MARZO DEL 2012

PONENTE: DR RUÍZ RUÍZ SAMUEL ENRIQUE RIMF

ASESOR: DR MAYORGA ESPRIELLA ADÁN R2MF

Primeras Descripciones

(Alemania).

HIRSCHPRUNT Cuadro

clínico, y estudio patológico

RAMSTEDT plantea la

solución quirúrgica

1646

1887

1907

Es la disminución de la luz intestinal

A nivel del piloro debido a hipertrofia ehiperplasia de la capa muscular de la porciónantro pilórica del estómago.

Se torna anormalmente engrosada y semanifiesta clinicamente como obstruccion delvaciamiento gástrico.

- Desconocida

- Se ha relacionado a:

◦ ( Gpo. sanguíneo B y O, A.H.F. > raza blanca,

◦ Infrecuente en asiáticos, asociación a Eritromicina ).

- Afecta más a varones, en especial a losprimogenitos.

Se presenta generalmente en los ReciénNacidos

Menor frecuencia en lactantes entre lasemana 2 a 8 de vida

◦ Se han reportado casos desde la primera semana devida hasta los 3 meses.

Mas frecuencia en hombres que en mujeres

Tasas oscilan entre 2:1 y 5:1

Progresivo.

No biliar.

Postprandial.

Profuso.

De retención.

En “proyectil”.

Al inicio puede aparecer regurgitación

Raramente hemático.

Tras un periodo de ser un recién nacido sanoinicia aproximadamente a la segunda semana devida con vomito el cual es progresivo.

La frecuencia y el volumen del vomito aumentaprogresivamente a pesar de los cambios de laformula , volumen y frecuencia de esta.

Aumento del residuo

Vomitos no biliares , No en proyectil

Es poco frecuente la alcalosis metabolicahipocloremica

La madre refiere que el niño tiene gran avidez para la alimentacion

Un examen fisico proporciona el diagnostico definitivo

En estadios tempranos los signos clasicos suelen estar ausentes

Niño ansioso, hambriento.

El niño succiona con sus manos

Perdida de peso

Signos de deshidratacion

Signos de desnutricion

Ondas peristalticas gastricas de izquieda a derecha

Desde el borde costal hasta el epigastrio

Distención abdominal.

No realizar palpacion profunda si el estomago tiene leche por el riesgo de broncoaspiracion

Oliva pilorica

Signo patognomonico

Tecnica A

1. Explorador se coloca lado izquierdo

2. Con la mano derecha tomar al niño por el cuello y espalda para flexionarlo

3. Explorar con la mano izquierda el cuadrante superior derecho en busca de la oliva pilorica

Tecnica B:

1. Explorador se coloca lado derecho de la cuna

2. Con la mano izquierda sujetar al niño del cuello y espalda para flexionarlo.

3. Colocar el muslo derecho del niño entre los dedos indice y pulgar de la mano derecha del explorador.

4. Flexionar el muslo derecho sobre el abdomen.

5. Palpar con los dedos “medio , indice y meñique de la mano derecha

6. Identificar el borde hepatico y realizar con mucho cuidado una palpacion profunda deslizando los dedos hacia abajo en busca de la oliva pilorica

Ultrasonido

Metodo no invasivo

Gold estandar

Mide la hipertrofia muscular del piloro.

Se diagnostica estenosis Hipertrofica congenitadel piloro si:

Diametro total del piloro de 15-18 mm.

Espesor del musculo pilorico mayor 3-4 mm.

Longitud mayor de 17 mm.

Imagen de “DOBLE RIEL” por estrechamiento de luz intestinal

A)ecografia transversa que demuestra un grosor pared del piloro mayor a 4 mm

B)imagen horizontal muestra longitud del canal pilorico mayor a 14 mm

Sensibilidad y especificidad muy parecida al ultrasonido

Metodo invasivo

Se solicita cuando el ultrasonido no esconcluyente o existe presentacion atipica delos signos y sintomas

Gastromegalia

Retraso en el crecimiento gastrico

Onda antiperistaltica que se detiene en el estomago.

Conducto pilorico enlongado de 2 a 3 cm y engrosado que da la imagen de “DOBLE o TRIPLE RIEL”

Signo del “codo” por acumulo del vario en el antro prepilorico el cual se dilata.

Se reserva para pacientes con signos clinicosatipicos

Cuando con ecografia y la serie esofago-gastro-duodenal no se establecio eldiagnostico

Hipokalemia

Alcalosis hipocloremica

1) Ayuno

2) Soluciones parenterales a requerimiento basales 120 a 150 ml/kg/dia

3) Colocar el paciente en posicion semifowler

4) La colocacion de la sonda sera evaluada en forma individual

LUQUIDOS 120-150 ml/kg/dia

GLUCOSA 5-8 mg/kilo/minuto

SODIO 2 a 3 mEq/kg/dia

POTASIO 2 a 3 mEq/kg/dia

CLORO 2 a 3 mEq/kg/dia

Piloromiotomia

Sigue siendo el estandar por resultados excelentes y pocas complicaciones

Alternativa : Laparoscopia

Objetivo principal

Manejo del dolor

Reinicio de la via oral

Ayuno por 8 horas

Soluciones parenterales a 120 ml/kg/dia lascuales se suspenderan al tolerar la 2da tomade leche modificada en proteinas o senomaterno

Manejar al niño con tecnica del vomitador iniciar con:

Electrolitos orales o sol glucosada al 5% cada 2 horas por 3 tomas.

Si tolera:

Leche modificada en proteinas a media dilucion o seno materno cada 2 horas por 2 tomas

Si tolera:

Leche modificada en proteinas 30 ml o seno materno

Si tolera dejar libre demanda

Perforacion de la mucosa:

Se repara con cierre primario y se efecuapiloromiotomia en otro lugar de lacircunferencia del piloro

El tratamiento postquirurgico es:◦ Ayuno por 3 dias.

◦ Se indica profilaxis antibiotica de acuerdo a la resistencia microbiana local.

Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrofica congenita del piloro. Guia Practica Clinica 2009. Mexico Secretaria de Salud .

Estenosis pilorica y anomalias congenitas del estomago cap 310, Nelson Tratado de pediatriaed 17. pp 1229-1234

Davis C: Patología Quirúrgica 10a. Edición-ínter americana

México 1977-PP 1133-1135.

MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRÍA Hospitales Universitarios Virgen del Rocío 2009

Paciente masculino de 3 meses 10 días devida es traìdo a la unidad por su madre alservicio de Urgencias por presentar vómitosparciales postprandiales.

Este cuadro lleva 48 horas deevolución, refieren deposiciones normales, 3-4 veces al día y por lo demás, asintomático.

Edad 3 meses

Peso 6.150

FC 132 x

FR 46 x

Temp 36.8

Padre y madre aparentemente sanos ,niegan enfermedades crónicodegenerativas.

No alergias a medicamentos,hasta elmomento, niega madretransfusiones, quirúrgicos u otraenfermedad.

Antecedentes personales patologicos

Madre de 25 años, primigesta embarazo controlado. Ecografías acordes para la edad gestacional.

Parto vaginal cefálico eutócico., producto de 40 SDG, masculino peso 3100, alimentacionseno materno exclusivo, inmunizaciones completas

Inicia hace aproximadamente 2 dias con vomitospostpandriales, no bilioso, madre refiere “ no se le quita el hambre y el vomito es casi inmediato a la toma ”.

Ultimas 24 horas ha vomitado 5 ocasiones.

Edad 3 meses

Peso 6150 gr

FC 132 x

FR 46 x

Temp 36.8

Paciente normoencefalo, buena coloracionparcialmente hidratado fontanela anterior normotensa), llanto energico.

Torax con mormullo versicular normal , ruidos cardiacos ritmicos y de buena intensidad.

Abdomen palpación de una masa sólida móvil en epigastrio arriba de la cicatriz umbilical .

Peristalsis aumentada. No datos de irritacion peritoneal. Buen llenado capilar menor a 2 seg.

1.-Ayuno

2.- Posicion semifowler

3.- Plan de soluciones: para 8 horas◦ Solucion glucosada al 5% ………………….. 204 ml.◦ Sol fisiologica al 0.9 %............................. 40ml.◦ KCL amp ……………………………………….. 2 ml.

4.- Laboratorios: BHC, TP, TPT, electrolitos sericos

5.- Interconsulta a cirugia

6.- signos vitales y cuidados generales de enfermeria.

Calculado a: Na: 3mEq k : 2 mEq Necesidades basales: 120

Valorar:

Ultrasonido

Serie esofago-gastro-duodenal.