Choque Cardiogenico 2011

www.reeme.arizona.edu

CHOQUE CHOQUE CARDIOGENICOCARDIOGENICODr. Juan Francisco GarcDr. Juan Francisco Garcíía a

Guadalajara, MGuadalajara, Mééxicoxico

Anno Dei MMVI


ACERCAMIENTO AL PACIENTEACERCAMIENTO AL PACIENTE

En el tx se buscan 2 metas:En el tx se buscan 2 metas:Dar soporte Dar soporte hemodinhemodináámicomico..Tratar las causas reversibles de daTratar las causas reversibles de dañño en los o en los óórganos blanco.rganos blanco.

1.- Recognition and Treatment of Cardiogenic Shock. Steven M. Hollenberg. SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 25, NUMBER 6 2004


TX DE CHOQUETX DE CHOQUE

1. 1. IdentificaciIdentificacióón precozn precoz (d(dxx sindrsindróómico)mico) y y estadio evolutivo. estadio evolutivo. 2. 2. EExcluir o txcluir o txx de de las causas que las causas que requieren un trequieren un txx especespecíífico inmediatofico inmediato(d(dxx y y ttxx etioletiolóógico):gico): IAMIAM,taponamiento,,taponamiento, TEPTEP o factoreso factores asociados asociados

reversibles (reversibles (FAFA o taquicardias).o taquicardias).

3. 3. EstabilizaciEstabilizacióónn rráápipidada su situacisu situacióón n clclíínica y hemodinnica y hemodináámicamica ( t( txx sintomsintomáático)tico) . . 4. 4. Tx de Tx de lesiones meclesiones mecáánicas nicas reversiblesreversibles(t(txx etioletiolóógico)gico). .

•GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA EN INSUFICIENCIA CARDIACA Y SHOCK CARDIOGÉNICO . DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGÉNICO


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

EEl proceso l proceso DxDx y el terapy el terapééutico se utico se desarrollan simultdesarrollan simultááneamente. neamente. El enfermo debe ser trasladado de El enfermo debe ser trasladado de urgencia a una unidad coronaria. urgencia a una unidad coronaria.



ACERCAMIENTO AL PACIENTE ACERCAMIENTO AL PACIENTE CON CHOQUECON CHOQUE

MonitorizaciMonitorizacióón hemodinn hemodináámica invasiva mica invasiva confirma el dxconfirma el dxPacientes con IC <2.2 lts/min/m2s y PCP Pacientes con IC <2.2 lts/min/m2s y PCP >15mmHg(18) cumplen con la definici>15mmHg(18) cumplen con la definicióón n de choque cardiogde choque cardiogéénico.nico.

Recognition and Treatment of Cardiogenic Shock. Steven M. Hollenberg. SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 25, NUMBER 6 2004


ACERCAMIENTO HEMODINAMICOACERCAMIENTO HEMODINAMICO

New Pharmacologic Approaches for the Perioperative Treatmentof Ischemic Cardiogenic Shock M. Andreas Lehmann, MD, and Joachim Boldt, MD. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 19, No 1 (February), 2005: pp 97-108 97


SOPORTE INICIALSOPORTE INICIAL

OOxigenacixigenacióón y ventilacin y ventilacióón.n.El CPAP es mejor para los pacientes que El CPAP es mejor para los pacientes que tienen choque + tienen choque + EAPEAP para para ↓↓ el uso de el uso de intubaciintubacióónn,, sin embargo las series tienen sin embargo las series tienen pocos pacientes. pocos pacientes. La La ½½ falla y tienen que ser intubados. falla y tienen que ser intubados.



SOPORTE INICIALSOPORTE INICIAL

Asegurar TA, apoyo inotrAsegurar TA, apoyo inotróópicos,picos,BCPABCPA..LLiqiq en bolos en en bolos en lugar de lugar de infusiinfusióón hasta n hasta tener la respuesta adecuada.tener la respuesta adecuada.Los que no respondeLos que no respondenn deben ser deben ser considerados para monitorizaciconsiderados para monitorizacióón n invasiva.invasiva.



MONITORIZACION MONITORIZACION HEMODINAMICAHEMODINAMICA

La monitorizaciLa monitorizacióón n intraarterialintraarterial se se recomienda para el manejo de los recomienda para el manejo de los

pacientes con IAMSTpacientes con IAMST ((Nivel de evidencia Nivel de evidencia CC))

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES 2004


MONITORIZACION MONITORIZACION HEMODINAMICAHEMODINAMICA

ESC

Gui

delin

esfo

rthe

Dia

gnos

is a

ntre

atm

ento

facu

teH

eart

Failu

re. E

urH

eart

J 200

5,26

:384

-416



LIQUIDOS. CUALES?LIQUIDOS. CUALES?

NO existen estudios realizados para NO existen estudios realizados para determinar el mejor tipo de ldeterminar el mejor tipo de lííquidos a quidos a influndirinflundir en el choque cardiogen el choque cardiogéénico.nico.(Nivel (Nivel de evidencia C)de evidencia C)

SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 25, NUMBER 6 2004


SOPORTE INICIALSOPORTE INICIALcomplementariocomplementario

Corregir ES.Corregir ES.Opiodes y ansilolOpiodes y ansilolííticos ticos ↓↓ el dolor,ansiedad,el dolor,ansiedad,↓↓ la actividad simpla actividad simpáática excesiva, la tica excesiva, la demanda de O2, precarga y posdemanda de O2, precarga y posttcarga, carga, y y la la ↓↓ la actividad simpla actividad simpáática y MiVO2.tica y MiVO2.



