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PsoriasisPsoriasisQue hay de nuevo ?Que hay de nuevo ?
Dr. Antonio Rondón Lugo
Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela José María Vargas Universidad Central de
Venezuela (UCV)Director Postgrado de Dermatología .Instituto de Biomedicina. UCVCoordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina
EL DERMATOLOGO ANTE EL EL DERMATOLOGO ANTE EL PACIENTE CON PSORIASISPACIENTE CON PSORIASIS
•ELECCION DE UN TRATAMIENTOELECCION DE UN TRATAMIENTO• Cada paciente es distintoCada paciente es distinto• Cada visita es distinta (estado del paciente)Cada visita es distinta (estado del paciente)• Respuesta a los tratamiento previos / eficacia y grado de Respuesta a los tratamiento previos / eficacia y grado de
cumplimientocumplimiento• Las posibles opciones terapéuticas vienen determinadas Las posibles opciones terapéuticas vienen determinadas
por el tipo de psoriasis, gravedad, extensión, localización, por el tipo de psoriasis, gravedad, extensión, localización, sexo, edad, actividad profesional, social y patologías sexo, edad, actividad profesional, social y patologías comórbidas existentes.comórbidas existentes.
Riesgo / Beneficio
Costo / Beneficio
Comodidad-Tiempo / Beneficio
SIEMPRE
PSORIASISPSORIASISActitud terapéuticaActitud terapéutica
Prevenir brotes: Prevenir brotes: evitar factores desencadenantesevitar factores desencadenantes
•Evitar los traumatismos en la piel Evitar los traumatismos en la piel (rascado, quemaduras solares, cirugía). (rascado, quemaduras solares, cirugía). Fenómeno de KoebnerFenómeno de Koebner•Evitar la ingesta de ciertos fármacos: cortisona Evitar la ingesta de ciertos fármacos: cortisona
(vo./sistémica) betabloq, Litio, antimaláricos(vo./sistémica) betabloq, Litio, antimaláricos•Evitar el estrésEvitar el estrés•Tratar precozmente las infecciones estreptocóccicasTratar precozmente las infecciones estreptocóccicas
(sobretodo faríngeas)(sobretodo faríngeas)
PSORIASISPSORIASIS Claves terapéuticas:Claves terapéuticas:
• Fomentar baños de sol + aceite.Fomentar baños de sol + aceite.• Uso frecuente de hidratantes.Uso frecuente de hidratantes.• Propiciar la automedicación racional.Propiciar la automedicación racional.• Alternar / rotar tratamientos.Alternar / rotar tratamientos.• Intercalar períodos de descanso Intercalar períodos de descanso
aplicando sólo cremas hidratantes.aplicando sólo cremas hidratantes.
PSORIASISPSORIASISTratamiento tópicoTratamiento tópico
• Lubricantes / emolientes: petrolato (vaselina).Lubricantes / emolientes: petrolato (vaselina).
• Corticoides tópicos: alta potencia vs.Corticoides tópicos: alta potencia vs.blandosblandos
• Queratolíticos: ác.salicílico 3-10% / urea 5-15%Queratolíticos: ác.salicílico 3-10% / urea 5-15%
• Derivados del alquitrán de hulla.Derivados del alquitrán de hulla.
• Ditranol / antralina “terapia de contacto corto”.Ditranol / antralina “terapia de contacto corto”.
• Derivados de la vitamina D3:Derivados de la vitamina D3:
calcitriol, calcipotriol, tacalcitol.calcitriol, calcipotriol, tacalcitol.
• Retinoides: tazaroteno. Retinoides: tazaroteno.
Tratamientos tópicosTratamientos tópicos
• Tacrolimus-PimecrolimusTacrolimus-Pimecrolimus
• Ascomicina Ascomicina
• Metrotexato tópicoMetrotexato tópico
• Inhibidores de leucotrienosInhibidores de leucotrienos
• Otros inmumoduladores tópicosOtros inmumoduladores tópicos
• FoterapiaFoterapia
• LasersLasers
EmolientesEmolientes Actúan creando una capa oleosa oclusiva que Actúan creando una capa oleosa oclusiva que
hidrata la capa córnea e impide la evaporación del hidrata la capa córnea e impide la evaporación del agua previniendo la formación de fisuras y agua previniendo la formación de fisuras y reduciendo la cohesión de los corneocitos reduciendo la cohesión de los corneocitos facilitando su descamación.facilitando su descamación.
