Kata Pengantar

Puji dan syukur kehadirat Ilahi karena dengan izin-Nya lah kami dapat menyelesaikan laporan kasus kami yang berjudul papilloma inverted yang kami susun untuk mempelajari ilmu kesehatan THT secara menyeluruh.Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu dalam penyusunan laporan kasus ini baik secara moril maupun spirituil, terutama kepada pembimbing kami Dr. Dody Widodo Sp.THT yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada kami.Kami menyadari laporan ini banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, maka kami menerima kritik dan saran yang membangun agar kami menjadi lebih baik dalam penyusunan laporan selanjutnya.Akhir kata semoga laporan ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami dan umumnya bagi para pembaca.

Jakarta , Agustus 2010

Penyusun

Daftar IsiKata PengantariDaftar IsiiiLAPORAN KASUS1Identitas Pasien1Anamnesis1Pemeriksaan Fisik2Pemeriksan Penunjang4Diagnosis8Terapi8Prognosis8TINJAUAN PUSTAKA9Definisi9Epidemiologi9Etiologi10Patofisiologi11Gejala Klinik12Pemeriksaan Fisik13Pemeriksaan Penunjang13Temuan Radiologis13Prosedur Diagnostik14Temuan Histologis14Tatalaksana16Terapi konservatif16Terapi Bedah16Prognosis18PEMBAHASAN19DAFTAR PUSTAKAiii

ii

LAPORAN KASUS1. Identitas PasienNama: Bona SianturiJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 57 tahunPekerjaan: SupirSuku: BatakTanggal Masuk RS: 6 Agustus 2010Ruang Rawat: Anggrek TengahRM: 123.61.962. Anamnesisa. Keluhan UtamaHidung sebelah kanan tersumbat sejak 3 bulanb. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli THT dengan keluhan pada hidung sebelah kanan tersumbat sejak 3 bulan. Sumbatan pada hidung kanan dirasakan terus menerus. Awalnya sumbatan ringan dan semakin bertambah. Mimisan (+) disertai lendir hanya satu kali ketika pasien memijat-mijat di daerah pangkal hidung, keluar ingus encer (-), bersin-bersin (-), hidung gatal (-). Berkurangnya penciuman (-).Berkurangnya pendengaran (-), merasa suara nya terdengar lebih keras di telinga ketika bicara (-), rasa penuh di telinga (-), telinga berdengung (-).Adanya ingus yang tertelan ketenggorok (-), nyeri menelan (-), batuk-batuk (-).Sakit kepala dan nyeri pada wajah (-). Keluar air mata tidak disadari (-).c. Riwayat Penyakit DahuluHT (-), DM (-), asma (-), alergi pada obat (-), riwayat trauma pada wajah (-).3. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum: baikb. Status GeneralisTanda vital:Kesadaran: compos mentisTekanan Darah: 120/80 mmHgFrekuensi Nadi: 88 /menitFrekuensi Napas: 13 /menitSuhu: afebrisWajah: Simetrisc. Pemeriksaan THT:TelingaADASDaun telingadbndbnDaerah retroaurikulerdbn, NT (-)dbn, NT (-)Liang telingalapanglapangMembran tymphaniintak, RC (+)intak, RC (+)Rinne(+)(+)Webbertidak ada lateralisasiSchwabach sama dengan pemeriksa

HidungKananKiriVestibulumdbndbnRongga hidungsempit, dinding lapanglateral kavum nasiterdorong ke medialSeptumtidak ada deviasiSekret(+) jernih(+) jernihKonka inferioreutrofieutrofiKonka mediatidak bisa dinilaieutrofi

NasofaringKananKiriKoanamassa (+)lapangSeptum bagian belakangtidak ada deviasiSekret(+)(-)Muara tuba EustachiusterbukaterbukaTorus tubariusmenonjolmenonjolFossa Rossenmullercekungcekung

TenggorokanArkus faringsimetrisUvuladitengahDinding faringgranulTonsilT1-T1KGB Lehertidak ada pembesaran

