CASOCLINICOONCOLOGICO

NEOPLASIAGASTRICA

X-files in Nutrizione Clinica

Uomo di 53 aaComorbilità:-Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico-Pregressa colecistectomia per calcolosi-Nessuna allergia riferita

Aprile 2014Comparsa di epigastralgia, nausea post-prandiale e progressivo calo ponderale (circa 7 kg in 3 mesi)

Ecografia addome: ispessimento delle pareti gastriche

EGDS: a livello antrale in sede prepilorica zona iperemica di aspetto mammellonato caratterizzata da ulcerazione con fondo ricoperto di fibrina di consistenza duro-lignea che si estende verso il piloro restringendone il lume e determinando una substenosi. Vengono eseguite biopsie multiple su tale zona

EI: adenocarcinoma

TCT/Aconmdc:Aspettotumefattoperispessimentoverosimilmentediscariocinetico delleparetidell'antro-piloro gastricochedeterminasbstenosi dellumedelviscereconmodestadistensione fluidadelcorpoedelfondo. Presenzadipiccoleadenopatieperigastriche.Nonlesioni secondarieepaticheeperitoneali.

à AdenocarcinomagastricocT3cNx cM0

Maggio2014:I^visitaoncologica

-AnalisiDPYD:assenzadivarianti-AnalisiHER-2:positiva, score2+,FISHamplificata-PosizionatoPICC

Snodo decisionale

Qualestrategiaterapeuticaavresteproposto?

• ChemioterapiapreoperatoriaconregimeFLOTper4cicli

• ChemioterapiapreoperatoriaconregimeCF

• Interventochirurgicoseguitodachemioterapiaadiuvante

• SoloInterventochirurgico

Snodo decisionale

Qualestrategiaterapeuticaavresteproposto?

• ChemioterapiapreoperatoriaconregimeFLOTper4cicli

• ChemioterapiapreoperatoriaconregimeCF

• Interventochirurgicoseguitodachemioterapiaadiuvante

• SoloInterventochirurgico

Valutazione multidisciplinare

• Indicazione a trattamento chemioterapico neoadiuvante per 4 cicli con FLOT e rivalutazione per chirurgia

• Viene inoltre deciso di inviare il paziente all’ambulatorio dedicato allo screening nutrizionale

Snodo decisionale

Lo screening nutrizionale nel paziente oncologico

•Deve essere eseguito al momento della diagnosi e prima di iniziare il trattamento chemioterapico da un servizio di nutrizione clinica o da personale medico con competenza nel settore della nutrizione

• Può essere eseguito dopo la chirurgia

•Non è sempre necessario in relazione alla storia clinica del paziente

•Può essere eseguito durante il trattamento chemioterapico

•

Snodo decisionale

Lo screening nutrizionale nel paziente oncologico

•Deve essere eseguito al momento della diagnosi e prima di iniziare il trattamento chemioterapico da un servizio di nutrizione clinica o da personale medico con competenza nel settore della nutrizione

• Può essere eseguito dopo la chirurgia

•Non è sempre necessario in relazione alla storia clinica del paziente

•Può essere eseguito durante il trattamento chemioterapico

•

Valutazione nutrizionistica basale (06/2014)

• Calo ponderale di 9 kg in 3 mesi• Peso attuale: 51 kg, Altezza: 170 cm• BMI: 17.65 (sottopeso)

• Sintomatologia riferita: • - nausea post-prandiale• - sazietà precoce

Difficoltà a mantenere un adeguato apporto calorico da circa 2 mesi- appetito (scala analogica VAS : 2)- Transferrina 180 mg/dl- Albuminemia 28 g/ l- PCR: 8

Al pz vengono fornite indicazioni nutrizionali ed integratori nutrizionali (iperproteici con omega –tre) per via orale

07/2014: dopo il primo ciclo di chemioterapia…

• Comparsa di:• - mucosite orale G2-G3• - anoressia• - diarrea G1-G2• - calo ponderale di ulteriori 3 kg

à Indicato supporto nutrizionale à nutrizione enterale? Nutrizione parenterale?

07/2014: dopo il primo ciclo di chemioterapia…

• Comparsa di:• - mucosite orale G2-G3• - anoressia• - diarrea G1-G2• - calo ponderale di ulteriori 3 kg

• à Indicato supporto nutrizionale à nutrizione enterale? Nutrizione parenterale?