• Generalmente como coadyuvanteGeneralmente como coadyuvante
• PetrolatoPetrolato
• Lanolina desodorizadaLanolina desodorizada
• El Aloe Vera, pertenece a la familia de las Liliáces, es uno El Aloe Vera, pertenece a la familia de las Liliáces, es uno de los mayores regeneradores celulares que ha dado la de los mayores regeneradores celulares que ha dado la naturaleza. Es cicatrizante de herida, antiinfalmatorio y naturaleza. Es cicatrizante de herida, antiinfalmatorio y antimicrobiano, hidratante y emoliente y refuerza el antimicrobiano, hidratante y emoliente y refuerza el sistema inmunesistema inmune ..
PSORIASIS PSORIASIS Baños terapéuticosBaños terapéuticos
• Medida coadyuvante a cualquier tratamiento tópicoMedida coadyuvante a cualquier tratamiento tópico
• Elimina las escamasElimina las escamas
• Elimina restos de fármacos tópicosElimina restos de fármacos tópicos
• Hidrata la piel si se aplica crema hidratanteHidrata la piel si se aplica crema hidratante
• Favorece la absorción de cualquier fármaco tópicoFavorece la absorción de cualquier fármaco tópico
• Disminuye el estrésDisminuye el estrés TIPOS DE BAÑOSTIPOS DE BAÑOS
• Agua y jabónAgua y jabón
• AlquitranesAlquitranes
• AceitesAceites
• Aguas mineromedicinalesAguas mineromedicinales
• Barro del mar muertoBarro del mar muerto
Esteroides TópicosEsteroides TópicosEsteroides TópicosEsteroides Tópicos
LeucotrienosLeucotrienos
PMNMonocitos/MacrófagosPMNMonocitos/Macrófagos
NK
citotoxidad
Mecanismo de acción -AntiinflamatorioEfecto inmediato (memb. Lisosoma /mastocito)
Efecto retardado (RGC)I
Mecanismo de acción -AntiinflamatorioEfecto inmediato (memb. Lisosoma /mastocito)
Efecto retardado (RGC)I
Mastocito
IgE
Histamina
RGC
ADN
ARNm
LiporcortinasVasocortinasVasoregulinas(proteínas antiinflamatorias)
LiporcortinasVasocortinasVasoregulinas(proteínas antiinflamatorias)
EstabilizaMemb. Lisosoma lEstabilizaMemb. Lisosoma l
Fosfolipasa AFosfolipasa A
LeucoquimiotaxisPermeabilidad vascularRoling/adherencia endotelial
LeucoquimiotaxisPermeabilidad vascularRoling/adherencia endotelial
Acido AraquidónicoFAPAcido AraquidónicoFAP
LinfocitosLinfocitos
HLADR+
CL
CLCitoquinas
IL-1IL-2
IFN-FNT-FSMG
CitoquinasIL-1IL-2
IFN-FNT-FSMG
QC
Pg
# y funciónPresentadora Ag
Derivados Vitamina DDerivados Vitamina D
• Usados desde 1990Usados desde 1990• D3 va a los receptores VitD(VDR) D3 va a los receptores VitD(VDR)
activando vdr va a una zona DNA activando vdr va a una zona DNA respuesta elemento vit D (VDRE)respuesta elemento vit D (VDRE)
• Actúa hiperproliferación celularActúa hiperproliferación celular• Induce normal diferenciación,Induce normal diferenciación,• inh.funciones neutrófilos, disminuye inh.funciones neutrófilos, disminuye
función monocitosfunción monocitos
ChampúesChampúes
• Útiles en Psoriasis del cuero Útiles en Psoriasis del cuero cabelludo.cabelludo.
