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INDICE
PORTADA ________________________________________________ No. 1
INDICE ___________________________________________________ No. 2
INTRODUCCION Y OBJETIVOS _______________________________ No. 3
DESARROLLO __________________________________________ No. 4 - 16
CONCLUSIONES Y BIBLIOGRAFIA _____________________________No. 17
ARTICULOS ____________________________________________ No. 18 - 32
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INTRODUCCION
La cirugía mucogingival se realiza como un auxiliar en la eliminación normal de la bolsa o como un procedimiento independiente para cumplir los objetivos de ampliar la zona de encia insertada cuando es insuficiente.La anchura de la encia insertada se determina restando la profundidad del surco o bolsa de la distancia desde el borde del margen hasta la unión mucogingival.
Las personas que practican excelente higiene bucal pueden conservar saludables areas con escasa encia insertada. Los dientes que funcionan como soportes de prótesis parciales fijas o removibles, persiste la necesidad e una zona mas amplia de encia insertada……….
OBJETIVO
Conocer la importancia de la cirugía mucogingival, sus diferentes aplicaciones clínicas y sus complicaciones asi como las diferentes técnicas para realizarla.
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Cirugía Mucogingival
-Procedimientos quirúrgicos periodontales utilizados para corregir defectos en la morfología, posición y cantidad de encía adherida, y el hueso adyacente a los dientes o implantes.
-Cirugía plástica periodontal procedimiento quirúrgico realizado para prevenir o corregir defectos anatómicos, evolutivos, traumáticos y patológicos de la encía, mucosa alveolar o tejido óseo (Worshop 1996).
Es más apropiado la denominación de cirugía plástica periodontal, que abarca un campo más extenso, no sólo se limita a los problemas de recesiones y encía adherida abarca también abarca concepto de estética.
Razones para la C.M:
-Aumentando tejidos gingivales para prevenir o detener la recesión.
-Facilita el control de placa.
-Mejora la estética.
-Como complemento de procedimientos rehabilitadores.
-Reducir o eliminar la hipersensibilidad radicular.
Indicaciones:
-Recesión Gingival.
-Encía Adherida insuficiente.
-Eliminación de frenillos.
-Eliminación de inserción muscular.
-Aumento de profundidad de vestíbulo.
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-Excesivo desarrollo de la encía.
-Insuficiente altura clínica de la corona.
-Deficiencia del reborde alveolar para rehabilitación protésica.
-Consideraciones restaurativas.
-Márgenes gingivales asimétricos.
-Contorno marginal gingival grueso.
-Relaciones Marginales inapropiadas.
Procedimiento de CMG o CPP:
-Recubrimiento radicular para tratar las recesiones.
-Aumento de encía adherida.
-Eliminación de frenillos aberrantes y de inserciones musculares.
-Corrección de defectos mucosos en los implantes O.I.
-Exposición de dientes.
-Alargamiento corona clínica.
-Prevención de colapso de reborde alveolar post-extracción.
-Aumento de reborde alveolar desdentado.
Objetivos:
-Cobertura de raíces desnudadas (por recesiones) hasta el LAC.
-Incremento de dimensiones corono-apical y vestíbulo-lingual de los tejidos gingivales.
-Establecimiento de una adecuada profundidad de vestíbulo si fuera necesario.
-Formación de una encía adherida en volumen e integridad.
-Cuando se realizan injertos, hay que obtener una inserción biológica entre el tejido injertado y la superficie radicular, con un surco poco profundo
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Recesión Gingival:-Es la exposición de la superficie radicular debido a un desplazamiento hacia apical del margen gingival.
-Puede permanecer estable en el tiempo, libre de inflamación y con NIC estables, sin que sea considerado un problema mucogingival.
-En ese caso sólo es un problema estético.
Recesión como problema Muco-Gingical en los casos en que hay:
-Inflamación gingival.
-Recesión gingival.
-Presencia de zonas con poco o nada de encía adherida.
Ninguno en forma individual constituye un problema muco-gingival, solamente la combinación de las tres lo es.
Factores causales de recesión gingival:
-Inflamación gingival asociada a P.B.
-Formas generalizadas de Enf. Periodontal destructivas.
-Cepillado traumático y vigoroso.
-Malposición dentaria.
-Inserciones musculares altas.
-Factores Iatrogénicos.
-Movimientos ortodóncicos vestibulirazación.
Factores Predisponentes:
-Malposición dentaria.
-Encía adherida muy delgada.
-Dimensión corona apical estrecha de la encía.
-Inflamación gingival.
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Recubrimiento radicular en el tratamiento de las recesiones:
Clasificación de las recesiones (Miller 1985):
-Clase I recesión del margen, que no se extiende más allá de la línea o unión mucogingival. No hay pérdida de hueso ni de tejido blando interdentario. Se puede predecir una completa cobertura radicular.
-Clase II la recesión marginal va más allá de la IMG, sin pérdida ósea ni de tejidos blandos interdentarios. Se puede predecir una cobertura completa radicular.
-Clase III recesión marginal más allá de la UMG, hay pçerdida ósea y tejido blando interdentario o mal posición dentaria. Se puede predecir una cobertura radicular parcial.
-Clase IV recesión más allá de la UMG, con pérdida ósea y tejido blando avanzada a nivel interdentario y malposición severa o ambas. No hay posibilidad de cobertura radicular.
Prósnostico:
-Bueno clase I y II.
-Dudoso clase III (cobertura parcial).
-Malo clase IV (no obtengo cobertura).
Procedimiento de recubrimiento radicular:
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1.-Procedimiento con injertos de tejido blando pedunculado o colgajo que sea pedunculado significa que está unido a su tejido dador de pedículo vascular, es decir, recibe un aporte vascular de su mismo tejido.
