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Centenario de la Urticaria
Manejo práctico Dr. Antonio José Rondón Lugo
Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas (UCV)Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina.
Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina (UCV)
Manejo Práctico de la UrticariaManejo Práctico de la Urticaria
•Enfermedad de curso agudo ó crónico que se caracteriza por la aparición de habones y/o angioedema-.Prurito
•Ocasional o recurrente Aguda: menos de 6 semanas
Crónica: mayor de 6 semanas•Brotes extensos o escasas lesiones
•La urticaria crónica afecta al 15 a 25 % de la población y es mas frecuente en mujeres y adultos
Kennard CD. Evaluation and treatment of urticaria.Kennard CD. Evaluation and treatment of urticaria. Immunol Allergy Clin North Am 1995;15:785-801Immunol Allergy Clin North Am 1995;15:785-801
Urticaria crUrticaria cróónicanica
Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW, JAAD, Vol. 46, N° 5, Mayo 2002Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW, JAAD, Vol. 46, N° 5, Mayo 2002
¿ Cuánto tiempo duran las ronchas ?
¿ Cuánto tiempo duran las ronchas ?
Urticarias FísicasUrticarias Físicasexceptoexcepto
Urticaria por PresiónUrticaria por Presión
Urticarias FísicasUrticarias Físicasexceptoexcepto
Urticaria por PresiónUrticaria por Presión
Urticaria Urticaria VasculíticaVasculíticaUrticaria Urticaria
VasculíticaVasculíticaUrticaria por ContactoUrticaria por Contacto
(puede tener fase tardía)(puede tener fase tardía)Urticaria por ContactoUrticaria por Contacto
(puede tener fase tardía)(puede tener fase tardía)
Urticaria ComúnUrticaria Comúnyy
Urticaria por PresiónUrticaria por Presión
Urticaria ComúnUrticaria Comúnyy
Urticaria por PresiónUrticaria por Presión
< 1 hora< 1 hora
1-24 horas1-24 horas
1-7 días1-7 días 1-2 horas1-2 horas
Urticaria:Urticaria:PatogeniaPatogenia
Reacciones alérgicas tipo 1 inmediataReacciones alérgicas tipo 1 inmediataMASTOCITOSMASTOCITOS
Receptor FcReceptor Fc
SerotoninaHistamina
SRA-A
SerotoninaHistamina
SRA-A
1. 1. SensibilizaciónSensibilización2. 2. ActivaciónActivación1. 1. SensibilizaciónSensibilización2. 2. ActivaciónActivación
3. 3. DegranulaciónDegranulación3. 3. DegranulaciónDegranulación
Cambios vascularesCambios
vasculares
IgEIgEalergenosalergenos
EritemaEdemaPrurito
EritemaEdemaPrurito
TH2TH2IL-4 IL-5IL-4 IL-5
MASTOCITOMASTOCITOEOSINOFILOEOSINOFILO
HistaminaHistaminaLTC4LTC4Otros Otros mediadoresmediadores
NeutrófilosNeutrófilosLinfocitosLinfocitosBasófilosBasófilos
LTC4LTC4MBPMBPEPOEPO
FASE INMEDIATAFASE INMEDIATA FASE RETARDADAFASE RETARDADA
MinutosMinutos Días Días InflamaciónInflamación
IL-3, IL-4, IL-5, GM-IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, TNF-CSF, TNF-
Auto-Ac IgE contra proteínas intracelulares contribuyen al mantenimiento de la inflamación
Urticaria:Urticaria:PatogeniaPatogeniaUrticaria:Urticaria:PatogeniaPatogenia
IgEIgE
HistaminaHistamina
Prostaglandinas: PGD2 Prostaglandinas: PGD2 Leucotrienos: LC, LDLeucotrienos: LC, LD
Vasodiltación, aumento de permeabilidad capilaredema, Eritema
PruritoFibras C
MASTOCITOMASTOCITO
Reflejo axónico (Sust P)
Vasodilatación y liberación de histamina
HistaminaHistamina
LeucotrienosIL-3IL-4IL-5
IL-1, FNTE- selectinaVCAM-1
DERMATITIS ATOPICA
Fase aguda
RANTESEOTAXINA
URTICARIA CRÓNICA
FASE TARDIA Infiltración de Basófilos, Eosinófilos y NeutrófilosBasófilos, Eosinófilos y Neutrófilos
MASTOCITO
La urticaria se ha asociado a la liberación de histamina ,Citoquinas
Prostaglandinas/leucotrienos y sustancias proinflamatorias, productos de la degranulación de los mastocitos y
basófilos activados
Vaughn MP, DeWalt AC, Díaz JD. Urticaria Vaughn MP, DeWalt AC, Díaz JD. Urticaria associatedassociated with systemic disease and with systemic disease and psichological factors. Immunol Allergy Clin North Am1995;15:725-743.psichological factors. Immunol Allergy Clin North Am1995;15:725-743.
