Ciljne vrednosti i o čemu - udruzenjenefrologa.com · Ciljne vrednosti i o čemu treba misliti tokom terapije gvožĎem Prof.dr.Dijana Jovanović Medicinski fakultet, Univerzitet

Ciljne vrednosti i o čemu treba misliti tokom terapije

gvožĎem

Prof.dr.Dijana Jovanović

Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu Nefrološka klinika, Klnički centar Srbije,

Beograd

• Ključna funkcionalna komponenta molekula za: - transport kiseonika (Hb, Mg), - mnogih enzima koji prenose elektrone (citohromi, ribonukleotid reduktaza, enzimi vezani za sl.radikale), - sintezu mijelina i neurotransmitera - produkcija raz. metaboličkih intermedijera, - odbranu organizma

Podstiče stvaranje štetnih kiseoničnih radikala koji napadaju ćelijske lipide, proteine i nuklearne kiseline

Fe

↑Fe

Neophodan element za skoro sve žive mikroorganizme

Fe • Fe se u organizmu nalazi kao funkcionalno,

transportno i deponovano.

• Funkcionalno Fe (80%): cirkulišući Hb (65%), mioglobin (10%) i enzimi (5%)

• Deponovano Fe (15-20%) – služi kao rezerva i za ↓ potencijalne toksičnosti viška Fe

• Transportni oblik Fe: transferin

• Mala količina Fe (0-2%) je dostupna u cirkulaciji za trenutno korišćenje

Transport i deponovanje Fe

• Transport Fe preko transferina koji predstavlja kompleks Fe3+ i apotransferina (glikoproptein koji se satoji iz 2 globularna domena, sintetiše se u jetri i proporcionalan je nedostatku Fe)

• Pre vezivanja Fe za transferin vrši se oksidacija uz pomoć

feroksidaze (ceruloplazmina)

• Samo 0,1% ukupnog telesnog Fe je vezano za transferin, a samo 1/3 transferina je zasićena Fe, pa postoji značajan rezervni kapacitet za vezivanje Fe – UIBC, dok je TIBC ukupni kapacitet vezivanja Fe.

• Fe se oslobaĎa od transferina vezujući se za Tfr 1 i 2 na odr. ćelijama, a preuzimanje je uglavnom endocitozom

• Fe se deponuje uglavnom u obliku feritina koji predstavlja kompleks apoferitina i Fe3+, a kod velikog viška u obliku hemosiderina

Referentni interval

muškarci žene

Fe 11-13 mol/l 8-30 mol/l

TIBC 49-72 mol/l 49-75 mol/l (20 god)

Transferin 2-4 g/l (25-50 mol/l)

Saturacija transferina 15-45%

Feritin 20-250 g/l 10-120 g/l

Donje vrednosti koncentracije hemoglobina u odnosu na uzrast i pol

uzrast vrednost Hb (gr/l)

6 meseci – 5 godina 110

5-11 godina 115

12-14 godina 120

Adolescenti:

- muškarci 130

- žene:

- generativni period 120

- trudnoća 110

Važne teme ...

• Novi K/DOQI guidelines o terapiji anemije

• Četiri oblasti interesovanja:

– Rezistencija eritropoetina

– Bolesnici sa niskom TSAT i visokim feritinom

– Sigurnost različitih preparata gvožĎa

– Upotreba gvožĎa kod bolesnika sa HBI

Jay Wish, University Hospitals of Cleveland, OH

NICE clinical quideline 114 Developed by the National Clinical Quideline Centre

(February 2011)

Kada započeti terapiju ESA preparatima?

• Hb < 11 g/dl (10,5 g/dl)

• Kad se razviju simptomi: zamor, otežano disanje, palpitacije, bezvoljnost

• GFR < 60 ml/min/1,73 m2

• Prethodna korekcija Fe

• Korekcija do 10-12 g/dl (9,5-11,5 g/dl)

NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence

Kod nas

Kada započeti terapiju ESA preparatima?

• Hb < 90 g/l

• Kad se razviju simptomi: zamor, otežano disanje, palpitacije, bezvoljnost

• GFR < 50 ml/min/1,73 m2 (predijalizni)

• Prethodna korekcija Fe

• Korekcija do 110 g/l

Rezistencija na eritropoetin

• Gubitak odgovora ili ograničen odgovor na EPO

• Zahteva velike doze: >30 000 units EPO/ned.

