CIRUGIA MUCOGINGIVAL EN CIRUGIA MUCOGINGIVAL EN ORTODONCIAORTODONCIA

C.D. Humberto Escobedo Arriola

INTRODUCCIONINTRODUCCION

• Cuando la salud oral del px es buena, el objetivo común de los dos especialistas es mantenerla, y de ser posible, mejorar la función, longevidad y estética de aparato estomatognatico

• Aunque el periodoncista se dedica fundamentalmente a tratar las enfermedades inflamatorias de los tejidos de soporte dentario, también trabaja sobre los mismos con fines estéticos. Además, puede prevenir la aparición de problemas periodontales relacionados con los movimientos ortodonticos.

¿QUE PACIENTES TRATAN CONJUNTAMENTE EL ¿QUE PACIENTES TRATAN CONJUNTAMENTE EL PERIODONCISTA Y EL ORTODONCISTA?PERIODONCISTA Y EL ORTODONCISTA?

• El periodoncista y el ortodoncista comparten los siguientes campos de acción:– Enfermedad periodontal en px ortodonticos jóvenes

y sobre todo adultos.– Problemas mucogingivales que se dan antes,

durante y después de la ortodoncia– Estética mucogingival– Además de otros dos campos como la cirugía de la

erupción y la implantologia

• Clásicamente, la cirugía mucogingival se define como el conjunto de procedimientos quirúrgicos diseñados para tratar los defectos o alteraciones en la forma, tamaño, posición y situación de la encía que rodea los dientes.

• La definición actual la define como cirugía plástica periodontal, debido a que las cirugías pueden aplicarse para mejorar la estética

VARIABLES QUE PUEDEN AFECTAR LOS TEJIDOS VARIABLES QUE PUEDEN AFECTAR LOS TEJIDOS BLANDOS DESDE LA INFANCIABLANDOS DESDE LA INFANCIA

1) PATRON ERUPTIVO1) PATRON ERUPTIVO

• se localiza en la zona vestibular y se caracteriza por un adelgazamiento de la tabla de hueso de soporte con anomalías como dehiscencias o fenestraciones o incluso ausencia total de la tabla ósea.

• El diente que erupcionan en posición vestibular suele tener el margen gingival mas apical en la zona vestibular que en la lingual.

2) ESPESOR DEL TEJIDO PERIODONTAL2) ESPESOR DEL TEJIDO PERIODONTAL

TIPO DIMENSION DE TEJIDO QUERATINIZADO

ANCHURA DE PROCESO ALVEOLAR

ENCIA INSERTADA PROBLEMAS EN ORTODONCIA

RIESGO DE PROBLEMAS MUCOGINGIVALES

I Normal 3-5 mm Normal Suficiente Poco frecuentes

II Fino <2 mm Normal suficiente Poco frecuentes bajo

III Normal 3-5mm Fino Disminuida Moderados Moderados

IV Fino <2mm Fino Disminuida/ausente Alto Alto

3)ANATOMIA Y DISPOSICION DE ESTRUCTURAS 3)ANATOMIA Y DISPOSICION DE ESTRUCTURAS VECINASVECINAS

• inserción de los frenillos, fondo de vestíbulo, etc.

• pueden condicionar tracciones anormales, favoreciendo problemas mucogingivales anormales.

4)PLACA DENTAL4)PLACA DENTAL

su acumulo conduce inevitablemente a la inflamación de los tejidos gingivales,

dependiendo de las características de los tejidos, el desarrollo de problemas mucogingivales será mas rápido, intenso o predecible

5) MOVIMIENTO DENTARIO5) MOVIMIENTO DENTARIO

PAPEL DE LA ENCIA INSERTADA EN EL PAPEL DE LA ENCIA INSERTADA EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD PERIODONTALMANTENIMIENTO DE LA SALUD PERIODONTAL

Con una encía insertada insuficiente se dificulta el control de placa, desencadenándose un proceso inflamatorio que podría terminar en una recesión gingival.

Según estudios el mínimo de encía insertada es de 2 mm

¿COMO SE PUEDEN AFECTAR LO TEJIDOS BLANDOS?

