Case Report Contusio Paru

8/12/2019 Case Report Contusio Paru

1/23

case report

dr.Gerard Benny nanna


2/23

IDENTITAS

Nama : Tn. R.T Usia : 26 tahun

Jenis kelamin : Lakilaki

Alamat : Ibolian Pekerjaan : swasta

Tanggal berobat : 29052014


3/23

II. Keluhan Utama

Nyeri di daerah dada saat menarik nafas


4/23

III. Keluhan tambahan

Nyeri di daerah pinggang


5/23

IV. Riwayat penyakit sekarang

Kurang lebih 20 menit SMRS OS datang sehabis mengalami

KLL. OS terjatuh saat OS sedang mengendarai sepeda motor.

Saat kejadian OS mengenakan helm. OS mengalami benturan

pada derah dada dan daerah perut. Benturan pada daerah

kepala disangkal oleh OS. OS mengeluhkan sakit pada saat

menarik nafas dan OS mengeluh sakit pada daerah pinggang.Kesemutan pada daerah kedua tungkai disangkal oleh OS.

Rasa lemah pada kedua tungkai disangkal oleh OS. Mual dan

muntah disangkal oleh OS, pingsan setelah kejadian disangkal

oleh OS. Nyeri kepala pasca kejadian disangkal oleh OS.


6/23

V.Pemeriksaan Fisik

Airway dan c-spine control : clear

Breathing : RR: 33x/menit,Bunyi nafas dasar vesikuler. RH +/+,jejas

pada regio Thoraks(+) hemithoraks sinistra inferior hematom (+)

ukuran 4x6 cm dan 9x5 cm,krepitasi (-), nyeri tekan (+)

Circulation : TD : 130/90 mmHg, Nadi : 89x/menit,Bunyi jantung 1

dan 2 normal tidak ada bunyi jantung tambahan, akral hangat,CR


7/23

VII.Pemeriksaan Penunjang


8/23


9/23


10/23


11/23

VIII. Diagnosis Kerja

Observasi Trauma tumpul Thoraks


12/23


13/23

Follow Up Hari 1 (30/5/2014)

S : sesak (+), nyeri saat menarik nafas (+),

O: TD =130/90 mmHg , HR =89x/menit, RR = 28x/menit

Thorax : bunyi nafas dasar vesikuler, Rh+/+, wh-/-,

bunyi jantung 1&2 normal, murmur (-), gallop (-) jejas pada regio Thoraks(+)

hemithoraks sinistra inferior hematom (+) ukuran 4x6 cm dan 9x5 cm,krepitasi (-),

nyeri tekan (+)Ekstremitas : akral hangat, CR


14/23

Follow Up hari ke 2 (31/5/2014)

S : sesak (+), nyeri saat menarik nafas (+), batuk darah (+) strep

O: TD =130/80 mmHg , HR =83x/menit, RR = 27x/menit

Thorax : bunyi nafas dasar vesikuler, Rh+/+, wh-/-,



nyeri tekan (+)Ekstremitas : akral hangat, CR


15/23

Injeksi

- Cefotaxime iv 1 gram/12 jam

- Ketorolac iv 1 amp/8jam

- Ranitidin iv 1amp/12 jam

- Asam tranexamat iv 1amp/12 jam

- Dexamethasone iv 1 amp/12 jam

- Observasi TD,Nadi, RR


16/23


17/23

P: IVFD : RL 20 gtt/menit







18/23


S : sesak (-), nyeri saat menarik nafas (-), batuk darah (-) strep, nyeri didaerah

punggung (+) O: TD =130/80 mmHg , HR =83x/menit, RR = 21x/menit

Thorax : bunyi nafas dasar vesikuler, Rh+/+ berkurang, wh-/-,



nyeri tekan (+), gambaran jejas pada vertebrae (-), nyeritekan (+) pada sekitar regiolumbalis I Ekstremitas : akral hangat, CR


19/23

HASIL ROENTGEN


20/23

P: IVFD : RL 20 gtt/menit






OS dibaringkan pada alas yang keras dan tipis,OS diminimalkan gerakan

punggungnya, Os dianjurkan memakai Korset, pantau fungsi motorik dan sensorik

per hari


21/23


S : sesak (-), nyeri saat menarik nafas (-), batuk darah (-) strep, nyeri didaerah

punggung (+) O: TD =130/80 mmHg , HR =83x/menit, RR = 21x/menit

Thorax : bunyi nafas dasar vesikuler, Rh+/+ berkurang, wh-/-,



nyeri tekan (+) mulai agak berkurang, gambaran jejas pada vertebrae (-), nyeritekan(+) pada sekitar regio lumbalis I Ekstremitas : akral hangat, CR


22/23

P: IVFD : AFF

Cefixime 500 mg 2x1 tablet

Tramadol capsul 2x1 caps (pc)

Ranitidin tab 2x1 tab (pc)

Os diperbolehkan untuk rawat jalan

Os dianjurkan memakai korset

Os dianjurkan untuk mengurangi aktivitas mengangkat beban berat

Os datang untuk kontrol 3 hari lagi


23/23

TERIMA KASIH

Documents

Case Report Contusio Paru