Viene attivata nutrizione parenterale in DH

• Rivalutazione con TC T/A con mdc e gastroscopia evidenzia una riduzione del tumore primitivo (RP)

• Da luglio a Settembre 3 sedute settimanali di NP in DH con sacca olimel N4 550 1000 ml e supporto polivitaminico.

• Mantenimento del peso.

• Si programma intervento di Gastrectomia totale. • Nel preoperatorio si opta per integrazione orale con

immunonutrizione (3 con di impact oral associato alla NP per almeno 1 settimana) (come da linee guida ESPEN)

•

• Novembre 2014: intervento di gastrectomia totale e linfadenectomia D2• EI: Adenocarcinoma gastrico ad elevato grado di differenziazione tubulare, di tipo

intestinale secondo Lauren, infiltrante la parete muscolare gastrica, 1 dei 16 linfonodi della piccola curva. Nessuna documentabile proliferazione neoplastica nei limiti di resezione e nei restanti linfonodi esaminati. Totale linfonodi esaminati: 39.

• à ypT2 ypN1cM0

• Il pz non riprende ad alimentarsi dopo la 7 giornata

Snodo Decisionale

Il pz non riprende ad alimentarsi dopo la 7 giornata

• NPT • NE con digiunostomia

Snodo Decisionale

Il pz non riprende ad alimentarsi dopo la 7 giornata

• NPT • NE con digiunostomia

• digiunostomia +NE nel post intervento (linee guida ESPEN)

• Dimissione e avvio a NED per 1 mese15 gg

• Prosegue il programma di supporto con integratori per via orale (recupero parziale del peso corporeo; peso a fine CT: 54 kg) e follow-up oncologico

• Luglio 2015 esegue TC T/A di controllo: comparsa di 2 lesioni focali epatiche (la maggiore di 1,5x2 cm nel VII segmento epatico) compatibili con secondarietà, affastellamento delle anse intestinali compatibili con quadro di carcinosi addominali associato ad abbondante versamento ascitico. Multiple aree di rimaneggiamento osseo a livello dei metameri dorsali e della cresta iliaca dx.

• Progressione confermata alla PET• Endoscopia digestiva : negativa• EE: nei limiti • Ecocuore: FE=60%• OPT e visita odontostomatologica (per bifosfonati): nella norma

Valutazione clinica del pz:

• - scadimento delle condizioni generali (PS=1-2)• - calo ponderale progressivo (peso attuale=50 kg)• - anoressia e dispepsia• - episodi di subocclusione (con accessi al PS)

Snodo decisionaleLa paziente presenta un quadro di subocclusione intestinale per la carcinosi peritoneale con calo ponderale e scadimento delle condizioni generali. La malattia è HER-2 positiva. Che tipo di supporto nutrizionale proporreste per migliorare il Performance Status e poter trattare la paziente con CDDP-5FU ed Herceptin?

•Supplementazione con integratori per via orale

•Nutrizione enterale con sondino naso gastrico

• Nutrizione parenterale tramite PICC

• Nessun supporto nutrizionale

Snodo decisionaleLa paziente presenta un quadro di subocclusione intestinale per la carcinosi peritoneale con calo ponderale e scadimento delle condizioni generali. La malattia è HER-2 positiva. Che tipo di supporto nutrizionale proporreste per migliorare il Performance Status e poter trattare la paziente con CDDP-5FU ed Herceptin?

•Supplementazione con integratori per via orale

•Nutrizione enterale con sondino naso gastrico

• Nutrizione parenterale tramite PICC

• Nessun supporto nutrizionale

• Viene impostata:• - NPT per 24 h, tramite PICC• - tp con Movicol 2 bust al giorno• - eseguita paracentesi evacuativa con parziale miglioramento del quadro

sintomatologico• 08/2015 Dopo circa 2 settimane la paziente è migliorata, il PS è 1 e viene

intrapreso trattamento chemioterapico con CDDP + 5-FU + Transtuzumab

• 08/2015 – 03/2016 prosegue la chemioterapia di prima linea : ben tollerata eccetto per mucosite orale G2, stipsi, astenia G1 ed anoressia. Prosegue regolarmente visite presso l’ambulatorio nutrizionale. Dopo il ciclo IV la NPT viene impostata per 12 ore notturne in considerazione del miglioramento della canalizzazione e vengono aggiunti integratori proteici con omega 3 per via orale e viene ripristinata terapia antianoressante con megestrol acetato 180 mg x 2 se Fibrinogeno normale e anamnesi neg per tromboflebiti )

• .