1) En forma de problema mucogingival:

Recesión gingival: se asocia a abrasiones gingivales, caries o hipersensibilidad

2)Pseudorrecesion gingival (no pasa la línea amelocementaria)

Es importante no perder la encía insertada

CAUSAS DE RECESION GINGIVALCAUSAS DE RECESION GINGIVAL

• Trauma oclusal

• Inflamación gingival

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

• 1) Ausencia de profundidad de vestíbulo adecuada– Frenillos cortos

• 2) encía insertada disminuida en sentido corono-apical

• 3) encía insertada disminuida en sentido vestíbulo-lingual

• 4)Tabla ósea fina o ausente– Dehiscencias y fenestraciones

AFECTACION COMO PARTE DE LA ENFERMEDAD AFECTACION COMO PARTE DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL INFLAMATORIAPERIODONTAL INFLAMATORIA

• Gingivitis: inflamación de la encía sin perdida ni destrucción de los tejidos de soporte

• Periodontitis: perdida de la inserción del tejido conectivo y el hueso alveolar. Puede presentar movilidad, migración, extrusión, abanicamiento y perdidas dentarias.

AFECTACION DE LA ESTETICA ORALAFECTACION DE LA ESTETICA ORAL

• Los parámetros que determinan la estética oral están definidos por la combinación armónica de los dientes y la encía.

• Tamaño, forma, posición, alineación, color, normalidad estructural y ausencia patología de los diferentes tejidos

• La sonrisa debe mostrar 1-2 mm de tejido gingival

DISCREPANCIAS DE MARGEN GINGIVALDISCREPANCIAS DE MARGEN GINGIVAL

• En condiciones fisiológicas, el margen gingival de localiza a nivel del limite amelocementario o 1 mm coronal del mismo

• En el caso de los caninos e incisivos laterales 1-2 mm por debajo|

• Entre las causas de discrepancia en los márgenes gingivales están:

• erupción ectópica

• Inflamación (transitoria, infiltración tumoral, medicamentosa

• Recesión gingival

AUSENCIA DE PAPILAAUSENCIA DE PAPILA

• “Triángulos negros”• Es una de las alteraciones que

mas compromete el resultado estético

• Causas mas probables:• Enfermedad periodontal

avanzada con perdida ósea interproximal

• Morfología triangular o acampanada de los dientes

• Divergencia distal excesiva de las raíces dentales adyacentes

SONRISA GINGIVALSONRISA GINGIVAL

Se presenta cuando el grado de exhibición de la encía al sonreír es superior a 2 mm

Las probables causas son:Crecimiento vertical excesivo del

maxilarRetraso en la migración apical del

margen gingival: agrandamiento gingival fibroso, no inflamatorio

Sobreerupciones de dientes anterosuperiores en maxilar normal

Labio superior corto

¿COMO PUEDE INFLUIR LA ORTODONCIA EN LOS ¿COMO PUEDE INFLUIR LA ORTODONCIA EN LOS TEJIDOS PERIODONTALES?TEJIDOS PERIODONTALES?

• La mayoría de los movimientos son inocuos o incluso beneficiosos, solo determinadas circunstancias pueden alterar el soporte del periodonto:

• 1-situación original del diente en la arcada

• 2-tipo de movimiento ortodontico

1-SITUACION ORIGINAL DEL DIENTE EN LA ARCADA1-SITUACION ORIGINAL DEL DIENTE EN LA ARCADA

• Dientes muy vestibulares

• Dientes con cortical vestibular fina con o sin fenestraciones o dehiscencias

• Rotaciones dentales

2-TIPO DE MOVIMIENTO DENTAL2-TIPO DE MOVIMIENTO DENTAL

Los que tienen menor riesgo de provocar migración gingival:

Extrusión dentalEnderezamiento de molares

Los que tienen mayor riesgo:IntrusiónDistalacionProclinacionretroclinacion

• El movimiento ortodontico permite estabilizar situaciones de perdida de soporte, siempre y cuando el px periodontal no presente inflamación activa de los tejidos

• En ocasiones es conveniente el tx periodontal previo para la corrección de defectos óseos y falta de protección de los tej blandos

¿COMO SE EVALUAN LOS TEJ. PERIODONTALES EN EL PX ORTODONTICO?