4. Pemeriksan Penunjanga. LaboratoriumDarah RutinHB15.0 g/dLLeukosit9.100 /mm3Hematokrit43 %Trombosit330.000 /mm3HemostasisBT3 menitCT6 menit 30 detikKimia klinikGDS107 mg/dLGDS 2 jam PP143 mg/dLSGOT30 U/LSGPT35 U/LUreum39 mg/dLKreatinin1.1 mg/dL

b. CT-ScanSinus paranasal Axial dan coronal

c. Patologi AnatomiSediaan dari kavum nasi terdiri dari massa tumor berbentuk polypoid dilapisi epitel torak berlapis dengan pertumbuhan inverted. Stroma fibrotik. KESIMPULAN: Papilloma sel transitional type inverted.5. DiagnosisPapilloma inverted cavum nasi6. TerapiOperatifMaxilectomi medial endoscopy KonservatifAcyclovir cream

7. PrognosisAd vitam: bonamAd functionam: dubia ad bonamAd Sanantionam: dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA1) DefinisiPapilloma inverted adalah tumor jinak epitelial yang tumbuh pada membran mukosa di hidung dan sinus paranasal yang tumbuh masuk ke dalam lapisan membran (endofitik).Lapisan mukosa hidung dan sinus paranasal disebut membran Schneider. Victor Conrod Schneider orang yang pertama kali menggambarkan mukosa hidung dan sinus paranasal secara histologis. Gambarannya adalah membran bilaminar dengan sel epitel kolumnar bersilia pada sisi bagian dalam kavernosa dan lapisan periosteum pada sisi tulang.Papilloma yang tumbuh di membran Schneider ini unik, karena akan tumbuh masuk ke dalam membran. Dari sifat unik inilah istilah papilloma inverted dipakai. Papilloma inverted memiliki sinonim sebagai berikut: papilloma Schneider, papilloma maligna di hidung, dan silindroma. [endnoteRef:2] [2: . T. Balasubramanian. Inverted Papilloma Of Nose. Otolaryngology Online. 2010.]

2) EpidemiologiLesi jinak pada hidung dan paranasal yang terbanyak adalah papilloma yang diklasifikasikan menjadi tiga kategori: fungiformis (50%), inverted ( 45%), dan silindrikal (5%). Papilloma inverted memiliki karakteristik adanya sel epitel skuamosa atau transitional yang menyelimuti stroma dan pertumbuhan endofitik. Papilloma inverted seringkali ditemukan pada dinding lateral cavum nasi. Selain itu, papilloma inverted juga berhubungan dengan karsinoma sel skuamosa pada 5 15% pasien.[endnoteRef:3] [3: . Bc Decker, Hamilton, James B. Snow. The Manual Of Ballengers Otorhinolaryngology Head And Neck Surgery.16th Edition. London. 2002.]

Papilloma inverted merupakan salah satu tumor hidung yang jarang, merupakan 0,5-4% dari seluruh tumor hidung. Di Amerika Serikat, insiden sebesar 0.74-1.5 kasus per 100,000 orang per tahun. Laki-laki lebih banyak terkena 4 kali lebih banyak dari perempuan. Orang kulit putih lebih beresiko terkena daripada ras lainnya.[endnoteRef:4] [4: . Nader Sadeghi, Khalid Al-Sebeih. Sinonasal Papillomas. George Washington University. Apr 29, 2008. Available At: Www.Emedicine.Com.]

