Upload
icetea-kokom
View
145
Download
39
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ceklist
Citation preview
CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASIPOKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)NOMATERIDOKUMENKELENGKAPAN
ADATIDAK ADA
Elemen Penialaian TKP.1
1Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK).Pengorganisasian rumah sakit
2Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas pengelolaHospital Bylaws
3Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para manajer. SK pengangkatan
4Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinanBukti evaluasi kinerja
Elemen Penialaian TKP.1.1
5Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakitKetentuan di Hospital bylaws,
Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
Yang melakukan review berkala
Yang mengumumkan visi & misi ke publik.
6Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakitSK Misi rumah sakit
7Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publikDokumen review berkala
Elemen Penialaian TKP.1.2
8Implementasi persetujuan renstra dan rencana anggaran tahunan, serta regulasi RSKetentuan di Hospital by:laws :
Yang menyetujui renstra
Yang meneyetujui rencana tahunan
Yang menyetujui kebijakan dan prosedur
Yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
9Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenanganSK pemilik ttg renstra & RKA
10Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitianSK pendelegasian kewenangan
11Hospital By Laws
12Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
Elemen Penialaian TKP.1.3
13Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenangKetentuan di hospital bylaws :
Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit
Yang mengalokasikan sumber daya
14Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakitRKA
Elemen Penialaian TKP.1.4
15Penetapan pimpinan dan manajer RS Ketentuan di hospital by laws ;
Yang menetapkan Direktur rumah sakit
Evaluasi kinerja Direktur
16Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan para manajer SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
17Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekaliDokumen penilaian kinerja
18Laporan bulanan & rapat evaluasi
Elemen Penialaian TKP.1.5
19Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasienPedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994
20Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien serta tindak lanjutnyaPedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008
21PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
22Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
23Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
Elemen Penialaian TKP.2
24Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan RS/manajer seniorPersyaratan Direktur RS
25Implementasi pengelolaan operasional RS oleh manajer senior atau direktur sesuai uraian jabatanUraian tugas Direktur
26IPenyampaian rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada badan pengelola/dewan pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang diperlukanPersyaratan jabatan dan dokumen pendukung
27Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah ditetapkanLaporan bulanan kpd dewan pengawas
28Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlakuHasil inspeksi dan rekomendasi
29Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan regulator
Elemen Penialaian TKP.3
30Implementasi pengenalan para pimpinan RS SK pengangkatan
31Implementasi penentuan misi RSBukti pelaksanaan rapat koordinasi
32Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi RSDokumen bukti proses penetapan misi RS
33Implementasi misi dan regulasi RS tersebut
Elemen Penialaian TKP.3.1
34Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana strategi dan operasional dengan tokoh masyarakatUndangan rapat dinkes
35Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat bersama pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lainPertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet
36Implementasi kerjasama dengan individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam rencana stratejik dan operasionalRapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
37Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakitDokumen pelaksanaan, surat tugas
Elemen Penialaian TKP.3.2
38Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayananPenetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,
39Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di RSRenstra
40Implementasi renstra RS tentang jens asuhan dan pelayananProfil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
41Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi/ peralatan eksperimentalRapat koordinasi dan laporan bulanan
Elemen Penialaian TKP.3.2.1
42Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai rekimendasi yang berwenang Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
43Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebutBukti dokumen pengadaan fasilitas RS
44Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebutDaftar alat dan obat standar
45Daftar mutasi alat dan obat.