Características físicas de los tejidos, su grado de inflamación y si la cantidad de encía insertada es suficiente

Realizar pruebas de tracción de labios y carrillos. La encía insertada debe permanecer inmóvil, si esto no sucede, la cantidad de la misma será insuficiente

¿QUE SECUENCIA GRAL. HAY QUE SEGUIR PARA ¿QUE SECUENCIA GRAL. HAY QUE SEGUIR PARA EVALUAR EL TX COMBINADO ORTO-PERIO?EVALUAR EL TX COMBINADO ORTO-PERIO?

EVALUACION PRE-TX ORTODONTICO

Características de fondos vestibulares

Inserciones de frenillos y musculatura intraoral

Anatomía gingival (forma, tamaño, consistencia)

Situación de tejidos óseos

Nivel de higiene oral

Grado de inflamación de los tejidos periodontales (buena salud, gingivitis reversible o periodontitis destructiva establecida)

DURANTE EL TX ORTODONTICODURANTE EL TX ORTODONTICO

• Mantenimiento periodontal

• Como norma general, los px periodontalmente sanos deben recibir tx de soporte poriodontal cada 6 meses y en algunos casos cada 3

• Los px con patología periodontal deben tener mantenimiento periodontal cada 2-4 meses

AL FINALIZAR EL TX ORTODONTICO

• Valorar la situación periodontal final

• Valorar la situación mucogingival y realizar correcciones quirúrgicas con fines estéticos y/o funcionales

• Evaluar la movilidad dental residual

TRATAMIENTO CORRECTIVOTRATAMIENTO CORRECTIVO

INSERCION DE FRENILLOS

• Al insertarse cerca del margen gingival hay un mayor riesgo de gingivitis, recesión gingival y recidiva de diastemas

VESTIBULO ESTRECHO

• dificulta la higiene oral y suele asociarse con problemas de inserción de frenillos y fibras musculares

RECESION GINGIVALRECESION GINGIVAL

• Hay que considerar el tipo de periodonto, la situación de las piezas dentales en el proceso alveolar y el tipo de movimiento, características de la encía insertada, presencia y control de gingivitis durante el tx ortodontico

• Su corrección es mediante la realización de un injerto libre de encía

DISCREPANCIA DEL MARGEN GINGIVALDISCREPANCIA DEL MARGEN GINGIVAL

puede corregirse ortodonticamente o periodontalmente, esto se determina con base a:

Relación del margen gingival de los centrales superiores y la línea de sonrisa

Profundidad del surco gingival de dichos dientes, si se encuentra aumentado se puede realizar alargamiento de corona

Relación entre los centrales y los laterales

Integridad anatómica de los bordes incisales

Si no se observa la discrepancia gingival al sonreír no se recomienda tx

AUSENCIA DE PAPILAAUSENCIA DE PAPILA

• si es por enfermedad periodontal avanzada con perdida de cresta interproximal la remodelación de las superficies proximales y reaproximación ortodontica da la apariencia de formación de papila

• Si se debe a forma triangular o de campana de los dientes se puede realizar Stripping o realizar remodelaciones estéticas mediante composites, casillas, etc., que coloque en punto de contacto en una posición mas coronal

• Si es debido a una divergencia excesiva de las raíces, al posicionarlas en forma adecuada se forma papila

SONRISA GINGIVALSONRISA GINGIVAL

• Si se debe a exceso de crecimiento gingival su corrección es mediante cirugía ortognatica (Lefort I con impactacion maxilar)

• Si se debe a migración gingival apical retrasada, su corrección es por medio de cirugía estética periodontal (gingivectomia o gingivoplastia)

• Si se debe a la sobreerupcion de los dientes anteriores, su corrección es ortodontica mediante la intrusión de los dientes anteriores

AGRANDAMIENTO GINGIVALAGRANDAMIENTO GINGIVAL

• Su corrección es mediante gingivectomia simple o a colgajo y la gingivoplastia