• Uzroci rezistencije:

– Inflamacija

– Infekcija

– Malnutricija

– Subdijaliziranost

– GI krvarenje

– Neoplazma

Chaim Charytan, Cornell University College of Medicine, New York, NY

– Nedostatak vitamina

– Nedostatak elemenata u tragu

– Aluminjunska intoksikacija

– Osteitis fibrosa

– Anti-erythropoeitinska antitela

– Nedostatak gvožĎa

Rezistencija na eritropoetin: Manjak gvožĎa

• Jedan od najvažnijih uzroka rezistencije na terapiju EPO koji se može lečiti

• Predijalizni bolesnici sa HIB i bolesnici na peritoneumskoj dijalizi:

– Nedostatak gvožĎa kao posledica anorekcije, smanjenog unosa, hroničnog GI krvarenja, upotrebe NSAID, menstruacijom ili u trudnoći kod žena.

• Bolesnici na hemodijalizi:

– Gubitak krvi preko dijalizatora, linija ili za vreme venepunkcije

– Gubitak 3-9 ml krvi / 3-9 mg gvožĎa / dan


U slučaju terapije gvožĎem …

• Moramo odrediti:

– Koliko Fe da upotrebimo

– Koje parametre odreĎujemo (TSAT, feritin, ili druge)

– Koje su ciljne vrednosti koje treba postići

Jay Wish, University Hospitals of Cleveland, OH

Kako izračunati dozu Fe?

Formula za izračunavanje doze gvožĎa koja je potrebna za postizanje ciljnih vrednosti:

(0,3x težina [iBS)])-(Hbx100)

11.8

Auerbach et al. Am J Kidney Dis 1998

Ocena depoa Fe i funkcionalnog deficita Fe kod bolesnika sa HIB - Koji marker Fe treba

upotrebiti?

Različiti parametari za merenje Fe:

Depoi Fe se odreĎuju koncentracijom feritina u serumu

Dostupnost Fe odreĎuje:

• Procenat saturacije transferina Fe (TSAT) - (Fe u serumu i totalnog kapaciteta za vezivane Fe - TIBC)

• Procenat hipohromnih eritrocita - HRC

• Koncentracija Hb u retikulocitima - CHr

• Koncentracija cink protoporfirina – ZPP

• Serum solubilni transferinski receptori – sTfr odreĎuju broj eritroblasta u koštanoj srži i totalnu eritroidnu aktivnost

NDT 2004 19 (Suppl 2) ERA/EDTA 2004]

K/DOQI updates

• Feritin:

– Čuvanje Fe

– Ali i reaktant akutne faze (infekcije, oboljenje jetre, maligniteti mogu ↑ koncentraciju feritina nezavisno od

čuvanja Fe)

• Target vrednosti feritina:

– 100-500 ng/ml kod bolesnika sa HIB

– 200-500 ng/ml kod bolesnika na HD

• K/DOQI guideline updates:

– Zasnovano na raznim studijama pokazuje da se odgovor Fe smanjuje sa feritinom >500 ng/mL

Saturacija transferina (TSAT)

• Mera količine Fe koje je vezano za transferin u plazmi i koja je dostupna eritropoezi

– Normalan rang 20% - 45%

– Visoke vrednosti > 90% - hemohromatoza

– Niske vrednosti < 20% - ↓ snabdevanje koštane srži Fe

• Kod bolesnika na ESA korekcija Fe počinje kada TSAT padne < 20%

• GvožĎe se treba davati u cilju ↑ TSAT do 20-30%

• Povećanjem TSAT do 30%, smanjuje se doze EPO

Schaefer L et Schaefer MR, NDT 2007

Procenat hipohromnih eritrocita (HRC)

• Procenat hipohromnih eritrocita (HRC) u cirkulaciji je direktan parametar koji ukazuje na količinu Fe kojom raspolaže koštana srž

• Kod zdravih osoba HRC < 2,5%

• HRC > 10% ukazuje na deficijentnu eritropoezu kao posledicu manjka Fe

• U toku terapije ESA preparatima HRC može dostići i vrednosti od 50% u slučaju dogotrajnog manjka Fe


Hipohromni eritrociti

Richardson et al. AJKD 2001;38:109-117

Inverzna linearna korelacija izmeĎu procenta hipohromnih eritrocita — indikator rasporeĎivanja Fe u koštanu srž — i feritina iz seruma

% HRC

Seru

m ferr

itin

(ng/m

L)

Odnos srednjeg nivoa feritina (ng/mL) vs srednji % HRC za svaki pojedinačni mesec studije

Koncentracija hemoglobina u retikulocitima (CHr)

• Moderna hematologija odreĎuje retikulocite:

– zapreminu (MCVr)

– koncentraciju hemoglobina (CHr)

• CHr < 29 pg/ćeliji → deficijentna eritropoeza zbog ↓ Fe

• CHr - direktni indikator dostupnosti Fe koštanoj srži (senzitivnost 93%, specifičnost 83% i cut off 27 pg/ćeliji)

• Koristan u odreĎivanju potrebe za započinjanjem terapije Fe


Ocena depoa Fe i funkcionalnog deficita Fe kod bolesnika sa HIB

PoreĎenje različitih parametara za merenje Fe kod bolesnika sa HIB je pokazalo da:

• HRC ima najbolju mogućnost da identifikuje bolesnika na HD koji treba da primaju i.v. Fe (efficientcy 89,6%, cut-off 6%)

• CHr (efficientcy 78,4%, cut-off 29 pg)

• TSAT (efficientcy 70,4%, cut-off 19%)

• Feritin (efficientcy 64%, cut-off 50 g/ml)

NDT 2004 19 (Suppl 2) ERA/EDTA 2004]

NICE clinical quideline 114 Developed by the National Clinical Quideline Centre

(February 2011)

Korekcija preparatima Fe do:

• sFeritin 200 – 500 µg/l

• Transferin sat > 20 % (osim ako je feritin > 800 µg/l)

• Procenat hipohromnih eritrocita (%HRC) < 6 % (osim ako je feritin > 800 µg/l)

Oralno vs parenteralno gvožĎe

• Oralno Fe nije efikasno kao parenteralno kod bolesnika na hemodijalizi, peritoneumskoj dijalizi i bolesnika sa HIB

• Uzroci uključuju:

– Malabsorpciju gvožĎa

– Nedostatak komplijanse bolesnika kao posledica GI poremećaja


Neželjene reakcije pri primeni oralnih i i.m. preparata gvožĎa

• Neželjene reakcije pri primeni oralnih preparata gvožĎa: – GIT: muka, pečenje u stomaku, bolovi, opstipacija ili

dijareja

– tamna prebojenost zuba (tečni preparati Fe)

• Lokalne komplikacije primene i.m. terapije Fe: – prebojenost kože,

– bolna osetljivost,

– maligna alteracija na mestu aplikacije leka

IV gvožĎe je superiornije od oralnog u lečenju anemije kod NDD-CKD

Time after initiating treatment (d)

0 14 28 42 56

Delta Hb(g/dl)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0 IV iron

Oral iron * *

*P < 0.05

Source: Iron Sucrose US Clinical Trials Group; Kidney Int:2006

Sigurnost IV gvožĎa: oblast za razmatranje

• Povećanje KVS morbiditeta i mortaliteta?

• Infektivne komplikacije?

• Tkivna opterećenost?


Sigurnost IV Fe: KV morbiditet?

• In vitro Fe može delovati proinflamatorno i indukovati lipodnu peroksidaciju

• Može li parenteralno Fe ubrzavati arteriosklerozu, inflamaciju ili KVS morbiditet?

– Feldman et al. (JASN 2004) & Harford et al. (JASN 2003) nisu našli korelaciju izmeĎu Fe i KV mortaliteta i morbiditeta.


Visok ferritin, a ne kumulativna doza Fe, vodi povećanom mortalitetu bolesnika na HD

Adapted from: Feldman HI et al. JASN 2004;5:1623-32.

Probability of mortality (Adjusted Hazard Ratio ± 95% CI)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

Cumulative 6-month

iron dose (mg)

0 - 700

700 - 1000

1000 - 1800

> 1800

Ferritin (ng/ml)

< 100

100 -800

> 800

P = 0.78

P = 0.0005

Results for both covariates are from unlagged time-dependent model. Ferritin is from month prior to iron dosing period.

