PROCESO ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON CHOQUE CARDIOGENICO

MÓDULO INTERVENCIONES DE MÓDULO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTE CRÍTICOENFERMERIA EN PACIENTE CRÍTICO

INTRODUCCION • La aplicación del método científico en la práctica

asistencial enfermera, es el método conocido como proceso Enfermero. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

• A continuación se presenta un proceso de atención de enfermería con el sistema de valoración acorde a Marjory Gordon y sus 11 Patrones Funcionales, aplicado a un paciente con choque cardiogenico en el servicio de UCI Coronarios, en el centro medico la raza.

OBJETIVOS

• Aplicar los conocimientos teórico – prácticos adquiridos durante el semestre en curso.

• Brindar cuidado integral al paciente adulto en estado critico.

• Realizar un proceso de atención de enfermería a paciente que presente una patología real.

FICHA DE IDENTIFICACION

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: L.B.R.A.EDAD: 61 añosSEXO: MasculinoOCUPACION: PensionadoEDO. CIVIL: Unión LibreRELIGION: CatólicoFUENTE DE INFORMACION: Terciaria (Exp. Clínico)Dx: 1)Sx. Isquémico Coronario Agudo s/desnivel positivo del ST del tipo angina inestable de riesgo alto + 2)choque cardiogenico + 3)Acidosis metabólica primaria con alcalosis respiratoria asociada + 4)ERC + 5)Trastorno ansioso-depresivoSERVICIO: UCI - CoronariosHOSPITAL: Centro Medico La Raza.

VALORACION

SIGNOS VITALES Y LABORATORIOS

FC 93

FR 14

T/A 117/69

TEMPERA-TURA

38 °C

GASOMETRÍA ARTERIALResultados de lab al llegar a UCIC y

actuales.

VALORES NORMALES

PH 7.13 7,35-7,46

PCO2 50 ---46 mmHg 35-45

PO2 67---80mmHg 80-100

Htc 32--28

SatO2 98—89% 95-100%

ELECTROLITOS SERICOS

Na+ 141 –138.7mmol/L 136-145

K+ 3.7—5.9mmol/L 3.5-5

QUIMICA SANGUINEA

Glucosa en suero 107--75 70-105

Creatinina 1.5—4.6 0.70-1.30

HEMATOLOGIA

plaquetas 164 142-424

Leucocitos 18,400

INDICACIONES MEDICAS

PATRONES ALTERADOS DE MARJORY GORDON

PATRON 1 PERCEPCION DE LA SALUD•Riesgo de caídas R/C Enfermedad aguda.-

PATRON 2 NUTRICIONAL METABOLICO•Desequilibrio hidroelectrolítico R/C disfunción renal M/P Alteración de electrolitos séricos-

•Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física por sedación M/P destrucción de las capas de la piel-

PATRON 4 ACTIVIDAD – REPOSO•Deterioro del intercambio gaseoso R/C fatiga de músculos respiratorios M/P Ventilación controlada-

VALORACIÓN/DATOS OBJETIVOS/SUBJETIVOS

DX DE ENFERMERIA

PLANEACION

Riesgo de caídas R/C Enfermedad aguda.

.

OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS

INTERVENCIONES RAZONAMIENTO CIENTIFICO

Paciente inconciente bajo efectos de sedación por midazolam y propofol con Ramsay de 5.

Con valoración de escala de Glasgow de 4 puntos.

Minimizar los factores de riesgo que pueden producir caídas

Cuidados de inmovilización La inmovilización prolongada puede causar rigidez y limitación del grado de movilidad e una articulación

Identificación de riesgos El orden y la reducción del número de microorganismos, aumenta la seguridad del medio.

PATRÓN ALTERADO:

1.- percepción /manejo de la salud

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener a ___3___ Aumentar a ___4___

EJECUCION EVALUACION REGISTRO DE ACTIVIDADES RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACION

Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la circulación Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y validos. Determinar la presencia y calidad de apoyo familiar Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de riesgos Utilizar los medios para el establecimiento de metes

ESCALA DE MEDICIÓN

Se identificaron correctamente los factores de riesgo para las caídas y se tomaron las medidas necesarias para evitar poner en peligro la integridad del paciente, el objetivo logro cumplirse en el tiempo designado en UCI Coronarios.

Caídas 3 Conducta de prevención e caídas.

4

Mantener a __3-4____


DX DE ENFERMERIA PLANEACION

Deterioro del intercambio

gaseoso R/C fatiga de músculos respiratorios M/P Ventilación controlada



Cuenta con cánula endotraqueal y ventilación mecánica en modo CMV con valores de: FiO2 80%, PEEP 5 FR 16x

Mantener las concentraciones saturación de oxigeno y signos vitales sin compromiso

Interpretación de los datos de laboratorio

Se valora las sustancias mas importantes que afectan a la salud general o órganos relevantes

Administración de medicamentos: Busca provocar un efecto local o general colaborando a mejorar el diagnostico del paciente.

Ayuda a la ventilación Busca la mejora de la oxigenación, influyendo en el paciente así como en su mecánica pulmonar

Monitoreo de signos vitales Permiten detectar, procesar y desplegar e forma continua los parámetros fisiológicos del paciente.

Aspiración de vías aéreas Previene la infección que puede resultar de la acumulación de secreciones.