• Con ácido salícilicoCon ácido salícilico
• AlquitránAlquitrán
• EsteroidesEsteroides
• CombinaciónCombinación
• Previo aceite .Previo aceite .
Radiaciones UltravioletasRadiaciones Ultravioletas
• RUVA 320-400 nm RUVB RUVA 320-400 nm RUVB
• UVA mas psoralenos tópicosUVA mas psoralenos tópicos
• UVB 311-312 nm banda estrecha UVB 311-312 nm banda estrecha
es efectiva, complicación es efectiva, complicación
quemaduras cutáneasquemaduras cutáneas
Pravit Asawanonda, MD; R. Rox Anderson, MD; Yuchiao Chang, Pravit Asawanonda, MD; R. Rox Anderson, MD; Yuchiao Chang, PhD; Charles R. Taylor, MD PhD; Charles R. Taylor, MD 308-nm Excimer Laser for the 308-nm Excimer Laser for the Treatment of Psoriasis A Dose-Response Study Treatment of Psoriasis A Dose-Response Study Arch Arch
Dermatol.Dermatol. 2000;136:619-624. 2000;136:619-624.
• Conclusion con Conclusion con 308-nm UV-B 308-nm UV-B radiacion generado por un excimer radiacion generado por un excimer laser, es posible mejorar la psoriasis laser, es posible mejorar la psoriasis con largo periodo de remisión. En con largo periodo de remisión. En contraste la tradicional fototerapia. contraste la tradicional fototerapia.
Khusru Asadullah, MD; Wolf-Dietrich Döcke, MD; Merle Ebeling; Khusru Asadullah, MD; Wolf-Dietrich Döcke, MD; Merle Ebeling; Markus Friedrich, MD; Gudrun Belbe; Heike Audring, MD; Hans-Markus Friedrich, MD; Gudrun Belbe; Heike Audring, MD; Hans-Dieter Volk, MD; Wolfram Sterry, MD Dieter Volk, MD; Wolfram Sterry, MD Interleukin 10 Treatment of Psoriasis Interleukin 10 Treatment of Psoriasis Clinical Results of a Phase 2 Trial Clinical Results of a Phase 2 Trial Arch Arch
Dermatol.Dermatol. 1999;135:187-192. 1999;135:187-192.
• Conclusion 10 pacientesConclusion 10 pacientes terapia terapia con IL-10 para psoriasis fué inocua con IL-10 para psoriasis fué inocua y efectiva Se deben hacer estudios y efectiva Se deben hacer estudios doble ciegodoble ciego
Todd R. Coven, MD; Frank P. Murphy, MD; Patricia Gilleaudeau, RN, Todd R. Coven, MD; Frank P. Murphy, MD; Patricia Gilleaudeau, RN, BSN; Irma Cardinale, BS; James G. Krueger, MD, PhD BSN; Irma Cardinale, BS; James G. Krueger, MD, PhD Trimethylpsoralen Bath PUVA Is a Remittive Treatment for Trimethylpsoralen Bath PUVA Is a Remittive Treatment for Psoriasis Vulgaris Psoriasis Vulgaris Evidence That Epidermal Immunocytes Are Direct Evidence That Epidermal Immunocytes Are Direct
TherapeuticTargets TherapeuticTargets Arch Dermatol.Arch Dermatol. 1998;134:1263-1268. 1998;134:1263-1268.
• 11 pacientes con psoriasis 11 pacientes con psoriasis recalcitrante tratados con TMP baño recalcitrante tratados con TMP baño puva, resolución clinica en 10 puva, resolución clinica en 10 pacientes .pacientes .
Christie L. Carroll, MD; Jan Clarke, RN, BSN; Fabian Camacho, Christie L. Carroll, MD; Jan Clarke, RN, BSN; Fabian Camacho, MS; Rajesh Balkrishnan, PhD; Steven R. Feldman, MD, PhD MS; Rajesh Balkrishnan, PhD; Steven R. Feldman, MD, PhD Topical Tacrolimus Ointment Combined With 6% Topical Tacrolimus Ointment Combined With 6% Salicylic Acid Gel for Plaque Psoriasis Treatment Salicylic Acid Gel for Plaque Psoriasis Treatment Arch Arch
Dermatol.Dermatol. 2005;141:43-46. 2005;141:43-46.