Ako bolesnik ima nisku TSAT i visok feritin …

• Razlika izmeĎu:

– Bolesnika sa niskom TSAT i visokim feritinom sa inflamacijom

– Bolesnika sa funkcionalnim nedostatkom gvožĎa (može se poboljšati terapijom Fe)

• Potrebno je uraditi dodatne testove

– Procenat hipohromnih eritrocita (HRC): senzitivni, specifičan marker za nedostatk gvožĎa

– Odrediti sadržaj hemoglobina u retikulocitima (CHr)

– sTfR nije dobra kao CHr; ne tako dostupan

DRIVE Study: Randomizirana, kontrolisana, multicentrična studija sprovedena u 37 centara za dijalizu širom USA (feritin> 500 ng/ml,

TSAT < 25%, na ESA terapiji)

Coyne D W et al. JASN 2007;18:975-984

©2007 by American Society of Nephrology

(125 mg x 8)

.



• Parameter Control(n = 65) Intravenous Iron(n = 64)

• Age (yr) 58.7 ± 15.2 61.2 ± 13.0

• Women (n [%]) 37 (56.9) 27 (42.2)

• Weight (kg) 75.0 ± 22.3 76.4 ± 21.0

• Height (cm) 168.1 ± 9.8 171.9 ± 36.1

• Race (n [%])

– White 20 (30.8) 20 (31.3)

– Black 33 (50.8) 30 (46.9)

– Hispanic 9 (13.8) 9 (14.1)

– Asian/Pacific Islander2 (3.1) 5 (7.8)

– Other 1 (1.5) 0 (0.0)

• Hemodialysis access (n [%])

– AV fistula 30 (46.2) 33 (51.6)

– AV graft 21 (32.3) 20 (31.3)

– temporary catheter 3 (4.6) 2 (3.1)

– permanent catheter 11 (16.9) 9 (14.1)

• Dialysis vintage (yr) 4.2 ± 3.1 5.1 ± 5.0

• WBC (1000/mm3) 6.3 ± 2.3 7.5 ± 2.6

• MCV (mcm3) 94.8 ± 9.0 95.6 ± 7.7

• MCH (pg/cell) 30.0 ± 3.2 30.1 ± 2.8

• Most recent Kt/V 1.7 ± 0.3 1.6 ± 0.4

• Serum albumin (g/dl) 3.7 ± 0.4 3.8 ± 0.4

• CRP (mg/L)b 25.5 ± 29.3 29.3 ± 39.2

• Iv iron in previous 4 wk (n [%]) 24 (36.9) 22 (34.4)

• Iv iron given in previous 4 wk (mg)70 ± 108 61 ± 103

• Epoetin dosage (IU/wk) 35,128 ± 17,769 33,498 ± 17,377a

.



.



Bazni i finalni status Fe odreĎivan koncentracijama feritina

Feritin Control Intravenous Iron

Baseline Final Baseline Final

≤800 ng/ml

n 37 37

feritin (ng/ml) 627±86 455±172 622±84 817±231

TSAT (%) 18.9±3.8 20.0±6.4 18.8±3.7 25.4±7.0

>800 ng/ml

n 28 27

ferritin (ng/ml) 947±135 770±284 946±121 1098±310

TSAT (%) 19.1±4.6 22.5±4.6 17.3±4.8 25.9±8.5


Sigurnost IV Fe: Povećan rizik za infekciju?

• Da li je moguća hipoteza o infekciji izazvanoj Fe?

