demensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkhohol atau obat-obatan.

F23.0 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia

Pedoman diagnostik

Untuk diagnosis pasti harus memenuhi :

a. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang)

b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari dalam yang sama

c. Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya

d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia (F20.-) atau episode manik (F30.-) atau episode depresif (F32.-)

F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia

Pedoman diagnostik

a. Memenuhi kriteria (a), (b), dan (c) yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut;

b. Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas;

c. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia.

F 23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia (schizophrenia-like akut)

Pedoman diagnostik

Untuk diagnosis pasti harus memenuhi :

a. Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari nonpsikosis psikosis);

b. Memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi lamanya kurang dari 1 bulan;

c. Tidak memenuhi kriteria psikosis polimorfik akut.

Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan lamanya, maka diagnostik harus dirubah menjadi skizofrenia

F 23.3 Gangguan Psikotik Akut Lainnya dengan Predominan Waham

Pedoman diagnostik

Untuk diagnostik pasti harus memenuhi :

a. Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari nonpsikosis psikosis);

b. Waham dan halusinasi;

c. Baik kriteria skizofrenia maupun gangguan psikotik polimorfik akut tidak terpenuhi.

Kalau waham-waham menetap untuk lebih dari 3 bulan lamanya, maka diagnostik harus diubah menjadi Gangguan Waham Menetap (F22.-). Apabila hanya halusinasi yang menetap untuk lebih dari 3 bulan lamanya, maka diagnostik harus diubah menjadi Gangguan Psikotik Nonorganik Lainnya (F28)

F 23.8 Gangguan psikotik akut dan sementara lainnya

Gangguan psikotik akut lain yang tidak dapat diklasifikasikan ke dalam kategori manapun.

F 23.9 Gangguan psikotik akut dan sementara YTT

4

Documents

Case Ibu Elfira