Chirurgie plastica curs 2

Completare curs arsuri:

Tratamentul modern al arsurilor a avut o evolutie spectaculoasa dupa 1967- razboiul din Vietnam, unde datorita folosirii bombelor cu nepal au fost inregistrate un numar record de arsuri la nivel mondial si tot atunci MAI al SUAa organizat centrele deingrijire de arsi, cu maxim 10 paturi, dar care ingrijesc arsi cu suprafata de peste 60%.

Schema de reechilibrare hidrica a arsului si au fost facute primele incercari de tratament „moderne” constand in :

- Excizia tangentiala care se aplica pentru arsurile intermediare (gradul 3)- Excizia grefare precoce care se aplica pentru arsurile profunde (gradul 4) excizia se face a 4 a sau

a 5 a zi (dupa stabilizarea arsului), iar suprafata excizata se acopera cu autotransplant de piele libera despica fie imediat, die la 24 de ore. Atunci cand suprafata excizata nu poate fi acoperita numai cu autotransplant, se utilizeaza transplantul mixt auto cu homotransplant (procedeul marcilor postale mari)

Traumatismele mainii

Mana reprezinta una dintre preocuparile de baza a K plastica.

„mana este un organ specific omului, inzestrat cu inteligenta tactila”

Organ specific omului, mana reprezinta segmentul de membru care ne diferentiaza de primate, in sensul ca omul este singura fiinta capabila sa poata face face opozitie, care inglobeaza intr-un volum relativ mic, un numar de 27 de oase (14 falange, 5 mc si 8 c) 48 de muschi si tendoane si un numar aproape identic de articulatii, toate aceste articulatii susceptibile a se anchiliza, gripa in urma unor traumatisme.

Mana nu are tesuturi de umplutura, este un falc exces tegumentar pe fata dorsala. Este motivul pentru care k mainii a devenit o specialitate.

Un scurt rapel anatomic:

- Tegumente:2 tipuri de tegument total diferite,o pielea palmara sau volara : glabra cu creste papilare specifice fiecarui individ, cu cea

mai mare densitate de terminatii nervoase libere si prevazuta la nivelul articulatiilor cu pliuri de flexie ca si de pliurile palmare ce reprezinta fixari ale tegumentului palmar la planurile profunde prin structuri fibroase.

o Tegument lax, prevazut cu pilozitate, mai accentuata la barbati (creste pilozitatea in traumatisme), nu este in exces. Are doua fete, fata volara si fata dorsala sau sociala.

- Grasimea este distribuita inegal pe cele doua fete ale mainii, mai bogata volar, iar dpdv structural cea de pe fata dorsala este tipica pentru intreg organismul, iar cea volara are o

structura specifica a carei cunoasterre este foarte importanta in incizia corecta in infectiile mainii- aspect de fagure de miere

- Aponevroza palmara: reprezinta structura de rezistenta a fetei palmare, considerata dpdv anatomis si embriologic ca fiind o expansiune a palmarului mic (lung) ce protejeaza elementele nobile subiacente si este afectata in anumite afectiuni specifice (boala Dupuytren)

- Tecile osteo-fibroase, anatomic, iar chirurgical se numesc scripeti, care au rolul de a fixa tendoanele flexoare pe planul profund

- Tecile sinoviale sunt structuri speccifice tendoanelor flexoare si au ca si aspect anatomic lungimi diferite:

o Pt degetele 1 si 5 urca pana in 1/3 inf a antebratuluio Pentu restul degetelor se opresc la unirea 2/3 distala cu 1/3 proximala a palmei.

Obissnuit secreta o cantitate mica de lichid care lubrefiaza tendoanele flexoare in cursa lor, dar cunoasterea anatomiei este inportanta pentru incizii.

- Vase: sunt reprezentate de vene si artere, venele predomina pe fata dorsala in raport de 2:1, iar la nivelul palmei avem doua artere majore care prin inosculare realizeaza arcadele palmare, aportul celor doua artere, cubitala si radiala fiind inconstant, fiind mai importanta artera radiala.

- Nervii: nervul median si cubital, ambii sunt nervi micsti, iar radialul la nivelul mainii este numai senzitiv. Dpdv senzitiv medianul inerveaza fata palmara a degetelor1 2 3 si ½ din 4

Muschii mainii sunt clasificati dpdv chirurgical in :

- Intrinseci: tenarieni, hipotenarieni, lombricali, interososi- Extrinseci: actioneaza asurpa mainii dar au origine in antebrat

- Pe fata dorsala avem tendoanele extensoare, in numar de 7, degetele 2 si 5 avand cate doua tendoane extensoare.

Tendoanele flexoare, sunt impartite dpdv chirurgical in:

- Superficiale efectueaza flexia din articulatiile IFP- Profunde efectueaza flexia din IFD

Atunci cand avem sectionate ambele tendoane flexoare se recomanda refacerea chirurgicala numai a tendoanelor flexoare profunde !!! Pentru a nu se produce blocare secundara in tecile osteofibroase.

Nu sutura asigura rezistenta unui tendon refacut ci cicatricea ce se realizeaza prin punerea in contact a capetelor, motiv pentru care dupa refacerea tendinoasa se impune obligatoriu imobilizarea in pozitia functionala.