2.-Procedimiento con injertos de tejidos blandos libres el injerto es independiente de la zona dadora
Colgajos:Tipos:
-De espesor total o mucoperiósticos.
-Espesor parcial o mucosos.
Principios generales:
-El colgajo debe tener base amplia que incluya suficiente aporte vascular.
-El tamaño del colgajo en su relación alto-ancho no debe exceder 2:1.
-Los colagjos de espesor parcial que cubrirán áreas avasculares no deben ser muy delgados.
-Las suturas deben ser estrechas con una mínima tención, y un tejido manejado suavemente durante la cirugía.
-La parte apical de los colgajos periodontales debera ser de grosor total cuando sea posible.
Injertos de tejido blando pedunculado o colgajo:
Tipos:
a.-Colgajos Rotacionales:
i.-Colgajo Desplazado lateralmente.
ii.-Colgajo de doble papila.
b.-Colgajo Desplazado o Posicionados:
i.-Colgajo desplazado o posicionado coronalmente.
ii.-Colgajo con reubicación semilunar.
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c.-Colgajos Rotacionales o desplazados y RTG:
-Incluye la colocación de una membrana entre el injerto y el colgajo.
a.-Colgajos Rotacionales:
Técnica clásica:
i.-Colgajo de Desplazamiento lateral en recesiones localizadas, se utiliza para cubrir raíces aisladas que tengan buen sitio donante.
-Elevación de un colgajo de espesor total en área donante adyacente al defecto.
-Desplazamiento del colgajo para cubrir superficie expuesta.
-Para evitar la recesión de la zona adora el autor sugiere no incluir tejido marginal en el colgajo.
-Algunos autores aconsejan el uso de un colgajo de espesor parcial para evitar la recesión en el sitio donante.
Modificación del colgajo de Luke y Warren:
-Colgajo de doble papila.
-Colgajo rotado oblicuo.
Se hacen los colgajos - se sutura - se recubre con un apósito quirúrgico por 7-5 días.
b.-Colgajos Desplazados:
i.-Los colgajos mucosos al ser tallados más allá de la unión mucogingival, pueden desplazarse en posición coronaria, para cubrir superficies radiculares expuestas.
A 5 mm más apical de la reseción se incinde el periostio se diseca (sin perforar la fibra mucosa) se pule la raíz y se pone el colgajo más coronario y se sutura con apósito por 7 – 14 días. Con esto se baja in poco el vestíbulo por lo que necesito tejido para desplazarlo.
Indicaciones:
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-Recibrir un solo diente.
-Recubrir varios dientes siempre y cuando haya suficiente tejido donante.
Técnica:
-Colgajo de espesor parcial que comprende la zona de la recesión.
-Hacia la zona apical del margen del tejido blando retraido se diseca un colgajo de espesor total para dar máximo grosor a los tejidos que cubrirán la raíz.
-A 3 mm de la zona apical de la recesión se incinde el periostio horizontalmente y se hace disección roma de la mucosa alveolar, que permitirá al colgajo o mucosa reubicarse fácilmente en la zona coronaria de LAC.
-El colgajo se desplaza coronariamente y se ubica en el lecho receptor fijándose al LAC con suturas C.Q. por 8 –15 días.
Modificación de la técnica:
ii.-Colgajo semilunar desplazado coronariamente incisión semilunar hacia la zona apical de la recesión y a una distancia del margen que se de aproximadamente 3 mm mayor que la profundidad de la recesión.
-El contorno de la incisión paralela a la curvatura del margen hasta las papilas de cada diente.
-Disección de espesor parcial del tejido vestibular mediante incisión semilunar apicalmente al nivel de la incisión semilunar.
-Desplaza el colgajo y se reubica en la zona coronaria a nivel del LAC
-Estabilizan con presión suave por 3 –4 minutos.
-No necesita suturas.
-C.Q.
Se utiliza en grupos de pd superiores y no inferiores por la gravedad.
c.-Colgajos combinados con membrana (RTG):
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-Se propuso el uso de membranas como un complemento al tratamiento de recesiones, junto con colgajos, con el fin de interponer un elemento biocompatible entre colgajo y la superficie radicular y promover la regeneración del periodonto.
-El concepto clínico es establecer un espacio para la formación de tejido, entre la superficie radicular y la cara interna de la membrana, y que se mantenga durante la cicatrización.
Las membranas pueden ser: no reabsorbibles de politetrafluoretileno expandido reforzado con titanio.
membrana bioreabsorbible o biodegradable:
a) Naturales: mb. de colágeno.b) Sinteticas: derivados del ácido poliglicólico.
Son preferibles las membranas reabsorbibles ya que requieren una sola intervención.
Injertos Libres Autogenos:
Tipos:
a.-Injerto Gingival libre epitelizado tomado del mismo individuo, generalmente se utiliza la mucosa palatina porque además permite queratinización. También llamado Total o Completo.
b.-Injerto de tejido conjuntivo subepitelial al que se le ha eliminado el epitelio. Se obtiene también de la mucosa palatina.
Indicaciones:
-Cuando no existe suficiente tejido donante en el área adyacente a la recesión.
-Cuando se necesita un tejido marginal más grueso.
-Puede efectuarse en dientes dislocados o en grupos.
Factores en la selección del tratamiento:
-Profundidad y ancho de la recesión.
-Disponibilidad de tejido donante.
-Presencia de inserción musucular.
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-Estética.
Acciones previas al recubrimiento radicular:
-Eliminación de la P.B. supragingival y subgingival.
-Pulido Radicular.
-La presencia de una obturación en la raíz no contraindica el procedimiento
pero se debe eliminar la obturación antes de cubrir la raíz con tejido blando.
Técnica de un paso de Miller:
-Se coloca el injerto directamente sobre la superficie radicular.
-Pulido radicular y eventualmente el acondicionamiento radicular.
-Preparación del sitio receptor de 3 – 4 mm de ancho hacia apical y a los lados de la recesión.
-Incisión horizontal en ángulo recto sobre la papila, a cada lado del diente afectado creando un margen.
-Incisión verticales desde incisiones desde incisión horizontal, hasta 4 – 5 mm apical a la recesión, proximales a los dientes adyacentes.
-Incisión intrasacular: se hace una incisión dividida para disección aguda del epitelio y de la porción superficial del conjuntivo en el área demarcada y eliminación del tejido en el área apical, manteniendo un periostio intacto en esa zona.
-Plantilla en papeles de aluminio de área a injertar y llevarlo a la zona dadora palatina.
-Disección aguda del injerto de 2 – 3 mm de espesor.
-Posicionar injerto en sitio receptivo.
-Sutura del injerto en el sitio receptor y compresión.
-C.Q. en sitios dador y receptor.
Técnica de 2 pasos:
-Se aplica un injerto en la zona apical de la recesión y luego de cicatrizar (2-3 meses) se hace una segunda intervención con un colgajo desplazado coronalmente para cubrir la recesión.
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-Se obtiene así:
-Un aumento de la encía adherida.
-Una mayor profundidad del vestíbulo.
-Logra cubrir la recesión.
Injerto libre de Tejido Conjuntivo Subepitelial:
-Usa un injerto de tejido conjuntivo para cubrir directamente la raíz expuesta.
-Cubre recesiones ailadas o múltiples.
Técnica:
-Incisión horizontal a 2 mm de la punta de la papila, disección, de colgajo mucoso, respetar papilas, e insición verticales 1 –2 mm lejos del margen de, los dientes adyacentes.
-Raspado y pulido radicular.
-Obtención de un injerto de tejido conjuntivo de paladar, con incisión horizontal de 3 –4 mm de margen de PM y M con incisiones cortas en cada extremo. Se retira una hoja del tejido conjuntivo, liberándolo de grasa y tejido glandular.
-Sutura del colgajo palatino.
-Se coloca este injerto de tejido conjuntivo sobre raíces desnudadas y su borde aproximadamente a 1 mm apical al LAC.
-Se cubre el injerto con el colgajo de espesor parcial que se sutura sobre el
injerto. A lo menos 2/3 del injerto deben estar cubiertos por el colgajo.
-Luego se eliminan las suturas y se vuelven a cubrir.
Variante de la técnica:
-Técnica del Sobre: el injerto conjuntivo creando un "sobre" preparado con una incisión de espesor parcial tunelizado desde el margen.
-Parte de este injerto descansará sobre la superficie radicular hacia el margen.
-Luego se cubre con apósito quirúrgico por 7 – 14 días.
Ventajas de los Injertos Libres sobre los subepiteliales cuando es necesario aumentar la cantidad de encía adherida libre:
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-En áreas con poca profundidad vestibular, con o sin presencia de inserción muscular o frenillos, el injerto conjuntivo subepitelial da muy pequeño aumento de la encía adherida al reposicionar el colgajo.
-Cuando el injerto es de elección y se relaciona con odontología restauradora, se sugiere 5 mm de tejido queratinizado para prevenir recesiones en áreas.....
-El injerto gingival libre permite lograr un importante aumento del tejido gingival queratinizado, el conjuntivo subepitelial, resulta con una pequeña si nada, en aumento de la encía adherida.
Falta de Encía Adherida:Aumento de la EA:
-De acuerdo estudios clínicos longitudinales, no es necesario una determinada cantidad de encía adherida para el mantenimiento de la entegridad del periodoncio.
-Los autores de esos estudios demostraron que en una zona mínima.....
-Lang y Coe sugieren que es necesario un ancho mínimo de 2 mm. de E.A. presente para que exista un tejido gingival sano. Zonas con 1 mm o menos de Encía Adherida a menudo presentan signos de inflmación.
-Áreas con menos de 2 mm de E.A. implican un alto riesgo de recesión gingival.
Indicaciones para el E.A.:
-La presencia de una zona estrecha perse, no determina un diagnóstico patológico, y no justifica la cirugía.
-Dificultad para controlar la PB y cepillado.
-Dificultad para masticación por interferencia de la mucosa de revestimiento.
-Cuando se planifican un tratamiento de orotodoncia
Procedimiento quirúrgico.
-Colgajo desplazado apicalmente.
-Injertos libres de encía.
-Injertos libres de conectivo subepitelial.
-Intervenciones de profundización de vestíbulo.
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Injertos :Tipos:
1.-Pedunculados o Colgajos desplazados: mantienen su relación con el sitio donante.
2.-Injertos libres: no tienen conexión con el área donante. Se usan comúnmente para el aumento de encía adherida.
Colgajo Desplazado Apicalmente:
-Esta técnica con algunas variantes puede usarse para la eliminación del saco y/o para el aumento de la Encía Adherida.
-Dependiendo de sus propósitos, el colgajo puede ser de espesor parcial o total.
Injertos Gingivales Libres:
-Después de 24 semanas, los injertos sobre un hueso denudado o sobre periostio, sufren una contracción que varía entre 25 – 50%.
-La mayor contracción se produce en las primeras 6 semanas: por lo que es importante calcular el tamaño del injerto.
-La indicación de para un I.G.L. se basa en la presencia de:
-Encía adherida insuficiente.
-Recesión Gingival progresiva.
-Inflamación.