MANEJO DE EMERGENCIA EN IAMST COMPLICADOMANEJO DE EMERGENCIA EN IAMST COMPLICADO

Administra• Líquidos• Transfusiones de sangre•Intervenciones para la causa especifica•Consideravasopresores

Arritmia

Bradicardia Taquicardia

TAS > 100 mm Hg TAS 70 a 100 mm HgNO signos/sintomas

de choque

TAS 70 a 100 mm Hgsignos/sintomas

de choque

TAS menos de 70 mm Hg Signos/sintomas de

choque

Dobutamina 2 a 20 mcg/kg por minuto IV

Choquecardiogénico

Nitroglicerina SL, 10 to 20 mcg/min IV siTAS> 100 mm Hg

Dopamina 5 a 15 mcg/kg por

minuto IV

Norepinefrine0.5 a 30 mcg/min IV

Hipovolemia

Administrar• Furosemide IV 0.5 to 1.0 mg/kg• Morfne IV 2 to 4 mg• Oxígeno/intubacion si se necesita• Nitroglicerina SL, 10 to 20 mcg/min IV si TAS> 100 mm Hg• Dopamina 5 a 15 mcg/kg por minuto IV si TAS 70 a 100 mm Hg y signos/sintomasde choque• Dobutamina 2 a 20 mcg/kg por minuto IV si TAS 70 to 100 mm Hg y no signos/sintomas de choquePr

imer

line

aac

cion

Segu

nda

linea

acci

onTe

rcer

linea

acci

ón

Ve la sección 7 de las guiasCheca la Presión

arterial

Signos clínicos: Choque, hipoperfusión, ICC, EAP,Es probable que haya causas subyacentes?

Mas consideracionesdx/ (deben ser considerado en pacientes con choque no hipovolemico) Diagnostico Terapeuticas♥ BCPA ♥Caterizacion de arteria pulmonar♥ Echocardiografia ♥ Reperfusion/revascularizacion♥ Angiografia para isquemia♥ Estudios adicionales

Edema Agudo de Pulmón

Checa la Presión arterial

TAS > 100 mm HgY no menos de 30 mm Hg

De la línea basal

IECAAgentes de corta acción

como captopril (1 to 6.25 mg)

Circulation 2000;102(suppl I):I-172-I-216.


MODALIDADES TERAPEUTICASMODALIDADES TERAPEUTICAS

FARMACOLOGICA.FARMACOLOGICA.TrombolisisTrombolisisVasopresoresVasopresoresInhibidores de la difosfoesterasa Inhibidores de la difosfoesterasa Nuevas opcionesNuevas opciones

INTERVENCIONISTAINTERVENCIONISTABalBalóón de contrapulsacin de contrapulsacióón n RevascularizaciRevascularizacióón cardiacan cardiaca



FarmacologFarmacologíía para choque a para choque cardiogcardiogééniconico

Los medicamentos alivian los sLos medicamentos alivian los sííntomas ntomas no tratan la causa del mismo.no tratan la causa del mismo.La terapia estLa terapia estáá basada en basada en trombolisis, catecolaminastrombolisis, catecolaminas,,inhibidores de la fosfodiesterasa.inhibidores de la fosfodiesterasa.

New pharmacologic approaches for the perioperative treatment of ischemic cardiogenic shock m. andreas lehmann, md, and joachim boldt, md. journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, vol19, no 1 (february), 2005: pp 97-108 97


TROMBOLISISTROMBOLISIS

Pac. con IAM en tx con Pac. con IAM en tx con fibrinolfibrinolííticosticos, , tienen < posibilidad de desarrollar Choque tienen < posibilidad de desarrollar Choque cardiogcardiogéénico.nico.Desarrollado Desarrollado no hay beneficiono hay beneficio en la en la sobrevida.sobrevida.Tal vez por la pobre distribuciTal vez por la pobre distribucióón de los n de los fibrinolfibrinolííticos al sitio de oclusiticos al sitio de oclusióón coronarian coronaria

Management of Cardiogenic Shock Due to Acute Coronary Syndromes. Konstantina P. Bouki, MD, Georgios Pavlakis, MD. Angiology 56:123–130, 2005



GUSTO 1 demostrGUSTO 1 demostróó que el activador que el activador tisular del plasmintisular del plasminóógeno mas eficaz que geno mas eficaz que STK en prevenir choque.STK en prevenir choque.Reteplasa > activador tisular del Reteplasa > activador tisular del plasminplasminóógeno para lograr reperfusigeno para lograr reperfusióón, sin n, sin embargo tienen incidencia similar.embargo tienen incidencia similar.

Management of Cardiogenic Shock Due to Acute Coronary Syndromes. Konstantina P. Bouki, MD, Georgios Pavlakis, MD. Angiology 56:123–130, 2005



Debe ser administrada para los pacientes Debe ser administrada para los pacientes con IAMST en choque cardiogcon IAMST en choque cardiogéénico nico

mismos que no tienen disponibilidad de tx mismos que no tienen disponibilidad de tx invasivoinvasivo y no tienen contraindicaciones y no tienen contraindicaciones

para trombolisis. para trombolisis. ((Clase I. Nivel de Clase I. Nivel de evidencia evidencia B)B)



DETERMINANTES DE LA FUNCION VENTRICULAR DETERMINANTES DE LA DETERMINANTES DE LA FUNCION VENTRICULAR FUNCION VENTRICULAR

VOLUMENLATIDO

VOLUMENVOLUMENLATIDOLATIDO

PRECARGAPRECARGAPRECARGA

CONTRACTILIDADCONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD

GASTO CARDIACOGASTO CARDIACOGASTO CARDIACO

FRECUENCIACARDIACA

FRECUENCIAFRECUENCIACARDIACACARDIACA

- Contraccion sinérgica del V.I.- Integridad de la pared del V.I.- Competencia valvular

-- ContraccionContraccion sinsinéérgicargica del V.I.del V.I.-- IntegridadIntegridad de la pared del V.I.de la pared del V.I.-- CompetenciaCompetencia valvularvalvular

POSCARGAPOSCARGAPOSCARGA


VASOPRESORESVASOPRESORES

Cuando la TA no puede ser mantenida, la Cuando la TA no puede ser mantenida, la terapia con vasopresores es adecuada terapia con vasopresores es adecuada para mantener la perfusipara mantener la perfusióón miocn miocáárdica rdica



CatecolaminasCatecolaminas

Bloquean los adrenoreceptores mediados Bloquean los adrenoreceptores mediados por protepor proteíínas G y el AMPc como 2do nas G y el AMPc como 2do mensajero. mensajero. Todas causan Todas causan ↑↑ en el Ca de los miocitos, en el Ca de los miocitos, que induce a arritmias e que induce a arritmias e ↑↑ las demandas las demandas metabmetabóólicas de ellos, agravando la licas de ellos, agravando la isquemia y los efectos deletisquemia y los efectos deletééreos de la reos de la mismamisma



FISIOLOGIAFISIOLOGIA

La La ↓↓ en la contractibilidad cardiaca es en la contractibilidad cardiaca es central en enf. cardiaca y refleja la central en enf. cardiaca y refleja la incapacidad del corazincapacidad del corazóón de generar una n de generar una fuerza adecuada a pesar de tener los fuerza adecuada a pesar de tener los sustratos de calcio adecuados.sustratos de calcio adecuados.Dobutamina y milrinona trabajan a travDobutamina y milrinona trabajan a travéés s del receptor B, AMPc y PK para manejar del receptor B, AMPc y PK para manejar la descompensacila descompensacióón aguda, con n aguda, con repercusiones a largo plazo.repercusiones a largo plazo.

Mechanisms and use of Calcium- sensitizing agents in the failing heart. Kass D.A.Solaro J. Circulation. 2006;113:305-315



Las manifestaciones fisiolLas manifestaciones fisiolóógicas y gicas y farmacolfarmacolóógicas de los miofilamentos en gicas de los miofilamentos en respuesta al Ca, ocurren como un respuesta al Ca, ocurren como un mecanismo integral de un ciclo de mecanismo integral de un ciclo de excitaciexcitacióón y contraccin y contraccióón. n.




En sEn síístole, las [Ca+] que rodean al stole, las [Ca+] que rodean al sarcomero sarcomero ↓↓ mmáás alls alláá del punto de del punto de activaciactivacióón del sarcomero, con la n del sarcomero, con la estimulaciestimulacióón eln elééctrica el Ca se mueve al ctrica el Ca se mueve al espacio citoplasmespacio citoplasmáático y se une a los tico y se une a los miofilamentos, induciendo la fuerza y la miofilamentos, induciendo la fuerza y la contraccicontraccióón del mismo. n del mismo.




Por lo tanto una forma de incrementar la Por lo tanto una forma de incrementar la fuerza y la contraccifuerza y la contraccióón es incrementar el n es incrementar el Ca que entra al espacio de los Ca que entra al espacio de los miofilamentos, y se puede controlar a miofilamentos, y se puede controlar a travtravéés de los mecanismos que controlan s de los mecanismos que controlan los flujos de Ca.los flujos de Ca.



Pueden existir 3 tipos de cambios que Pueden existir 3 tipos de cambios que ocurran en los miofilamentos como ocurran en los miofilamentos como respuesta al Ca.respuesta al Ca.1.1.-- Uno es un cambio en las Uno es un cambio en las concentraciones del mismo sin concentraciones del mismo sin alteraciones en la fuerza de activacialteraciones en la fuerza de activacióón n mmááxima (tipo A). Este cambio ocurre por xima (tipo A). Este cambio ocurre por una cauna caíída en la fosforilacida en la fosforilacióón de la n de la protein Kinasa de la Troponina Iprotein Kinasa de la Troponina I




2.2.-- Un segundo tipo se encuentra en el Un segundo tipo se encuentra en el incremento en la fuerza activadora incremento en la fuerza activadora mmááxima o tipo b. Cambios de esta xima o tipo b. Cambios de esta naturaleza s encuentran en las fuerzas de naturaleza s encuentran en las fuerzas de generacigeneracióón de los puentes cruzados n de los puentes cruzados cuando se alteran ascuando se alteran asíí mismo, como los mismo, como los que se observan en los estados de que se observan en los estados de óóxido xido reduccireduccióón, como ocurre con el n, como ocurre con el enclavamiento de la TnI posterior al IAM.enclavamiento de la TnI posterior al IAM.




Finalmente, un sensibilizador, puede Finalmente, un sensibilizador, puede disparar los cambios dependiendo de las disparar los cambios dependiendo de las concentraciones de calcio, asconcentraciones de calcio, asíí, los efectos , los efectos de las concentraciones bajas de calcio se de las concentraciones bajas de calcio se minimizan mientras que los cambios en minimizan mientras que los cambios en las relacilas relacióón Fuerza CA en sn Fuerza CA en síístole se stole se manifiestan, Efecto Tipo C. manifiestan, Efecto Tipo C.




Efecto D. La relaciEfecto D. La relacióón fuerza Ca, puede reflejarse n fuerza Ca, puede reflejarse simplemente en un simplemente en un ↑↑ en la fuerza men la fuerza mááxima de xima de activaciactivacióón pero sin cambios en la sensibilizacin pero sin cambios en la sensibilizacióón n del Ca.del Ca.En el corazEn el corazóón sano un n sano un ↑↑ de la fuerza contractil de la fuerza contractil por sensibilizacipor sensibilizacióón al Ca es diferente al n al Ca es diferente al inotropismo provocado por la activaciinotropismo provocado por la activacióón de la n de la PKA.AMPc, ya que con ellas el inotropismo se PKA.AMPc, ya que con ellas el inotropismo se produce por la presencia de acortar la duraciproduce por la presencia de acortar la duracióón n del entrecruzamiento y alterar el ciclo de del entrecruzamiento y alterar el ciclo de relajacirelajacióón. n.




Con la sensibilizaciCon la sensibilizacióón del Ca usualmente n del Ca usualmente resulta en un rango similar siempre, con resulta en un rango similar siempre, con un incremento en la tensiun incremento en la tensióón y n y prolongaciprolongacióón de la red de la sn de la red de la síístole. La stole. La relajacirelajacióón puede ser mas lenta o bien n puede ser mas lenta o bien tener las condiciones similares a las tener las condiciones similares a las basales. A rbasales. A ríítmos rtmos ráápidos esto es pidos esto es importante ya que el llenado ventricular en importante ya que el llenado ventricular en didiáástole se encuentra comprometido.stole se encuentra comprometido.




Dopamina: Es una catecolamina Dopamina: Es una catecolamina endendóógena, precursora de la norepinefrina, gena, precursora de la norepinefrina, con dosis dependencia y tiene acciones con dosis dependencia y tiene acciones sobre 3 tipos de receptores: sobre 3 tipos de receptores: dopamindopaminéérgicos, b adrenrgicos, b adrenéérgicos y alfa rgicos y alfa adrenadrenéérgicos.rgicos.

DOPAMINADOPAMINA

Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society ofCardiology. European Heart Journal. 2005. P 1-36


DOPAMINADOPAMINA

Incrementa la TA y la fracciIncrementa la TA y la fraccióón de n de eyeccieyeccióón. n. Es la primer elecciEs la primer eleccióón en pacientes con TA n en pacientes con TA <90 mmHg <90 mmHg Dosis: 5 a 15Dosis: 5 a 15μμgrsgrs/kg//kg/minmin



DOPAMINADOPAMINA

Dosis bajas actDosis bajas actúúa a nivel de receptores a a nivel de receptores ΔΔperifperifééricos y ricos y ↓↓ las RVP, sobre todo en los lechos las RVP, sobre todo en los lechos renales, esplrenales, espláácnicos, coronarios y cerebrales. cnicos, coronarios y cerebrales. Causa mejorCausa mejoríía del flujo renal, a del flujo renal, ↑↑ la respuesta a la respuesta a los diurlos diurééticos.ticos.Dosis >2 estimula receptores b adrenDosis >2 estimula receptores b adrenéérgicos rgicos con con ↑↑ la contractibilidad miocla contractibilidad miocáárdica y el GC. rdica y el GC. Dosis Dosis ≥≥ 5 causa activaci5 causa activacióón n αα, con , con ↑↑ en RVP.en RVP.No hay datos de funciNo hay datos de funcióón a largo plazo.n a largo plazo.



DOPAMINADOPAMINA

No diluirse en soluciones alcalinas.No diluirse en soluciones alcalinas.No utilizar mas de 48hrs.No utilizar mas de 48hrs.PresentaciPresentacióón n ampamp 200mgrs en 10ml.200mgrs en 10ml.Vida media de Vida media de aproxaprox 4 min.4 min.


DOPAMINA Y DOBUTAMINAEFECTOS

DOPAMINA Y DOBUTAMINAEFECTOS

ReceptorsReceptorsContractilityContractilityHeart RateHeart RateArterial Press.Arterial Press.Renal perfusionRenal perfusionArrhythmiaArrhythmia

DA (µg / Kg / min)DA (µg / Kg / min) DobutamineDobutamine

< 2< 2DA1 / DA2DA1 / DA2

±±±±±±

++++--

2 - 52 - 5ß1ß1

++++++++++±±

> 5> 5ß1 + αß1 + α

++++++++++++±±

++++

ß1ß1

++++±±

++++++±±



ß-ADRENERGIC STIMULANTSCLASSIFICATION

ß-ADRENERGIC STIMULANTSCLASSIFICATION

B1 StimulantsIncrease contractility

Dobutamine Doxaminol XamoterolButopamine Prenalterol Tazolol

B1 StimulantsIncrease contractility

Dobutamine Doxaminol XamoterolButopamine Prenalterol Tazolol

B2 StimulantsProduce arterial vasodilatation and reduce SVR

B2 StimulantsProduce arterial vasodilatation and reduce SVR

PirbuterolCarbuterolPirbuterolCarbuterol

RimiterolFenoterolRimiterolFenoterol

TretoquinolSalbutamolTretoquinolSalbutamol

TerbutalineSalmefamolTerbutalineSalmefamol

SoterenolQuinterenolSoterenolQuinterenol

MixedMixedDopamineDopamine



EPINEFRINAEPINEFRINA

Tiene alta afinidad B1 y B2 asi como por Tiene alta afinidad B1 y B2 asi como por los receptores alfa. Se usa en infusilos receptores alfa. Se usa en infusióón a n a dosis de 0.05dosis de 0.05-- 0.5ugrs/kg/min cuando se 0.5ugrs/kg/min cuando se presenta refractariedad a la dobuta. Su presenta refractariedad a la dobuta. Su uso requiere del uso de una uso requiere del uso de una monitorizacimonitorizacióón arterial.n arterial.



NOREPINEFRINANOREPINEFRINA

Cuando la TA es refractaria se debe usar Cuando la TA es refractaria se debe usar la norepinefrina. la norepinefrina.

Tiene alta afinidad por los receptores alfa, Tiene alta afinidad por los receptores alfa, incrementa las resistencias vasculares incrementa las resistencias vasculares con menor aumento de la FC que con la con menor aumento de la FC que con la epinerina. Puede reducir la perfusiepinerina. Puede reducir la perfusióón a n a óórganos.rganos.Manejo en Manejo en infusiinfusióón a 0.2 a 12ugrs/kg/minn a 0.2 a 12ugrs/kg/min



FENILEFRINAFENILEFRINA

Es un alfa selectivo puede ser usado Es un alfa selectivo puede ser usado cuando la taquicarritmias limitan la terapia cuando la taquicarritmias limitan la terapia con otros vasopresores, sin embargo con otros vasopresores, sin embargo no no mejora la FEmejora la FE..


Otros adrenOtros adrenéérgicosrgicos

CContraindicadosontraindicados..IIsoproterenol, agonista soproterenol, agonista ΒΒ11,,2, 2, utilizado bradicardia utilizado bradicardia XX bloqueo AVbloqueo AVEEfecto cronotrfecto cronotróópico e inotrpico e inotróópicopico ++ ↑↑MiVO2MiVO2 y puede agravar la isquemiay puede agravar la isquemia. . DDigital no suele igital no suele eses eficazeficaz,,↑↑ el riesgo el riesgo de arritmiasde arritmias



INOTROPICOSINOTROPICOSLos inotrLos inotróópicos se indican en la presencia de picos se indican en la presencia de datos de hipoperfusidatos de hipoperfusióón perifn periféérica (hipotensirica (hipotensióón o n o disminucidisminucióón de la funcin de la funcióón renal), con o sin datos n renal), con o sin datos de congestide congestióón o edema pulmonar refractario a la n o edema pulmonar refractario a la presencia de deplecipresencia de deplecióón de volumen . IIa Nivel de n de volumen . IIa Nivel de evidencia Cevidencia C

Su utilizaciSu utilizacióón tiene como consecuencias la n tiene como consecuencias la posibilidad de producir incremento en las posibilidad de producir incremento en las demandas de O2, asdemandas de O2, asíí como de la carga de Ca.como de la carga de Ca.



DOBUTAMINADOBUTAMINA

PPrimer eleccirimer eleccióón en aquellos con TAS n en aquellos con TAS >>90mmHg. 90mmHg. Precauciones: Precauciones: Puede precipitar Puede precipitar taquiarritmias y provocar hipotensitaquiarritmias y provocar hipotensióón. n. Dosis: 2 a 20Dosis: 2 a 20μμgrsgrs/kg//kg/minmin

Farmacos en Cardiologia. Opie, Gersh. 5edicion. Edit McGrawHill.2004


Inotropo positivo causa estimulaciInotropo positivo causa estimulacióón a n a nivel de receptores B1 y B2 con nivel de receptores B1 y B2 con proporciproporcióón de 3:1, tiene una respuesta n de 3:1, tiene una respuesta clclíínica dosis dependiente con efectos nica dosis dependiente con efectos inotrinotróópos y cronpos y cronóótropos.tropos.A dosis bajas induce vasodilataciA dosis bajas induce vasodilatacióón n arterial lo cual puede producir arterial lo cual puede producir disminucidisminucióón de la postcarga y en dosis n de la postcarga y en dosis mas altas causa vasoconstriccimas altas causa vasoconstriccióón. n.



La FC tambiLa FC tambiéén cambia dosis dependiente n cambia dosis dependiente aunque en menor cantidad que con otras aunque en menor cantidad que con otras aminas. Mejora la diuresis secundaria a aminas. Mejora la diuresis secundaria a mejormejoríía de los patrones hemodina de los patrones hemodináámicos micos con el incremento del flujo renal.con el incremento del flujo renal.



Se utiliza a dosis >2Se utiliza a dosis >2μμgrs/kg/min Clase IIb, nivel grs/kg/min Clase IIb, nivel CCSe usa a dosis de 2Se usa a dosis de 2--3 con 3 con ↑↑ hasta 20, en los que hasta 20, en los que cursan cursan ββ bloqueadores tiene que bloqueadores tiene que ↑↑ hasta 15 a hasta 15 a 20 para lograr su efecto. 20 para lograr su efecto. Su efecto puede ser aditivo a los inhibidores de Su efecto puede ser aditivo a los inhibidores de la DPEIII la DPEIII ↑↑ el inotropismo.el inotropismo.Si se usa por Si se usa por ≥≥ de 24de 24--48hrs su tolerancia 48hrs su tolerancia ↑↑ y y

sus efectos sus efectos ↓↓..Su infusiSu infusióón se acompan se acompañña de a de ↑↑ en su potencial en su potencial arritmogarritmogéénico, la taquicardia puede limitar su nico, la taquicardia puede limitar su uso.uso.



Manejo de la insuficiencia cardiaca en el niño

DOBUTAMINADOBUTAMINA

FORMULA PARA CALCULO DE LA DOSIS DE AMINAS:

PESO X DOSIS X 1440= Cantidad en ml a aforar en PRESENTACION 12, 24 o 48 ml


INHIBIDORES DE LA PDEINHIBIDORES DE LA PDE

ActActúúan bloqueando el PDE III catalizando an bloqueando el PDE III catalizando la degradacila degradacióón del AMPc e n del AMPc e ↑↑ el AMP el AMP produciendo acciones vasodilatadoras e produciendo acciones vasodilatadoras e inotrinotróópicas. picas. Efectos colateralesEfectos colaterales: : ↑↑ Ca intracelular, Ca intracelular, ↑↑incidencia de arritmias y asocian con incidencia de arritmias y asocian con trombocitopenia trombocitopenia



INHIBIDORES DE LA DPEIII.INHIBIDORES DE LA DPEIII.

Se asocian con propiedades inotrSe asocian con propiedades inotróópicas, picas, lusitrlusitróópicas y efectos de vasodilatacipicas y efectos de vasodilatacióón n perifperiféérica, rica, ↑↑ el GC, el VL, el GC, el VL, ↓↓ la PAP, la PC y las la PAP, la PC y las RVS. RVS. Debido a que su sitio de acciDebido a que su sitio de accióón es distal a los n es distal a los receptores B, mantienen sus efectos aun con el receptores B, mantienen sus efectos aun con el uso concomitante de la terapia de uso concomitante de la terapia de betabloqueadores. betabloqueadores.

Nivel de recomendaciNivel de recomendacióón IIb, Evidencia C.n IIb, Evidencia C.Se prefieren a la dobuta en los que tienen Se prefieren a la dobuta en los que tienen ββbloqueo o a los que no les ha servido la dobuta.bloqueo o a los que no les ha servido la dobuta.



MILRINONAMILRINONA

Estimula receptores adrenEstimula receptores adrenéérgicos, causa rgicos, causa hipotensihipotensióón y tiene VM larga.n y tiene VM larga.Se usa cuando otros medicamentos han Se usa cuando otros medicamentos han sido insido inúútiles.tiles.



MILRINONAMILRINONA

AAdministracidministracióón estandar es bolo seguido n estandar es bolo seguido de infuside infusióón, gpos la han utilizado sin dosis n, gpos la han utilizado sin dosis de de impregnaciimpregnacióónn en pacientes con TA en pacientes con TA marginalmarginalLos recientes metaLos recientes meta--ananáálisis decidieron que lisis decidieron que su utilidad es poca y que su uso puede no su utilidad es poca y que su uso puede no ser seguro.ser seguro.

New pharmacologic approaches for the perioperative treatment of ischemic cardiogenic shock. A. Lehmann,, and J. Boldt, . Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. Feb 2005(19);1:97-108


MILRINONAMILRINONA

CCarga IV a 50arga IV a 50ûûgrs/kg grs/kg pasar en 10pasar en 10--20min20min con con infusiinfusióón a 0.375n a 0.375--0,7500,750ûûgrs/kg/min grs/kg/min XX 12hrs 12hrs posqx y 48 hrs en ICCV.posqx y 48 hrs en ICCV.Dmax 1.13mgrs/kg.Dmax 1.13mgrs/kg.Reducir dosis en IRCReducir dosis en IRC

ContraindicacionesContraindicaciones; IAM, estenosis Ao o ; IAM, estenosis Ao o estenosis subaestenosis subaóórticrticaa obstructiva hipertrofica. obstructiva hipertrofica.



EnoximonaEnoximona

Es utilizada con un bolo de .25Es utilizada con un bolo de .25--.75Ucgrs/kg seguido de una infusi.75Ucgrs/kg seguido de una infusióón n

contcontíínua de 1.25nua de 1.25--7.5mgrs/kg/min.7.5mgrs/kg/min.



LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN

Familia de los sensibilizadores de Familia de los sensibilizadores de CaCa..Estabiliza los cambios Estabiliza los cambios conformacionalesconformacionalesde de CaCa uniuniééndose a ndose a TroponinaTroponina C C solo solo durante la durante la sistolesistole y no incrementa los y no incrementa los niveles de calcio circulantes. niveles de calcio circulantes.

Acute hemodynamic and clinical effects of levosimendan in patients with severe heart failure. Mara t. Slawsky, md, phd; wilson s. colucci, md; stephen. circulation october 31, 2000



En rangos terapEn rangos terapééuticos uticos actuanactuan como como sensibilizador de sensibilizador de CaCa (acci(accióón n inotrinotróópicapica) y ) y a trava travéés de los canales de ATP sensibles s de los canales de ATP sensibles de K (accide K (accióón n vasodilatadoravasodilatadora).).Se une a la Se une a la troponinatroponina C en un sitio C en un sitio dependiente de dependiente de CaCa, estabiliz, estabilizáándola y ndola y haciendo un cambio haciendo un cambio conformacionalconformacional y y ↑↑ la la sensibilidad de los sensibilidad de los miocitosmiocitos..

The use of levosimendan in shocked patients with compromised left ventricular function and requiring catecholamine support – A case series. Anthony S. McLean, Marek Nalos, Stephen J. Huang, Iris Ting. Crit Care & Shock (2005) 8: 6 - 13



Causa vasodilataciCausa vasodilatacióón regional vn regional víía la a la apertura de canales de K apertura de canales de K ↑↑ la circulacila circulacióón n coronariacoronaria..Ventajas sobre Ventajas sobre dobutaminadobutamina: la uni: la unióón no n no sobrecarga el sobrecarga el CaCa EC, tiene a penas un EC, tiene a penas un ligero ligero ↑↑ del del CaCa IC, lo cual, en teorIC, lo cual, en teoríía causa a causa < aparici< aparicióón de arritmias.n de arritmias.




LevosimendanLevosimendan reduce significantemente el reduce significantemente el peptidopeptido auricular auricular natriureticonatriuretico, y las , y las concentraciones de lactatoconcentraciones de lactato..Mejora la contractibilidad miocMejora la contractibilidad miocáárdica y el rdica y el GC.GC.







Acute Hemodynamic and Clinical Effects of Levosimendam in Patients With Severe Heart Failure. Mara T. Slawsky, MD, PhD; Wilson S. Colucci, Circulation. 2000;102:2222-2227.)


PRECAUCIONESPRECAUCIONESLa TA debe ser controlada por aminas La TA debe ser controlada por aminas presoraspresoras. . LLas principales complicaciones fueron as principales complicaciones fueron presencia de presencia de FVFV mismas que se mismas que se presentaron durante la infusipresentaron durante la infusióónn..LLas causas de muerte en la UCI yas causas de muerte en la UCI y aa su su egreso fueron paros por FV y falla egreso fueron paros por FV y falla orgorgáánica mnica múúltiple.ltiple.



Efectos colaterales mas encontrados:Efectos colaterales mas encontrados:Taquicardia sinusal.Taquicardia sinusal.ExtrasExtrasíístoles ventriculares.stoles ventriculares.ArritmitasArritmitas varias.varias.HipotensiHipotensióón.n.

Safety and Efficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due toan acute myocardial infartion. (RUSSLAN). European HeartJournal(2002);23:1422-1432



BBolo 12olo 12--24 ugrs/kg por 10min24 ugrs/kg por 10minInfusiInfusióón de 0.1ugrs/kg/min que puede n de 0.1ugrs/kg/min que puede disminuirse a 0.05disminuirse a 0.05 o incrementarse a o incrementarse a 0.2ugrs/kg/min0.2ugrs/kg/min


ESC Guidelines for the Diagnosis an treatment of acuteHeart Failure. Eur Heart J 2005,26:384-416


PINIMOBENDANPINIMOBENDAN

Es una combinaciEs una combinacióón de Ca sensibilizador n de Ca sensibilizador y de inhibidor de la DPE3, solo aprobado y de inhibidor de la DPE3, solo aprobado en Japen Japóón. n. ↓↓ los niveles de Ca requeridos para el los niveles de Ca requeridos para el deslizamiento de los filamentos delgados. deslizamiento de los filamentos delgados. Sus estudios demuestran beneficios en la Sus estudios demuestran beneficios en la capacidad para realizar ejercicio pero ascapacidad para realizar ejercicio pero asííen la mortalidad.en la mortalidad.



BNPBNP

El péptido natriurético tipo B (BNP) es una neurohormona cardiaca secretada en respuesta a la expansión del volumen ventricular y a la presión de la poscarga.Los niveles del BNP son un reflejo de la presión de llenado diastólico del ventrículo izquierdo y correlaciona con la presión capilar pulmonar.

Nesiritide: Tratamiento actual de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada. Cobo AC y cols. Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 106-109


Efectos benéficos del péptido natriurético auricular

• Miocito: (Reduce la hipertrofia, disminuye el consumo de O2, mejora la relajación)• Fibroblasto: (Reduce la hiperplasia, disminuye la síntesis de colágena, antifibrosis)• Arteria periférica: (Vasodilatación, mejora la función endotelial, mejora la distensibilidad)• Arteria coronaria: (Vasodilatación y mejoría de la función endotelial)


Nesiritide

Es un péptido natriurético humano tipo B (hBNP) producido mediante ADN recombinante, se indica para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) aguda descompensada, con disnea en reposoo con actividad mínima.



Nesiritide

Utilizar en:Utilizar en:Pacientes con datos de congestiPacientes con datos de congestióón pulmonar o n pulmonar o en aquellos con PCP mayor de 20.en aquellos con PCP mayor de 20.Pacientes hospitalizados con ICAD clase funcional III o IV.Contraindicado en:Contraindicado en:Pacientes con TAS menor de 90 mmHg,Choque cardiogénico o depletados de volumen.



