日泌 尿 会 誌, 95巻, 3号, 2004年: 621～625 621

異時性両側精巣腫瘍に対し精巣部分切除術を施行し

妊孕性を保ち得た1例

秋田大学医学部泌尿器科学教室(主任: 加藤哲郎教授)

齋藤 満 下田 直威 寺井康詞郎 秋濱 晋

飯沼 昌宏 光森 健二 大 山 力 佐藤 滋

佐藤 一成 羽渕 友則 加藤 哲郎

A CASE OF ORGAN SPARING SURGERY FOR METACHRONOUS BILATERAL

TESTICULAR TUMOR, WITH MAINTAINING TESTICULAR FUNCTION

Mitsuru Saito, Naotake Shimoda, Yasushiro Terai, Susumu Akihama,

Masahiro Iinuma, Kenji Mitsumori, Chikara Ohyama, Shigeru Satoh,Kazunari Sato, Tomonori Habuchi and Tetsuro Kato

Department of Urology, Akita University School of Medicine Akita 010-8543 Japan

A 28-year-old man, who had undergone right orchiectomy and prophylactic irradiation for stage

I seminoma 6 years ago, developed left testicular tumor. Since the secondary tumor was localized in

the lower pole of the testis, partial orchiectomy was performed with an attempt to preserve the tes-

ticular function. The pathological finding of the surgical specimen was a mixed type testicular tumor

consisting of seminoma, embrional carcinoma and teratoma elements. Postoperative chemotherapy

with 3 coueses of BEP regimen resulted in azoospermia, but the impaired spermatogenesis recov-

ered to a normal range within 18 months with no evidence of tumor recurrence and his wife deliv-

ered a healthy baby 2 years later. For the synchronous or metachronous bilateral testicular tumors,

the combination of organ sparing surgery and chemotherapy could be a treatment of choice.

Key words: bilateral testicular tumor, organ sparing surgery, chemotherapy

要旨: 6年 前に右精巣腫瘍(seminoma, Stage I)のため高位精巣摘出術と予防的放射線照射を受けた28

歳男性が, 左陰嚢内無痛性腫瘤のため来院した. 左精巣下極に局在した腫瘍と診断し, 妊孕性保持のた

め, 精巣部分切除術を行った. 病理組織診断はseminoma, embryonal carcinomaな らびにteratoma

の複合組織型腫瘍であった. 術後に化学療法のため一時的に無精子症となったが, 1年 半後に正常まで回

復し, 配偶者の妊娠 ・出産も得た. 現在再発を認めず, 外来経過観察中である.

異時性の両側精巣腫瘍の後発腫瘍に対する部分切除術は症例によっては考慮されるべ き治療法であ

り, さらに化学療法を併用することにより, 根治性を高めることができると考えた.

キーワード: 両側精巣腫瘍, 部分切除術, 化学療法

緒 言

両側精巣腫瘍に対しては両側精巣摘出術が標準的治

療法と考えられるが, 若年男性における両側精巣の喪

失は不妊や男性ホルモン補充を要し, QOLを 損なうと

いう問題を有する. しかし, 一側の精巣腫瘍が小型限

局性の場合には, 精巣部分切除術でも予後を悪化させ

ることな く精巣組織を温存できるという報告があ

る1)8)～12). 今回我々は, 異時性両側精巣腫瘍の後発腫瘍

に対し, 精巣部分切除術と術後化学療法を適用し, 予

後と生殖機能の両面で良好な成績を得た1例 を経験し

たので若干の文献的考察を加えて報告する.

622

症 例

症例: 28歳, 独 身男性.

主 訴: 左 陰嚢 内無 痛性腫 瘤,

家族 歴: 母方 の祖 父 が 胃癌, 母 親が糖 尿病.

既往 歴: 24歳 時, 肛 門周 囲膿瘍. 停 留精 巣の既 往 は

ない.

現病 歴 珊22歳 時(1995年)に 右精 巣腫 瘍(seminoma,

Stage I)に 対 し当科 で 高位精 巣摘 出術 を受 け た. この

時の左 精巣 生検 で は悪性 所見 は認 め なか った. 術 後 に

患側 腸骨 節 と傍 腹 部 大動 脈 領 域 に25. 6Gyの 予 防 的放

射線 照射 を施行 した. その後 は当科外 来 で経過 観察 し

てい たが, 6年 後 の2001年1月, 左 陰嚢 内 に無 痛性腫

瘤 を来 た し, 左 精巣 腫瘍 の診 断 で当科 に入 院 した.

入 院時現 症: 身長180cm, 体重75kg. 左 精巣 下極 に

3個 の栂指 頭 大～小 指頭 大 の腫瘤 を触 知す る.