Zuberbier et al. Allergy. 2006; 61: 316-320
Urticaria espontánea
Urticariafísica
Otros tipos deurticaria
• Urticaria aguda < 6 Sem.
• Urticaria crónica > 6 Sem.
• Urticaria por contacto con frío
• Urticaria de presión retardada
• Urticaria por contacto con calor
• Urticaria solar
• Urticaria ficticia
• Urticaria dermográfica
• Urticaria vibratoria/ angioedema
• Urticaria acuagénica
• Urticaria colinérgica
• Urticaria por contacto
• Anafilaxis/urticaria por ejercicio
Clasificación de la urticariaClasificación de la urticaria
Inmunológica
Dependiente de IgE
Diátesis Atópica
Sensibilidad Antígeno-específica
Física
Trauma mecánico
Temperatura
Solar
Estrés
Agua
Ejercicio
Clasificación Inmunopatogénica
Atuesta JJ en Urgencias Dermatológicas. Chalela.
Mediada por Complemento
Angioedema hereditario - adquirido
Vasculitis necrotizante
Enfermedad del suero
Reacciones a productos sanguíneos
No inmunológicas
Agentes desgramuladores directos del mastocito
Opiáceos, Antibióticos, Curare, d-tubocurarina, Medios de contraste
Agentes que alteran el metabolismo del acido araquidónico
Acido acetilsalicílico, Aines – colorantes azo y benzoatos
Idiopáticas
Greaves MW. N Engl J Med 1995;332:1767-1772.Greaves MW. N Engl J Med 1995;332:1767-1772. Hide M et al. Clin Exp Allergy 1994;24:624-627. Hide M et al. Clin Exp Allergy 1994;24:624-627. Hide M et al. N Engl J Med 1993; 328:1599-1604. Hide M et al. N Engl J Med 1993; 328:1599-1604.
• Etiología desconocida en aprox .50% • Siempre descartar causas conocidas:
• Autoinmune (anti receptor-Fc epsilon RI)• Urticaria vasculítica• Urticarias físicas• Auto inmunidad tiroidea• Alimentos y aditivos• Drogas• Infecciones bacterianas o parasitarias
Urticaria crónica:Etiología
• Lupus eritematoso sistémico• Enfermedad del suero• Crioglobulinemia• Hipertiroidismo, hipotiroidismo• Neoplasias• Mastocitosis• Enfermedades ampollares
Enfermedades sistEnfermedades sistéémicas micas asociadas con urticaria asociadas con urticaria
Asociación con Autoinmunidad
•Enfermedad tiroidea•Vitiligo•Diabetes insulino -dependiente•Artritis Reumatoide•Anemia Perniciosa
Asociación entre mayor actividad liberadora de HISTAMINA en los basófilos y HLA-DR4y DQ8 en pacientes con urticaria crónica y ASST positivo
Manejo Práctico de la Urticaria
Manejo Práctico de la Urticaria
•Causas de urticaria: aditivos alimentos medicamentos infecciones crónicas autoinmunes físicas :dermografismo,colinérgicas,frio, solar, aquagénica
•En el 50% de los casos de las Urticarias Crónicas recidivantes no se encuentra la causa
•
Urticaria aguda en niUrticaria aguda en niños: ños: Factores asociadosFactores asociados
• Infección: 48.6 - 54.5% (respiratoria superior, GI, fiebre)
• Ingestión o contacto con alergeno alimentario: 2.7-24.6% (huevo, maní, leche, pescado, cerdo, kiwi, tomate, espinacas, fresa, chocolate)
• Inhalación o contacto con otro alergeno : 6.5% (grama, perro, caballo, gato, conejo)
• Medicamentos: 3.6-5.4% (penicilina, amoxicilina)
• Desconocido: 10.8-43.3%
Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2001;107:703-6Sackesen F et al. P Dermatol 2004;21:102