• Bakterije zahtevaju Fe za svoju replikaciju

• In vitro Fe učestvuje u funkciji leukocita i fagocitozi

• IV Fe oštećuje funkciju neutrofila ali i ćelijski imunitet

EPIBACIDAL: A multicenter prospective study. JASN 1998


• 988 bolesnika na dijalizi iz 19 HD centara

• Povećan rizik za bakterijemiju zavisi od:

– CVK u poreĎenju sa AVF RR 7,6

– Ranije bakterijske infekcije (2 ili više epizoda u prethodnih 18 meseci) RR 7,3

– Imunosupresivna terapija RR 3,0

– Anemija (1 g/l Hb smanjenje) RR 0,7

• Iako je 5% bolesnika imalo feritin > 1000 ng/ml iako su bili na th i.v. Fe (Fe dextran) nije RR od infekcija bio povećan

EPIBACIDAL: A multicenter prospective study. JASN 1998


• Arnof et al. KI 2004. Kod 665 bolesnika na HD koji su dobijali Fe sucrozu nije došlo do povećanja broja infekcija i broja hospitalizacija zbog infekcija

• Furuland et al. NDT 2003. Kod 157 bolesnika na HD koji su dobijali velike doze Fe sucrose nije došlo do povećanja mortaliteta niti broja hospitalizacija

• Parakash et al. PDI 2001. kod bolesnika na PD nije došlo do porasta broja peritonitisa niti infekcija katetera i pored primenjenih velikih doza i.v. Fe dextrana ili Fe sucrose

• Kalantar-Zadeh et al. Am Soc Nephrol 2005. Kod oko 5900 dijaliznih bolesnika i.v. Fe gluconat nije povećao inflamaciju čak je preživljavanje ovih bolesnika bilo bolje u svim subgrupama uključujući i bolesnike sa feritinom >500 ng/ml.

IV preparati Fe

• Preparati i.v.Fe:

– Fe dekstran: velike molekulske mase (1954)

– Fe dekstran: male molekulske mase (1991)

– Fe glukonat (1999)

– Fe sukrose (2000)

– Feromoxytol (2009)

– Feric carboxymaltose (?)

– Fe isomaltosid (?)

A

u

e

r

b

a

c

h

&

B

a

ll

a

r

d

A

m

S

o

c

H

e

m

2

0

1

0

Wish J B , Coyne D W Mayo Clin Proc. 2007;82:1371-1380

Neželjena dejstva

IV gvožđa?

Bailie G R et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005;20:1443-1449

• Podaci koje je dobila US Food and Drug Administration (FDA) od 1997 – 2002 o alergijskim reakcijama na i.v. gvožĎe u opstoj populaciji

• Ukupna doza tri preparata Fe 100 mg na 3 meseca porasla je za 78,2% za 6 godina

• Upotreba Fe dextrana smanjuje se krajem 1999., sa uvoĎenjem Fe gluconata sredinom 1999.

• Ubrzo sledi uvoĎenje Fe sucrose krajem 2000.

Upotreba po 100 mg tri intravenska preparata gvožđa u Americi (Januar 1997–Mart 2003).


© The Author [2005]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]

Tabela 1. Opis i definicija 4 kliničke kategorije za tip 1 alergijsku reakciju

Klinička kategorija No Opis .

Anafilaktoidna reakcija 1 Anafilaktoidna reakcija

Anafilaksa 2 Anafilaktoidna reakcija

i Anafilaktički šok

Angioedem gor.res.puteva 5 Edem jezika, guše,

faringsa i laringsa

Urtikarija 9 Ospa, urtikatija i sl. .


Tabela 2. Algoritam anafilakse

• Samo Anafilaksa

ili

• U kombinaciji sa kl.manifestacijom sistemske alergije: – Bronhospazam

– Cirkulatorni kolaps

– Dispnea ili stridor

– Hipotenzija ili smanjenja krvnog pritiska

– Sinkopa ili gubitak svesti

– Angioedem gornjeg respiratornog trakta

+

• Promene na koži kao posledica oslobaĎanja histamina: – Urtikaria

– Angioedem


FDA alergijske reakcije kod IV Fe: Jan 1997-Sep 2002

0

10

20

30

dextran gluconate sucrose

all event

all fatal event

Rep

orts

/m

illio

n 1

00

mg

d

ose e

qu

ivale

nts

Bailie et al. NDT 2005,20,1443-1449

0

0.5

1

1.5

2

2.5


urticaria

upper airway angioedema

anaphylactoid reaction

anaphylaxis

Dextran ima najveći reporting rates u svim kliničkim kategoriama

Kliničke kategorije (Reporting Rates- RRs) za 3 i.v. Fe th za tip 1 reakciju

Rep

orts

/m

illio

n 1

00

mg

d

ose e

qu

ivale

nts

Bailie et al. NDT 2005,20,1443-1449

FDA alergijske reakcije kod IV Fe: Jan 1997-Sep 2002. - Algoritam anafilakse za

tri i.v. preparata gvožĎa

0

1

2

3

4


Rep

orts

/m

illio

n 1

00

mg

d

ose e

qu

ivale

nts

Bailie et al. NDT 2005,20,1443-1449


ZAKLJUČAK

• Bolesnici koji su lečeni i.v. Fe dextran imaju veliki rizik za sve i fatalne alergijske reakcije, kao i tip 1 alergijske reakcije