入 院 時 検 査 所 見: AFP 2. 9ng/ml, hCG-β0.1ng/ml

以下, LDH 139IU/Zと 腫 瘍 マー カー は陰性. 総 精子 数

11×106個, 運動 率71%, 血 中テ ス トス テ ロ ン値678

ng/dl(Table 1). 超 音 波検査 で左 精巣 下極 に径7～15

mInの 低 エ コー輝 度の腫 瘤 を3個 認め た(Fig. 1)。腹 部

CTscanを 含 む 画像 検査 上, 精 巣外 に腫 瘤 性病 変 を認

Table 1 Semen and hormonal analysis

Fig. 1 Sonogram of the left testis.

Secondary tumor that developed of the lower pole were

comfirmed as the three lowechoic lesions (arrows).

Fig. 2 Intraoperative site of organ sparing testicular tu- mor enucleation (A). We resected three tumors (ar- rows) with inspection and palpation (A). Cut surface

of the resected specimen (B). Tumor cut surface re- vealed grayish yellow.

(A)

(B)

623

めず, 左 精巣腫 瘍Stage Iと 診 断 した.

入 院後 経過: 患 者 には婚 約者 がお り, 将来 の挙児 を

希望 したた め, 治療 に先立 っ て精子 を凍結 保存 した。

腫瘍 が左 精巣 下極 に局在 して いたの で, 男 性 ホ ルモ ン

分泌 能 と妊孕 性 の 温存 を期待 し, 2001年1月18日 に

左精 巣部 分切 除術 を施行 した. 鼠径 部切 開創下 で左 精

巣 を脱転 し, 砕氷 で冷却 しなが ら腫瘍 細胞 の血 行性 播

種 防止 のた め精索 を ター ニケ ッ トで 遮断. 精巣 網 の損

傷 に注意 し精 巣上 体尾 部 を剥離 した後, 精 巣組 織 が周

囲 に接触 しない よ う ドレー ピ ングを行い 精巣 白膜 を切

開 した. 腫瘍 の位 置 は術 前 の超 音波検 査 でお お よそ把

握 で きてい たが, 切 除 してみ る とオ リエ ンテー シ ョン

をつ け難 い状 況 であ った. 手指 や 肉眼で確 認 しなが ら

腫瘍 か らのSurgical margineを 約5mm確 保 し, メ ッ

チ ェ ンバ ウムで鈍 的 に腫 瘍 を切 除 した(Fig. 2A). この

際, 精巣 内 に超音 波検 査 では描 出 され なか った米粒 大

の腫 瘤 を3個 認 めた ため, 最終 的 に これ をも含 めた下

極側1/3の 精 巣組 織 を摘 除 した(Fig. 2B). 温存 精 巣 内

に残 存腫 瘤性 病 変が ない こ とを超音 波検 査 で再 度確 認

した後, 温存 精 巣断端 の 一部 を組織 検査 用 に採 取 して

閉創 した.

腫 瘍 の病理 所見 は, seminoma, embryonal carcinoma

な らび にteratomaの 複合 組 織 型 腫 瘍 で あ っ た(Fig.

3A, B, C). Surgical margineな らびに温存 精巣 断端

に悪 性所 見 は認 めなか った. また, 術 後 の精液検 査 で

運動 精子 が確 認 され, 造 精 能 と精 路が 保 たれ てい る こ

とが 確認 で きた(Table 1).

術 前 に同定 した3個 の腫瘍 の他 に米粒 大 の腫瘍 が3

個存 在 し, これ らに も悪性所 見 を認 め たこ とか ら, 温

存精 巣 内の微 少腫瘍 の残 存 や, 術 中腫 瘍細 胞播種 の可

能性 を考慮 し, 術 後 にBEP療 法2コ ー ス, EP療 法1

コース を施行 した. 化 学療 法直後 に無 精子 症 とな った

が, 1年 半後 に総精子 数37. 5×106, 運 動率47%に まで

回復 した. ア ン ドロゲ ン補 充療法 は施 行 しなかっ た.

術後2年5カ 月 を経 た現 在, 腫瘍 マ ー カーは いずれ も

陰性 で, 触 診, 超音 波検 査, CT scan等 で も腫瘍 再発 の

所 見 は ない. 患 者 は2002年3月 に結婚 し, 配 偶 者 は

2003年1月 に健児 を出産 した.

