CASO CLÍNICOMESOTELIOMA

R3 Oncologia RadioterápicaHU. VALLE HEBRÓN

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:Paciente mujer de 55 años sin AMC ni hábitos tóxicos, independiente para las ABVD. 1. Pericarditis no filiada en la juventud.2. Dislipemia diagnosticada hace 5 años, en ttx con estatinas.3. Cefalea migrañosa de 12 años de evolución, sin estudios complementarios, en

ttx con beta-bloqueantes.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

§Tia materna: fallecida de cá de mama.§Abuelo materno: fallecido ca gástrico.§Prima: cá de mama.

ENFERMEDAD ACTUAL:

CAP DE ZONA: 25 Marzo 2013àDolor pleurítico izquierdo. SIN tos ni expectoración. No fiebre

Rx de tórax: aumento de densidad basal izquierda. àOD: NEUMONÍA BASAL IZQUIERDA. Levofloxacino 10 días.

20 Abril 2013:• Empeoramiento del dolor, durante la inspiración profunda• Febrícula 37º-37.5º ocasional. • Disnea de moderados esfuerzos.

DERRAME PLEURAL IZQUIERDO EN RX DE TÓRAX

SIN CAMBIOS

EXPLORACIÓN FÍSICA…Constantes: TA 110/65mmHg FC 90lpm Sat AA 93-94%. Afebril, consciente y orientada. NH.NC.BEG.

Cabeza y cuello: no ADP cervicales ni supraclaviculares.

AC: rítmica y sin soplos, no signos de fallo. Pulsos inguinales presentes y simétricos.

AR: disminución del MV en 1/3-1/2 de hemitórax izd, soplo pleural.

Abdomen: blando, sin masas ni megalias.

NRL: Glasgow 15/15, funciones superiores conservadas, pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservadas a todos los niveles. No dismetrías, no disdiadococinesias. Marcha normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS…

• AG: BQ, Hemograma, Coagulación NCS. -Dímer-D: 1035 (N:500ng/ml).

-Marcadores miocárdicos: Troponina T, Creatin cinasa negativos.

• ECG: ritmo sinusal, sin alteraciones de la repolarización.• Rx de tórax: ICT<0.5, derrame pleural izquierdo, sin desplazamiento

de estructuras mediastínicas, ni alteraciones parenquimatosas.

7 de Mayo 2013àReconsulta en Urgencias por: 1. Persistencia del dolor, aumentando de intensidad EVA 9/10 (PREVIO EVA

4/10), empeorando con los movimientos respiratorios y el decúbito, con sensación de disnea.

2. Febricula diaria 37.5º.3. Artromialgias>>>rodillas y codos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

üRx de tórax: derrame pleural izdoüToracocentesis: líquido exudado con predominio PMN’süCultivos Aerobio/Anaerobio: negativosüCitologías: NEGATIVA para malignidad, inflamatorio inespecífico de marcada intensidad. üGram/Cultivo de esputo: negativo

Ph 7.33

Proteínas 5.5

Glucosa 75 mgr/dl

Células 18.800Hematíes 0.025PMN’s 63%

LDH 512ADA 28

1ºIMPRESIÓN

DERRAME PLEURAL EN ESTUDIO DE CARACTERÍSTICAS INFLAMATORIAS

• Estudio inmunológico (ANA’s/FR)• TC de tórax

• Manteniendo ttx con A.A.S.

ESTUDIO DE EXTENSIÓN…

PET/TC 21 Mayo 2013:

1. Engrosamiento pleural paramediastínico hipermetabólico.2. Focos hipermetabólicos nodulares.3. Derrame pleural izquierdo.

4. Atelectasia pulmonar de LII5. ADP’s mediastínicas con metabolismo glucídico aumentado.

• Videotoracoscopia diagnóstica. Para completar estudio.

•AP: 1. Fragmentos de pleura parietal con paquipleuritis crónica florida. No se identifican fibras de Asbesto mediante tinción de Perls.

2. 6 ganglios sin invasión.

3. Marcadores: citoqueratina CK 5/6 y EMA positiva, WT1 positivo, TTF1 NEGATIVO, CEA negativo, Ki 67 40%.

4. Sin observarse áreas de transformación sarcomatoide franca, ni necrosis, ni infiltración del tejido adiposo representado.

P53 y EMA no sensibles ni específicos.

CK’s: invasión, CK5/6 (o WT1)

CEA negativo

Reacción mesotelial muy sospechosa de transformación maligna aunque no diagnóstica.LOS HALLAZGOS EN CONJUNTO RESULTAN SOSPECHOSOS PERO NO CONCLUYENTES DE

MALIGNIDAD.

àJunto con Cx Torácica se decidió Septiembre 2013: DECORTICACIÓNPLEURAL PARIETAL IZQUIERDA+DIAFRAGMÁTICA+GRASA MEDIASTÍNICA.

Resultado: pT3(infiltración de grasa)N0M0

MESOTELIOMA MALIGNO EPITELIOIDE

TRATAMIENTO• 1ºLínea con QT (CDDP+Pem) por 6 ciclosà29 Octubre 2013 SD• Continúa ttx dentro de EC de mantenimiento

(DEFACTINIB/PLACEBO)à26 DE JUNIO 2014 PD tras 6 ciclos Inhtisorin-Kinasa

TC 20/06/14: progresión, de la afectación pleural izquierda adyacente al tronco de la arteria pulmonar y en la base pulmonar.

• Inicio 2ºLínea Julio 2014 dentro de EC (TREMELIMUMAB/PLACEBO)à20 DE SEPTIEMBRE 2014 PD tras 3 ciclos Anc monoglonal Ig 2

• TC 29/09/14: evidencia una acentuada progresión, de la afectación pleural izquierda, especialmente, a nivel paramediastinico y anterior, y cisural, y la aparición, de dos nuevos pequeños ganglios parahiliaresizquierdos.

àSe solicita sequenom WT y c-MET y valoración de Fase I según resultado. Si negativoàCarbo/Gem. Resultado negativo: Carbo/Gem en 3ºLínea Octubre 2014 con SD hasta Abril 2015 tras 5 ciclos• 4ºLínea EC CL1 49076-001 Abril hasta Octubre 2015 con SD. C10D1

03/11/15. Inh tosin-quinasa METTC Octubre 2015: Adenopatías mediastínicas inespecíficas, engrosamiento pseudonodular pleural compatible con MPM, afectación nodular cisural sin cambios.

En el post-operatorio presenta:

Parestesias MSI por obliteración de la subclavia izda por lo que se inició HBPM y valoración de by-pass carótido-subclavia izquierda si presentara complicaciones. Presentó clínica sugestiva de ictus por lo que ingresó en neurología descartándose en las pruebas de imagen evento cerebral vascular agudo. àCx vascular: conducta expectante.• Eco-doppler: obliteracion de subclavia izquerda. axilar permeable, con flujo muy amortiguado.

Actualmente,MSI normocoloreada, temperatura normal. Mobilidad y sensibilidad conservadas.

Claudicación en bducción. No limitación en la vida cotidiana.

TTX ADIRO.

Controles anuales.

Complicaciones:

Sintomáticamente la paciente actualmente presenta:

1. Astenia G1. 2. Dolor torácico pleurítico inspiratorio G1.3. Disnea G1 a grandes y moderados esfuerzos (usa O2 domiciliario muy

esporádico).

En general, la paciente tuvo una buena tolerancia a los diferentes tratamientos, exceptuando la complicación post-Cx. Sin realizar ningún ingreso hospitalario durante los mismos.

Evolución: