Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu · 36 November 2012 Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu Pendulujúci polyp s invazívnym karcinómom v hlavičke (bez negatívnych

Kolorektálny karcinóm ■ 35

Karcinómy rekta a kolonu sú celosvetovo tretím najčastej-ším nádorovým ochorením, karcinóm kolonu je častejší než karcinóm rekta. Vo vysokorizikovej populácii je pomer 2 : 1, kým v nízkorizikových skupinách je výskyt pomerne rovnaký. V Európe sa diagnostikuje každoročne asi 250 000 nových prí-padov kolorektálneho karcinómu, celkový podiel je tak 9 %. Výskyt sa zvyšuje urbanizáciou a industrializáciou, incidencia je mierne vyššia v západnej a severnej časti Európy než vo východ-nej a južnej.1,2

Chirurgická resekcia je základný pilier liečby kolorektálneho karcinómu. Patologické vyhodnotenie resekovanej vzorky posky-tuje údaje nevyhnutné pre hodnotenie výsledku a výber racionál-nej adjuvantnej terapie. Princípy a techniky chirurgickej liečby sa za posledné roky významne nezmenili, chirurgická liečba je jedi-ná potenciálne kuratívna metóda. V medziodborovej spolupráci je možné dosiahnuť napriek závažnosti ochorenia pomerne priaznivé výsledky.

Chirurgický stagingDo tejto kategórie patrí hodnotenie prítomnosti vzdialených

metastáz, nodálneho šírenia a rozsahu postihnutia črevnej steny tumorom, prípadne infiltrácia do okolitých štruktúr. Za účelom dostatočného vyšetrenia pN štádia by malo byť vyšetrených naj-menej 12–24 uzlín, čo je dôležité najmä u pacientov v druhom štádiu ochorenia, kedy je prognóza oveľa lepšia, ak sa odstráni a vyšetrí uvedený počet uzlín.3 Napriek tomu nie je jasné, čo je hlavným aspektom v popredí tejto problematiky – či chirurgické odstránenie uzlín, alebo ich nález pri patologickom vyšetrení. Peroperačné ultrasonografické vyšetrenie umožňuje presnejšie vyhodnotenie prítomnosti hepatálnych metastáz, okultné meta-statické ložiská sú verifikované u 15 % pacientov, u 5 % sú so-litárne a je možné ich ľahko resekovať.4

GradingKarcinómy stupňa I sú menej agresívne ako všetky ostatné

a 5-ročné prežívanie je 59–93 %; pri stupni II 5-ročné prežívanie klesá na 33–75 % a pri stupni III na 11–56 %.5 Medzi ostatné biologické charakteristiky patria invázia do ciev, mikroskopické nahromadenie tumoru v okolí primárnej lézie, zmeny DNA a ty-midínový index – tieto faktory sú identifikované ako parametre určujúce rozdielnu prognózu u pacienta v rovnakom štádiu a s rovnakým stupňom. Boli objavené niektoré nové prediktory, medzi ktoré sa zaraďujú mikrosatelitová instabilita, delécia 18q, mutácia KRAS, TP53, TGFBR2, DCC a expresia iných génov.6

Všeobecným konsenzom je možné určiť, že pacienti v štádiu II majú vysoké riziko, ak je prítomná jedna z nasledujúcich charak-teristík: sampling lymfatických uzlín v počte menej ako 12, zle diferencovaný tumor, vaskulárna alebo perineurálna propagácia, manifestácia tumoru s obštrukciou alebo perforáciou a štádium pT4. Ďalším problémom je „ušiť liečbu na mieru“ a urobiť roz-hodnutie pre každého pacienta zvlášť. Tu hrá veľmi významnú úlohu vek pacienta, pričom u starších pacientov je treba mať na pamäti:– očakávaná dĺžka života u 70-ročného inak zdravého pacienta

je 8 rokov u muža a 14 rokov u ženy;– toxicita chemoterapie je podobná u všetkých pacientov;– účinnosť adjuvantnej liečby je podobná u starších pacientov

ako vo všeobecnej populácii;– posledné dáta z poolovaných analýz poukazujú na nevyhnut-

nosť opatrnosti pri liečbe starších pacientov s novými príprav-kami v adjuvancii. Tieto štatistické ukazovatele sa snažia po-skytnúť všetky prognostické faktory a kvantifikovať riziko smrti do 5 a 10 rokov.

Stratégia chirurgickej liečby podľa stupňa ochorenia – malignizovaný polyp

U pacientov s nálezom malignizovaného polypu je nevyhnut-ne nutné vykonať kompletnú endoskopickú polypektómiu, a to vždy, keď je to z pohľadu morfologickej štruktúry polypu a umiestnenia možné. Prítomnosť invazívneho karcinómu v poly-pe vyžaduje dôkladné vyšetrenie vzorky patológom pre určenie histologických znakov, ktoré definujú rozsah ochorenia. Rozho-dovanie, či podstúpiť radikálnu resekciu čreva po odstránení neoplastického polypu, ktorý obsahuje invazívny karcinóm, je ovplyvnené neistotou pri predikcii výsledku alebo zvažovaním vedľajších následkov možnej resekcie.7 Nežiadanými histologic-kými nálezmi sú invázia lymfatického alebo venózneho systému, diferenciácia stupňa III, hĺbka invázie 4+ (invaduje submukózu črevnej steny pod polypom – hĺbka invázie sa však u nás nevy-šetruje) alebo infiltrácia okrajov po polypektómii. Aj keď sú hlavnými faktormi invázia 4+ a infiltrácia stopky, ich neprítom-nosť nemusí jednoznačne predpovedať pozitívny výsledok v zmysle ďalšieho prežívania. Bolo zavedených viacero systémov stratifikácie rizika polypózy – na základe infiltrácie submukózy (rozdelenie infiltrácie na tretiny), invázie stopky a absolútnej hrúbky invazívneho tumoru za muscularis mucosae.8 Ak sú prí-tomné prognosticky negatívne histologické nálezy a pacient má priemerné alebo nižšie operačné riziko, jednoznačne sa odporú-ča resekcia.

Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu

MUDr. Michal Bernadič; prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc. ■ Klinika chirurgickej onkológie

SZU a NOÚ, Bratislava

36 ■ November 2012

■ Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu ■

Pendulujúci polyp s invazívnym karcinómom v hlavičke (bez negatívnych pridružených faktorov) sprevádza minimálne riziko potenciálnej progresie. Konsenzom bolo dohodnuté, že endosko-pické odstránenie polypu je adekvátnou liečbou, ak je pacient v nasledujúcom období dostatočne sledovaný. Pri invázii stopky s negatívnymi resekčnými okrajmi excízie a primeraným histologic-kým nálezom môže byť liečbou taktiež endoskopické odstránenie, s rovnakým rizikom ako pri invázii II. stupňa (invázia do muscularis mucosae, ale s limitáciou do „hlavičky a krčka“ polypu).9 Pendu-lujúce polypoidné karcinómy by sa mali liečiť pri dodržaní rovna-kých kritérií ako pri liečbe malignizovaného polypu.10

Invazívny karcinóm v sesilnom polype by sa mal interpretovať ako nález so IV. stupňom invázie. V tomto prípade je indikovaná štandardná chirurgická resekcia.10,11

Polypy s inkorporovaným karcinómom in situ (dysplázia vyso-kého stupňa) nenesú riziko metastázovania do lymfatických uz-lín. Prítomnosť dysplázie (high grade) zvyšuje riziko nálezu inva-zívneho karcinómu v polype. Z tohto dôvodu musia byť malignizované polypy kompletne excidované a patologické okra-je bez infiltrácie. Väčšina pendulujúcich a sesilných polypov sa dá odstrániť endoskopicky.11

Chirurgická liečba karcinómu kolonuCieľom chirurgického riešenia karcinómu kolonu je široká

resekcia postihnutého segmentu čreva spolu s odstránením príslušnej lymfatickej drenáže. Rozsah resekcie čreva je deter-minovaný cievnym zásobením a distribúciou regionálnej lymfa-tickej drenáže. Resekcia musí inkorporovať postihnutý segment čreva a najmenej 5 cm zdravého tkaniva orálnym aj aborálnym smerom, niekedy je nevyhnutné resekovať väčší úsek z dôvodu obligátnej ligácie artériového zásobenia. Radikálna resekcia karcinómu kolonu je technicky jednoduchšia procedúra než resekcia rektálneho karcinómu z dôvodu mezenteriálneho zá-vesu, lepšej možnosti manipulácie s črevom a vizualizácie kon-štruovanej anastomózy. Laparoskopický prístup dosahuje v po-sledných rokoch úspechy a prijíma sa ako štandardný spôsob realizácie výkonu pri chirurgických intervenciách pri karcinóme kolonu.12 Laparoskopická kolektómia je bezpečný výkon a adekvátne vykonaná prináša prospech u pacientov s karcinó-mom lokalizovaným v celom kolone. U pacientov s lokalizáciou ochorenia v pravej polovici je prínos menej zrejmý pre nutnosť ručného šitia anastomózy, čo vyžaduje laparotómiu. Technicky náročnejšia je realizácia anastomózy intrakorporálne užitím li-neárnych staplerov. Dlhodobé onkologické výsledky laparosko-pickej resekcie čreva sú podobné ako pri realizácii operačného výkonu konvenčnou cestou. Výhody laparoskopického prístupu oproti konvenčnému sú obmedzenie pooperačnej bolesti, kratšia hospitalizácia a skrátenie trvania pooperačnej paralýzy čreva.

Obštrukčný kolorektálny karcinóm sa môže liečiť aj dvojdo-bo. Dvojdobý prístup vyplýva z nutnosti realizácie kolostómie s črevnou resekciou, po ktorej nasleduje oklúzia stómie. Ďalším typom riešenia je Hartmannova operácia (resekcia so slepým uzatvorením distálneho kýpťa) s následnou oklúziou kolostómie a obnovením priechodnosti tráviaceho traktu. Alternatívami sú jednodobý prístup, keď sa realizuje ľavá, resp. pravá hemikolek-tómia, rozšírené varianty uvedených operácií s resekciou strednej

kolickej žily a tepny, subtotálna kolektómia s ileorektálnou anastomózou, prípadne konštrukciou pouchu, alebo vo vybra-ných prípadoch segmentálna resekcia. Úľavu od symptómov môže priniesť endoskopické zavedenie stentu, ktoré sa používa pri lokalizácii ochorenia v retosigmoideálnom prechode a umož-ňuje následnú resekciu, prípadne sa realizuje v paliatívnej inten-cii.13 Obštrukčný karcinóm lokalizovaný do pravej polovice hrubého čreva by sa mal riešiť resekciou s vytvorením anastomó-zy pri jedinom výkone.

Štádium I: manažment pacientov po endoskopickom od-stránení tumoru a v prvom štádiu pT1, dobre diferencovaný karcinóm nízkeho rizika bez invázie do lymfatických ciev s od-stránením R0. Nie je nutná radikalizácia chirurgickou interven-ciou, pokračuje sa v observácii. Ak nie sú splnené uvedené krité-riá, indikuje sa chirurgická resekcia, daná rozsahom a umiestnením lézie, adjuvantná chemoterapia nie je indikovaná.

Štádium II a III: radikálna resekcia čreva s konštrukciou anastomózy konvenčnou alebo laparoskopickou technikou s od-stránením zásobujúcich ciev a priľahlých uzlín.