Pozitie functionala: extensie din articulatia pumnului de 15-20 de grade, iar restul degetelor, flexxie de 15-20 de grade.

- Oasele:

o Carpienele sunt asezate pe doua randuri. Pe sub osul cu carlig trece nervul cubitalo MC sunt singurele oase lungi si nu sunt asezate in acelasi plan- vorbim de MC 2 3 4 5. 2

si 5 sunt anteriorizate si au o concavitate longitudinala (caus)

Examenul clinic al mainii:

- Numerotarea falangelor: degetele 2 3 4 5 au cate 3 falange, policele are 2 falange. Falangele purtatoare de unghii sunt falangete sau falange III, urmeaza catre proximal falangele medii, si falangele proximale, falanga I care sunt in contact cu MC. Policele realizeaza in articulatia trapezo-metacarpiana o articulatie cu totul speciala, unica, articulatie in dubla sa, atunci capul MC poate trece cand pe un versant cand pe celalalt al trapezului, motiv pentru care policele are posibilitatea sa faca miscarile unui catarg si realizeaza o miscare perfecta de circumductie. Dpdv functional policele reprezinta ½ din functia mainii. Este sustinul argumentul pe date functionale efective cat si prin proiectia corticala. Restul degetelor au importanta functionala 50 %, degetele 3 si 4 au importanta 15%.

- Cand avem de examinat o mana trebuie sa urmarim doua elemente majore: o Sensibilitatea: nu se testeaza senbilitatea prin gesturi agresiveo Motilitatea studiul mobilitatii maini se face antigravitational

- Bilantul functional: o Pozitia de repauso Pozitia in actiune si sensibilitatea

Pensa : mai multe tipuri de pensa

- Totala: cand apucam ceva in mana- Fara opozitie: carat geanta- Pensele cu opozitie: police cu doua degete=pensa scrisului, police-hipotenariana- Pense bidigitale cu opozitie: pulpo-pulpare, pulpo-laterala, apico-apicala, pensa latero-laterala

Tratmatismele mainii

Reprezinta o specialitate chirurgicala. Traumatismele reprezinta o urgenta majora.

NU EXISTA CHIRURGIE MICA SI CHIRURGIE MARE.

Traumatismele deschise nu sunt mai importante decat cele inchise. Un traumatism prin presa (compresiune si decompresiune brusca) poate sa fie mai grav decat un traumatism circular.

Prioritizarea si ierarhizarea leziunilor face ca de cele mai multe ori traumatismele mainii in cadrul politraumatismelor sa fie trecute pe un plan secundar ceea ce conduce de cele mai multe ori la adevarate dezastre.

De principiu sunt cateva criterii de aplicat in chirurgia de urgenta a mainii, cunoscute ca si decalog:

1. Traumatismele mainii reprezinta urgente chirurgicale2. Interventia chirurgicala in urgenta trebuie sa curinda 1 sau mai multi timpi reparatori (coaserea

pielii)3. Nu se sutureaza tegumentele in urgenta daca: plaga este mai veche de 24 de ore, daca s-a

instalat edemul posttraumatic, daca exista lipsuri tegumentare minime, daca toaleta chirurgicala primara nu a reusit indepartarea in totalitate a corpilor poluanti din plaga sau exista tesuturi cu viabilitate incerta- se aplica principiul urgentei active (UAA)

4. Succesul operatiilor in urgenta, dar si in chirurgia reparatorie la rece sau secundara depinde de calitatea tegumentului

5. Se interzice drenajul in traumatismele mainii6. Se interzice folosirea de agrafe metalice la mana, ca sutura provizorie.7. Imobilizarea in pozitie functionala si elevata sau procliva8. Firele de sutura se extrag de regula la 10-12 zile, deoarece nu avem sutura subtegumentara9. Mana este potential infectata- mana asupra careia se intervine chirurgical trebuie foarte bine

toaletata chimic si antiseptizata10. Este proscrisa scurtarea osoasa cu intentia de a realiza acoperirea bonturilor de amputatie

Pe plagile mainii sunt interzise aplicatiile de alifii si pulberi care nu fac altceva decat sa colmateze placile, impiedicand drenajul natural.

Orice topic local trebuie sa se dizolve in apa ca sa fie activ.(se poate da Sinerdol cp pisata local)

De regula intr-un traumatism de mana trebuie minim 2 chirurgi. Chirurgia mainii se face de obicei stand in sezut. Operatorul sta mereu in axila pacientului.

Anestezia:

1. AG este recomandata in refacerea leziunilor nervoase.2. Anestezia axilara (anestezia de conducere) anestezia Coolen-Kampf. (anestezia de plex brahial)

La nivelul mainii se poate folosii anestezia Braunn si se face pentru chirurgia degetelor (la 1 cm de spatiul comisural si se patrunde cu acul 4, 6 cm).

Un nerv este ca un cablu de telefoane. La disectia celor doua capete, se sectioneaza pana pe sectiune apare sangerarea, apare aspectul de „icre”. Capatul inferior al nervului degenereaza si raman canalele neuronale prin care prin sectiune ducem sa creasca capatul proximal, abia a 10 a zi cu pana la 1 mm pe zi. (peste 4-5 luni bolnavul incepe sa simta)