Case Study 4

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Case Study 4

Engorgement & Excessive Drinking

Reporter ：张希朦

Group Members ：谌錾、田小生、王志鹏、周竟衡、张希朦

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Contents

Case preview1

Consequence of heart failure2

Case review3

Reference4


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Contents

Case preview1


Case review3

Reference4


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Medical history

王彬， 39岁， 4天前与同学聚会，至清晨 2点多回家。睡下不久，王彬感到剑突下疼痛，呈烧灼样，恶心，无返酸和呕吐，自认为饮酒过多、食用大量肉食导致消化不良，故服用 4片干酵母片。 2小时后症状无缓解，到医院急诊。血压 145/90mmHg，心率 90 次 /分，心肺听诊无异常。医生诊断为“急性胃肠炎”，给予 654-2解痉治疗。疼痛持续 1天后逐渐缓解。 2天前王彬感觉气短、胸闷，散步时更加明显，休息后缓解。睡眠时感觉憋气明显，坐起后憋气明显减轻。发病以来，饮食睡眠尚可，大便 1 次 /日，自觉尿量减少。


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Medical history


心窝处——心血管疾病？暴饮暴食？


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Medical history


用于治疗消化不良，有用吗？

到底是不是消化道疾病？


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Medical history


是继发引起的？还是病因之一？

可靠么？

肺部原发性疾病？还是其它疾病的导致继发改变？肾血流量减少？抗利尿作用？


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Physical examination

体检：神志清醒，口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉无怒张。呼吸 25 次 /分，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿啰音。血压 112/74mmHg，心率 104 次 /分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心界不大。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。


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是否由缺氧导致呼吸困难？


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心电图显示左室前壁心肌梗死。血清酶测定显示，肌酸磷酸激酶同工酶（ CK-MB）升高，肌钙蛋白 T （ TnT）升高。超声心动图显示左室前壁、前间壁、侧壁中段－心尖段的室壁节段性运动异常，左房和左室增大，轻度二尖瓣返流，左室收缩功能减退，左室射血分数41%。王彬被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死、急性左心功能不全。


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射血分数意味着什么？41%是高了还是低了？


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Treatment

医生给王彬吸氧、肌注杜冷丁、皮下注射依诺肝素钠、静脉点滴硝酸甘油和速尿，待心力衰竭好转后行冠心病介入治疗。冠状动脉造影显示，左冠状动脉主干无异常 ,左前降支近段100％闭塞，左旋支近段至远段弥漫病变，最重处 90％狭窄，右冠状动脉全程管壁不光滑，开口处 30％狭窄，中段 40％～ 50％狭窄。对左前降支行球囊扩张术并放置 1个支架。术后王彬恢复良好， 3周后出院。


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Treatment


明明是心血管疾病，为何应用针对呼吸和泌尿系统的药物？


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Case review3

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L o g oConsequence of Heart Failure

前向衰竭（低排出量综合征）

1、心脏泵血功能降低

2、器官血流重分配

Heart failure

后向衰竭（静脉淤血综合征） 1、体循环淤血

2、肺循环淤血






Heart failure

后向衰竭（静脉淤血综合症） 1、体循环淤血

2、肺循环淤血


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前向衰竭—— 1.心脏泵血功能降低

心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低心脏泵血功能降低

心输出量心输出量心指数↓心指数↓

射血分数射血分数↓↓

心室充盈心室充盈受损受损

心率↑心率↑


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心输出量心输出量心指数↓心指数↓ 心率↑心率↑


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心指数↓ = 心输出量 /体表面积；心率↑

心搏出量↓ 心率↑

心脏泵血功能↓


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射血分数↓射血分数↓ 心室充盈受损心室充盈受损


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射血分数↓ = 心搏出量 /心室舒张末容积；心室充盈受损

1心肌收缩力↓

2心肌舒张能力异常

3心脏各部收缩活动不协调

1射血后剩余血量↑

2容量负荷↑

3心肌舒张能力↓心室充盈受限

射血分数↓射血分数↓ 心室充盈受损心室充盈受损


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前向衰竭—— 2.器官血流重分配

器官血流重分配（肾、骨骼肌↓；心、脑器官血流重分配（肾、骨骼肌↓；心、脑——））器官血流重分配（肾、骨骼肌↓；心、脑器官血流重分配（肾、骨骼肌↓；心、脑——））

体循环阻力血管广泛收缩

交感神经交感神经系统↑系统↑

血去甲肾血去甲肾上腺素↑上腺素↑

RASRAS激活激活






Heart failure

后向衰竭（静脉淤血综合征）

1、体循环淤血

2、肺循环淤血


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后向衰竭—— 1.体循环淤血

体循环淤血体循环淤血体循环淤血体循环淤血

颈静脉颈静脉充盈怒张充盈怒张

肝肿大肝肿大肝功损害肝功损害

消化道症消化道症状状

心性水肿心性水肿


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缺血缺氧

肝肿大肝肿大肝功损害肝功损害

消化道症状消化道症状


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毛细血管血压↑肝功↓→低蛋白血症

心性水肿心性水肿


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后向衰竭—— 2.肺循环淤血

肺循环淤血肺循环淤血肺循环淤血肺循环淤血

肺水肿（肺顺应性

黏膜肿胀分泌物J 感受器）

呼吸困难呼吸困难

1劳力性呼吸困难

2端坐呼吸

3夜间阵发性呼吸困难


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Conclusion

心力衰竭

后向衰竭

前向衰竭

心泵血功能障碍—— CI↓ 、 EF↓ 、 HR↑

器官血流量重分配——内脏、骨骼肌↓

体循环淤血——肝、胃肠道功能↓、心性水肿

肺循环淤血、水肿——呼吸困难


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Medical history


心窝处——心血管疾病？暴饮暴食？


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Medical history


剑突下疼痛提示心血管疾病不免暴饮暴食


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Medical history


用于治疗消化不良，有用吗？

到底是不是消化道疾病？


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Medical history


用于治疗消化不良，仅能暂时缓解消化道症状，治标不治本

消化道疾病仅是HF引起机体的继发性改变


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Medical history


是继发引起的？还是病因之一？

可靠么？

肺部原发性疾病？还是其它疾病的导致继发改变？肾血流量减少？抗利尿作用？


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Medical history


心率增快是HF引起的心脏泵血功能变化表现之一

不可靠

不是原发性疾病，而是由于 HF导致肺淤血造成器官血流量重分配、 ADH醛

固酮抗利尿作用


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是否由缺氧导致呼吸困难？


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缺氧并不是主因，是由于肺顺应性↓、气道阻力↑、 J感受器等因素引起


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射血分数意味着什么？41%是高了还是低了？


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射血分数是评价心室射血效率的指标；正常应为＞ 50%


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Treatment



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Treatment


明明是心血管疾病，为何应用针对呼吸和泌尿系统的药物？


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Treatment


HF→呼吸困难HF→器官血流量重分配→尿量↓


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Contents

Reference：1 、吴立玲，病理生理学，北京大学医学出版社， 2003 年 10月第 1 版2 、库宝善，药理学，北京大学医学出版社， 2004 年 3 月第 1 版

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