3) EtiologiEtiologi dari papilloma inverted belum bisa dipastikan. Penyebabnya bisa saja alergi, sinusitis kronik, polutan udara, dan infeksi virus.Alergi sebagai etiologi sudah lama ditinggalkan karena pasien papilloma inverted seringkali tidak memiliki riwayat alergi (rinitis alergi). Selain itu, papilloma sinonasal biasanya unilateral. Sedangkan gejala pada rinitis alergi biasanya bilateral.Sinusitis paranasal seringkali ditemukan pada pasien-pasien dengan papilloma inverted dan oleh banyak ahli dianggap sebagai salah satu komplikasi sumbatan tumor di cavum nasi dan paranasal. Sinusitis bukan merupakan penyebab timbulnya tumor.Faktor eksternal yang terdiri dari polutan udara dan karsinogen industri dicurigai menjadi penyebab dari papilloma inverted, namun demikian penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mendapat statistik yang bermakna.Virus telah lama dicurigai sebagai penyebab papilloma inverted. Virus dapat menyebabkan lesi neoplasma dan membentuk papilloma pada bagian tubuh lainnya.Human Papilloma Virus(HPV) adalah virus epitelotrofik (tumbuh pada epitel) yang bisa menyebabkan lesi premaligna (benigna) dan lesi maligna pada traktus anogenital. Pada kasus papilloma inverted, ditemukan virus dengan subtipe low-risk (HPV 11, HPV 6) dan subtipe high-risk (HPV 16, HPV 18). Kusiak dan Hudson mendeskripsikan keberadaan dari badan inklusi (inclusion bodies) pada sitoplasma dan intranuklear di sel-sel papilloma inverted. Pada tahun 1987, Respler dkk, menggunakan teknik hibridisasi in situ dan menemukan HPV 11 pada 2 dari 4 pasiennya. Weber dkk menegaskan penemuan ini pada penelitiannya dari 21 pasien menggunakan hibridisasi DNA in situ, dan hasilnya 16 pasien memiliki DNA HPV. Mereka membuat teori bahwa keberadaan HPV bisa mempengaruhi sifat biologis dari papilloma inverted. Di lain pihak, penelitian dengan menggunakan teknik hibridisasi dan PCR menunjukkan bahwa HPV 6 dan HPV 11 berkaitan pada banyak kasus dengan papilloma fungiformis tapi sangat jarang pada kasus papilloma inverted dan papilloma silindrikal.3

4) PatofisiologiPapilloma inverted sinonasal kebanyakan unilateral. Tiga karakteristik klinik utama dari tumor jinak ini adalah (1) kecenderungan untuk kambuh, (2) kemampuan untuk mendestruksi struktur disekelilingnya, dan (3) kecenderungannya untuk dikaitkan dengan keganasan.Angka kekambuhan dari lesi neoplastik ini sangat bervariasi (0-78%), tergantung dari pendekatan teknik pembedahan dan kelengkapan reseksi. Phillips dkk meneliti bahwa angka kekambuhan rendah setelah pembedahan rinotomi lateral dan maxilektomi medial dibandingkan dengan eksisi transnasal dengan operasi Caldwell-Luc (35%) atau dengan eksisi transnasal non-endoskopik sendiri (58%).Angka kekambuhan yang tinggi juga disebabkan faktor lesi papilloma inverted yang multisentrik.Karsinoma sel skuamosa adalah keganasan yang paling sering dikaitkan dengan papilloma inverted. Namun, papilloma inverted juga bisa dikaitkan dengan adenokarsinoma dan karsinoma sel kecil. Dari ketiga tipe papilloma pada hidung dan paranasal. Papilloma fungiform dilaporkan tidak ada kecenderungan menjadi ganas. Papilloma inverted bisa berkembang menjadi karsinoma pada 5-10% kasus. Papilloma silindrikal bisa berkembang menjadi karsinoma pada 14-19 % kasus.

5) Gejala Klinik Sumbatan hidung unilateralSumbatan terjadi ketika massa cukup besar untuk menyumbat jalan napas. RinoreaKeluarnya sekret disebabkan terkumpulnya sekresi mukosa yang berlebihan dari kelenjar mukoid yang berada pada mukosa hidung terutama dari sel goblet. Epistaksis Biasanya unilateral dan terjadi secara spontan dan biasanya hilang sendiri (self limiting). Sakit kepalaSakit kepala disebabkan terbendungnya drainase sinus. Perubahan papilloma inverted menuju keganasan perlu dicurigai apabila sakit kepala meningkat pada malam hari. SinusitisSinusistis biasanya karena massa tumor menghambat drainase sinus. Tandanya adalah pembengkakan yang timbul dan terlihat di ala nasi. AnosmiaAnosmia bisa timbul, namun jarang terjadi. Anosmia hanya ditemukan pada pasien dengan lesi papilloma yang terletak billateral. Gangguan pendengaranGangguan pendengaran disebabkan ketika massa tumor meluas ke nasofaring dan melibatkan tuba eustachi. Bila terjadi gangguan pendengaran, gejala yang bisa timbul adalah tinitus. EpiforaEpifora bisa terjadi karena duktus nasolakrimalis tersumbat di meatus inferior.

6) Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik hidung biasanya menunjukkan massa polipoid yang mengisi kavum nasi dan menyebabkan obstruksi nasal. Papilloma inverted memiliki permukaan yang ireguler dan seringkali mudah berdarah bila disentuh. Warnanya merah keabuan dan bisa memenuhi kavum nasi dari vestibulum sampai nasofaring. Septum nasi seringkali menjadi deviasi ke sisi kontralateral. Apabila papilloma meluas terus dan mencapai ke lamina papiracea bisa terjadi proptosis dan pembengkakan wajah.

7) Pemeriksaan PenunjangTemuan Radiologis Tujuan penialaian radiologis berperan sangat penting dalam menentukan penyebaran tumor dan keterlibatan struktur yang terdekat. Untuk menilai lesi intranasal dilakukan CT dengan kontras posisi koronal dan aksial. MRI adalah pemeriksaan alternatif yang lebih baik dari CT untuk membedakan papilloma dari inflamasi

Prosedur Diagnostik Biopsi adalah gold standard jika ada kecurigaan papilloma sinonasal. Pemeriksaan radiologis perlu dilakukan terlebih dahulu sebelum biopsi apabila ada patologis intrakranial yang bermanifestasi di kavum sinonasal (encefalocele, meningocele, meningoencefalocele).Temuan HistologisPapilloma pada rongga hidung bisa dibedakan tiga tipe berdasarkan histologisnya: inverted, fungiform, dan silindrikal. Papilloma inverted memiliki pola pertumbuhan yang endofitik dan seringkali ditemukan di dinding lateral kavum nasi (47%). Papilloma fungiform memiliki pertumbuhan eksofitik (50%), begitu juga papilloma silindrikal (3-5%) pada tipe ini seringkali ditemukan di duktus nasolakrimalis.[endnoteRef:5] [5: . I Hye Jang, Sung Dong Chang. A Case Of Recurrent Schneiderian Papilloma Of The Lacrimal Sac Invading The Nasal Cavity. Korean Journal Ophthalmology.2009 June;23(2): 100103.]

Gambaran makroskopik papilloma sinonasal adalah memiliki gambaran permukaan yang irregular, dan mudah berdarah. Pada pemeriksaan mikroskopik, tipe fungiformis biasanya tersusun dari epitel skuamosa yang tebal dan memiliki gambaran epitel pernapasan yang tumbuh secara eksofitik (gambar 1). Tipe inverted memiliki ciri yang khas dengan pola pertumbuhan endofitik, tersusun atas epitel skuamosa yang tebal dengan sel mukoid dan kista mukosa intrasel (gambar 2). Papilloma silindrikal tersusun atas epitel yang berlais-lapis dengan sitoplasma eosinophilik dan adanya kista musinosa (gambar 3).

Gambar 1. Papilloma sinonasal, tipe fungiform yang exophytic dengan epitel skuamosa tebal membungkus tangkai fibrovaskular.

Gambar 2. Papilloma sinonasal, tipe inverted yang endophytic memiliki epitel skuamosa. Seringkali di tandai adanya neutrofil invasiv dalam vakuola epitel.

Gambar 3. Papilloma sinonasl, tipe silindrikal gambaran epitel berlapis banyak (multi layered) yang tersusun dengan pola papillomatosa dan tumbuhnya eksofitik. Panah (gambaran invasi neutrofil)8) TatalaksanaTerapi konservatifPeran terapi konservatif terbatas hanya pada pengobatan sinusitis sebagai komplikasi.RadioterapiRadioterapi diindikasikan pada papilloma yang agresif pada pasien yang tidak bisa dilakukan bedah secara radikal. Pada kasus dimana papilloma inverted dengan karsinoma sel skuamosa, radioterapi bisa menjadi prosedur adjuvan yang efektif.Terapi BedahPilihan terapi yang paling tepat untuk papilloma inverted adalah terapi bedah. Namun belum ada konsensus yang menyatakan teknik pembedahan yang mana yang paling tepat untuk intervensi pembedahan tersebut.Tiga tujuan utama yang harus dicapai dalam pemelihan teknik pembedahan adalah:1. Pendekatan yang paling mudah untuk reseksi secara komplit2. Memberikan pandangan yang luas di rongga hidung untuk perawatan postoperatif3. Meminimalisir deformitas kosmetik dan fungsional hidung.

