Caso clínico 1

Raquel Peña GonzálezMaría García Morales.

R5 Medicina InternaComplejo Hospitalario Universitario de Badajoz

30 Octubre 2014

Varón joven con ictericia y dolor

en hipocondrio derecho

● Varón de 33 años de edad, que consulta por dolor en hipocondrio derecho de un mes de evolución y subictericia conjuntival en la última semana.

● No hay datos relevantes entre sus antecedentes personales o familiares.

● Es fumador, bebedor ocasional, y no sigue ningún tratamiento crónico.

● En mayo de 2007 sufrió una fractura de clavícula, y nunca ha tenido ingresos hospitalarios.

Enfermedad actual...Enfermedad actual...● Relata una historia de un mes de evolución de dolor

insidioso, leve-moderado en cuanto a intensidad, continuo y localizado en epigastrio e hipocondrio derecho. Sus molestias empeoraban con la ingesta, apareciendo náuseas y algún vómito aislado.

● Por esta razón consultó hasta en dos ocasiones a su médico de familia, que le prescribió medicación sintomática, sin que el paciente obtuviera mejoría de sus molestias.

● Por ello decide consultar al especialista en Aparato Digestivo. Este objetiva en el paciente un tinte ictérico conjuntival, y durante la anamnesis descubre que en los últimos días también ha presentado coluria, sin acolia, signos que él mismo había tomado como banales y no había comentado a su médico de cabecera.

Exploración Física...Exploración Física...● Todas las constantes (temperatura, tensión

arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, etc.) fueron estrictamente normales.

● Ictericia conjuntival.● ACP normal.● Dolor a la palpación en epigastrio y en

hipocondrio derecho, sin más hallazgos.

¿Qué exploraciones complementarias estarían indicadas?

¿Qué exploraciones complementarias estarían indicadas?

● Hemograma: hemoglobina: 12,7 g/dl; hematocrito: 36,5%; volúmenes de la serie roja normales; plaquetas: 103.000; leucocitos: 5.475; velocidad de sedimentación globular: 33 mm/h.

● Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, albúmina, fósforo, calcio y ácido úrico dentro de los rangos de la normalidad. Bilirrubina total: 7,2 (bilirrubina directa: 6,4); GOT: 314; GPT: 706; FA: 583; GGT: 1156; lactato deshidrogenasa: 434.

● Coagulación: normal.

Ecografía abdominal: dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, sin que pudiera constatar la causa de la misma.

¿Cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?¿Cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?

●Síntomas guías : dolor en hipocondrio derecho y epigastrio.

● Signos clínicos:

Ictericia

Hiperbilirrubinemia directa

Colestasis

Citolisis

Dilatación vvbb

Ictericia obstructiva dolorosa a estudio

Ictericia obstructiva dolorosa a estudio

¿Qué PC solicitarías...?¿Qué PC solicitarías...?● TAC abdominal: múltiples imágenes en hígado,

nodularesy bilobares, la mayor de unos 3 cm en segmento IV, compatibles con metástasis; masa situada a nivel inferior derecho de cabeza de páncreas, con necrosis central de aproximadamente 4 cm de diámetro, con importante compresión de duodeno, que provoca dilatación de la vía biliar en toda su extensión, así como del conducto pancreático; microadenopatías periféricas con vena y arteria mesentérica libres (figs. 1 y 2).

● Colangio-RM: masa en cabeza de páncreas; metástasis hepáticas.

CARCINOMA DE PÁNCREAS CON

METÁSTASIS HEPÁTICAS MÚLTIPLES

CARCINOMA DE PÁNCREAS CON

METÁSTASIS HEPÁTICAS MÚLTIPLES

Y ahora...?Y ahora...?PAFF: material compatible con

adenocarcinoma ductal.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO● El tratamiento de elección en la enfermedad limitada es la

cirugía, con extirpación de la masa pancreática y reconstrucción de la anatomía, generalmente mediante la duodenopancreatectomía cefálica (técnica de Whipple).

● No obstante, es frecuente diagnosticar este tipo de tumores cuando ya existe extensión de la enfermedad. Tal fue el caso de nuestro paciente, en que se desechó la opción quirúrgica. En estos casos se indica tratamiento quimioterápico.

En un paciente con cirrosis hepática ¿cuál de los siguientes es el procedimiento más util para medir la respuesta de la ascitis al tratamiento diuretico?

1. Medir el volumen de orina de 24 horas.2. Medir el perímetro abdominal diariamente.3. Determinar cada semana el gradiente de albumina entre el suero y la ascitis.4. Registrar el peso cada día.5. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1.Hombre de 40 anos sin antecedentes de interes. Desde hace 4 semanas, refiere cuadro de deposi- ciones diarreicas, asociado a ictericia de piel y mucosas, coluria, hipocolia y dolor en hipocon- drio derecho, acompanado de perdida de peso (10 kg aprox) y prurito intenso. En la analítica destaca: Bilirrubina total: 15,3 mg/dl. Alanina- aminotransferasa: 70 U/l Aspartato- aminotransferasa: 85 U/l. Serología para hepati- tis negativa y elevación del CA 19-9. Se realiza TC abdominal. Se muestran 3 secciones axiales. En relación a los hallazgos de la prueba radiológica, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

1. Se observa una masa tumoral en cabeza de páncreas que condiciona dilatación biliar y ductal compatible con adenocarcinoma.2. Presencia de engrosamiento difuso del páncreas con Wirsung arrosariado compatible con pancreatitis linfoplasmocitaria.3. Se identifica una masa tumoral en infundíbulo vesicular compatible con adenocarcinoma vesicular.4. Se observan voluminosas adenopatías tumorales en hilio hepático que producen dilatación de la vía biliar.5. Presencia de multiples lesiones focales hepáticas sólidas compatibles con metástasis hepáticas difusas.

Ante un paciente con enfermedad de Crohn que va a comenzar tratamiento con terapia biológica antiTNF (anticuerpos anti factor de necrosis tumoral alfa), ¿cuál de las siguientes pruebas diagnósticas no es necesaria antes de iniciar dicha terapia?

1. V aloración del estadio inmunitario mediante contaje linfocitario.2. Serología del virus de hepatitis B (VHB).3. Prueba de la tuberculina.4. Radiografía de tórax.5. Serología del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

“Si consigo ver más lejos es porque he conseguido auparme a hombros de gigantes”.Isaac Newton