Técnica:
-Preparación del sitio receptor: preparación de un lecho periostico libre de inserción musculares, por disección aguda.
-Toma de injerto de mucosa palatina de un espesor aproximado de 1,5 a 2mm, con un molde de papel alumunio estéril del sitio receptor.
-Se transfiere el injerto al lecho receptor y se sutura incluyendo el periostio o encía adherida adyacente.
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-Ejercen presión sobre el injerto por 5 minutos aproximadamente para eliminar la sangre y exudado entre injerto y lecho.
-Protección de las zonas operadas con C.Q. y un dispositivo de acrílico para la zona palatina. Mantener el apósito por 7 a 14 días.
-Retiro de C.Q. en 7 a 14 días.
Variantes de la técnica clásica:
-Técnica de Acordeón de Rateitshack.- en el injerto libre obtenido se hacen incisiones alternadas en los bordes, lo que permite cubrir un área 1.5 veces más ancha que el injerto.
-Técnica de la Tira de Han.- obtener 2 tiras de tejido de 1 mm de ancho y del largo del defecto; se coloca en la base y en el centro del lecho receptor y se sutura.
-Técnica de tejido conjuntivo.- el tejido conjuntivo lleva el código genético del epitelio superficial para que queratinice. Sólo el tejido conjuntivo de la zona queratinizada se puede usar como injerto. Las ventajas es que permite obtener debajo de un colgajo palatino que después se sututa en su lugar para que cicatrice por primera intención. Cicatriza a las 10 ½ semanas.
CONCLUSIONES
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Comprendimos la importancia de la cirugía mucogingival asi como las
consideraciones para realizarla en distintos casos y las diferentes técnicas
utilizadas para realizarla con un mayor éxito.
BIBLIOGRAFIAwww.fundacioncarraro.org/articulos_tecnicas_quirurgicas_gingivales.php
www.geodental.net/article-4035.html
dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1959330
ARTICULOS
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Cirugía plástica periodontal con aloinjerto de matriz dérmica
acelular.
Reporte de un caso
Carlos Martín Ardila M.*
Presidente Sociedad Colombiana de Periodoncia Antoquia Regional.
Profesor Asistente.
Facultad de Odontologia, Universidad de Antioquia. Medellin, Colombia
Introducción
La cirugía mucogingival incluye procedimientos quirúrgicos diseñados
para corregir defectos en la morfología, posición y dimensiones de la
encía alrededor del diente. Debido a que estos procedimientos también
incluyen una visión estética de los tejidos blandos, se ha propuesto el
término cirugía plástica periodontal para referirse a ellos de una manera
más apropiada. Cubrir recesiones gingivales es precisamente uno de los
objetivos de la cirugía estética periodontal y se ha convertido en uno de
los principales desafíos clínicos de los periodoncistas.
Las indicaciones para cubrir las recesiones gingivales incluyen
primordialmente razones estéticas, hipersensibilidad dentinal y
susceptibilidad a la caries. Se han propuesto varias técnicas quirúrgicas
para corregir las exposiciones radiculares: autoinjerto gingival libre,
injertos pediculados o técnicas bilaminares, que consisten en la
asociación de injertos de tejido conectivo con colgajos pediculados. La
regeneración tisular guiada también ha sido propuesta como otra
alternativa terapéutica en el manejo de recesiones gingivales.
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Los injertos pediculados reportan buenos resultados en términos de
cubrimiento radicular. Los injertos gingivales libres, en cambio, ofrecen
bajo grado de predecibilidad en la corrección de recesiones gingivales. La
literatura muestra, por medio de estudios comparativos, que las técnicas
bilaminares presentan un mayor grado de predecibilidad cuando el
objetivo de los clínicos es obtener completo cubrimiento radicular. El éxito
de la técnica bilaminar está basado en el incremento del suministro
sanguíneo del injerto, como es planteado por algunos autores, si se
compara con el autoinjerto gingival libre. Langer y Langer sugieren cubrir
el injerto con un colgajo desplazado coronalmente. Raetzke introdujo el
procedimiento del colgajo en bolsillo, mientras Nelson combinó dos
colgajos desplazados lateralmente de las papilas adyacentes con un
injerto de tejido conectivo.
Actualmente, el injerto bilaminar es considerado como el procedimiento
quirúrgico que ofrece la mayor predecibilidad cuando su principal objetivo
es conseguir cubrimiento radicular. Esta alternativa utiliza un injerto
tomado del paladar para incrementar la encía queratinizada y requiere,
por lo tanto, de un segundo procedimiento quirúrgico.
El uso de membranas debajo de colgajos desplazados en
procedimientos regenerativos ha sido propuesto para evitar la necesidad
de tomar injertos de un área donante en el paladar, pero su capacidad
para incrementar encía queratinizada ha sido cuestionada. Además, es
fundamental la creación de un espacio debajo de la membrana, lo cual es
difícil debido al tipo de defecto óseo asociado a la recesión.
Recientemente se ha descrito en la literatura un aloinjerto de matriz
dérmica acelular (AMDA) que permite obtener resultados clínicos
favorables en el cubrimiento de recesiones gingivales. El AMDA es un
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procedimiento en la cirugía plástica periodontal que provee un suministro
ilimitado de material de injerto, lo que permite cubrir recesiones en todo
un sextante o cuadrante, y elimina también la necesidad de una segunda
área quirúrgica para obtener el tejido conectivo donante. El AMDA,
originalmente utilizado para cubrir quemaduras de gran espesor, fue
introducido inicialmente para lograr el incremento en la amplitud de la
encía queratinizada. Es un aloinjerto liofilizado, libre de células, con una
matriz extracelular de fibras colágenas y elásticas. Este material alogénico
es derivado de la piel humana y posteriormente tratado para remover su
antigenicidad. La integridad ultraestructural de la matriz acelular es
mantenida evitando una inducción de la respuesta inflamatoria. Estudios
clínicos e in vitro sugieren que el AMDA repara los tejidos por repoblación
y revascularización, más que por un proceso.de maduración del tejido de
granulación que conduce a la cicatrización.
Una de las caras del material tiene una lámina basal que permite el
crecimiento de células epiteliales, y otra una matriz dérmica porosa
subyacente que admite el crecimiento de fibroblastos y células
angiogénicas. El AMDA posee características de manipulación que
permiten una buena aplicación y estabilización en los tejidos gingivales.
El propósito de este reporte es describir el uso potencial del AMDA en
procedimientos de cobertura radicular, en la presentación de casos con
recesiones gingivales y escasa encía queratinizada e insertada.
Presentación del Caso
Una paciente de sexo femenino de 40 años de edad fue referida para la
evaluación y tratamiento de recesiones gingivales ocultas en canino
superior derecho y retracción real en primer y segundo bicúspide superior
derecho. Estos tres dientes presentaban además escasa banda de encía
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insertada y queratinizada. El examen clínico reveló recesiones gingivales
clase I de Miller, de 1 mm sobre la superficie vestibular del canino y de 2
mm en el primer y segundo bicúspide. Además, se observaba una zona
estrecha de encía queratinizada de aproximadamente 1 mm en el 14 y 15,
y de 2 mm en 13, y se presentaba pérdida leve de la altura de la papila
interproximal entre 14 y 15 (Figura 1). La profundidad de sondaje fue de 2
mm en la superficie vestibular de estos dientes. Debido a las
características clínicas anteriormente descritas, el procedimiento para
cubrir las recesiones gingivales solamente incluyó el 14 y 15. El control de
placa bacteriana de la paciente fue adecuado y se observaron recesiones
gingivales en otras zonas de la cavidad bucal. La paciente presentaba
hipersensibilidad dentinal y le molestaba la apariencia estética de las
recesiones. Es importante considerar que la paciente tenía un paladar
poco profundo, lo cual exigía la intervención de por lo menos dos sitios en
el paladar, con el fin de obtener una adecuada cantidad de tejido para
cubrir las recesiones. Planteada esta situación, la paciente eligió la
alternativa de un aloinjerto de matriz dérmica acelular para cubrir las
superficies radiculares expuestas.
El objetivo del tratamiento fue mejorar la cosmética de la encía y, al
mismo tiempo, lograr su ensanchamiento.
Procedimiento quirúrgico
Después de la anestesia local, las superficies radiculares expuestas de
14 y 15 fueron completamente alisadas utilizando instrumentación
manual. No fue usado ningún tipo de acondicionamiento de las raíces. Se
elevó un colgajo de espesor parcial por medio de disección aguda, lo más
cerca posible al periostio, y se extendió apicalmente a la línea
mucogingival, de tal manera que pudiera ser posicionado pasivamente
sobre las recesiones sin tensión. El colgajo se realizó desde mesial del
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canino derecho hasta el mesial del primer molar del mismo lado, y se
eliminó el epitelio de las papilas vestibulares.
El aloinjerto de matriz dérmica acelular* fue asépticamente rehidratado
por 10 minutos en solución salina estéril, de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante. El aloinjerto fue contorneado según la
forma y el tamaño diseñado para cubrir las superficies radiculares
expuestas, extendiéndose hasta 2 mm del hueso adyacente a las raíces.
La superficie dérmica de la matriz fue colocada hacia el hueso y la
superficie radicular. El injerto fue suturado al lecho con suturas periósticas
en cabestrillo de tipo reabsorbible 5-0**. El colgajo fue posicionado
coronalmente para cubrir completamente la matriz dérmica y las papilas
interproximales y fue estabilizado con suturas en cabestrillo 5-0**. No se
utilizó apósito quirúrgico y las suturas fueron retiradas después de dos
semanas. La paciente fue instruida para que practicara enjuagues con
clorhexidina al 0.12%***, tres veces al día, durante las tres semanas
después de la cirugía, así como para que evitara cualquier clase de
trauma o presión sobre el sitio quirúrgico.
Observaciones clínicas
No hubo exposición de la matriz. A las seis semanas postoperatorias se
observaba una apariencia normal en los tejidos gingivales. A los seis
meses postoperatorios, la cantidad de encía insertada fue
aproximadamente de 2,5 mm, la encía se encontraba firmemente
adherida y se observaba mayor espesor del tejido gingival (Figura 4). La
profundidad del sondaje fue de menos de 1 mm y el margen libre de la
encía se encontraba 2 mm coronal en 14 y 15, comparado con el estado
preoperatorio. Las Tablas 1 y 2 resumen las medidas preoperatorias y
postoperatorias de los sitios intervenidos.
22
Discusión
El propósito de este procedimiento clínico fue describir la utilización de
los aloinjertos de matriz dérmica acelular para cubrir recesiones
gingivales. Uno de los procedimientos quirúrgicos más predecibles para
cubrir recesiones gingivales han sido las técnicas bilaminares.
Publicaciones recientes en las que estas técnicas fueron utilizadas
reportan altos porcentajes de cubrimiento radicular. Los resultados
clínicos de este reporte pueden ser comparados con el 80% de
cubrimiento radicular presentados en los estudios de Raektze y Ardila. El
ensanchamiento de la encía insertada reportado en este caso es
corroborado por reportes previos realizados por otros autores, en donde
se observan incrementos mayores de 2 mm.
El presente caso clínico no puede presentar conclusiones acerca de la
racionalización biológica de la cicatrización, pero existen estudios que
concluyen que el AMDA puede actuar como sustituto de los autoinjertos,
debido a que la matriz es revascularizada y se integra a los tejidos del
huésped. De la misma forma, el aloinjerto puede actuar como una barrera
equivalente a la repoblación selectiva que realiza las membranas, por lo
que se produce una regeneración tisular guiada, pero el mecanismo
exacto en el cual se lleva a cabo aún está en proceso de investigación.
En el caso clínico presentado en este artículo, el colgajo fue ubicado de
manera coronal a la unión cementoamélica, de tal manera que el AMDA
fue cubierto completamente. Jepsen y colaboradores consideran que en el
caso de los autoinjertos gingivales libres, por lo menos el 50% del tejido
conectivo donante debe ser cubierto por el colgajo pediculado. En el caso
de una matriz dérmica, que es un injerto no vital, esta situación es aún
más crucial.
23
Algunos aloinjertos, especialmente preparaciones de piel, fueron usados
para procedimientos mucogingivales. La mayor ventaja que ofrece el
AMDA sobre las preparaciones de piel es la ausencia de células muertas
indeseables con sus antígenos HLD Clase I y II y la transmisión de virus
asociados a las células. Además, el AMDA tiene una matriz de fibras
colágenas y elastina que lo hace completamente biocompatible.
Dentro de los límites de este reporte, y basado en estudios previos, se
puede concluir que el aloinjerto de matriz dérmica acelular es una técnica
predecible para cubrir recesiones gingivales; elimina la morbilidad
producida por el sitio donante, ofrece una cantidad considerable de tejido
disponible y reduce la necesidad de cirugías múltiples para cubrir
recesiones gingivales. El manejo clínico del AMDA, la adaptación sobre el
lecho quirúrgico y su sutura son muy similares a las de los autoinjertos de
tejido conectivo.
Referencias
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24
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Técnicas quirúrgicas para aumento de las dimensiones gingivales
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Review basado en evidencia científicaAutores: Blatter, Fernando -Caride, Facundo - Carranza, Nelson
Palabras claves: cirugía mucogingival, dimensiones gingivales, injerto gingival libre, cicatrización.
El termino cirugía mucogingival fue introducido en la literatura periodontal en la década del 1950 (Friedman 1957) y fue definido como el procedimiento quirúrgico diseñado para preservar la encía, remover el frenillo y/o las inserciones musculares aberrantes, e incrementar la profundidad del vestíbulo.Esta definición fue modificada en 1992, de acuerdo al glosario de términos periodontales se denominó cirugía mucogingival a los procedimientos quirúrgicos periodontales diseñados para corregir defectos en la morfología, posición y cantidad de la encía que rodea al diente.Luego en 1993 Miller sugirió que se incorpore él termino cirugía periodontal plástica; era él mas apropiado de manera tal, que podría definirse a la cirugía plástica periodontal como los procedimientos quirúrgicos realizados para corregir o eliminar los defectos anatómicos, deformidades traumáticas de la encía o la mucosa alveolar.En la década del cincuenta y sesenta el objetivo de la cirugía periodontal era la eliminación quirúrgica de la bolsa periodontal, este se veía comprometido cuando la base de la bolsa estaba en igual nivel o apical a la línea mucogingival; se afirmaba que cada tejido bucal estaba adaptado para las distintas funciones; estos tejidos son la encía insertada y la mucosa alveolar.
La encía está compuesta por tejido conectivo denso rico en colágeno y cubierto por un epitelio queratinizado; Se extiende desde el margen gingival a la línea mucogingival; se divide en dos partes: la porción libre: que va desde el margen gingival hasta el epitelio de unión.Porción insertada: desde el epitelio de unión hasta la línea mucogingival.Ésta cumple con la función de adaptación a las fuerzas masticatorias.La mucosa alveolar cumple la función de tapizado de la cavidad bucal haciéndola lisa y húmeda.(Oschseinbein 1960).
Los objetivos de la cirugía mucogingival se resumían en que este tipo de cirugía se efectuaba para establecer una zona adecuada y funcional de la encía insertada (Friedman y Levine 1964).Se sugirió que la presencia de una banda de encía insertada representaba el diagnostico mas significativo para determinar el pronóstico del tratamiento periodontal(Bowers 1963).Se pensó por mucho tiempo que se debía tener un ancho adecuado de encía para poder mantener una buena salud periodontal y evitar la pérdida de inserción (Oscheseinbein 1960,Friedman y Levin 1964).Más ideas surgieron en la época eran que la encía con poco ancho era insuficiente para:
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Protegerla de las lesiones causadas por las fuerzas generadas por la masticación.Disipar la tracción del margen gingival, creada por los músculos de la mucosa alveolar adyacente .
Otros conceptos que surgieron al aumentar las investigaciones del ancho de la encía insertada insuficientes eran:Que un ancho inadecuado de la encía facilitaría la formación de placa subgingival por un cierre inadecuado de la bolsa, producto de la movilidad del margen producida, a su vez, por los músculos adyacentes.Favorecería la perdida de inserción y la recesión de los tejidos blandos, por causa de una menor resistencia tisular.Favorecería la acumulación de restos alimentarios.Imposibilitaría la correcta higiene bucal.Las opiniones acerca de cuál es el ancho adecuado o suficiente de encía son variadas. Algunos investigadores sugirieron que hasta 1mm de encía insertada se puede mantener la salud periodontal (Bowers 1963); otros que a menor de 2mm de encía queratinizada no era compatible con salud periodontal (Lang y Loe 1972); sin embargo, también se pudo observar que menos de 1mm era compatible con salud (Miyasato 1977).