考 察

両 側 精巣 腫 瘍 の発 生頻 度 は精 巣腫 瘍 の1～3%と さ

れ る2)3). その発 生 には遺伝 因子4), CIS5), 抗 癌 剤 の発

癌性6等 が 関与す る とされる. 両 側精 巣 問に は血管 ・リ

ンパ 管 の交通 が な く, 陰嚢 中隔 を越 え た対 側へ の 直接

浸潤 もほ とん どない こと7)から, 他側 精巣へ の直接浸 潤

や転 移 の可 能性 は極 めて少 ない. またStage lのsemi-

nomaは 高 位 精 巣 摘 出 術 と予 防 的 放 射 線 照 射 で98～

99%の 治癒 率が 得 られ, しか も, 再 発時 期 はその95%

が2年 以 内 とされ る. したが って 自験 例 の腫瘍 は6年

Fig. 3 The pathological finding of the surgical specimen was a mixed type testicular tumor consisting of seminoma (A), em- bryonal carcinoma (B), and teratoma (c) elements.

624

前のseminomaの 再発, 転移ではなく, 対側精巣に新

たに発生した可能性が高いものと考えられる. 一般に同時性ならびに異時性精巣腫瘍に対 しては両

側精巣摘出術が適用されるが, 妊孕性の欠如と男性ホ

ルモン補充, さらに精神的負担を伴う. Heidenreich1)ら

は, 両側精巣腫瘍(異 時性 ・同時性)や 何らかの理由

で片側精巣となった精巣に腫瘍が発生した症例, 計73

例に対して施行した精巣部分切除術の成績を報告して

いるが, それによると62例(84. 9%)で 男性ホルモン

補充の必要がなく, また局所再発等で精巣摘出術を追

加した9症 例を含めた72例(98.6%)で 再発, 転移の

所見を認めていない1). また, Table 2に 示す通り, 我

が国における両側精巣腫瘍に対する部分切除術症例に

おいても, 全例で再発, 転移を認めず, 良好な成績を

おさめている8)～12). すなわち, 症例によっては部分切

除術により精巣組織を温存し, 且つ良好な予後が得ら

れると考えられる.

精巣部分切除術では精巣組織への血流と精巣上体を

含めた精路がそれぞれ保たれなければならず, 腫瘍径

やその局在が問題となる. Heidenreichら によれば腫

瘍直径20mm以 上の症例で性機能低下との相関性を

示し1), Weissbachら も腫瘍径20mm以 上の症例で精

巣への血流を保てず追加切除を施行してお り13), 原則

としてはそれ以下の大きさが望ましいと考えられる.

また精巣網付近の切除操作を要する例も精巣温存は困

難となる可能性が高い.

なお本術式ではSertori細 胞 とLeydig細 胞の機能

低下を極力抑えるため, 精巣の術中冷却が推奨されて

いる14). 自験例でも砕氷下で手術を施行 し, 術後の精

液検査で造精能と精路の温存を確認できた(Table 1).

温存精巣の生検でcarcinoma in situ(testicular in-

traepitherial neoplasia)を 認めた場合には局所放射線

療法に再発防止効果があるとされる1)15)16). その際, 20

GyでLeydig細 胞の機能低下を来すという報告があ

り16)17), 現在は16～18Gyが適当量とされる1)17).

化学療法は造精能に影響し, 精巣腫瘍症例では高位

精巣摘出術と術後化学療法の直後にほぼ全例が無精子

症となるが, 2年 後にはその割合が17～28%に まで低

下し, 造精能の改善を認める18)～20). これらから化学療

法施行による妊孕性欠落の可能性は低いと考え, 自験

例ではより根治性を高める目的でBEP療 法2コ ース,

EP療 法1コ ースを併用した. 一時的に無精子症とな

るも, 1年 後には造精能の回復を認めた(Table 1).

Heidenreichら は本術式での妊孕性の温存は50%

625

と報告しており1), 本邦症例においても妊孕性を温存

できたのは自験例だけであることから8)～12)術後の根治

性に比べ妊孕性の保持は容易ではないことが伺える.

また諸家の報告では, 本手術後の異常児出生の報告は

ないものの, その可能性について明確な論述はなく,

今後の検討課題と思われる. 自験例では術後1年 で運

動精子が確認され, 配偶者が妊娠. 2003年1月, 健児

が出生し, 妊孕性をも温存できた.

両側精巣腫瘍症例に対する本術式の適用に際しては

慎重な検討が必要であるが, 症例によっては予後を悪

化させずに精巣機能を温存できる可能性があり, 治療

法として十分に選択肢となり得るものと考える. また,

精巣部分切除術施行症例に化学療法を併用すること

は, 妊孕性を温存しながらも, より根治性を高める上

で意義があると考えた.

文 献

1) Heidenreich, A., Weissbach, L., Holtl, W., Albers,

P., Kliesch, S., Kohrmann, KU. and Dieckmann,

K. P.: Organ sparing surgery for malignant germ

cell tumor of the testis. J. Urol., 166, 2161-2165,

2001.