• Conclusion Esta combinación fué Conclusion Esta combinación fué efectiva. Deben realizarse efectiva. Deben realizarse estudios mas amplios. estudios mas amplios.
Charles N. Ellis, James Varani, Gary J. Fisher,Mary E. Zeigler, Charles N. Ellis, James Varani, Gary J. Fisher,Mary E. Zeigler, Harrihar A. Pershadsingh, Stephen C. Benson, Yiqing Chi, Harrihar A. Pershadsingh, Stephen C. Benson, Yiqing Chi, Theodore W. Kurtz Theodore W. Kurtz Troglitazone Improves Psoriasis and Normalizes Models Troglitazone Improves Psoriasis and Normalizes Models of Proliferative Skin Disease Ligands for Peroxisome of Proliferative Skin Disease Ligands for Peroxisome Proliferator-Activated Receptor- Inhibit Keratinocyte Proliferator-Activated Receptor- Inhibit Keratinocyte Proliferation Proliferation
Arch Dermatol.Arch Dermatol. 2000;136:609-616 2000;136:609-616. .
• Resultados Todos mejoraron con Resultados Todos mejoraron con esta terapia, normaliza la esta terapia, normaliza la histopatología y mejora la histopatología y mejora la hiperplasia hiperplasia
Adrian Tanew, Sonja Radakovic-Fijan Michael Schemper, Adrian Tanew, Sonja Radakovic-Fijan Michael Schemper, Herbert Hönigsmann Herbert Hönigsmann Narrowband UV-B Phototherapy vs Photochemotherapy Narrowband UV-B Phototherapy vs Photochemotherapy in the Treatment of Chronic Plaque-Type Psoriasis in the Treatment of Chronic Plaque-Type Psoriasis A Paired Comparison Study A Paired Comparison Study
Arch Dermatol.Arch Dermatol. 1999;135:519-524. 1999;135:519-524.
• narrowband UV-B es comparada a narrowband UV-B es comparada a PUVA , menor riesgo de cáncer. Sin PUVA , menor riesgo de cáncer. Sin embargo el PUVA es efectivoembargo el PUVA es efectivo
Systemic tacrolimus (FK 506) is effective for the Systemic tacrolimus (FK 506) is effective for the treatment of psoriasis in a double-blind, placebo-treatment of psoriasis in a double-blind, placebo-controlled study. The European FK 506 Multicentre controlled study. The European FK 506 Multicentre Psoriasis Study GroupPsoriasis Study Group
• CONCLUSION: Comparado con CONCLUSION: Comparado con placebo es eficaz en la Psoriasis.placebo es eficaz en la Psoriasis.
Topical Tacrolimus Is Not Effective in Chronic Plaque Topical Tacrolimus Is Not Effective in Chronic Plaque Psoriasis Psoriasis A Pilot Study A Pilot Study Ingrid M. Zonneveld, MD; Andris Rubins, MD; Stephanie Ingrid M. Zonneveld, MD; Andris Rubins, MD; Stephanie Jablonska, MD; Attila Dobozy, MD; Theo Ruzicka, MD; Peter Jablonska, MD; Attila Dobozy, MD; Theo Ruzicka, MD; Peter Kind, MD; Louis Dubertret, MD; Jan D. Bos, MD Kind, MD; Louis Dubertret, MD; Jan D. Bos, MD
Arch Dermatol.Arch Dermatol. 1998;134:1101-1102. 1998;134:1101-1102.
• Conclusion No hay Conclusion No hay estadisticamente diferencia estadisticamente diferencia entre tacrolimus y placebo. El entre tacrolimus y placebo. El Calcipotriol fué mas efectivo Calcipotriol fué mas efectivo que el tacrolimus. que el tacrolimus.
Sharma Vikas Sharma Vikas Calcipotriol Vs Coaltar : a propective Calcipotriol Vs Coaltar : a propective randomized study in stable plaque psoriasisrandomized study in stable plaque psoriasisInt. J Derm 2003,42: 834-8Int. J Derm 2003,42: 834-8
• El calcipotriol actúa mas rápido , El calcipotriol actúa mas rápido , luego los dos tienen el mismo luego los dos tienen el mismo efecto.efecto.