Técnicas quirúrgicas para aumento de las dimensiones gingivales
Indicaciones para el aumento de las dimensiones gingivales
Los datos de estudios científicos y experimentales han demostrado que el ancho de la encía adherida no son de importancia decisiva para el mantenimiento de la salud gingival. Por consiguiente, la presencia de una zona estrecha de encía insertada de por sí no justifica la intervención quirúrgica (proceeding of the workshops in periodontics 1996). La indicación para la colocación de un injerto gingival libre se basa en la presencia de una recesion gingival progresiva e inflamación.
Cuando la recesión continúa hasta progresar después de un período de varios meses con un buen control de placa, el injerto se coloca para evitar la recesión adicional y la pérdida de encía insertada, otra indicación es cuando el paciente experimenta incomodidad durante el cepillado dental o la masticación, debido a la interferencia de la mucosa alveolar.Durante la planifición de un movimiento ortodóncico, cuando la posición dental resultante origine una dehisencia en el hueso alveolar, estaría indicado incrementar el espesor del tejido de recubrimiento para prevenir el desarrollo de una reseción de tejido blando.También se requiere una zona amplia de encía queratinizada en los dientes que sirven como pilares de prótesis removible, fija o implantes, así como en las áreas en relación con las dentaduras.Los dientes con restauraciones subgingivales y zonas estrechas de encía
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queratinizada tiene índices de inflamación gingival más elevados que aquellos con restauraciones similares y zonas amplias de encia insertada ( Stetler- Bisada 1987). En este caso también se indica realizar un incremento del espesor del margen gingival y se lo considera procedimientos quirúrgicos preprotésicos.
PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTO GINGIVAL
“Operaciones de profundización vestibular”(Bahannan-1962)
“Técnicas quirúrgicas de injertos gingivales libres”(Bjorn-1963 Nabers-1966)
Las operaciones de aumento gingival incluyen una cantidad de técnicas quirúrgicas, de las cuales la mayoría han sido desarrolladas sobre todo con base empírica y sin conocimiento suficiente de la biología de los tejidos afectados.Las primeras técnicas fueron las técnicas de profundización vestibular que fueron diseñadas principalmente con el objetivo de extender la profundidad del surco vestibular (Bohannan-1962).
Procedimientos de extensión vestibular
- Técnica de denudación.-Técnica de colgajo dividido. (retención perióstica)-Colgajo reubicado apicalmente.
Las técnicas de denudación consistían en la eliminación de todo el tejido blando de una zona, que se extendía del margen gingival a un nivel apical a la unión mucogingival y así dejaban el hueso alveolar totalmente expuesto (Ochsenbein-1966, Wilderman-1964).La cicatrización consecutiva de este tipo de tratamiento originaba un incremento en la altura de la zona gingival, aunque en algunos casos se observaba un efecto muy limitado. Pero, en la exposición del hueso alveolar generaba una reabsorción ósea grave con pérdida de la altura ósea, (Wilderman1961- Ramfjord 1968) además de la recesión. La encía marginal, en el área, quirúrgica a menudo excedía el aumento de la encía obtenido en la porción apical de la herida (Carranza 1963- Carraro 1964). Debido a estas complicaciones y al considerable dolor postoperatorio no se justificaría el uso de la técnica de denudación.
Otros procedimientos de extensión gingival pueden ser considerados modificaciones las técnicas de denudación y colgajo dividido, o combinación de ambos procedimientos.El procedimiento de colgajo reubicado apicalmente (Nabes – 1965)
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implicaba levantar colgajos de tejidos blandos y desplazarlos al suturar a una posición más apical, lo que a menudo dejaba 3 a 5mm de hueso alveolar denudado en la parte coronaria del área quirúrgica.Esto producía el mismo riesgo de reabsorción ósea extensa que con las técnicas de denudación.Friedman propuso que se podía predecir un incremento de la encía con su técnica de colgajo reubicado apicalmente; pero varios estudios indicaron que el ancho de la encía prequirúrgico solía mantenerse o aumentar ligeramente( Donnenfield 1964- Carranza-Carraro 1970.Los procedimientos antes mencionados se basaban en la suposición que las fuerzas de fricción generadas durante la masticación determinarían la presencia de tejido queratinizado adyacente a los dientes (Orban 1957- Pfeifer 1963). Por lo tanto, se creía que el desplazamiento de las inserciones musculares y la extensión de la profundidad del vestíbulo que el tejido en regeneración en el área quirúrgica se viera sometido a los impactos físicos y se adaptara a los mismos requerimientos funcionales por la encía normal (Ivancie 1957- Bradley 1954- pfeifer 1963). Sin embargo, en estudios posteriores sé comprobó que los rasgos característicos de la encía están determinados por algunos factores inherentes al tejido conectivo, más que al resultado de una adaptación funcional y que la diferenciación (queratinización) del epitelio gingival está regulada por estímulos morfogeneticos del tejido conectivo subyacente. (Karring, Lang, Loe 1979).
Cicatrización de los procedimientos de aumento gingival
Después de las técnicas de denudación o colgajo dividido, el área de la herida es ocupada por el tejido de granulación derivado del ligamento periodontal, de la medula ósea, del conectivo perióstico conservado y de la encía y mucosa alveolar circundantes. El grado de reabsorción ósea inducida por el traumatismo quirúrgico influye sobre la cantidad relativa de tejido de granulación que crece en la herida desde las distintas fuentes. La reabsorción de la cresta ósea expone cantidades variables de ligamento periodontal en el área de la herida y permite que el tejido de granulación que proviene de allí llene la porción coronaria de la herida. Cuanto mayor sea la perdida ósea, mayor es la porción de la herida que será ocupada por tejido de granulación proveniente del ligamento periodontal. Este tejido particular posee la capacidad de inducir la queratinización del epitelio gingival. Esto significa que el ensanchamiento de la encía queratinizada se logra a través de la altura ósea disminuida (técnica de colgajo dividido más que la técnica de denudación). La técnica de denudación suele originar una mayor pérdida de hueso que la técnica de colgajo dividido, por lo tanto se genera una mayor cantidad de tejido de granulación, capaz de inducir epitelio gingival queratinizado. Esto acorde con la observación clínica de que la técnica de denudación es en general superior a la técnica de colgajo dividido con
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respecto al aumento del ancho de encía insertada (Bahannan 1962).