Urticaria crUrticaria crónica:ónica:DDiagniagnóósticostico
• Historia clínica• Examen físico• Laboratorio:
Hematología/química sanguínea Exudado faríngeo Heces y orina Eliminar drogas sospechosas (aines ) Prueba del aliento/ serología H.pylori Pruebas de provocación (U. Físicas ) prick test a alimentos (Allergy, 2002) IgE total e IgE específica AAN, C3,C4, CH50 Perfil tiroideo Anticuerpos antitiroideos Prueba del suero autólogo
Anticuerpos antinucleares , IgA, IgE, niveles de complemento Crioglobulinas , niveles séricos de C1q ,Criofibrinógeno
•Biopsia de piel sólo si se sospecha urticaria vasculítica
Manejo Práctico de la Urticaria
J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57J Allergy Clin Immunol 2000;105:664-72J Am Acad Dermatol 1999;40:229-32
Urticaria Crónica Idiopática : (UCI)Urticaria Crónica Idiopática : (UCI)¿Histología de rutina ?¿Histología de rutina ?
• No diagnóstica:– Edema– Infiltrado perivascular
inespecífico, aumento células mononucleares (mayoría CD4+)
– Aumento de mastocitos – Aumento en basófilos
DIAGNOSTICO
Otros exámenes complementarios Fototest: urticaria solar
Pruebas de contacto y fotocontacto: nuevas baterías con ags. específicos
Prueba del fotoparche: completar con LUV
Intradermoreacciones y Prick test: nuevos alergenos o antígenos. Alimentos, inhalantes, histamina, tripsina, metacolina, sustancia P. Lectura inicial y 24-48 horas
Determinación de alergia alimentaria a doble ciego: alimento en polvo, congelado o cápsulas y placebo: dextrosa o alimento inocuo
Historia clínicaHistoria clínica AnamnesisExamen físico
Manejo de la urticaria crónicaremover la causa identificada
Terapia no Terapia no farmacológicafarmacológica
InformaciónInformaciónEvitar factoresEvitar factoresDietaDieta
Terapia Terapia farmacológicafarmacológica
Primera líneaPrimera líneaSegunda líneaSegunda líneaTercera líneaTercera línea
Clive E. Chronic Urticaria. J Am Acad Dematol 2002; 46: 645-660
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
MEDIDAS GENERALES: Explicación e información Lociones refrescantes con calamina o mentol al 1%
EVITAR FACTORES AGRAVANTES: Aspirina, AINES, codeína, morfina, inhibidores de la ECAMinimizar el stress, calor, alcohol
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
DIETA: Dieta de exclusión: indicada por historia o a ciegas; p.e.: evitar colorantes de alimentos y conservantesDieta baja en pseudoalergenos:por 2 a 3 semanas, en urticaria idiopática que no responde a la terapia
Antihistamínicos Antihistamínicos
• Son esenciales en el tratamiento para la urticaria crónica por el rol de la histamina en la patogénesis.
• Primera generación: sedación, anticolinérgicos y eventual interacción con otras drogas.1-2
• Segunda generación: nuevos agentes con menor o ninguna sedación, pocos efectos anticolinérgicos y menor interacción 2-5
1. Klein and Clark. Arch Dermatol. 1999;135:1522.2. Simons. N Engl J Med. 2004;351:2203.3. Ring et al. Int J Dermatol. 2001;40:72.4. Monroe et al. J Am Acad Dermatol. 2003;48:535.5. Affrime et al. Allergy. 2000;55(suppl 63):277.