Berikut pendekatan teknik bedah yang digunakan:Rinotomi lateralTeknik ini dikenalkan oleh Michaux di tahun 1848 dan Moore di tahun 1902. Mereka melakukan teknik ini di Perancis. Pendekatan rinotomi lateral melibatkan insisi kurva linier antara kantus medial dan dorsum nasi. Pada rinotomi lateral, maxilectomi medial dilakukan eksisi regio fossa lakrimalis, rima infraorbita, dan resessus prelakrimal sinus maksilaris.Kekurangan dari teknik ini adalah pada masalah kosmetik. Selain itu, komplikasi yang sering terjadi pada post operasi adalah epifora. Untuk menghindarinya, biasanya dilakukan dakriositorinostomi.Degloving midfacialPendekatan alternatif, dan yang direkomendasikan adalah degloving midfacial. Teknik ini terdiri atas pengangkatan jaringan lunak dari 1/3 tengah wajah dengan cara insisi sublabial.Keuntungan dari pendekatan ini adalah tidak adanya bekas luka eksternal, lapangan operasi yang baik dan pandangan yang adekuat untuk bilateral secara simultan. Keterbatasan yang utama dari degloving midfacial ini adalah ketika pembedahan dibutuhkan untuk tumor yang meluas ke sel etmoid supraorbita atau sinus frontal, di mana dibutuhkan insisi yang terpisah.Komplikasi yang biasa terjadi pada teknik ini adalah stenosis vestibular. Komplikasi lainnya adalah fistula oroantral, parestesia dan terbentuknya krusta yang berkepanjangan.Endoscopic medial maxillectomyTeknik ini pertama kali dilakukan oleh Stammberg pada tahun 1981. Dia berhasil melakukannya pada 15 pasien. Sejak saat itu mulai banyak yang memakai teknik ini. reseksi yang tidak radikal bisa dilakukan pada papilloma yang tumbuh di meatus medius, etmoid anterior dan posterior, atau di resessus sphenoethmoid. Nasal endoskopi yang semakin maju dengan penerangan yang kuat resolusi yang tinggi dan visualisasi yang bagus dan didukung oleh CT scan memberikan identifikasi tumor yang tepat. Lokalisasi yang tepat dan dengan pendekatan endoskopik maka reseksi lesi intranasal bisa dikerjakan dengan baik.Namun demikian, reseksi endoskopi memiliki resiko yang sama seperti semua bedah sinus endoskopi. Komplikasi yang mungkin terjadi diantaranya kebocoran LCS, komplikasi orbita (hematom periorbital atau orbita, diplopia, cedera nervus optikus, cedera pada otot ekstraokular, dan epifora), terbentuknya krusta berkepanjangan, perdarahan, infeksi, dan sinekia.

9) PrognosisPenatalaksanaan yang terpenting pada papilloma sinonasal adalah follow up jangka panjang. Hal ini dikarenakan angka kekambuhan yang sangat tinggi (40-78%)[endnoteRef:6] dan kecenderungan menjadi keganasan terutama karsinoma sel skuamosa (5-10%). Banyak penelitian menunjukkan bahwa kekambuhan muncul dalam dua tahun pertama setelah pembedahan. Untuk memonitor pasien diperlukan nasal endoskopi. [6: . Joseph Califano,Wayne Koch, David Sidransky. Inverted Sinonasal Papilloma - A Molecular Genetic Appraisal Of Its Putative Status As A Precursor To Squamous Cell Carcinoma. Amj Pathology.2000 January;156(1): 333337.]