Elemen Penialaian TKP.3.3
46Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemenKebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak .manajerial dan kontrak klinis
47Pendokumentasian kontrak kerjaKebijakan mengakhiri kontrak
48Implementasi kontrak kerja tersebutBukti kontrak
49Implementasi seleksi dari kontrak klinisDokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien
50Implementasi seleksi manajemen kontrakDokumen kontrak terkait pelayanan klinis
51Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiriBukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
Elemen Penialaian TKP.3.3.1
52Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakitKebijakan monitoring klinik
53Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakitSurvei kepuasan
54Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja tersebutDokumen kontrak dan evaluasi kinerja
Elemen Penialaian TKP.3.3.2
55Implementasi penetapanpelayanan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakitSK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
56Implementasi pemberian kewenangan praktisi independen diluar rumah sakit dalam memberikan pelayanan Daftar dokter kerja sama
57Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkanKontrak kerja
58Implementasi monitoring kinerja praktisi independen tersebutDokumen kredensial
59Audit kinerja
Elemen Penialaian TKP.3.4
60Implementasi pelatihan manajemen mutuProgram diklat
61Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasienBukti pelatihan manajemen mutu
62Implementasi penilaian kinerja profesionalLaporan bulanan
63Bukti dokumen penilaian kinerja profesional
Elemen Penialaian TKP.3.5
64Implementasi regulasi penerimaan stafRegulasi RS tentang penerimaan staf
65Implementasi regulasi untuk retensi staf SK penunjukan
66Implementasi pelatihan stafsertifikt pelatihan
67Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RSProgram pelatihan seluruh unit
Elemen Penialaian TKP.4
68Struktur organisasi RS dan unit kerjaStruktur Organisasi RS dan unit kerja
69Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas RS
70Implementasi dukungan komunikasi antar profesi
71Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
72Implementasi pengawasan isu etika profesi
73Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik
Elemen Penialaian TKP.5
74Persyaratan jabatanRegulasi RS tentang persyaratan jabatan
75Pendokumentasian uraian jabatanRegulasi RS tentang uraian jabatan
76Sertifikasi dan dokumen pendukung
Elemen Penialaian TKP.5.1
77Implementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap unit
Kebijakan dan prosedur
78Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang direncanakanFormulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam
79Implementasi regulasi tiap unit kerjaProgram kerja tiap unit
80Implementasi pelatihan staf RKA
81Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
Elemen Penialaian TKP.5.1.1
82Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau pelayananRapat rutin
83Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar depertemen atau pelayanan lainRapat koordinasi
Elemen Penialaian TKP.5.2
84Implmentasi standar fasilitas dalam pelayananRegulasi RS tentang standar fasilitas
85Implementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam pelayananRegulasi RS tentang standar ketenagaan
86Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan pelayanan
87Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan pelayanan
88Tindak lanjut kekurangan sumber daya
Elemen Penialaian TKP.5.3
89Persyaratan jabatan di unit kerjaDokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja
90Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut
Elemen Penialaian TKP.5.4
91Pendokumentasian orientasi stafPelaksanaan orientasi
92Implementasi orientasi tersebutProgram Orientasi
Elemen Penialaian TKP.5.5
93Implementasi evaluasi mutu dalam pelayananProgram kerja
94Implementasi evaluasi kinerja staf RSLaporan bulanan ttg indikator mutu
95Implementasi program pengendalian mutuAnalisis terhadap capaian indikator mutu
96Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutuTindak lanjut atas hasil analisis
97Implementasi pelaporan tentang indikator mutu Laporan bulanan
Elemen Penialaian TKP.6
98Penetapan tentang perlindungan dan hak pasienSK Panitia etika RS
99Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakitProgram kerja Panitia Etika RS
100Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan international dalam mengembangkan etika rumah sakit
Elemen Penialaian TKP.6.1
101Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RSSK ijin RS
102Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur kepada pasienDokumen informasi pelayanan RS / Profil RS
103Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasienSK tarif RS
104Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang telitiRincian tagihan kepada pasien
105Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial yang merugikan asuhan pasien
Elemen Penialaian TKP.6.2
106Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasienEtika rumah sakit
107Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam pelayanan non klinisSK Panitia Etik Rumah Sakit
108Implementasi dukungan tersebutSK Komite Medik
109Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan hukum/ legalProgram kerja Panitia Etik Rumah Sakit
110Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
111Notulen rapat
112Laporan