PATRÓN ALTERADO:

4.- actividad/reposo

PUNTUACIÓN DIANA Mantener a __3____ Aumentar a ___4___

EJECUCION EVALUACION

REGISTRO DE ACTIVIDADES RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACION

Se hizo toma de muestra para laboratorio gasometría arterial

Hacer comparación de resultados con los parámetros que maneja el laboratorio

seguir los 5 principios de la medicación manutención de una vía permeable colocar al paciente de forma tal que facilite

la concordancia con ventilación/perfusión Observar constantemente la Monitorización

de Signos vitales realización de aspiración de secreciones con equipo estéril e hiperoxigenacion al 100%

ESCALA DE MEDICIÓN

Desafortunadamente los signos vitales del paciente Roberto, están inestables y cambian todo el tiempo, aunque mantiene saturaciones de 87-93% por lo que podemos decir que el objetivo no se cumplió sin embargo se mantuvo la puntuación diana al no deteriorase mas el paciente.

estado respiratorio: intercambio gaseoso

3

estado respiratorio: ventilación

2

signos vitales 3 Mantener a ___3___


DX DE ENFERMERIA

PLANEACION

Desequilibrio hidroelectrolitico R/C disfunción renal M/P Alteración de electrolitos séricos



Electrolitos séricos: K= 5.9 Na= 141 Presenta extremidades torácicas con edema de ++ sin uresis el dia martes.

Restablecer el nivel de electrolitos a valores dentro de los rangos normales

Manejo de electrolitos Los electrolitos son sustancias que al encontrarse en una solución acuosa se disocian, convirtiéndose en iones. A nivel renal los electrolitos actúan en el intercambio de agua entre los compartimientos líquidos del cuerpo.

Administración de medicamentos

Busca provocar un efecto local o general colaborando a mejorar el diagnostico del paciente.

Monitorización signos vitales Permiten detectar, procesar y desplegar e forma continua los parámetros fisiológicos del paciente.

Manejo de líquidos La medición precisa del ingreso y perdida de los líquidos permite evaluar el equilibrio hídrico del organismo

PATRÓN ALTERADO:

2.- nutricional – metabólico.

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener a ___2___ Aumentar a ____3__


Observar si los electrolitos en suero son anormales Mantener acceso IV permeable Monitorización de Signos vitales Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar lo valores de laboratorio Comprara los resultados con valores anteriores obtenidos seguir los 5 principios de la medicación Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco vigilar el estado de hidratación

ESCALA DE MEDICIÓN

El objetivo no se logro por que el paciente ha desarrollado enfermedad renal crónica, y aun con diuréticos no presenta uresis. La puntuación diana descendió por la mala evolución que ha presentado el paciente Roberto.

Equilibrio hídrico 2 Función renal 1 Equilibrio electrolítico: acido –base.

1

Mantener a ___1___


DX DE ENFERMERIA PLANEACION

Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física por sedación M/P destrucción de las capas de la piel


INTERVENCIONES RAZONAMIENTO CIENTIFICO Zona de presión en talones. Presencia de Ulcera estadio 3 en cocix - espalda baja. Laceración en oído izquierdo.

Regeneración de células y tejidos en una herida abierta

Cuidados a la herida Cualquier herida que se produzca corre el riesgo de infectarse ya que la abertura en la piel puede permitir la entrada de gérmenes o suciedad en la sangre.

Cuidados de ulcera por presión

La presión prolongada sobre una parte del cuerpo determina la formación de ulceras. Una piel enrojecida puede ser por el comienzo de ulceras por presión

Cuidados del paciente encamado

Los movimientos aumentan la circulación sanguínea.

Protección contra infecciones

Las infecciones pueden ocasionar malestar o dolor, fiebre, rojez o inflamación. Si no se tratan, pueden dar lugar a complicaciones mayores, intervenciones quirúrgicas o incluso fallecimiento.

PATRÓN ALTERADO:

2-nutricional/ metabólico

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener a ___2___ Aumentar a ___3___


Limpiar las UPP con solución n salina inspeccionar heridas con cambio de apósito observar signos y síntomas de infección cambios de posición mantener ropa de cama limpia, seca y libre de

arrugas colocación de la base de apoyo para pies subir barandillas vigilar el estado de la piel

colocación del interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano

ESCALA DE MEDICIÓN

Lamentablemente el objetivo no se cumplió, el paciente mostro un deterioro rápido, la ulcera va evolucionando a grado 4 y va desarrollando ulceras en talones. La única UPP que esta logrando cicatrizar eficazmente esta en el oído. La puntuación diana se mantuvo, sin aumentar o disminuir.

Curación de la herida por 1ra estancia

3

integridad tisular 2

curación de la herida por 2da estancia

2

Mantener a ___2___

BIBLIOGRAFÍA

• Bulechek G.M, M. J., 1999. En: Clasificacion de Resultados de Enfermeria. Madrid: Mosby.

• Bulechek G, B. H. M. J., 2009. En: Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid: Mosby.

• International, N., 2008. Diagnosticos enfermeros: Definiciones y Clasificacion 2007-2008. En: Madrid: Elsevier.

• Johnson M., et al (2007). NOC y NIC (2ª. Ed.). Barcelona: Elsevier Imprint.

Health & Medicine

PROCESO ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON CHOQUE CARDIOGENICO