DOSIFICACION:DOSIFICACION:2 2 mcgrsmcgrs/kg IV en bolo./kg IV en bolo.ContinuaciContinuacióón en infusin en infusióón de n de 0.01mcgrs/0.01mcgrs/kgrkgr//minmin X 12hrs y tratamiento X 12hrs y tratamiento habitual.habitual.

Estudio Fusion.


MANEJO MANEJO INTERVENCIONISTAINTERVENCIONISTA



BCPABCPA

ClasClasee IIBCPA se recomienda para los BCPA se recomienda para los pacientes con IAMST cuando el choque pacientes con IAMST cuando el choque cardiogcardiogéénico no se revierte con nico no se revierte con medidas farmacolmedidas farmacolóógicas.gicas.El BCPA es una medida de El BCPA es una medida de estabilizaciestabilizacióón para la n para la angiografiaangiografia y/p y/p revascularizacirevascularizacióónn cardiaca temprana.cardiaca temprana.. . ((Nivel de Evidencia BNivel de Evidencia B))



PCIPCI

RevascularizaciRevascularizacióónn, recomendada , recomendada para para todos los pacientes < de 75atodos los pacientes < de 75aññosos con con

↑↑deldel ST o BRIHH nuevo que desarrollan ST o BRIHH nuevo que desarrollan choque en las primeras 36hrs de IAM y choque en las primeras 36hrs de IAM y son candidatos para realizacison candidatos para realizacióón de la n de la

misma en las primeras 18hrs, y no hay misma en las primeras 18hrs, y no hay dificultades para realizarla.(Nivel de dificultades para realizarla.(Nivel de

Evidencia A)Evidencia A)



PCI de PCI de RescateRescate

Debe desarrollarse en pacientes con Falla Cardiaca y/o edema Pulmonar(Killip Kimball3) e inicio de los síntomas dentro de las primeras12hrs

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII




PCI de PCI de rescaterescate

Razonable en pacientes seleccionados > de 75años con elevación del ST o BRIHH dentro de lasprimeras 16hrs y que son capaces de realizarsedentro de las primeras 18hrs.

Es razonable en aquellos que cumplan con 1 o masde las siguientes:

a) Inestabilidad hemodinámica o eléctrica.b) Sintomas persistentes de isquemia.




PCI PCI parapara choquechoque cardiogenicocardiogenico

Razonable para pacientes seleccionados < de 75años con elevación del ST o BRIHH dentro de lasprimeras 16hrs y que son capaces de realizarsedentro de las primeras 18hrs

III

Razonable para pacientes seleccionados > de 75años con elevación del ST o BRIHH dentrode las primeras 16hrs y que son capaces de realizarse dentro de las primeras 18hrs.

IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII




Choque Cardiogenico

Choque temprano, dx al ingreso del Hospital

Retraso en el inicio del ChoqueECOcardiograma muestra defectos

mecánicosects

BCPA

Terapia fibrinolitica si todos los siguientes estan presentes:

Fibrinolytic therapy if all of the following are present:

1. Mas de 90min a PCI2. Menos de 3 hrs del inicio del

IAM3. Sin contraindicaciones

Traslado pronto a un centro con capacidad de realizar

procedimientos invasivos

Traslado pronto a un centro con capacidad de realizar procedimientos

invasivos




A pesar de que las A pesar de que las guiasguias lo digan, la lo digan, la implementaciimplementacióón de las mismas dista n de las mismas dista mucho de ser optima.mucho de ser optima.En el estudio Europeo, solo la 1/2 de los En el estudio Europeo, solo la 1/2 de los pacientes con choque cardiogpacientes con choque cardiogéénico fueron nico fueron referidos a angiografreferidos a angiografíía. Y uno de cada 5 a. Y uno de cada 5 se utilizo BCPAse utilizo BCPA

Does current treatment of cardiogenic shock complicating the acute coronary syndromes comply with guidelines? Zaza Iakobishvili, MD,a Solomon Behar, MD,b Valentina Boyko,, Israel. American Heart Journal Volume 149, Number



NUEVAS OPCIONESNUEVAS OPCIONES

TOBORINONA:efectos inotrTOBORINONA:efectos inotróópicospicospositivos son producidos por inhibicipositivos son producidos por inhibicióón de n de la DPEIII con la DPEIII con ↑↑ en el AMPc y en el en el AMPc y en el CaCa IC.IC.Es un potente vasodilatador balanceado Es un potente vasodilatador balanceado AV. A diferencia de otros inhibidores de la AV. A diferencia de otros inhibidores de la DPE no induce un incremento significativo DPE no induce un incremento significativo en a FC.en a FC.

New pharmacologic approaches for the perioperative treatment of ischemic cardiogenic shock. Andreas Lehmann, MD, and Joachim Boldt, MD. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, vol 19, no 1 (february), 2005: pp 97-108 97


LL--NAME es una droga NAME es una droga vasodilatadoravasodilatadoranueva estudiada por nueva estudiada por CotterCotter y y colscols..Proponen que el exceso en el NO es uno Proponen que el exceso en el NO es uno de los factores mas de los factores mas importaqntesimportaqntes en la en la genesisgenesis y y progresionprogresion del choque del choque cardiogcardiogééniconico

NUEVAS OPCIONESNUEVAS OPCIONES

New pharmacologic approaches for the perioperative treatment of ischemic cardiogenic shock. Andreas Lehmann, MD, and Joachim Boldt, MD. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, vol 19, no 1 (february), 2005: pp 97-108 97

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Choque Cardiogenico 2011