Wang GangWang Gang
Tradicional Chinese medicine is effective Tradicional Chinese medicine is effective and safe in the treatment of psoriasis. and safe in the treatment of psoriasis. Int. J. Int. J. Derm 2004,43 :550-2Derm 2004,43 :550-2
• Describe las bondades de la Describe las bondades de la medicina tradicional China en medicina tradicional China en psoriasispsoriasis
Christopher S. Carlin, MD; Kristina P. Callis, MD; Gerald G. Christopher S. Carlin, MD; Kristina P. Callis, MD; Gerald G. Krueger, MD Krueger, MD Efficacy of Acitretin and Commercial Efficacy of Acitretin and Commercial Tanning Bed Therapy for Tanning Bed Therapy for
Arch Dermatol.Arch Dermatol. 2003;139:436-442 2003;139:436-442. .
• Conclusion El acitretin y camas Conclusion El acitretin y camas solares fueron efectivos. Hay solares fueron efectivos. Hay gran variabilidad de la calidad de gran variabilidad de la calidad de las camas solares.las camas solares.
K. H. Kaidbey, J. W. Petrozzi and A. M. KligmanK. H. Kaidbey, J. W. Petrozzi and A. M. Kligman Treatment of psoriasis with topically applied tretinoin Treatment of psoriasis with topically applied tretinoin and steroid ointmentand steroid ointment
• La combinación es mejor que cada La combinación es mejor que cada uno por separadouno por separado
Alicia Lagarto Parra e Ingrid Alicia Lagarto Parra e Ingrid Bernal SologurenBernal Sologuren
• Centro de Investigación y Desarrollo Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos de Medicamentos
• Utilización terapéutica de las Utilización terapéutica de las aguas y fangos aguas y fangos mineromedicinales mineromedicinales
Freimanis R, ed. USAN Handbook; American Medical Association; 1999.
Nomenclatura de terapias Nomenclatura de terapias BiológicasBiológicas Sufijo en el nombre de la terapia denota su claseSufijo en el nombre de la terapia denota su clase• ximabximab = chimeric monoclonal antibody = chimeric monoclonal antibody
– Infliximab (Remicade)Infliximab (Remicade)• zumabzumab = humanized monoclonal antibody = humanized monoclonal antibody
– Efalizumab (Raptiva)Efalizumab (Raptiva)• umabumab = human monoclonal antibody = human monoclonal antibody
– Adalimumab (Humira)Adalimumab (Humira)• ceptcept = receptor-antibody fusion protein = receptor-antibody fusion protein
– Alefacept (Amevive)Alefacept (Amevive)– Etanercept (Enbrel)Etanercept (Enbrel)
O V E R V I E W
Evolución de Anticuerpos Evolución de Anticuerpos TerapéuticosTerapéuticos
Adalimumab (D2E7)
Full HumanoFull Humano
1st Murino1st Murino
2nd Quimerico2nd Quimerico
3rd Humanizado3rd Humanizado
5–10% Proteina de ratón
100% proteina humana
25%Proteina de ratón
100% Proteina de ratón
Agentes Biológicos para Psoriasis: Agentes Biológicos para Psoriasis: SeguridadSeguridad
Evitar en Esclerosis múltiple Evitar en Esclerosis múltiple casos casos raros de alteracion del CNS han sido raros de alteracion del CNS han sido reportadosreportados
Reacciones en sitio de inyección, Reacciones en sitio de inyección, cautela con ICCcautela con ICC
etanercept etanercept (Enbrel)(Enbrel)
PPD es necesarioPPD es necesarioInfecciones oportunísticasInfecciones oportunísticas
Reacciones de infusiónReacciones de infusióninfliximab infliximab (Remicade)(Remicade)
Efecto de posible rebote, síntomas Efecto de posible rebote, síntomas de resfriado al inicio ,rara de resfriado al inicio ,rara trombocitopenia .trombocitopenia .