• Postoje male razlike kod upotrebe Fe gluconata i Fe sucrose koje ukazuju da

• Upotreba Fe sucrose ima najbolji alergijski profil izmeĎu analiziranih i.v. preparata Fe

Koncentracije feritina za vreme terapije i.v. preparatima gvožđa: Fe sucrose (Venofer®) ili Fe gluconat (Ferrlecit®).

Kosch M et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2001;16:1239-1244

European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association

Tabela 1. Promena koncentracije Fe i parametara krvi

kod lečenih grupa bolesnika.

Iron sucrose (Venofer®, n=27) Iron gluconate (Ferrlecit®, n=28)

__________________Baseline After treatment Baseline After treatment

Haemoglobin (g/dl) 11.34±0.8 11.43±1.6 11.33±0.6 11.42±0.9

Ferritin (ng/ml) 412±186 650±293* 369±175 650±235*

Hypochromic RBC (%) 6.3±5.4 4.6±4 10.8±8 5.2±3.7

Transferrin sat. (%) 21.9 33.3* 25.7 34.4*

White cell count (10−3/ml) 7.3±1.8 7.7±2.2 7.3±1.8 7.2±1.2

Platelets (10−3/ml) 223.8±56 250.5±73 227.6±49 230.3±60

CRP (mg/dl) 0.9±0.7 1.0±1.0 0.9±0.6 1.5±1.3

AST (U/l) 7.8±2.9 8.3±3.0 6.4±3.0 6.6±2.1

ALT (U/l) 10.1±5.0 10.9±5.8 7.5±3.5 7.9±2.1 Legend: Hypochromic RBC %, percentage of hypochromic red blood cells; CRP, C-reactive protein; *P<0.05

for changes between baseline and endpoint values.


Tabela 2. Neželjena dejstva za vreme studije kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom

Iron sucrose (Venofer®, n=27) Iron gluconate (Ferrlecit®, n=28)

• Flu syndrome 7 25.9 5 17.9

• Hypochromic an. 1 3.73 1 0.7

• Pneumonia 1 3.72 2 7.1

• Surgery 2 7.40 0 0.0

• Cystitis 1 3.71 1 3.6

• CVS system 2 7.41 1 3.6

• Sinusitis 1 3.71 1 3.6

• Skin ulcer 2 7.40 0 0.0


Tabela 1. Glavna neželjena dijestva leka (ADEs) kod uoptrebe parenteralnog gvožĎa od 2001 do 2003

ADE Ferrlecit® Dexferrum® InFed® Venofer® Death 3 2 5 1 Cardiac arrest 3 8 5 0 Coma 1 13 6 4 Anaphylactoid reaction4 6 6 0 Dyspneaa 9 44 28 10 Allergic reactionb 23 22 25 18 Abdominal pain 10 2 3 5 Back pain 7 28 8 4 Chest pain 8 32 16 9 Hypotension 20 26 12 12 Nausea 11 8 10 10 Vomiting 13 6 7 3 Sweating 4 15 4 3 Total 232 331 269 175 Life-threatening 11 29 22 5 ↵aincludes respiratory depression and bronchospasm. ↵bincludes flushing, pruritus, urticaria, dermatitis and rash.