Laparoskopia poskytuje možnosť resekcie pri všetkých typoch karcinómu hrubého čreva. Nebola doposiaľ publikovaná štúdia, ktorá by udávala podstatný rozdiel v radikalite a dlhodobom prežívaní pri porovnaní konvenčnej a laparoskopickej resekcie. Mortalita do 30 dní sa pohybuje pri laparoskopických operáciách pod 2 % a pri konvenčnej chirurgii pod 3 %. Podobná je miera lokálnej rekurencie, ktorá dosahuje u laparoskopicky operova-ných pacientov do 3,5 % a po konvenčnej chirurgii do 2,7 %. Laparoskopia sa považuje za bezpečnú a dostatočne radikálnu metódu resekcie čreva pri karcinóme.

Konvenčná chirurgická intervencia má za cieľ radikálne odstrániť nádor s priľahlým lymfatickým riečiskom, eventuálne aj s infiltrovanými priľahlými orgánmi. Cirkulárny rast tumoru vyžaduje adekvátne resekčné okraje na zabránenie intramurál-neho mikroskopického šírenia, ktoré by mali presahovať 5 cm. Regionálne uzliny sú však postihované vo väčšom rozsahu, pretože sa metastázy šíria tangenciálne až do 10 cm od tumo-ru. Miera postihnutia lymfatického systému tak determinuje aj rozsah resekcie.

Okrem typických resekcií v rámci rozsahu cievneho zásobenia je možné využiť anatomické danosti cievneho zásobenia predo-všetkým v oblasti lienálnej flexúry, kde sa spájajú arkády ciev, a je teda potrebné vykonať „rozšírenú hemikolektómiu“.

Karcinóm céka a colon ascendens

Indikovaným výkonom je pravostranná hemikolektómia s pre-ťatím a. ileocolica, a. colica dextra a a. colica media (pravá vetva), čo sú zároveň potenciálne smery šírenia metastáz – pozdĺž veľkých ciev. Nevyhnutná je resekcia priľahlej časti veľkej predstery.

Karcinóm hepatálnej flexúry a priľahlého colon transversum

Indikovaným výkonom pri diagnostike karcinómu v tejto oblasti je rozšírená pravostranná hemikolektómia s kompletnou ligáciou a preťatím a. colica media, distálny resekčný okraj sa nachádza v oblasti pred lienálnou flexúrou, gastroepiploické liga-mentum je odstránené, disekcia uzlín by mala zahŕňať aj uzliny ventrálne a kraniálne od pankreasu a pri kmeni hornej mezente-rickej tepny s priľahlou žilou.



Karcinóm colon transversum

Za dostatočne radikálny výkon sa považuje resekcia transver-zálneho kolonu s ligáciou strednej kolickej tepny a vény, reseku-je sa taktiež veľká predstera spolu s gastroepiploickým ligamen-tom a pravou gastroepiploickou žilou.

Karcinóm lienálnej flexúry

Vykonáva sa resekcia v rozsahu ľavostrannej rozšírenej hemi-kolektómie s ligáciou a. colica media, disekciou od hornej me-zenterickej žily/tepny a ligáciou dolnej mezenterickej žily.

Karcinóm colon descendens

Chirurgickou liečbou je ligácia kmeňa a./v. mesenterica infe-rior s realizáciou ľavostrannej hemikolektómie, anastomóza sa vytvára medzi c. transversum a hornou tretinou rekta, je možné preťatie strednej kolickej artérie, ak nie je možné suturovať anastomózu bez napätia.

Karcinóm sigmoideálneho ohybu

Resekcia sigmoideálneho ohybu vyžaduje ligáciu dolnej me-zenterickej žily/tepny, ponecháva sa ľavá kolická véna, vysoká li-gácia nie je z onkologického pohľadu nevyhnutná.

Štádium IV: vzdialené metastázy (akékoľvek T a N, M1).Prežívanie vo štvrtom štádiu ochorenia je veľmi limitované.

Na rozdiel od iných malignít môžu vysokoselektovaní pacienti s resekabilnými metastázami, s +/– resekabilnou lokálnou reku-renciou ochorenia mať z resekcie metastatických ložísk pro-spech. Najčastejším miestom metastázovania je pečeň. Asi 15 % pacientov má systémové ochorenie obmedzené na pečeň. Z nich bolo podľa kritérií stanovených v minulosti resekabilných len 20 %. V súčasnosti, po rozšírení kritérií a doplnení ablatívnych metód s portálnou venóznou embolizáciou a užitím konverznej chemoterapie, je možné toto číslo zvýšiť až na potenciálnych 50 %. Prežívanie u pacientov, u ktorých bola vykonaná resekcia, je signifikantne vyššie než u pacientov liečených bez resekcie sekundarizmov. Prežívanie zlepšuje takisto multimodálny prístup onkológa, rádiológa, chirurga a patológa v liečbe pacienta pri adekvátnom plánovaní dĺžky podávanej adjuvancie, prípadne plánovaní resekčného výkonu.

V prípade, že nie je možné pacienta v IV. štádiu chirurgicky vyliečiť, mala by sa začať paliatívna starostlivosť. Starostlivosť o pacienta s primárnym tumorom v štádiu systémového ochore-nia je kontroverzná. Tradične sa odporúčala resekcia primárneho tumoru, aby sa predišlo komplikáciám v zmysle obštrukcie alebo krvácaniu. Rozsiahly chirurgický výkon môže oddialiť definitívnu chemoterapiu. Novšie chemoterapeutické agensy však dokážu tumor zmenšiť a zlepšujú odpoveď na liečbu. Z tohto dôvodu nie je indikácia pre chirurgické riešenie primárneho tumoru v IV. štá-diu jednoznačná. Do paliatívnej starostlivosti patrí aj zavedenie stentu, prípadne derivácia stómiou.14

Možnosti chirurgickej liečby podľa štádia ochorenia

Štádium 0 (Tis N0 M0, T1 N0 M0): – lokálna excízia alebo simplexná endoskopická polypektómia;– segmentálna resekcia väčších lézií nevhodných na lokálnu ex-

cíziu.

Štádium I (T2 N0 M0) (podľa starého systému: Dukes A alebo MAC A a B1):– resekcia s vytvorením anastomózy.Štádium II (T3 N0 M0, T4 N0 M0) (podľa starého systému: Du-kes B alebo MAC B2 a B3): – široká resekcia s konštrukciou anastomózy;– po chirurgickom riešení, u vysokorizikových pacientov (ktorí

majú najmenej jeden z negatívnych prognostických znakov) by sa mala zvážiť adjuvantná liečba.

Štádium III (akékoľvek T, N1 M0, akékoľvek T, N2 M0) (podľa starého systému: Dukes C alebo MAC C1–C3): – široká resekcia s konštrukciou anastomózy;– po chirurgickom riešení by sa mala začať adjuvantná terapia

(FOLFOX4, FLOX...). Ak je oxaliplatina kontraindikovaná, začne sa monoterapia (obrázok 1–3).

Sledovanie

Napriek optimálnej primárnej liečbe s adekvátnym chirurgic-kým výkonom a následnou adjuvantnou chemoterapiou (ale i bez nej – v závislosti od štádia) dochádza až u 30–35 % pacien-tov k relapsu a títo chorí následne umierajú. Včasná detekcia relapsu je hlavným cieľom sledovania po primárnej liečbe, ale klinicky je významná iba v prípade, že zlepšuje prežívanie. V mi-nulosti boli publikované práce podporené dôkazmi, že štandard-

■ obrázok 1 Rozsah resekcie čreva pre karcinóm hrubého čreva

A Pravostranná hemikolektómia

B Rozšírená pravostranná hemikolektómia

C ľavostranná hemikolektómia

D Resekcia rektosigmy

A

C

B

D



né sledovanie môže zlepšiť celkový výsledok liečby u pacientov po radikálnej resekcii čreva. Keďže sledovanie môže vyžadovať nemalé finančné prostriedky, intenzívne sledovanie by malo byť obhájiteľné dostatočným stupňom dôkazu a aj v nedávnej minu-losti nebolo odporúčané. Viaceré randomizované kontrolované štúdie zlyhali pri demonštrácii prospechu pre nedostatočnú šta-

tistickú významnosť dôkazov. V poslednom desaťročí minulého storočia boli publikované dve metaanalýzy, no jedna bola založe-ná iba na nerandomizovaných údajoch a druhá zahŕňala spoloč-ne randomizované aj kohortné štúdie.

V posledných rokoch boli publikované štyri systematické prá-ce. Všetky demonštrovali zlepšenie prežívania u pacientov, ktorí boli intenzívne sledovaní, v porovnaní s tými, ktorí boli sledovaní minimálne alebo neboli sledovaní vôbec. Odhadovaný nárast cel-kového prežívania bol 7 % a 13 %. Na základe týchto údajov je intenzívne sledovanie pacienta štandardné a odporúčané.15–18

Stratégia liečby karcinómu rektaDôležitým cieľom je voľba takej liečby, aby bolo riziko rezi-

duálneho ochorenia v panve, často spôsobujúceho lokálnu reku-renciu, menšie než 5 % (v populácii, v ktorej je intenciou kura-tívna liečba) a aby bola zároveň včasná a neskorá morbidita najnižšia, ako je to len možné. Tento stav by sa dal dosiahnuť u väčšiny pacientov. Asi u 10 % pacientov je však tumor nerese-kabilný. Ďalším cieľom je viesť liečbu tak, aby u pacienta ostala zachovaná adekvátna funkcia sfinktera. Z praktického pohľadu liečby môže byť rektálny karcinóm rozdelený do štyroch skupín: veľmi včasný (cT1), včasný (cT1-2, niektoré cT3), pokročilý (cT3, niektoré cT4) a lokálne pokročilý (cT4). Ďalšími signifikantnými faktormi okrem klinického T-štádia sú veľkosť tumoru, blízkosť k resekčnému okraju, štádium cN a invázia do ciev a nervov. V súčasnosti nie je možné presne definovať, ktoré podkategórie T a N patria do uvedených štyroch skupín.19,20

Liečba rektálneho karcinómu je náročná a vyžaduje skúse-nosti celého multidisciplinárneho tímu. Dobré chirurgické a pa-tologické zázemie, skúsení radiační onkológovia a vhodné po-dávanie chemoterapie s dlhodobým komplexným sledovaním sú nevyhnutnými predpokladmi kvalitnej liečby. Mnoho krajín v súčasnosti spúšťa programy kontroly kvality liečby v rektálnej chirurgii, čoho výsledkom je výrazné zlepšenie dosahovaných výsledkov.

V najvčasnejších prípadoch s najpriaznivejšou prognózou, väč-šinou pri malignizovaných polypoch (Haggitt 1–3, T1 sm1[–2?]N0), je vhodné použiť limitovaný výkon, ako je transanálna endo-skopická mikrochirurgia (TEM) (stupeň dôkazu podľa ESMO 2010 IIIA). Resekcia musí spĺňať kritériá radikality (R0). V histolo-gickom preparáte by nemali byť prítomné žiadne známky invázie alebo dediferenciácie, keď hovoríme o včasnom štádiu. Ak tu-mor infiltruje hlbšie do submukózy (Haggit 4, T1 sm2[–3?] alebo T2 tumor), riziko rekurencie je vzhľadom na ponechanie rem-nantných nádorových buniek alebo pre infiltráciu lymfatických uzlín príliš vysoké (riziko nad 10 %). Pacientovi by sa tak mala pooperačne podať rádiochemoterapia, prípadne by mal podstú-piť radikálnu resekciu s totálnou mezorektálnou excíziou. Ak je diagnóza malignity verifikovaná biopsiou, odporúča sa podať predoperačnú chemorádioterapiu, najmä ak je predpoklad ná-sledného lokálneho resekčného výkonu (stupeň dôkazu podľa ESMO 2010 IIIB). Alternatívou lokálneho chirurgického výkonu, s podaním predoperačnej chemorádioterapie, alebo bez nej, môže byť lokálna rádioterapia (brachyterapia alebo kontaktná terapia). Skúsenosti s touto technikou sú však limitované na špe-cifické centrá.