efalizumab efalizumab (Raptiva)(Raptiva)
Depresión linfocítica crónica Depresión linfocítica crónica
Se requiere monitorear células TSe requiere monitorear células Talefacept alefacept (Amevive)(Amevive)
Preocupaciones de SeguridadPreocupaciones de SeguridadAgente Agente BiológicoBiológico
Casos raros de alteración del CNSCasos raros de alteración del CNSEvitar en ICCEvitar en ICC
++
No
Aprobado
Alefacept Efalizumab Infliximab
Administracion IM Subcutaneo IV infusion
Velocidad de accion + +++ ++++
Durabilidad +++ in responders
+ ++
Eficacia ++ +++ ++++
Indicacion Pediatrica No No
Monitoreo Contaje CD4 plaquetas PPD
Aprobado aprobado
+++½
Si, JRA
Aprobado
No
Subcutaneo
+++
Agentes Biológicos:Agentes Biológicos:ResumenResumen
Etanercept
FDA status
Artritis Psoriatica ? No Sisi
TERAPIAS BIOLOGICAS TERAPIAS BIOLOGICAS APROBADAS O EN DESARROLLO APROBADAS O EN DESARROLLO PARA PSORIASISPARA PSORIASIS
Alefacept Amevive® LFA-3TIP Biogen, Inc Aprobado
Efalizumab Raptiva™ Anti-CD11a Genentech, Inc Aprobado
Etanercept* Enbrel® Amgen Aprobado
Infliximab* Remicade® Centocor, Inc Aprobado
Adalimumab* Humira® D2E7 Abbott Laboratories Aprobado
Nombre Generico
Nombre comercial
Otros nombres
LaboratorioEstatus
O V E R V I E W
• Efalizumab (Raptiva®)• Infliximab (Remicade®)
UVB banda estrechaUVB banda estrechaUVB banda anchaUVB banda anchaPUVAPUVA
CiclosporinaCiclosporinaRetinoidesRetinoides
MetotrexateMetotrexate
Sistémico/Sistémico/UVRUVR
FototerapiaFototerapia
BiológicoBiológico
Tratamientos Tratamientos RxRx
••••••
••
••••
•• Esteroides•• Coal tar•• Análogos de Vitamina D•• Antralina•• Retinoides
TópicosTópicos
No-No-biológicobiológico
• Immunomoduladores tópicos
Alternativas TerapéuticasAlternativas Terapéuticas
• Etanercept (EnbrelEtanercept (Enbrel®®))
• Alefacept (AmeviveAlefacept (Amevive®®))
• AdalimumabAdalimumab (Humira (Humira®®))
¿POR QUE FRACASAN LOS ¿POR QUE FRACASAN LOS TRATAMIENTOS DE LA TRATAMIENTOS DE LA PSORIASIS?PSORIASIS?
• PACIENTEPACIENTE•Abandono del tratamientoAbandono del tratamiento
Cansancio Cansancio Falta de resultados / espectativas racionales Falta de resultados / espectativas racionales Miedo a los efectos secundariosMiedo a los efectos secundarios
• MEDICOMEDICO•Falta de profesionalidadFalta de profesionalidad
• MEDICAMENTOMEDICAMENTO•Pérdida de eficacia Pérdida de eficacia •Efectos secundariosEfectos secundarios
Paradigma en el Paradigma en el Tratamiento de la Tratamiento de la PsoriasisPsoriasis
Tópicos Fototerapia Sistémicos
Biológicos
Lebwohl M. Lancet. 2003;361:1197-1204.
PSORIASISPSORIASISTratamiento idealTratamiento ideal
• EFECTIVOEFECTIVO•Blanqueamiento rápidoBlanqueamiento rápido•Períodos de remisión prolongadosPeríodos de remisión prolongados
• CÓMODOCÓMODO•Mejoría de la calidad de vida de los Mejoría de la calidad de vida de los
pacientespacientes•Mejoría del cumplimiento del Mejoría del cumplimiento del
tratamientotratamiento
• SEGUROSEGURO•Mínimos efectos secundariosMínimos efectos secundarios