AntihistamínicosAntihistamínicos
<1970 2000+1990s1980s
LoratadinaLoratadinaAcrivastinaAcrivastina
LevocetirizinaLevocetirizinaDesloratadinaDesloratadina
CetirizinaCetirizinaEbastinaEbastinaMizolastineMizolastine
FexofenadinaFexofenadina
HydroxicinaHydroxicina
DifenhidraminaDifenhidraminaClorfeniraminaClorfeniramina
TerfenadinaTerfenadina
Nuevos agentesNuevos agentes
Segunda generaciónSegunda generación
Primera Primera GeneraciónGeneración
Manejo de la Urticaria crónicaManejo de la Urticaria crónica EAACI/GAEAACI/GA22LEN/EDF LEN/EDF
Dx. Urticaria Crónica
Incrementar la dosis
Combinar Antihistamínicos
Síntomas no controlados
Síntomas no controlados
Síntomas no controlados
Seleccionar otras alternativas de tratamiento
Primera línea
Zuberbier et al. Allergy. 2006
Antihistamínico No Sedante de2ª. generación
Tratamiento
Si la etiología es desconocida, el laboratorio normal y la biopsia tiene muchos PMN: Vasculitis leucocitoclástica
AntihistamínicosCorticoides eventualmentePuede asociarse: DDS o colchicina
Urticaria crónica idiopáticaUrticaria crónica idiopática
TERAPIA FARMACOLÓGICA
PRIMERA LINEA: Antihistamínicos H1 no o poco sedativos: Desloratadina Fexofenadina, cetririzina, loratadina,, epinastinaAntihistamínicos sedativos H1 y sedantes: doxepina, hidroxizina clorfeniramina,, difenhidramina Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina
TERAPIA FARMACOLÓGICASEGUNDA LINEA:
Indicaciones especialesCorticoesteroides: en urticaria severas ordinaria y por presión, antileucotrienos, colchicina,antimaláricos
Solo por corto tiempoEpinefrina: solo en angioedema de glotis o anafilaxis severaOtras drogas: determinadas por historia e investigación
Levotiroxina: hipotiroideos y eutiroideos: auto ac. contra tiroidesNifedipina: urticaria crónica Sulfazalazina: urticaria por presiónAntagonistas leucotrieno-receptor urticarias aspirina sensiblesDapsona, hidroxicloroquina, colchicina e indometacina: urticaria vasculitisHelicobacter pylori ?
SEGUNDA LINEA: OTRAS DROGAS
Tratamientos cuando no responden a los antihistamínicos
• • Linfocítica• Dapsona: 50 mg B.I.D.• Colchicina: 0.6 mg od.-T.I.D.
• Neutrofílica• Sulfasalazina: 500 mg od. ⇒ 2 gms B.I.D.• • Hydroxycloroquina: 200mg B.I.D. (Adultos)
TERAPIA FARMACOLÓGICA
TERCERA LÍNEA: Uso de especialistas
Inmunoterapia: solo en urticaria autoinmune severa refractaria
TERAPIA FARMACOLÓGICATERCERA LÍNEA: Inmunoterapia:
Ciclosporina: 2, 5 a 5 mg/kg/díaInmunoglobulina IV: 2 gr/c/5 díasAzatioprina,plasmaferesis ,talidomidaMetotrexate ,Mofetil micofenolatoVacunación con DNA plasmidiumAc monoclonales anti igE humanosAnti TNF y Anti IL-5 Tedeschi A, Airaghi L, Lorini M y cols, Am J Clin Dermatol Vol.4 No.3 2003
J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57
Péptidos para inmunoterapia selectiva si se logra “mapear” el epítope de la cadena del receptor de alta afinidad para IgEVacunación con plásmidos de ADN para inducir tolerancia a cadena
Urticaria autoinmune
Tratamientos de cara al futuro