■ obrázok 3 Rozsah resekcie pri lokalizácii synchrónnych tumorov

Karcinóm

■ obrázok 2 Rozsah resekcie pri lokalizácii tumoru v céku

Karcinóm



U pacientov vo včasnom štádiu (cT1–2, niektoré včasné cT3, N0 [cT3a(–b)] a voľné resekčné okraje [crm–] podľa MR), s ocho-rením lokalizovaným nad levátormi, by mala byť operácia s os-trou radikálnou disekciou a totálnou mezorektálnou excíziou vhodným riešením, pretože riziko zlyhania tejto metódy je veľmi nízke. Úloha totálnej mezorektálnej excízie (TME) pri tumoroch lokalizovaných v hornej tretine rekta bola prediskutovaná vo viacerých prácach a jej prínos je podporený dostatočnými dôkaz-mi (stupeň dôkazu podľa ESMO 2010 IIA). Aby sa však predišlo diseminácii buniek z distálneho okraja resekátu, mala by byť re-sekčná línia aspoň 5 cm distálne od tumoru, alebo by mal byť resekovaný segment uvoľnený zo všetkých strán.

Pri lokálne pokročilom ochorení (väčšina cT3 [cT3(b)c+ bez infiltrácie resekčného okraja (crm–) podľa MR], pri niektorých cT4 [napr. s postihnutím vagíny alebo peritonea)], a N+ by sa mala zvážiť a prípadne podať neoadjuvantná rádioterapia s ná-slednou TME (stupeň dôkazu podľa ESMO 2010 IIA) – tento postup redukuje lokálnu rekurenciu ochorenia.21 Aj pri absencii znakov extramurálneho rastu na ultrasonografii alebo MR (cT2) pri veľmi nízko uložených tumoroch môže byť indikovaná pred-operačná chemorádioterapia, pretože vzdialenosť od mezorek-tálnej fascie je primalá.

Väčšine pacientov s lokálne pokročilým, často neresekabil-ným ochorením (cT3, cT4 s prerastaním do neresekabilných or-gánov) by sa mala podať predoperačná rádiochemoterapia konkomitantne, s následným operačným výkonom 6–8 týždňov od ukončenia liečby. U starších pacientov alebo u pacientov ne-vhodných na rádiochemoterapiu je možné podanie frakcionova-ne s pauzou 8 týždňov pred operačným riešením (stupeň dôkazu podľa ESMO 2010 IVA).

Totálna mezorektálna excízia

Štandardnou modalitou liečby v rektálnej chirurgii je TME, pri ktorej by sa malo excidovať celé mezorektum s priľahlým tukom a lymfatickými uzlinami. V zriedkavých situáciách je možná lokál-na excízia, najmä u pacientov s T1. V týchto prípadoch je metódou voľby TEM. Ak je realizovaný vnútrobrušný výkon, je prognostic-kým faktorom TME bez poškodenia rektálnej fascie obaľujúcej mezorektálny tuk. Ak bola fascia pretrhnutá alebo poškodená, výsledok je alterovaný smerom k vyššiemu riziku rekurencie ocho-renia. Existuje taktiež dostatok dôkazov, že chirurg si môže túto techniku nacvičiť – ak je totiž vykonávaná správne, riziko lokálnej rekurencie sa znižuje. Pri nízko sediacom karcinóme nie je prítom-ný skoro žiaden mezorektálny tuk, a tak musí byť vykonaný abdo-minoperineálny výkon, aby bola dosiahnutá R0 resekcia. Disekcia musí skončiť v oblasti levátorov pri brušnom prístupe a pokračovať z perineálneho prístupu, aby sa znížila možnosť ponechania tumo-ru v oblasti. Vzhľadom na anatomické pomery v malej panve skončí disekcia z brušného prístupu vytvorením preparátu v tvare kónusu so zúženým miestom pri vchode do análneho kanála, kde býva lokalizovaný tumor. Ak je výkon ukončený z abdominálneho prístupu v správnej fáze operácie a pokračuje sa z perineálneho prístupu, chirurg sleduje panvové dno laterálne k panvovej stene, a tak je možné excidovať tumor v preparáte v tvare cylindra, ktorý obsahuje distálne rektum a análny kanál bez infiltrácie resekčných okrajov. Tento postup nebol extenzívne skúmaný, no vrstva disek-cie je pravdepodobne dôležitým faktorom pri vysokom pomere R1

resekcií a lokálnej rekurencii po abdominoperineálnej resekcii pri nízko sediacich karcinómoch.25

Vedenie chirurgickej liečby

Manažment chirurgickej liečby úzko súvisí s poznatkami o karcinóme konečníka a taktiež vyplýva zo stanoveného stagin-gu ochorenia. V súčasnosti je spektrum diagnostických metód pomerne široké a táto šírka spektra sa adekvátne využíva. Histo-logická verifikácia ochorenia spúšťa kaskádu diagnostických a následne terapeutických modalít. Základná histopatologická charakteristika, grading, prítomnosť mucinóznej komponenty, lymfovaskulárnej invázie či perineurálnej invázie ovplyvňujú roz-hodovanie o poskytovanej liečbe.22 Toto stanovenie je výlučne v rukách patológov, stáva sa však, že tieto aspekty ochorenia nie sú predoperačne definované.