2)吉 田正林, 町田豊平, 増田富士男, 三木 誠, 大石

幸彦, 上 田正山, 柳沢宗利, 谷野 誠, 岸本幸一,

川口安夫: 両側睾丸腫瘍 の5例. 日本泌尿器科学

会雑誌, 72, 46o-472, 1981.

3) Hamilton, J. B. and Gilbert, J. B.: Studies in malig-nant tumors of the testis. Cancer research 2,

125-129, 1942. 4)安 永 豊, 岸本知己, 高寺博史, 黒 田秀也, 藤 岡秀

樹, 辻本正彦: 異時性両側精巣セ ミノーマの1例.

日本泌尿器科学会雑誌, 84, 559血562, 1993.

5)林 俊秀, 妹尾孝司, 那須保友: 異 時発生両側精巣

腫瘍腫瘍 の2例. 西 日本泌尿 器科, 56, 155-160,

1993.

6)丸 岡正幸, 宮 内武彦, 長 山忠雄, 桑原竹一郎: 組織

型を異 にする両側異時発生 の睾丸腫瘍 に関す る臨

床的検 討. 日本泌尿器科学 会雑誌, 82, 447-454,

1991.

7)吉 本 純, 大北健逸: 異時発生両側精細胞性睾丸

腫瘍 の1例. 西 日本泌尿器科, 42, 139一143, 1980.

8)野 澤昌弘, 瀬 口利信, 野 々村祝夫, 小角幸人, 三木

恒治, 奥 山明彦: 組織型 を異 にす る同時発 生両側

精 巣腫 瘍 の1例. 泌 尿 器 科 紀 要, 43, 521-524,

1997.

9) Tasaki, Y., Nakagawa, M., Hanada, T., Mimata, H.

and Nomura, Y.: Testis sparing surgery for infan-

tile synchronous bilateral teratoma of the testis.

Int. J. Urol., 5, 501-503, 1998.

10)鈴 木一弘, 横尾彰文, 酒井 茂, 島村昭吾, 水無瀬

昴: 一側がBurned-out testicular tumorと 考え ら

れた異時性両側精巣腫瘍 の1例. 日本泌尿器科学

会雑誌, 90, 526-529, 1999.

11)足 立祐二, 菅野貴行, 六条正俊, 村雲雅志: 一側部

分切除を行った同時発生両側精巣腫瘍. 臨床泌尿

器科, 53, 1089-1091, 1999.

12)中 井正治, 鈴木裕志, 金丸洋史, 横山 修: 両側精

巣腫瘍 に対 して機能温存手術 を施行 した1例. 泌

尿器科紀要, 49, 265-267, 2003.

13) Weissbach, L.: Organ preserving surgery of ma-

lignant germ cell tumors. J. Urol., 153, 90-93,

1995.

14) Miller, D. C., Peron, S. E., Keck, R. W. and Kropp,

K. A.: Effects of hypothermia on testicular ische-

mia. J. Urol., 143, 1046-1048, 1990.

15) Kazem, I., and Danella, J. F.: Organ preservation

for the treatment of contralateral testicular semi-

noma. Radiotherapy and Oncology, 53, 45-47,

1999.

16) Giwercman, A., von der Maase, H., Berthelsen,

J. G., Rorth, M., Bertelsen, A. and Skakkebaek,

N. E.: Localized irradiation of testis with carci-

noma in situ: effects on Leydig cell function and

erradication of malignant germ cells in 20 pa-

tients. J. Clin. Endocr. Metab., 73, 596-603, 1991.

17) Dieckmann, K. P., Besserer, A. and Loy, V.: Low-

dose radiation therapy for testicular intraepithe-

lial neoplasia. J. Cancer Res. Chin. Oncol. , 119,

355-359, 1993.

18) Stephenson, W. T., Poirier, S. M., Rubin, L. and Em-

horn, L. H.: Evaluation of reproductive capacity in

germ cell tumor patients following treatment

with Cisplatin, Etoposide, and Bleomycin: J. Chin.

Oncol., 13, 2278-2280, 1995.

19) Drasga, R. E., Einhorn, L. H., Williams, S. D., Patel,

D. N., and Stevens, E. E.: Fertility after chemother-

apy for testicular cancer. J. Chin. OncoL, 1, 179-

183, 1983.

20) Hensen, S. W., Berthelsen, J. G. and von der Maase,

H.: Long-term fertility and leydig cell function in

patients treated for germ cell cancer with cis-

platin, vinblastine, and bleomycin versus surveil-

lance. J. Clin. Oncol., 8, 1695-1698, 1990.

(2003年7月4日 受 付, 9月12自 受理)