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien laki-laki berusia 57 tahun datang dengan keluhan utama hidung sebelah kanan tersumbat sejak 3 bulan. Diagnosis papilloma inverted pada kasus ini ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan THT, pemeriksaan radiologis, dan dipastikan oleh pemeriksaan PA.Dari anamnesis pasien mulai mengeluh hidungnya tersumbat sejak 3 bulan. Pasien merasa awalnya sumbatan nya ringan, dan belum menimbulkan keluhan. Setelah beberapa minggu sumbatannya semakin menimbulkan keluhan. Keluhan ini, hanya dirasakan di hidung sebelah kanan saja. Dari sini, kita sudah bisa menduga adanya suatu massa yang menyumbat rongga hidung. Untuk sumbatan hidung unilateral ada beberapa kemungkinan yaitu gejala sinusitis, tumor hidung, polip, tumor di nasofaring dan adanya deviasi septum. Papilloma sinonasal bisa menimbulkan gejala mimisan yang disertai lendir. Untuk membedakannya dari tumor ganas, mimisan yang terjadi biasanya tidak spontan. Dari kasus ini, pasien mimisan ketika memijat-mijat hidungnya. Ini bisa terjadi mengingat papilloma adalah tumor yang permukaannya tidak rata dan mudah sekali berdarah bila terkena trauma. Darah yang keluar bisa bercampur lendir karena sekresi epitel hidung juga keluar. Gejala di atas mengarah pada diagnosis tumor hidung.Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum yang baik, dan tanda vital stabil. Wajah pasien simetris, tidak ada proptosis dan penonjolan wajah. Pemeriksaan telinga tidak ada kelainan. Pemeriksaan rinoskopi anterior dan posterior didapatkan rongga hidung kanan sempit, terlihat massa di meatus medius dan koana. Massa terlihat permukaannya tidak rata, padat, dan tidak mengkilat. Dinding lateral kavum nasi terdorong ke arah medial, dari sini disimpulkan kemungkinan tumor berasal dari di sinus maksila. Septum nasi tidak ada deviasi, ini menyingkirkan kemungkinan septum deviasi sebagai penyebab sumbatan hidung. Daerah nasofaring bebas massa, dan muara tuba terbuka. Hal ini sesuai dengan tidak adanya gangguan pada telinga. Diagnosis semakin mengarah ke arah tumor jinak pada hidung, dari bentuknya adalah papilloma.Untuk meneggakan diagnosis pasti dibutuhkan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan radiologis yang diminta adalah CT-scan. CT-scan berperan untuk memperlihatkan perluasan tumor dan apakah adanya destruksi tulang. Pemeriksaan foto polos paranasal kurang berfungsi dalam mendiagnosis dan menentukan perluasan tumor kecuali pada tumor seperti osteoma. Pemeriksaan PA (histopatologi) lebih berfungsi lagi dalam diagnosis. Dari PA juga, klasifikasi papilloma dapat ditegakkan. Dari CT-scan, terlihat massa memenuhi sinus maksila kanan, dan sinus frontalis kanan. Destruksi tulang tidak didapatkan dari gambaran CT. Diagnosis akhirnya adalah papilloma inverted berdasarkan histopatologisnya.Penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan operatif yaitu medial maksilektomi endoskopi. Pendekatan operasi untuk papilloma inverted harus direncanakan dengan baik. Yang dipertimbangkan adalah papilloma ini harus dianggap sebagai lesi ganas dalam penatalaksanaannya, walaupun sifatnya jinak. Kesempatan yang paling baik dalam mengontrol papilloma adalah prosedur pembedahan yang pertama. Semakin terbukanya pendekatan dalam operasi, semakin baik aksesibilitas terhadap tumor dan semakin baik reseksi komplitnya dan akhirnya akan merendahkan angka rekurensi. Penggunaan endoskopi dipertimbangkan karena pertimbangan kosmetik untuk menghindari bekas luka pada wajah. Selain itu, dengan perkembangan endoskopi yang semakin baik, penerangan yang kuat dapat membantu lokalisasi tumor secara adekuat. Namun, begitu perlu juga diperhatikan komplikasi yang mungkin terjadi pada bedah sinus endoskopi. Penatalaksanaan konservatif adalah dengan memberikan acyclovir cream. Hal ini ditujukan untuk mengurangi angka rekurensi mengingat salah satu faktor etiologinya adalah Human Papilloma Virus.Rekurensi adalah masalah utama pada penatalaksanaan dari papilloma inverted ini. Prognosis ditentukan oleh keadekuatan penatalaksanaan. Pasien yang sudah dilakukan pembedahan harus kontrol secara teratur mengingat prognosis yang buruk dan adanya kemungkinan perubahan menjadi keganasan (karsinoma sel skuamosa) dan angka rekurensi yang tinggi (40-60%).

5

DAFTAR PUSTAKA

iii