Chertow et al. NDT 2006

Chertow/NDT 2006 Chertow.expansion.htm

Chertow/NDT 2006 Chertow.expansion.htm

PoreĎenje sigurnosti i.v.preparata Fe kod bolesnika na hemodijalizi (10 godina)

• Studije su uglavnom proučavale sigurnost Fe dextran, Fe glukonat, Fe sukrozu i ukazale da je Fe dextran najlošiji, a Fe sukroza najstabilniji

• MeĎutim, u poslednje vreme se pojavljuju i drugi preparati Fe koje treba bolje proučiti i na njih obratiti pažnju kao što je feromoxytol

Coppol E et al. Ann Pharmacoth 2011

• Pored poznatih preparata Fe tu su i već spomenuti Ferric Carboxyimaltoza, a i Iron Isomaltozid koji su još uvek nedovoljno proučeni.

Auerbach & Ballard, Am Soc Hemath, 2010

UporeĎivanje i.v. preparata Fe u eksperimentalnom modelu

• Spargue-Dawley pacovi VI grupa po 10 životinja koji su dobijali HMW i LMW FeD, FeG, Fe carboxymaltozu (FCM), FeS i 0,9% NaCl. (40 mg/kg/ned 4 nedelje)

• Značajno ↓ TA je viĎen kod LMW FeD grupi životinja

• Sve životinje su imale ↑ Fe i % saturacije transferina

• ↓ Ccr i ↑ prt - kod FeG

• ↑ enzima jetre kod FeD i FeG grupa

Toblli JE et al. NDT 2010.

Histopatologija

• U jetri (homogenat) značajano pozitivan stejdžing za Fe u Kupferovim ćelijama i hepaticitima pacova tretiranih sa FeD i FeG u poredjenju sa ostalim grupama i značajno je ↑ od ostalih grupa sa Fe, feritin ↓.

• Fe u srcu značajno ↑ u kardiomiocitima i intersticijumu srca kod FeD i FeG. Depoziti feritina u kardiomiocitima bili su ↓ kod pacova tretiranih FeD i FeG nego kod FeS i FeCM

• U bubrezima pacova značajan pozitivan stejdžing u tubulskim epitelnim ćelijama kao i u intersticijumu. Značajni depoziti feritina kod FeCM i FeS

• FeD i FeG imaju štetno dejstvo na hemodinamiku, funkcionalni i inflamatorni odgovor kao i jetru, srce i bubreg u poreĎenju sa FeS i FeCM

Toblli JE et al. NDT 2010.

Zaključak

Korekcija preparatima Fe do:

• sFeritin 200 – 500 µg/l

• Transferin sat > 20 % (osim ako je feritin > 800 µg/l)

• Procenat hipohromnih eritrocita (%HRC) < 6 % (osim ako je feritin > 800 µg/l)

Zaključak

• Kod biolesnika sa HIB i na dijalizi bolja je primena i.v. preparata gvožĎa nego oralnih ili i.m.

• Od i.v. preparata Fe najviše neželjenih i alergijskih reakcija utvrĎeno je kod bolesnika koji su primali Fe dekstran velike molekulske mase. Potom sledi Fe dekstran male molekulske mase, pa sa još manjim neželjenim reakcijama Fe glukonat, i minumalnim Fe sukroza.

• Noviji preparati pokazali su se dobri kao što je Feromoksitol, dok su Fe carboksimaltoza i Fe izomaltozid još uvek u fazi ispitivanja.

Zaključak

• U našoj zemlji registrovani su preparati:

–Fe dextrana (Fedex, Ferrum Lek), koji se sve manje primenjuje, a sve se više upotrebljavaju preparati:

–Fe glukonata (Ferrlecit) i

–od skora registrovani preparat Fe sucrose (Ferrovin)

Zaključak

• U budućnosti će možda i neki novi preparati koji su navedeni, dati još bolji efekat kako na povećanje koncentracije Fe, odnosno dostizanje ciljnih vrednosti, tako i u smislu manjeg broja neželjenih efekata.

• Naravno potrebne su brojne eksperimentalne i kliničke studije pre uvoĎenja ovih preparata u rutinsku kliničku praksu.

Ferrovin

Fe dextran (Fedex, Ferrum Lek) Fe glukonat (Ferrlecit)

Feromoksitol

Fe carboksimaltoza

Fe izomaltozid

Documents

Ciljne vrednosti i o čemu - udruzenjenefrologa.com · Ciljne vrednosti i o čemu treba misliti tokom terapije gvožĎem Prof.dr.Dijana Jovanović Medicinski fakultet, Univerzitet