05/2016 la paziente presenta episodio di occlusione intestinale conclamata, esegue rivalutazione strumentale che evidenzia progressione di malattia a livello peritoneale, epatico, polmonare ed osseo. Il Performance Status ECOG è 3.

Viene valutata dall’Oncologo di riferimento che non pone indicazione a trattamento di seconda linea ma a terapia di supporto.

Snodo decisionale

Lapazientehaunaaspettativadivitainferiorealle12settimaneunECOGPS3enonsonoprevistitrattamentichemioterapiciattivi.Inquesticasi

• Deveesserecomunqueeseguitaunanutrizioneparenteraletotale

• Deveesserecomunqueeseguitaunanutrizioneenterale totale

• Nondeveessereeseguitanutrizioneartificiale

• Devonoesserefornitiintegratoriperviaorale

Snodo decisionale

Lapazientehaunaaspettativadivitainferiorealle12settimaneunECOGPS3enonsonoprevistitrattamentichemioterapiciattivi.Inquesticasi

• Deveesserecomunqueeseguitaunanutrizioneparenteraletotale

• Deveesserecomunqueeseguitaunanutrizioneenterale totale

• Nondeveessereeseguitanutrizioneartificiale

• Devonoesserefornitiintegratoriperviaorale

CASOCLINICOONCOLOGICO

NEOPLASIAGASTRICA

X-files in Nutrizione Clinica

• Donna,56anni.• Anamnesipatologicamuta,nonfumatrice.

• Aprile2014:quadrantectomiaSEdestra+LSà EI:carcinomaduttaleinfiltrante,pT1bNoG2,ER80%,PgR70%,HER22+(FISHnonamplificata),ki6720%.SuccessivapropostadiRTadiuvante+anastrozolo.

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• Donna,56anni.• Anamnesipatologicamuta,nonfumatrice.

• Aprile2014:quadrantectomiaSEdestra+LSà EI:carcinomaduttaleinfiltrante,pT1bNoG2,ER80%,PgR 70%,HER22+(FISHnonamplificata),ki6720%.SuccessivapropostadiRTadiuvante+anastrozolo.

• Consulenzagenetica:BRCAwt,TP53mutato(sindromediLi-Fraumeni)

• Ottobre2014:interventodibilobectomia mediaeinferioredestra+linfoadenectomiaà EI:adenocarcinomapolmonarepT1aN2G2(EGFRmutatoesone19del15bp).SuccessivaCTadiuvante(CDDP+VNBper4cicli).Depressione

• Marzo2016:pirosipost-prandiale,epigastralgie.EsegueEGDS: ulceradi4cmalcorpo-fondogastricoà EI:adenocarcinomagastrico,HER2positivo.

• TC:ispessimentoparetedell’antrogastricoconispessimentodeltessutoadiposoperigastrico+linfoadenopatie allapiccolacurvaturaepericeliache+almeno2localizzazionisecondarieepatiche.

• Aprile– agosto2016:CTconCDDP+capecitabina +trastuzumab per6cicli(stabilitàdimalattia),successivamentecapecitabina +trastuzumab finoaaprile2017.

• TCaprile2017:progressionedimalattiapolmonare,linfonodale,epatica,cerebrale.Peggioratecondizionigenerali,nonsintomineurologici.

• Biopsialinfonodosovraclaveare:localizzazionediadenocarcinomapolmonare(EGFRmutatoesone19).

• Maggio2017:iniziaafatinib percontrollodimalattiapolmonare(EGFRmut)egastrica(HER2+).

• TCdicembre2017:rispostapressochécompletaalivellopolmonare,linfonodalemediastinica,epatica,cerebrale.Progressioneinsedeomentale.Ottimecondizionigenerali,PS0.

• Biopsialesioniomentali:adenocarcinomagastrico,HER2negativo.

• Prosegueafatinib.TCmarzo2018:rispostamantenutaintuttelesedi,ulteriorelievePDomentale.

• Aprile2018:interventodigastrectomiasubtotale,colecistectomia,linfoadenectomiaà EI:adenocarcinomagastricopT3N3,G2/G3(HER2incorso).

Cancro2018• Mutazioni&Mutazioni• p53• MedicinadiPrecisione

– Diagnosticamolecolareefarmaciabersaglio• Multidisciplinarietà/Multiprofessionalità

– AncheperleTerapei diSupportoePalliative• Costi

– Nonsolofarmaciantitumorali

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