Se puede concluir que el éxito o fracaso en la técnica de extensión del ancho de tejido queratinizado mediante estas técnicas reposa en el origen del tejido de granulación, lo que está relacionado con la extensión de la pérdida ósea inducida por el traumatismo quirúrgico; esto, a su vez, significa que el resultado en cuanto a incremento del ancho gingival por métodos que implican la exposición o denudación perióstica del hueso alveolar es impredecible.
Procedimiento de injerto gingival libre
Los tejidos gingivales y palatinos mantendrán sus características originales después de transplantados a zonas de mucosa alveolar.Por ello el uso de injertos ofrece el potencial de predecir el resultado postquirúrgico.El tipo de injertos utilizados puede ser injerto pediculados, que mantienen su conexión con el sitio donante, e injertos libres, que no tienen conexión con el área donante.Los injertos gingivales libres son los que se utilizan para el aumento de la encía insertada (Nabers 1966- Haggerty 1966- Sullivan y Atkins 1968).Procedimiento de la técnica quirúrgicaSe inicia el procedimiento quirúrgico con la preparación del sitio receptor mediante disección aguda, se prepara un lecho perióstico libre de inserciones musculares y de tamaño suficiente; el colgajo de espesor parcial se desplaza hacia apical y se sutura.Se continua en el sitio donador con el fin de asegurarse de que el tejido injertado sea eliminado de la zona donante y tenga la dimensión suficiente y la forma apropiada; se toma habitualmente de la zona de premolares, debido a la calidad del tejido e irrigación de la zona.Se recomienda tomar un molde de hoja metálica sobre el sitio receptor, se transfiere ese molde sobre el sitio donante y se dibuja su contorno con una incisión superficial; se diseca el área donante un injerto con un espesor adecuado que va desde 0.5mm a 1.5mm. Se aconseja pasar suturas al injerto antes de liberarlo por completo de la zona donante, pues ello puede facilitar su transferencia al sitio receptor. Se transfiere inmediatamente el injerto al lecho receptor preparado y se sutura. Con el fin de inmovilizar el injerto en el sitio receptor, las suturas deben incluir el periostio o la encía adherida adyacente. Luego de esto, se debe ejercer presión sobre el injerto por cinco minutos con el fin de eliminar la sangre y el exudado entre el injerto y el lecho receptor.
Se puede colocar, o no, cemento quirúrgico en el lecho receptor y se coloca una placa de acrílico protectora en el sitio donante.Se deben retirar las suturas a los 7 o 14 días.
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Cicatrización de los procedimientos de injerto:
Esto fue estudiado por Oliver 1968. De acuerdo con estos autores la curación puede ser dividida en las siguientes tres fases.
Fase inicial de 0 a 3 días En estos primeros días de la cicatrización está presente una delgada capa de exudado entre el injerto y el lecho receptor. Durante este período, el tejido injertado sobrevive con una circulación plasmática avascular que proviene del lecho receptor; por lo tanto, es esencial para la supervivencia del injerto que haya un contacto estrecho con el lecho receptor en el momento de la la operación. Una capa gruesa de exudado o coagulo sanguíneo puede dificultar la circulación plasmática y conducir al rechazo del injerto.El epitelio del injerto libre degenera rápidamente en la fase inicial de la curación y, después, se descama. Al colocar el injerto sobre una recesión, parte del lecho receptor será la superficie radicular avascular; como el injerto depende de la naturaleza de su lecho para la difusión del plasma y la posterior revascularización, la utilización de los injertos libres en los tratamientos de las recesiones gingivales implica un riesgo mayor de fracaso. El área del injerto sobre la superficie radicular avascular debe recibir nutrientes del lecho de tejido conectivo que rodea la recesión. Así la cantidad de tejido que puede ser mantenida sobre la superficie radicular está limitada por el tamaño de la zona avascularizada.
Fase de revascularizacion 2 a 11 días Después de cuatro o cinco días de curación, se produce la anastomosis de los vasos sanguíneos del lecho receptor con los del injerto, se restablece de esta manera la circulación sanguínea en los vasos preexistentes en el injerto. El período siguiente se caracteriza por proliferación capilar que origina una densa red de vasos sanguíneos en el mismo. Al mismo tiempo, se establece una unión fibrosa entre el injerto y el tejido conectivo subyacente del lecho. La reepitelialización del injerto se produce principalmente por proliferación del epitelio desde los tejidos adyacentes.
Fase de maduración del tejido 11 a 42 díasDurante este período la cantidad de vasos sanguíneos del transplante se reduce gradualmente y después de los 14 días el sistema vascular del injerto se ve normal. Además el epitelio madura gradualmente con la formación de una capa de queratina. El establecimiento y mantenimiento de una circulación plasmática entre el lecho receptor y el injerto durante la fase inicial de la curación es crítico para el resultado de la terapia; por lo tanto con el fin de asegurarse las condiciones ideales es preciso evacuar la sangre entre el injerto y el lecho receptor mediante la presión ejercida
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contra el injerto después de la sutura.