Cieľom terapie karcinómu rekta je:

– kuratívna resekcia;– lokálna kontrola ochorenia;– obnovenie kontinuity čreva;– zachovanie funkcie anorektálnych sfinkterov;– zachovanie sexuálnych a močových funkcií.

Problematickou sa javí snaha o zachovanie sfinkterov, sexuál-nych a močových funkcií pri kolízii s onkologickou radikalitou, pričom táto má pri chirurgickom riešení vždy prednosť.

Kontrola ochorenia:

– U 25 % pacientov s týmto ochorením sa očakáva lokálne zly-hanie – recidíva.

– Nie vždy je možné u pacientov s lokálnou recidívou ochorenia použitie tzv. „salvage“ (záchrannej) chirurgie.

– Pacientov s lokálnou recidívou ohrozujú krvácanie, sepsa, črev-ná a močová obštrukcia a iné.

Po zohľadnení všetkých práve uvedených charakteristík jedno-značne vyplýva:

– Najdôležitejšie je iniciálne poskytnúť pacientom s karcinómom konečníka optimálnu liečbu (rozhodujúca je selekcia pacientov k jednotlivým typom výkonov).

– Jedinou kuratívnou metódou liečby karcinómu konečníka je chirurgická liečba. V prípade, ak chirurg nemôže uskutočniť kuratívny výkon v zmysle resekcie R0, ostatné terapeutické metódy sa posúvajú do roviny paliatívnej liečby. Adjuvantná liečba – rádio-/chemoterapia – nedokáže kompenzovať ne-adekvátnu chirurgickú intervenciu.

– Trendy v operačnej liečbe smerujú jednoznačne k výkonom zachovávajúcim sfinkter, ale bez ústupu od zásad onkologickej radikality. Na podklade štúdií možno povedať, že niet rozdielu v prežívaní pacientov s karcinómom konečníka po výkone za-chovávajúcom sfinkter a po abdominoperineálnej amputácii rekta. Zo všetkých predchádzajúcich faktorov vyplýva nutnosť dôkladného tréningu chirurgov.

Liečebné výsledky ovplyvňujú nasledujúce faktory:

– veľkosť a konfigurácia nádoru;– vzdialenosť distálneho okraja od anu;– stupeň diferenciácie;



– konštitúcia pacienta;– erudícia chirurga.

Prvé štyri faktory nie sú ovplyvniteľné, preto sa chirurg stal nezávislým prognostickým faktorom ovplyvňujúcim výsledky liečby karcinómu konečníka.

Výber operačných výkonov pre karcinóm rekta závisí od:

– anatomickej lokalizácie;– štádia ochorenia;– rozsahu tumoru;– histopatologických charakteristík nádoru.

V zásade podľa anatomickej lokalizácie sa dajú tumory deliť na lokalizované:

– v hornej tretine rekta (cca 11–15 cm od anu);– v strednej tretine rekta (cca 7–11 cm od anu);– v dolnej tretine rekta (2–7 cm od anu).

V horných dvoch tretinách rekta je zvyčajne indikovaný re-sekčný, kontinentný výkon – vysoká alebo nízka predná resekcia. Súčasťou každého resekčného výkonu pre karcinóm rekta by mala byť realizácia TME, ktorá je štandardizovaným postupom. Umožnila by zvýšiť percento kontinentných resekcií, znížiť mieru lokálnych recidív, pri vedomostiach a poznatkoch o nevyhnut-nom distálnom okraji a dôležitosti radiál neho resekčného okra-ja.23 V hornej tretine rekta sa dá realizovať aj ako parciálna, tu-mor-špecifická excízia mezorekta – čiže excízia s transekciou mezorekta 5 cm pod dolnou hranicou nádoru, bez ovplyvnenia radikality operačného výkonu.

Toto vyplýva z poznatkov odlišného biologického správania tumorov v hornej tretine rekta, ktoré sa približuje správaniu ná-dorov kolonu. Najproblematickejšia, čo sa týka terapie, sa javí distálna tretina rekta. V nej lokalizované pokročilé tumory môžu byť indikované na neoadjuvantnú liečbu, alebo na výkon typu amputačného podľa Milesa, alebo intersfinkterickú resekciu. Pri nízko lokalizovaných nádoroch sa situácia zlepšila so zavedením mechanických aparátov (cirkulárnych a lineárnych staplerov) do praxe a ich rutinným používaním. Včasné tumory, tumory s extenzívnou disemináciou a tumory u pacientov s komorbidi-tou, ktorá neumožňuje radikálny resekčný transabdominálny výkon, môžu byť naopak liečené niektorým z lokálnych postu-pov. V opačnom prípade má stále miesto v plejáde terapeutic-

kých možností amputácia podľa Milesa.24 Intersfinkterické resek-cie podľa niektorých autorov predstavujú bezpečnú a onkologicky dostatočne radikálnu operáciu. Literárnych údajov je však stále málo, problematické môže byť zachovanie funkč-nosti sfinkterov. Tumory v štádiu T4 sa môžu liečiť en-bloc resek-ciou s priľahlým infiltrovaným orgánom, vtedy sa dá resekcia označiť ako kuratívna.

Operačné výkony delíme na:

– kontinentné (resekcie, lokálne excízie, TEM);– výkony s vytvorením terminálnej alebo dočasnej stómie (ampu-

tácia rekta podľa Milesa alebo operácia podľa Hartmanna);– paliatívne (stómia, laserová alebo kryodeštrukcia, rekanalizácia

stentom).Terapeutickým problémom naďalej ostáva liečba pokročilého

karcinómu, liečba lokoregionálnej recidívy po prvom kuratívnom výkone a riešenie vzdialených metastáz.

V zásade sa operačné výkony pre karcinóm rekta dajú rozde-liť na radikálne a paliatívne, radikálne potom na transabdominál-ne a lokálne, a transabdominálne ďalej na výkony so zachovaním kontinencie pacienta a operácie s trvalou stómiou. Obe kategó-rie sa dajú realizovať klasickou technikou alebo laparoskopicky, či asistovane laparoskopicky. Lokálne operačné postupy zahŕňajú klasickú peranálnu excíziu podľa Parksa, transanálnu endosko-pickú mikrochirurgiu podľa Buessa, výnimočne iné lokálne resek-cie, ako transvaginálny postup podľa Micheka a parasakrálnu Kraskeho resekciu. Zhrnutie obsahuje tabuľka 1.

Problematika poistných stómií po nízkych resekciách je stále široko diskutovaná, niektoré pracoviská ju vykonávajú a odporúčajú štandardne (najmä ileostómiu) na zmiernenie dôsledkov infekčných komplikácií po dehiscencii anastomózy. Vyššie riziko leaku je dôsledkom operačnej techniky – totálnej excízie mezorekta. Zníženie percenta komplikácií priniesla kon-štrukcia rezervoárov, najmä J-pouchu a koloplastiky. Niektoré pracoviská napriek tomu stómie rutinne nezakladajú. Laterálna disekcia lymfatických uzlín, alebo dokonca rozšírená lymfade-nektómia (označovaná aj ako radikálna), zavedená do praxe japonskými chirurgami, zatiaľ nie je akceptovaným postupom, iné zdroje ju priamo neodporúčajú. Výnimkou by mohli byť niektoré tumory rekta v T3 štádiu lokalizované na prednej ste-ne rekta (obrázok 4).

Liečba Možnosti Výkony

Výkony zachovávajúce sfinkter Resekčné Operácia sec. Dixon Intersfinkterická resekcia Kontinentný prievlekový výkon Operácia sec. Mason, Michek

Lokálna excízia Transanálna, TEM

Výkony s kolostómiou Operácia sec. Miles, Hartmann

Paliatívne výkony Stent Derivačná kolostómia, kryodeštrukcia, laser

Terapia IV. štádia Resekcia metastáz Pelvická exenterácia

Rádiofrekvenčná ablácia, kryodeštrukcia, alkoholizácia Peritonektómia + hypertermická intraperitoneálna chemoterapia

■ tabuľka 1 Prehľad operačných výkonov pre karcinóm rekta



Zachovanie orgánu

Včasné tumory môžu byť liečené uvedenými postupmi, lokál-nou resekciou alebo lokálnou rádioterapiou. V poslednom obdo-bí sa javí ako vhodný prístup podať neoadjuvantnú rádiochemo-terapiu, počkať a restagingovať tumor s odberom viacerých biopsií alebo excízií z lokality tumoru. Ak nie je možné verifikovať nádorové bunky a je možné vyhlásiť, že ide o patologickú kom-pletnú odpoveď a následne nie je nutné poskytnúť žiadnu ďalšiu liečbu, pacient je sledovaný v nasledujúcom období 5 rokov. Potom je možné povedať, že potenciálne nodálne metastázy boli eradikované paralelne s výbornou odpoveďou tumoru na liečbu. Aj keď môže u pacientov tento stav nastať, táto stratégia nebola podporená kontrolovanými prospektívnymi štúdiami.

Pooperačná liečbaPooperačná chemorádioterapia sa môže indikovať u pacien-

tov s pozitívnymi resekčnými okrajmi, perforáciou v oblasti tu-moru, alebo pri iných prípadoch s vysokým rizikom lokálnej re-kurencie, ak nebola podávaná predoperačná rádioterapia. Tradične sa pooperačná chemorádioterapia podávala u všetkých pacientov s pT3–4 alebo N+, no tento postup sa stal otáznym u všetkých pacientov hodnotených ako pT3 N0. Podobne je to v prípade karcinómu kolonu v štádiu III (a vysokorizikovom štádiu II), kedy je treba adjuvantnú liečbu zvážiť. Je možné, že účinnosť adjuvantnej chemoterapie je menšia, ak tumor neodpovedal

na predoperačnú liečbu. Zmenu v diagnostike a terapeutických postupoch priniesla zmena TNM klasifikácie v revízii č. VII.

Ak je rádioterapia indikovaná s cieľom znížiť riziko zlyhania lokálnej kontroly ochorenia v intermediárnej („zlej“) skupine, alebo dosiahnuť „downsizing“, ktorý by umožnil radikálne ope-račné riešenie v cT4, primárny tumor s mezorektom a uzlinami mimo mezorekta by mal byť ožiarený bez ohľadu na možné po-stihnutie okolia nádorovými bunkami.

Celé mezorektum je náchylné na záchyt nádorových depozít, často v mezorektálnych uzlinách, platí to o všetkých tumoroch okrem veľmi včasných (T1 sm1[–2?]) a malo by byť obsiahnuté v ožarovanej oblasti. Výnimkou je vysoko uložený tumor, kde je možné dosahnuť bezpečnú hranicu 4–5 cm distálne od tumoru. Spodná hranica lúčov je tak 5–6 cm distálne od tumoru. Takisto by mali byť zasiahnuté uzliny presakrálne, pozdĺž a. rectalis superior až po úroveň S1–2, pozdĺž vnútornej ilickej artérie až pod bifurkáciu.26

Lokálna rekurenciaPacienti s rekurenciou (ak sa im nepodala primárne rádiote-

rapia) by mali podstúpiť pooperačnú rádioterapiu s konkomi-tantnou chemoterapiou. U pacientov už ožiarených sa môže zvážiť pokusné podanie ďalšieho ožarovania, externej rádiotera-pie alebo brachyterapie. U pacientov, u ktorých nie je metódou voľby „salvage“ chirurgický výkon, by sa mala zvážiť systémová chemoterapia.

■ obrázok 4 Porovnanie rozsahu resekcie rekta pri nízkej prednej resekcii (A) a abdominoperineálnej resekcii (B)

A B

Červené čiary určují hranice excízie



ZáverChirurgická liečba je jediná potenciálne kuratívna terapia

pacientov s kolorektálnym karcinómom. Sama osebe však nie je schopná zabezpečiť adekvátne prežívanie. Celosvetová snaha o vytvorenie centier a multidisciplinárnych prístupov, snaha o in-dividualizáciu liečby a jej „ušitie na mieru“ na konkrétneho pa-cienta prináša úspechy, čo je podložené viacerými štúdiami. Pri snahe zabezpečiť adekvátnu starostlivosť o pacienta s kolorektál-nym karcinómom nestačí radikálna resekcia, adekvátna voľba adjuvancie, rádioterapie či chemoterapie, dôkladné zobrazova-cie vyšetrenie či len skúsenosť patológa. Do chirurgickej liečby prenikajú vedomosti o genetických aspektoch ochorenia. Príno-som chirurgickej liečby je onkologicky radikálna resekcia s ná-slednou správnou funkciou sfinkterov, bez obmedzenia sexuál-nych a urologických funkcií.

Radikálna resekcia je snahou každého chirurga, ktorý sa ve-nuje problematike kolorektálneho karcinómu. Resekcia kolorek-tálneho karcinómu je najefektívnejším spôsobom liečby a pri dostatočných skúsenostiach a technickom zázemí ju možno vy-konať s adekvátnymi výsledkami. V súčasnosti je nevyhnutné multiodborovou spoluprácou pacienta primerane diagnostiko-vať, neopomínajúc skríningový program, liečiť a následne sledo-vať. Základom každej liečby karcinómu by mala byť snaha o včasnú diagnostiku a následné riešenie podľa zásad onkologic-kej radikality, čo je zároveň prevenciou relapsu ochorenia a prí-padnej diseminácie.

Literatúra 1 La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, et al. Cancer mortality in Europe, 2000–2004, and an

overview of trends since 1975. Ann Oncol 2010;21:1323–60. 2 Ponz de Leon M, Pezzi A, Benatti P, et al. Survival, surgical management and perioperative

mortality of colorectal cancer in the 21-year experience of a specialised registry. Int J Colorectal Dis 2009;24:777–88.

3 Kanemitsu Y, Komori K, Ishiguro S, et al. The relationship of lymph node evaluation and colorectal cancer survival after curative resection: a multi-institutional study. Ann Surg Oncol 2012;19(7):2169–77.

4 Finlay IG, McArdle CS. Occult hepatic metastases in colorectal carcinoma. Br J Surg 1986; 73(9):732–5.

5 Hager T, Gall FP, Hermanek P. Local excision of cancer of the rectum. Dis Colon Rectum 1983;26(3):149-51.

6 Cooper GS, Xu F, Barnholtz Sloan, JS, et al. Prevalence and predictors of interval colorectal cancers in medicare beneficiaries. Cancer 2012;118: 3044–52.

7 Butte JM, Tang P, Gonen M, et al. Rate of residual disease after complete endoscopic resection of malignant colonic polyp. Dis Colon Rectum 2012;55(2):122–7.

8 Jang JH, Balik E, Kirchoff D, et al. Oncologic colorectal resection, not advanced endoscopic polypectomy, is the best treatment for large dysplastic adenomas. J Gastrointest Surg 2012;16(1):165–71.

9 Reinacher-Schick A, Schmiegel W. Surveillance strategies in patients after polypectomy. Dig Dis 2002;20: 61–9.

10 Hassan C, Zullo A, Risio M, et al. Histologic risk factors and clinical outcome in colorectal malignant polyp: a pooled-data analysis. Dis Colon Rectum 2005;48:1588–96.

11 Mitchell PJ, Haboubi NY. The malignant adenoma: when to operate and when to watch. Surg Endosc 2008;22:1563–9.

12 Abraham NS, Young, JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg 2004;91:1111–1124.

13 Lee HJ, Hong SP, Cheon JH, et al. Long-term outcome of palliative therapy for malignant colorectal obstruction in patients with unresectable metastatic colorectal cancers: endoscopic stenting versus surgery. Gastrointest Endoscop 2011;73(3):535–42.

14 Ng KC, Law WL, Lee YM, et al. Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing left-sided colorectal cancer: a case-matched study. J Gastrointest Surg 2006; 10: 798–803.

15 Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J. Cancer incidence in five continents. Lyon: International Agency for Research on CancerVol. VIII. IARC Scientific Publications 2002 No. 155, 2002.

16 Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, et al. Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer: a practice guideline. BMC Cancer 2003;3:26.

17 Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD002200.

18 Tjandra JJ, Chan MKY. Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 2007;50:1783–99.

19 Bipat S, Glas AS, Slors FJ, et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging – a metaanalysis. Radiology 2004;232:773–83.

20 Smith N, Brown G. Preoperative staging in rectal cancer. Acta Oncol 2008;47:20–31.21 Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. editors. AJCC cancer staging

manual. 7th ed. New York: Springer; 2010.22 Gunderson LL, Jessup JM, Sargent DJ, et al. Revised tumor and node categorization for rectal

cancer based on surveillance, epidemiology, and end results and rectal pooled analysis outcomes. J Clin Oncol 2010;28:256–63.

23 Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008;26:303–12.

24 Holm T, Ljung A, Haggmark T, et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007;94:232–8.

25 Cecil TD, Sexton R, Moran BJ, et al. Total mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymph nodepositive rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004;47:1145–9.

26 Kroupa K, Bolješíková E, Májek J, et al. Chirurgická liečba rakoviny konečníka a hrubého čreva. Gastrointestinálna onkológia 2008;123–33.

Documents

Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu · 36 November 2012 Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu Pendulujúci polyp s invazívnym karcinómom v hlavičke (bez negatívnych